医療事故情報等分析作業の
III 医療事故情報等分析作業の現況 (2) ガベキサートメシル酸塩の製品平成 21 年 12 月現在薬価収載品目は以下の通りである アガリット静注用 100mg アロデート注射用 100mg アロデート注射用 500mg 注射用エフオーワイ100 注射用エフオーワイ500 ソクシドン注 注射用パナ
... 第１６回報告書分析対象期間（平成２０年１０月～１２月）において、セントラルモニター受信患 者間違いに関連した事例が１件報告され、「共有すべき医療事故情報」として取り上げ、更に、前回 報告書（第１９回報告書）においても、報告書分析対象期間に該当事例が報告されたことを受け、再発・ ...
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川崎医療福祉学会誌 Vol. 24 No 資料 医療機関における患者情報の取り扱い事故に関する経年変化 - 個人情報保護法制定後 10 年間の分析 - *1 品川佳満 *2 橋本勇人 1. はじめに現在, 医療分野における情報の電子化が急速に進展し, また, それを取
... の防止策になると考えられる． ５．おわりに 2004年から2013年における医療機関の患者情報の 取り扱い事故について，原因や媒体等の経年変化を 明らかにすることを目的に分析を行った．本研究で は，公表データのみを取り扱ったため，個人情報漏 ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... ※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証 するものではありません。 ※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。 看護師は、全身麻酔中の患者に１２Ｆｒの膀胱留置カテーテルを挿入した。 ...
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医療事故に係る調査の仕組み等におけるこれまでの経緯①
... ３ 医療事故調査・支援センターは、第一の５の研修を支援団体等連絡協議会と連携して実施すること。 ４ 遺族等からの相談に対する対応の改善を図るため、また、当該相談は病院等が行う院内調査等への重要な資料となることから、 ...
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平成25年度水質事故一覧 油流出事故等の水質事故情報 上越市ホームページ
... 水路 木田 2 丁目 用水路に油膜がある 通報を受け 市及び関係機関が現地を 調査した ころ 付近 事業場 ホームタンク ら 小分け作業中に現場を立 ち去 約 50 ットル 灯油が流出したこ が確認さ た 流出した灯油 原 ...
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平成26年度水質事故一覧 油流出事故等の水質事故情報 上越市ホームページ
... 12 月 25 日 油流出 南本 3 丁目 個人宅 灯油 300 ットル 青田川 南本 3 丁目地内 水路に油膜があ 通報を受け 市及び関係機関が現地 を調査した ころ 個人宅 ホームタンク ら 小分け作業後コックを十分に 閉 ずに 約 300 ットル 灯油が流出したこ が確認さ た 水路に残 た 油 オイルマット 回収した また 下流域にオイルフェンスを張り 油を回 収した ...
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平成27年度水質事故一覧 油流出事故等の水質事故情報 上越市ホームページ
... 保倉川に油が流出しているとの通報を受け、市及び関係機関が現地確 認をしたところ、保倉川（マリーナ上越泊地を含む） 、水路、道路側溝 に油膜を確認。保倉川への新たな油流出を防ぐため、マリーナ上越敷地 内にある樋門付近と泊地入口にオイルフェンスを設置した。泊地に滞留 している油については、バキューム車による吸引と吸着マットの設置に よる除去作業を行った。 ...
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概要資料（平成29年死亡事故等分析）
... 事 故 類 型 別 以 下 19歳 24歳 29歳 34歳 39歳 44歳 49歳 54歳 59歳 64歳 69歳 74歳 79歳 84歳 以 上 層 24歳 以 上 対 面 通 行 中 － 0.11 0.06 0.00 0.08 0.01 0.03 0.04 0.05 0.06 0.00 0.04 0.02 0.00 0.00 0.17 0.04 0.07 0.03 背 面 通 行 中 － 0.32 0.08 0.13 0.09 ...
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製品事故の情報収集 調査 分析 公表 消費生活用製品安全法等に基づき 消費者が使用する工業製品に関する事故の情報を収集し 原因を究明 その結果を公表 情報提供し 事故の再発 未然防止に貢献 製造事業者 輸入事業者 消防 警察 消費生活センター等 重大製品事故 非重大製品事故 重大製品事故 / 非重大
... 製品事故などのリコール製品 の事故防止のため、再現実 験映像を使った記者説明会 を実施。これまでにない新聞 （全国紙９７件）、テレビ報道 （全国放送２４件）に繋がった。 ◆全国の消費生活センター、 消費者団体、消防機関等が 主催するセミナーに延べ１５０ 人以上の講師を派遣。また、 経済産業省が毎月実施して い る 製 品 安 ...
