医療事故防止には
医療事故防止マニュアル目次素案
... いのかというガイドラインとしても有効活用いただきたいと思います。そして、発生した有害事象に対して は、ただちに背景にある原因、誘発因子、プロセスを徹底検証することが、明日からの再発予防に繋がりま す。 「安全な医療推進検討会」の場で、事例ごとに関連診療科、関連部署の方々とともに検討会を重ねてお ...
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医療機関における医療事故に係る調査制度について――「医療事故調査制度」の設立に向けた議論とその概要について
... 年頃から日本では、医療事故への世間の関心が高まった。それに伴い、医療への不信が高まり、医療 事故が民事裁判だけでなく刑事裁判へと発展し、警察の医療機関への介入が急増した。これを受けて、医療 界、患者、患者支援団体、弁護士など関係者から中立的かつ公正な第三者機関による医療事故の原因究明、 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... ・勝訴しても、多くの医療被害者が納得できない思いを抱いているのは何故か？ それは真相が明らかにされないまま、紛争が終結したからなのです。 現実を受け入れる為の「事実」が欲しい。 ・確実な再発防止を図らなければ調査機関の設置は無意味です。 ...
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医療事故の現状と課題－医療事故への対応策の整備を中心に－
... おり、早くから独自に医療事故防止マニュアルなどを作成してきていた。同会は、民事裁 判では刑事事件とは異なり、責任は明白にならないとし、医療契約とは病状の改善を目指 ...
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はじめに 近年 科学や技術の進歩に伴い医療も急速に大きな変貌を遂げつつあるが その成果はわれわれの環境を改善に導くものである一方 それ自体新たな危険を孕むものである 我々医療者には このような進歩や変化に呼応して安全な医療を提供し続けることが求められる しかし 医療事故防止対策とする限り 医療事故を
... 石巻赤十字病院 医療安全管理指針 はじめに 近年、科学や技術の進歩に伴い医療も急速に大きな変貌を遂げつつあるが、その成果はわれわ れの環境を改善に導くものである一方、それ自体新たな危険を孕むものである。我々医療者には、 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... 私たちが求める医療版事故調 ２．性格 公正中立性 ： 中立な立場で、手続きと調査内容が公正であること 透明性 ： 公正中立に調査が行われていることが外部からみて明らかなこと 専門性 ： 事故分析の専門家によって、原因究明・再発防止を図ること ...
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別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... いずれにおいてもアナフィラキシーの発症を予測することは困難であり、これま で複数回、安全に使用でき、薬剤の特異抗体が陰性であった薬剤でも発症し得ると 認識することが重要である。 「アナフィラキシーガイドライン」の診断基準では「1. 皮膚症状または粘膜症状の いずれかが存在し、急速に発現する症状で、かつ呼吸器症状、循環器症状の少なく とも 1 つを伴う」、「2. ...
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「組み体操」における 事故防止
... Ⅰ 平成 26・27 年度において県内で発生した「組み体操」における事故について 平成 26・27 年度において県内で発生した「組み体操」における事故については、県 内市町等教育委員会が所管する学校から当該教育委員会に提出された独立行政法人日 本スポーツ振興センター災害給付金の申請を行う際の「災害報告書」及び「医療等の状 ...
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3 医療事故防止対策 ( 各病院の特性に応じた取組 ) 各病院は診療の内容や患者の状況に応じて きめ細かな医療安全対策を実施しています 平成 27 年度の代表的な事例は次のとおりです 各病院における医療安全対策の取組事例病院名 足柄上病院 こども医療センター 精神医療センター がんセンター 取組内容
... ｂ 実施された医療又は管理により、患者に予期しなかった若しくは予期していたもの を上回る何らかの変化が生じ、濃厚な処置・治療（※４）の必要性が生じた場合 レベル４ 実施された医療又は管理により、患者の生活に影響する予期しなかった若しくは予 期していたものを上回る高度の後遺症が残る可能性が生じた場合 レベル５ 実施された医療又は管理により、予期せず患者が死亡した場合 ...
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指針策定にあたり 近年 医療機器が多数導入され国民の医療に貢献していることは周知のことであります しかしその反面 医療従事者の不適切な使用や整備不備による事故も増加しているのも事実であります このような事故を防止し国民に対し安全な治療を行うためには 機器の使用前や定期的な点検が不可欠となります 平成
... 表-１ 始業時点検表 点検事項 評 価 装置周辺に液漏れなどの異常がないこと。特に給液口・排液口のホースクランプにゆるみがないこと 合・否 装置外装に透析液や薬液などの異物が付着していないこと 合・否 透析液作製時の自己診断が正常に終了すること 合・否 電源コンセントが医用コンセント（3P）に接続してあること 合・否 ...
