医療事故件数について
資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... 提言の効果を評価することにより、より有用な提言となるように改訂していく予定である。 医療事故は、ガイドラインや提言に従えばなくなるといった単純なものではなく、複数 の要因が複雑に重なり合って生じていることは周知の通りである。これまでも医療の質の 向上は医療安全を願う多くの医療者の不断の努力により、試行錯誤を繰り返しながら一歩 ...
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Microsoft PowerPoint - 【資料2-1】医療機関が行う医療事故調査
... 和田座長代理 社会科学的観点からすると、赤字で追加された部分「原因を明らかにする」というのは、何か原因がクリアに明確になるという前提があるようなニュアンスを受ける。ただ、 これは究極的原因特定の話であって、もちろん、事故について、曖昧模糊としたままいいかげんに置いておくということではだめで、いろいろなファクターの連関をクリアにし ...
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. 台所用品による事故の発生状況 安全とあなたの未来を支えます 2 / 2 年度別事故発生件数及び被害状況図 に 年度別事故発生件数及び被害状況 を示します NITE に通知された製品事故情報のうち 台所用品による事故は 平成 20 年度から 24 年度までの 5 年間に合計 2,232 件ありまし
... 表７に「調理器具の現象別 被害状況」を示します。 調理器具においては、こんろに置いて使用する「鍋・鍋ぶた」 「圧力鍋」及び「フラ イパン」で「鍋底からはみ出すような炎による使用によって取っ手が過熱され、持ち上 げた際に外れ、内容物がこぼれてやけどを負った」事故が多く発生しており、全体で４ ４件発生しています。 ...
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. ライターによる事故について () 年度別の事故発生件数について NITE 製品安全センターに通知された製品事故情報のうち 平成 年度から 0 年度に発生したライターによる事故は図 に示すとおり 件 ( ) 発生しています また 平成 年 月から平成 年 月までに 件発生しており 直近の カ月 (
... 「製品に起因しない事故」は、そのほとんどが不注意が原因で発生した事故です。 「製品に起因する事故」の中で事故原因が、「専ら設計上、製造上又は表示等に問題 があったと考えられるもの」２６件のうち、２４件については、事業者による品質管理 の徹底や新聞社告などが行われ、製造工程の改善や製品回収などが実施されています。 この事例としては、「炎の高さが国際規格ＩＳＯ ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... ※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証 するものではありません。 ※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。 看護師は、全身麻酔中の患者に１２Ｆｒの膀胱留置カテーテルを挿入した。 膀胱留置カテーテルの留置手順は、尿の流出を確認した後にバルーンに ...
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工事事故発生状況 平成 29 年 8 月期 (8/1~31) までに 関東地方整備局発注工事において 7 件の工事事故が発生 8 月発生件数累計件数 平成 29 年度 7 件 27 件 平成 28 年度 2 件 20 件 本資料においては 発生した事故の一部の事例について 発生事象や発生原因 本来と
... ・急遽作業時間が短縮される場合は、当日の作業内容を見直し、変更作業計画を着手前に周知すべきであった。 ・事前協議事項及び作業手順を遵守し、防護措置を確実に実施・確認すべきであった。 【事故事例①】 既設特殊部端壁の取り壊し作業中に高圧ケーブルがスパーク 発生要因 ...
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（個別のテーマ） 医療機器の使用に関連した医療事故
... 第２０回ヒヤリ・ハット収集事業において報告された重要的事例の中から人工呼吸器に関連する事 例および輸液ポンプ等に関連した事例について分析を行った。 ① 人工呼吸器に関連したヒヤリ・ハット事例 人工呼吸器に関連したヒヤリ・ハット事例を分類別に整理した（図表Ⅲ - １１）。また、報告さ れた事例の中から１６件の事例概要を図表Ⅲ - １２に示す。 ...