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医療安全対策に関する行政評価・監視 結果報告書 第３ 行政評価・監視結果 ２ 国等における医療安全対策の推進 (3) 医療事故情報収集等事業の実効性の確保
... 29 医療機関では、発生した医療事故 8,570 件の うち、319 件しか評価機構に報告しておらず、その理由として、ⅰ）評価機構 が求める基準のうち「医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に 資する事例」のみが報告対象であると解していたため（１機関）、ⅱ）医療事 ...
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消費者安全法の重大事故等以外の消費者事故等の事故情報データバンクの登録について 公表資料 2017年｜消費者庁
... 養殖活鰻が成分規格不適合。 給湯器（RF式）のフロントカバー、ケーシングが変形。 アレルギー（卵）表示の欠落。 ふろがま（BF式）の点火操作を繰り返したところ異常着火し、ケーシングが 変形。 ...
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（個別のテーマ）血液浄化療法（血液透析、血液透析濾過、血漿交換等）の医療機器に関連した医療事故
... 10 時 30 分ごろ、透析施行のため看護師Ａ が、前腕部のシャント穿刺を行ったが、動脈 側より脱血がなかったため、再度穿刺したが 脱血を認めなかった。そのため、静脈側の脱 血が良好であったため、静脈側を動脈脱血に 使用し、静脈返血のための血管を、上腕に確 保することにした。看護師Ａが手で駆血し、 看護師Ｂが血管を確認した。動脈性の拍動が ...
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別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... 対象事例のうち、10 例は 5 分以内に何らかの症状が出現し、その後 20 分以内に 救急処置が必要な状況に至っていた（図 2 参照）。このように注射剤によるアナフィ ラキシーは短時間に急変する可能性が高く、迅速な緊急時の対応が重要である。 アナフィラキシーの初期対応（図 3 参照）は、バイタルサインの測定や助けを呼 ...
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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... 提言の効果を評価することにより、より有用な提言となるように改訂していく予定である。 医療事故は、ガイドラインや提言に従えばなくなるといった単純なものではなく、複数 の要因が複雑に重なり合って生じていることは周知の通りである。これまでも医療の質の ...
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医療事故調査制度についてのこれまでの検討経緯 平成 24 年 平成 25 年 平成 24 年 2 月医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会設置 以降 13 回開催 平成 25 年 5 月 医療事故に係る調査の仕組み等の基本的なあり方 について のとりまとめ 調査の目的 : 原因究明及び
... ○ 上記検討部会の取りまとめを踏まえ、医療の安全を確保するための措置として、医療事故が発生した医療機関（病院、診療所又は助産所をいう。）におい ...
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. 分析 ヘリコプター事故等の発生状況 ヘリコプター事故等は平成 9 年 月から平成 30 年 9 月までの 0 年強の間に 73 件 ( 事故 45 件 重大インシデント 8 件 ) 発生しています 本号では このうち事故等調査報告書が公表されている 63 件の事故等 ( 航空事故 40 件 航空
... 機外つり下げ作業時及びその前後に発生したヘリコプターの事故等（以下「ヘリコプター機外つり下げ 関連事故等」という。）は、事故等全体で 73 件のうち、24 件（事故 11 件、重大インシデント 13 件）発 生しています。そのうち 21 件（事故 10 件、重大インシデント 11 ...
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医療事故の現状と課題－医療事故への対応策の整備を中心に－
... III 医療事故への対応策の現状 1 事故の報告制度 医療事故への対応策の問題点として、報告制度などが確立していないため、何件起きて いるかなどの実態が分からないことが挙げられる。厚生労働省は近年、実態把握の一方法 ...
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医療事故の定義について
... 遺族の同意の有無、その実施によって得られる情報の重要性を考慮して実施の判断する。 ６．血液、尿等の検体の分析・保存の必要性を考慮 ○医療事故調査は医療事故の原因を明らかにするために行うものであること。 ...
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2. 検討 ~ 医療に関する事故の特殊性など (1) 医師等による医療行為における事故 医師等が患者に対してどのような医療行為を施すべきかという判断は 医師等の医学的な専門知識 技能に加え 医師等の経験 患者の体質 その時の患者の容態 使用可能な医療機器等の設備等に基づきなされるものである ( 個別
... ○ 医薬品が市販されるまでには、薬事法による承認審査が行われている。 （基礎研究、非臨床実験、治験（第Ⅰ相、第Ⅱ相、第Ⅲ相） 、承認申請、承認審 査） ○ 医薬品の市販後の安全対策として、副作用・感染症等報告制度（製薬会社、 医師、歯科医師、薬剤師等に厚生労働大臣への報告の義務付け）等が設けられ ...
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医療費等分析及び事業計画書
... 0 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 Ⅰ．感染症及び寄生虫症 Ⅱ．新生物 Ⅲ．血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害 Ⅳ．内分泌，栄養及び代謝疾患 Ⅴ．精神及び行動の障害 Ⅵ．神経系の疾患 Ⅶ．眼及び付属器の疾患 Ⅷ．耳及び乳様突起の疾患 ...
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