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（個別のテーマ） 放射線検査に関連した医療事故
... No. 事故の 程度 分類 事例の内容 背景・要因 改善策 12 障害なし 検査準備 救急外来で意識障害にて救急 搬送された患者のＭＲＩ検査 を施行することになった。救 急担当医は当直放射線技師に ＭＲＩ検査をオーダーした。 救急外来看護師ＡはＭＲＩ用 ストレッチャーに患者を移 し、身体に磁性体となる物が 付いていないか他の看護師Ｂ ...
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医療事故調査制度に係る指針（H27.8）
... 原因究明と再発防止に関しても、”原因究明はできない”、”再発防止は責任追及に 繋がる”、という不可解な発言もあった。 また、”医療に起因する”、”予期しない死亡又は死産”に関しても、本制度の対象 から外したい意図ととれる不可解な発言があった。しかし、”医療に起因しない”死亡 ...
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国立研究開発法人国立国際医療研究センター病院医療に係る安全管理のための指針 第 1 趣旨本指針は 医療法第 6 条の10の規定に基づく医療法施行規則第 1 条の11 の規定を踏まえ 国立研究開発法人国立国際医療研究センター病院 ( 以下 センター病院 という ) における医療事故防止について組織的に
... 第７ 医療従事者と患者との間の情報共有に関する基本事項 （１）患者及び家族等への説明に当たっては、出来る限り平易な言葉で、必要 に応じ画像等を用いてわかりやすく説明する。現在の状況、医療の目的・ 内容・必要性・有効性・危険性及びその発生頻度、代替治療法とその危険 度、何も治療しない場合の危険性について、可能な限りの情報を提示する。 ...
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○乳幼児の事故防止指導マニュアル
... 第１章 子どもの事故防止対策の必要性 １．事故防止対策の必要性 わが国は戦後 60 年を迎えようとしており、この間保健医療関係者の絶え間ない努力によ り、子どもの疾病による死亡率は著しい減少を見ている。一方、事故による死亡者も年々 ...
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3 医療安全管理委員会病院長のもと 国府台病院における医療事故防止対策 発生した医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議は 医療安全管理委員会において行うものとする リスクの把握 分析 改善 評価にあたっては 個人ではなく システムの問題としてとらえ 医療安全管理委員会を中心として 国府台
... ③ アクシデント報告が提出された場合、病院長は、当該アクシデントが医療事 故であるかの判定を医療安全管理室と協議するものとし、必要に応じて医療事 故調査委員会を設置するものとする。 ④ 病院長は必要に応じて、関係機関への報告を速やかに行うものとする。 ⑤ ...
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医療事故防止対策に関するワーキング・グループにおいて、下記の点につき協議検討する
... ①公表時期：上半期の事例は 10 月、下半期の事例は翌年度４月 ②公表方法：個別公表［事故の概要等を当該病院のホームページに掲載す る。 ］ （４）患者影響レベル及び過失の有無にかかわらず多数の患者に被害が及ぶなど 社会的な影響や病院運営への影響が大きいと考えられる医療事故、または医 ...
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(1) 趣旨 1 (2) 医療事故防止のためのポイント 1 (3) 用語の定義 1 (4) マニュアルの作成及び報告 2 (5) 報告書 2 (6) 医療事故発生時の対応 2 (7) 医療事故防止体制の整備 3 1. 医療安全管理委員会 リスクマネジメント部会の設置 3 2. 委員会の所掌事務 4
... 注１）医師法第２１条：「医師は、死体又は妊娠４ヶ月以上の死産児を検索して異常があると認める ときは、２４時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。」 注２）医療行為について刑事事件を問われる可能性がある場合は、一般に、（１）患者が死亡するな ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... 医師から患者①にＲＢＣ－ＬＲ４単位投与の指示が出た。看護師Ｘは、患者①のＢ型のＲＢＣ－ＬＲ２バッ グを医師と認証確認し、実施入力した。１バッグ目を患者①に投与し、残りの１バッグは患者①の氏名 が書かれたトレイに入れ保冷庫に保管した。その後、看護師Ｙは残りの１バッグを投与しようとして、 ...
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責任者 医療安全管理者等をもって構成する (3) 委員会では 医療事故防止対策の検討 医療事故防止のために行う提言 職員に対する指示 啓発 教育 広報などの協議を行い 月 1 回開催するものとする 3 医療安全管理部門の設置 (1) 委員会で決定された方針に基づき 組織横断的に当院内の安全管理を担う
... 医療安全管理指針 第１．医療安全管理に関する基本的な考え方 当院は、患者が安心して安全な医療を受けられることを最優先に考え、病院理念でも ある患者の立場に立った医療を実践するために、職員一人一人が、医療人としての職業 倫理を持ち、患者との信頼関係を構築することで患者にとってより安全性の高い、より ...
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居眠り事故を未然に防止するための睡眠･覚醒管理技術の開発
... （MSLT）がよく用いられている。また脳波記録に現れるアルファ波 は、ふつう目を閉じて安静にしている状態のときに出現し、目を開けると抑制されるが、眠気が 強い場合には開眼時でも出現するようになる。また眠気が強い場合、目を閉じると脳波記録に ...SEM）と呼ぶが、SEM ...
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