印を記入してください
全員共通で必要となる書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 更新 臨床調査個人票 は 指定医 又は 協力難病指定医 が記載したものを提出してください 医師に記載していただく際に診断
... (２)臨床調査個人票【更新】 ・「臨床調査個人票」は、「指定医」又は「協力難病指定医」が記載したものを提出してください。 医師に記載していただく際に診断書発行手数料などがかかることがありますが、これは患者さんの 自己負担となりますのでご了承ください（公費による払戻しはありません）。「指定医」「協力難病 ...
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正しい記入の仕方 ボールペンで枠内にはっきりと記入してください 番号 実施機関番号 番号 金額 窓口負担額 実施機関番号 4 9 円 左詰めで記入してください 右詰めで記入してください 日付 健診年月日 有効期限 日付 生年月日 健診年月日 4 年 月 日 生年月日昭和 年 4 月 日 西暦で記入し
... ※「特定健診データ入出力代行サービス 入力原票記入について留意事項」（別紙）もご覧ください。 ※入力原票（および質問票）の取り扱い 入力原票（および質問票）は、実施機関にて必要部数をコピーしてお使いください。 ※原本（白紙）が必要となった場合は、旭川市医師会事務局へお問い合わせください。 ...
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都道府県名愛媛県市区町村名 ふるさと納税に関する現況調査 <Ⅰ. ふるさと納税の受入額について> 1. これまでのふるさと納税の受入金額の実績について記入してください 個人からの寄附件数 金額を記入してください ただし 個人 法人からの寄附の区別ができない場合は 合算額を記入し 個人 法人を区別する
... たり環境を育む支援となる、そして生活の質の向上を図ることにより町民が住んで良かったと実感できる暮らしの実現をめざし て、これからも町として、ふるさと納税制度を積極的に活用し、持続的なふるさとづくりを推進していく。 （観光面） ...
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あなたご自身のことについてお尋ねします 問 1. あなたご自身のことについて お答えください 該当する番号に 印をつけてください 性別 1. 男性 2. 女性 年齢 1.( 歳 直接 年齢をご記入ください 1. 牟礼 2. 松崎 3. 佐波 4. 勝間 5. 華浦 6. 新田 住居 地区 7. 野島
... ○「その他」や記述の項目では、所定の欄に数字や具体的な内容を記入してください。 市民のみなさまには、平素から市政の運営につきまして、ご理解とご協力をいただき、 まことにありがとうございます。 防府市では、平成７年をピークに人口が減少傾向にあります。今後は、今以上に人口が ...
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記入の手引き この手引きでは 申込書 の記入要領 記入例をご案内しています でお申し込みの場合 でお申し込みの場合 ページ をご提出ください ページ をご提出ください H8 1 A
... 死亡した場合に預金 を お 支 払 い す る 受取人（BENEFICIARY） を預金口座開設時に あらかじめ指定する ことが一般的です。 指 定 す る 場 合 は 受取人の名前（ローマ 字）、続柄および生年 月日をご 記 入くだ さい。ご記入は任意 です。ご本人および 共同名義人を受取人 に指定する必要は ありません。 ● ...
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様式 5-22 測量 建設コンサルタント等 登録を希望する業種の 欄に 主力に押す順位を記載してください 選択した業種の中から 登録を希望する部門を選択し 欄に 印を記載してください 選択した部門において官公庁との契約 過去何年前でも可 がある場合には 欄に 印を記載してください 部門名添付書類 営
... ◇選択した部門において官公庁との契約実績（過去何年前でも可）がある場合には、「実績」欄に○印を記載して ください。 ◇選択した部門において、営業に関し法律上必要な許可等や登録に際し提出していただく書類が必要な場合が ...
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応募方法 応募手順手順 1 入校申込書 に必要事項を記入し 募集期間内に住所を管轄するハローワークに持参し 職業相談のうえ 公共職業安定所記入欄に確認印を受ける 入校申込書 は このリーフレットの中にあります 記入には黒のボールペン ( 消えないもの ) を使用してください 手順 2 ハローワークの
... ※ 記入には黒のボールペン（消えないもの）を使用してください。 手順２ ハローワークの確認印を受けた「入校申込書」を、 「横浜市中央職業訓練校」へ持参又は郵送する。 ※ 受講可否をお知らせするために「長 3 の定形封筒」 （120mm×235mm）を 1 ...
