医療事故防止の視点から
医療事故防止マニュアル目次素案
... これこそが、チーム医療の根幹であり、医療安全に直結するものです。情報共有とともに、医療安全遂行 の高い意識を持って役割を果たされることで、女子医大病院の医療安全のレベルをさらに高めることができ ます。 今般、医療安全対策室を中心に、院内のあらゆる職種が横断的にチームを組み、具体的な課題に取り組ま ...
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別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... アナフィラキシーの語源は、体の防御系 （phylaxis） が、反対に（ana）生命の危険 をもたらすことに基づいており、過敏体質を背景としてハチ毒や食物により発症す ることが古くから知られていた。従来、統一されたアナフィラキシーの診断基準は 存在しなかったが、2010 年頃から世界的に診断基準の整備が進められ、IgE 関与の ...
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「組み体操」における 事故防止
... Ⅰ 平成 26・27 年度において県内で発生した「組み体操」における事故について 平成 26・27 年度において県内で発生した「組み体操」における事故については、県 内市町等教育委員会が所管する学校から当該教育委員会に提出された独立行政法人日 本スポーツ振興センター災害給付金の申請を行う際の「災害報告書」及び「医療等の状 ...
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医療事故の現状と課題－医療事故への対応策の整備を中心に－
... おり、早くから独自に医療事故防止マニュアルなどを作成してきていた。同会は、民事裁 判では刑事事件とは異なり、責任は明白にならないとし、医療契約とは病状の改善を目指 し診療当時の医療水準に応じて最適な医療を行う債務を負っているのであって、結果責任 ...
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持続可能な原子力政策とは? 福島事故を踏まえたグローバルな視点からの一試案 1
... 地から700メートルの距離にある長崎医大の診察室にて被爆。右 側頭動脈切断という重傷を負うも、布を頭に巻くのみで救護活動 にあたった。救護活動の合間に「原子爆弾救護報告書」（第11医 療隊）を執筆し、長崎医大に提出。その後25年間所在が不明だっ たが、長崎放送の田川裕記者によって1970年（昭和45年）に発見 された。その結語で彼はこう述べている。
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責任者 医療安全管理者等をもって構成する (3) 委員会では 医療事故防止対策の検討 医療事故防止のために行う提言 職員に対する指示 啓発 教育 広報などの協議を行い 月 1 回開催するものとする 3 医療安全管理部門の設置 (1) 委員会で決定された方針に基づき 組織横断的に当院内の安全管理を担う
... 医療安全管理指針 第１．医療安全管理に関する基本的な考え方 当院は、患者が安心して安全な医療を受けられることを最優先に考え、病院理念でも ある患者の立場に立った医療を実践するために、職員一人一人が、医療人としての職業 倫理を持ち、患者との信頼関係を構築することで患者にとってより安全性の高い、より ...
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○乳幼児の事故防止指導マニュアル
... 歳以降 の子どもの死亡原因の第 1 位を占め、全死亡者に対して大きな割合を占めるに至っている。 このような中で子どもの死因順位表を詳細にみると、保護者への啓発により死亡する子 どもを減少させられる可能性のあるものとしては、0 歳の死因順位の第 3 位の乳幼児突然 死症候群（SIDS）と 1～4 歳、5～9 ...
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目次 1. 東海第二発電所の概要 2. 地震 津波による損傷の防止 3. 外部からの衝撃, 火災, 溢水による損傷の防止 4. 外部電源 5. 重大事故等対処施設 ( 炉心損傷防止対策 ) 6. 重大事故等対処施設 ( 格納容器破損防止対策, 放射性物質の拡散防止 抑制対策 ) 7. 重大事故等対処
... ● 格納容器破損防止対策の有効性評価において，被ばくの観点から厳しい事象（大破断LOCA＋ECCS機能喪失＋全交流動力 電源喪失）においても，運転員の実効線量が７日間で100mSvを超えない設計 ➢ 中央制御室へのインリークを防止するため， 換気系により中央制御室を正圧化 する。 ➢ 格納容器ベント実施時（プル ム通過時）に運転員が滞在する ...
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HOKUGA: 航空事故の防止と刑事法（一） : 刑罰優先主義からの脱却
... の 修 理 ミ ス に よ っ て 飛 行 中 に 機 体 構 造 の 破 壊 に 至 っ た と し て 、 日 本 航 空 の 整 備 関 係 者 、 運 輸 省 航 空 機 検 査 官 、 お よ び 航 空 機 製 造 メ ー カ で あ る ボ ー イ ン グ 社 の 技 術 員 が 捜 査 対 象 と さ れ 40 ︶ た 例 が あ る 。 こ の よ ...