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2. 申告書の書き方 ( 記入例 ) 表面 氏名 住所等必要事項をご記入ください 所得金額をご記入ください (4~5 ページ参照 ) 所得控除をご記入ください (6~7 ページ参照 ) 宗像市から送付する市県民税申告書には 同一世帯内の氏名等をあらかじめ印刷しています 別世帯の親族を扶養にとる場合は
... ⇒ 「公的年金等に係る雑所得」の金額は、1,176,142円となります。 平成27年中に収入の無かった方、非課税所得のある方 申告書中段の「収入がなかった方」欄に、生活費をどのように入手していたかを記入してください。 ...
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解答はすべて解答用紙に記入し提出してください
... 1 問題用紙は全部で 20 ㌻あります。落丁がある場合は申し出てください。 2 解答用紙のマークの記入はＨＢ、またはＢの黒鉛筆を使用してください。 （ボールペンは使用不可） 3 誤ってマークしたときは、跡が残らないように消しゴムで消してください。 4 ...
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(11) ウェブアドレスをご記入ください (12) 該当する事業形態を選択してください 株式会社 有限会社 合同会社 合資会社 その他 ( その他の場合は 事業形態をご記入ください ) 貴社のホームページがある場合には URL をご記入ください 該当がない場合は N/A とご記入ください いずれか
... II. 主要人員（主要株主等・役員・重要な使用人） 記載における注意事項 主要人員につき、主要人員の記入用紙（別紙３）にご記 入ください。 必ず記入用紙（別紙３）にご記入ください。最大 20 名まで記入可能です。記入用紙が足りない場合は、 AMDD 会員企業までお問い合わせください。 ...
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⑴ 書面申請する場合に必要です ⑵ 申請年月日は 提出年月日又は発送年月日を記入してください ⑶ 代表者の実印を押印してください ⑷ 13 審査を希望する業務 は 希望する業務の欄に 1 を記入してください 1 測量業務は 測量法の規定による登録を受けていない者は希望できません 2 建築関係建設コン
... 【府中市様式第１号（２）】 ⑸ 「16 希望業務の内容」は、希望する部門の欄に「１」を記入してください。 ⑹ その他業務のうち、「不動産鑑定」及び「登記手続等」以外の業務を希望す る場合は、「16 希望業務の内容」のその他の欄に「１」を記入し、「16-1 そ ...
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A4 片面印刷 H30 企画書 (12345 半蔵門大学学振太郎 ) 整理番号 ( 振興会使用欄 ) 1. 実施機関名 半蔵門大学 科研費に係る5 桁の機関番号 実施者 を記入してください 事務担当者 ( 確認書に記入した担当者を記入してください ) ふりがな 氏名 所属 職名 ひらめき
... 企画書等の作成にあたっては、募集要項に基づいて、企画するプログラムのテーマと関 係する科研費の研究代表者として研究を実施したことのある者が実施代表者を務め、責 任を持って記入願います。 学振の同意なく、企画書の内容を変更して実施することは認められませんので、内容、 ...
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家族 任継 特退用 請求方法 健診( 検診 ) 費用補助金請求書 ( 個人立替用 ) に必要事項を記入し 領収書の原本 ( レシート不可 要領収印 ) 健診結果コピーを添付して 送付先( 専用宛先 ) へお送りください ご提出いただいた領収書は返却できません 健診結果のコピーは必ず添付してください
... また、海外赴任へ同行の家族が海外で受診した場合も、被保険者の所属事業所へお手続きください。 （本用紙は使用できません。） ・請求内容審査の際、申請書にご記入いただいた電話番号・住所にご連絡させていただく場合や、受診内容について健診 機関に確認させていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。 ...
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令和 3 年度大学院 ( 定期採用 ) スカラネット入力下書き用紙記入例 ( 島根大学 ) ( 記入にあたっての注意事項 ) この記入例にならって ボールペン等で丁寧に記入してください 間違えたときは二重線で消して書き直してください 入力下書き用紙にも注意事項が書いてありますので よく読んでください
... 「奨学金案内」P2６～2８をよく読んで、別紙「【用紙②】収入計算書」に基づいて記入して ください。 ※「 【用紙②】収入計算書」の本年見込用で、 「Ａ 本年見込の収入については、前年の収入金額に対 して変動はありません」を選択している人は、「本年見込」欄の記入は不要です。 ...
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就学猶予の有無についてド平成年月より平成年月まで就学猶予 ( ロップダウンリストから選択し就学猶予があった場合の期間を御てください ( 全員記入 記入ください 1 理由 就学猶予があった場合 その理由 45 文字までで御記入ください 就学歴 学校名を御記入ください 平成年 月 学校 卒業 小学校その
... 学校所在地 学校名 個人調査書（パソコン入力版）は、未記入の欄 には全て【背景色】が付いています。入力されま したら、背景色が消えるようになっています。な お、入力が必要ない場合については、「ドロッ プダウンリストにより空白を選択」又は「ス ペースを入力」のいずれかにより背景色が消え ますので、全ての背景色が消えたことを御確認 ...
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記入上の注意事項 この請求書は 厚生年金保険加入中に初診日がある場合に提出してください 請求する方の状況に応じて 書き方が異なりますのでご注意ください 訂正する場合は 訂正箇所に請求書の訂正印を押印してください < 請求書 1 ページ > 年金請求書 ( 国民年金 厚生年金保険障害給付 ) 障害基礎
... 2. あなたと配偶者の住所が異なるときは、下欄に配偶者の住所および性別を記入してください。 「②配偶者の基礎年金番号」欄を記入していない方は、あなたの配偶者について、つぎの 1 および 2 にお答えください。（記入した方は、回答の必要はありません。） 1. ...
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以下は, ご提出いただく書類等の説明です 黒のボールペン等 ( 鉛筆は不可 ) で正確に記入してください 訂正する時は, 二重線で訂正してください 修正液は使用しないでください 捨印欄に捨印を押していただくと, 軽微な変更時に便利です なるべく捨印を押してください 卒業見込証明書や, 実務経験申告書
... 以下は，ご提出いただく書類等の説明です。黒のボールペン等（鉛筆は不可）で正確に記入してください。訂 正する時は，二重線で訂正してください。修正液は使用しないでください。捨印欄に捨印を押していただくと， ...
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1 申立書 ( 用紙 2 枚 ) 申立書は正確に記入してください 押印は, 認め印で結構です 2 代理行為目録 保佐, 補助の申立てをする際に, 必要に応じて記入してください 代理行為を定めるには, 本人の同意が必要です なお, 代理行為は, 現時点で必要なものだけをチェックしてください 補助の申立
... ※ 登記されていないことの証明書は，証明申請書に必要事項を記入の上，東京法務局 又は水戸地方法務局（支局，出張所は除く。）戸籍課から取り寄せてください。東京 法務局に申請する場合，直接行って窓口で申請するほか，郵送でも申請することがで きます。東京法務局の住所などは『「登記されていないことの証明書」の交付申請に ...
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男 TEL 年度家計状況調査票 ( 巻末綴じ込み D) 記入上の注意と記入例 申請時点での状況を記入してください 保証人氏名 欄以外は すべて申請者本人が記入してください 保証人氏名 欄は 必ず父母のいずれか ( 父母ともにいない場合は父母に代わって家計を支えている者 ) が自署
... 例：会社員・会社役員・国家公務員・中学校教諭・食料品小売業・会社経営・農業・パート・アルバイト・専業主婦・家事手伝い・無職など ▪公的年金・企業年金・個人年金・遺族年金・恩給等を受給している場合は、年金等の名称を「職業」欄に記入してください。 ⓔ ▪ 本人および、小・中・高等学校・高等専門学校・専修学校（高等課程・専門課程） ...
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入居申込書 の記入例 入居申込書には 次の例により正しく記入してください 入居希望団地を必ず記入してください 印鑑 ( 認め印可 ) を押してくだい A 欄 申込者を含め 実際に同居する人全ての方を記入してください B 欄 記入例の他 婚約者 等が該当します C 欄 記入例のように 県外の大学に通学
... ３．あなたの現在の日常生活における介護（介助・援助）の状況等についておたずねします。表中の 該当する欄に○印を記入して下さい。 また、介護（介助・援助）が必要な場合は、現在受けている介護（介助・援助）の内容、入居申 ...
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