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HOKUGA: 航空事故の防止と刑事法 : 刑罰優先主義からの脱却
... 、特定 の個人 が行った一つの行為 に注目 をすることによっ て、このような通説的な応報を実現することであり、ジェームズのいう「単一 のイベントにこだわりすぎる」状況を生み出しやすい 状況 になるのである。つ まり、刑事責任 の追及は、事故の再発防止策の一つとしての 事後的対策である ...
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自動車運転における健康起因事故対策――高齢ドライバー対策・健康経営の視点から
... 定期健康診断の結果、所見が認められたドライバーについては、医師の意見を踏まえ、就業上の措置を決 定するとともに、日常の健康管理についても留意していくことが求められる。特に脳血管疾患、心血管疾患、 糖尿病等については健康起因事故を引き起こす可能性が高いことから、事業者は医師からの意見を求める際、 ...
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3 医療安全管理委員会病院長のもと 国府台病院における医療事故防止対策 発生した医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議は 医療安全管理委員会において行うものとする リスクの把握 分析 改善 評価にあたっては 個人ではなく システムの問題としてとらえ 医療安全管理委員会を中心として 国府台
... ６．医療事故等発生時の対応に関する基本方針 ① アクシデント報告、インシデント報告は、インシデントレポートシステムに よる。 ② アクシデント、インシデントを経験した診療科、病棟および中央診療支援 部門等 は、第一に患者に対する治療、処置を最優先し、発生した事実について、 ありのままを、速やかにかつ誠実に、患者、家族等へ説明する。 ...
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（別紙）事故発生時の対応及び事故発生防止策について 介護保険事業所等における事故報告について | いわき市役所
... 利用者の家族等への連絡 ⑵ 全ての事故について、当事者たる利用者がいる場合には、利用者に対しての応急措置、医療 機関への搬送等必要な措置を講ずるとともに、速やかに家族等に事故の発生状況及び今後の対 応等について説明する。 ...
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Taro-医療事故の第三者調査制度の
... 第二次試案を公表したころから，厚労省の考える第三者調査制度は医師 の刑事責任追及を目的とするものに他ならず認めることはできない等とい う意見が一部の医師らから強行に主張され始めた。 平成20年4月，「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因 ...
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（個別のテーマ） 医療機器の使用に関連した医療事故
... No. 具体的内容 背景・要因 改善策 15 末 梢 ラ イ ン よ り シ リ ン ジ ポ ン プ で「フェンタネスト１０アンプル （２０ml）＋生理食塩水３０ml」を ２ml/h で投与していた。１８時前 に閉塞のアラームが数回鳴ったた め、ＣＶライン（フィジオ１４０： ２０ml/h の側管）へ変更して輸液 を再開した。シリンジはポンプから 外していない。１８時時点の観察で ...
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医療機関における医療事故に係る調査制度について――「医療事故調査制度」の設立に向けた議論とその概要について
... 1. 医療事故調査制度の概要 1.1. 医療事故調査制度の目的 本制度は、医療機関による院内事故調査に加えて中立的な第三者機関である医療事故調査・支援センター ...
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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... また、全例で浮腫や腹水、低アルブミン血症があり血管内脱水が疑われた。血管が虚脱して いる場合、カテーテルの挿入が難しい上、血管損傷等の合併症に耐えられる循環を維持するこ とも難しく、致命的となるリスクが高いことが示唆された。 中心静脈穿刺合併症発生の患者特有のリスクとして、肥満（BMI ＞ 30）、低体重（るい痩、 BMI ＜ ...
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医療事故防止対策に関するワーキング・グループにおいて、下記の点につき協議検討する
... （１）病院職員が事故原因の分析や再発防止への取組みなどの情報を共有化し、医 療における安全管理の徹底を図るため、自発的に医療事故を公表していくこと が求められていること。 （２）府立の病院として社会に対し事実を誠実に説明する責務を有しており､公表 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... 意見が分かれた。第三者機関の設置目的は「原因 究明」と「再発防止」であり、「責任追及」は別であると いうのがおおむねの見解だが、第三者機関の調査 報告書の刑事手続・行政処分への利用に関しては、 利用を肯定する自民党と刑事手続や行政処分と連 動させるべきでないという民主党・社民党とで大きな 対立がみられた。 ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... 医師から患者①にＲＢＣ－ＬＲ４単位投与の指示が出た。看護師Ｘは、患者①のＢ型のＲＢＣ－ＬＲ２バッ グを医師と認証確認し、実施入力した。１バッグ目を患者①に投与し、残りの１バッグは患者①の氏名 が書かれたトレイに入れ保冷庫に保管した。その後、看護師Ｙは残りの１バッグを投与しようとして、 ...
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