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（個別のテーマ） 医療処置に関連した医療事故
... 発生場面 事故の程度 事例概要 21 不適切な部位 障害残存 （低い） 術後、初回の胃瘻チューブ交換時の事故。胃瘻の深さが再挿入前と同じで あることから、胃内に挿入されていると判断され帰宅。その後ミルク注入 後ショック状態となった。胃瘻胃チューブは肝臓と腸管が癒着してできた 閉鎖腔に入り込んでいた。胃瘻は２週間で周囲との癒着等が形成される。 チューブが腹腔内に挿入された場合、生理食塩水を入れると腹腔内で散布 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... ・そして、国会での審議、法制化により、「 中立公正な第三者 組織である医療事故調査機関の早期設立 」が実現するこ とを要望します。 ・医療界・医療者は、事故が起こった時には、当該の医療 機関が公正な外部委員を加えて行う「 院内事故調査の 充実 」 を、いち早く取り組んでいただきたい。 ...
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医療事故調査制度についてのこれまでの検討経緯 平成 24 年 平成 25 年 平成 24 年 2 月医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会設置 以降 13 回開催 平成 25 年 5 月 医療事故に係る調査の仕組み等の基本的なあり方 について のとりまとめ 調査の目的 : 原因究明及び
... ２ 医療事故調査制度について 平成 26年7月16日 診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究班による議論開始 ○ 調査の目的：原因究明及び再発防止を図り、これにより医療の安全と医療の質の向上を図る。 ○ ...
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医療事故調査に関する検討委員会答申
... 昨年 10 月に厚生労働省の「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する 検討部会」において、同省医事課長から、①平成 12 年のリスクマネージメント マニュアル作成指針 (5) は国立病院向けのものであるから、国立病院でない医療機 関は、診療関連死すべてを警察に届ける必要はないこと、②「検案」とは外表 を検査することを指す、という発言があった。これにより、医師法 21 条の改正 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... 民事的な責任追及についても意見が述べられた。Ａ ＤＲの活用の推進、それに加え無過失保障制度を創 設すべき等の意見があった。第三者機関の調査報 告書の民事手続への利用に関しては、十分に議論 がなされなかったが、消極的な意見が多いようだっ た ...
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( 件 / 人 ) 12, 交通事故の推移 (S4~) ( 人 ) 18 1, 8, 6, 4, 2, 死者数 人身事故件数 負傷者数 S4 S45 S5 S55 S6 H2 H7 H12 H17 H 約 2 倍 6 人身事故件数及び負傷者数は 平成 14 年以降減少傾
... ５．それぞれの課題についての今後の取組方針 高齢歩行者、自転車利用者を重点とした交通安全対 策の推進 高齢歩行教育システム、自転車シミュレータの活用による 参加・体験・実践型の交通安全教育の推進 重要犯罪等の徹底検挙 各種捜査支援システムの有効活用等による重要犯罪への 迅速・的確な対応と侵入窃盗犯の検挙及び被害回復の推 ...
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表 1 経年劣化に起因する家電製品の事故発生件数 ( 平成 19 年 5 月 ~ 平成 27 年 3 月 ) 件数 割合 経過年数別の事故発生状況 ( 件 ) (%) ~9 10~14 15~19 20~24 25~29 30~34 35~39 40~ 扇風機
... 平成 28 年６月 14 日 扇風機等の家電製品の経年劣化事故に御注意ください 多くの家電製品は、製品の長期使用に伴う部品の劣化や損傷等の経年劣化により事 故が発生するおそれがあります。平成 19 年５月から平成 27 年３月までに、経年劣化 に起因する重大製品事故 1 が 279 件 2 発生しており、うち扇風機の事故が 91 件(32.6％) ...
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輸送の安全に関する目標の設定と達成状況 事故件数平成 30 年度目標 ( 期間 : 平成 30 年 1 月 1 日 ~12 月 31 日 ) 交通事故発生件数 1 一般乗用旅客自動車運送事業 10 万キロ当たり0.25 件以下 ( 総事故を前年の半減 ) 平成 29 年度達成状況 ( 期間 : 平成
... ⑤交通事故・労働災害等発生した場合、事故発生事業所・事故の種類・当該事故惹起者・ 事故の概況・現場見取り図・事故の想定できる原因等記載した「事故速報」または「タ クシーユニット事故報告書」を各事業所へ送付。(継続) ⑥車両に出された「リコール」｢対策」 「サービスキャンペーン」等の情報については、平成 29 年 ...
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どう対応する新たな医療事故調査制度
... ・院内事故調査委員会の設置・運 営に関する支援（委員会の開催 など） ・解剖，死亡時画像診断に関する 支援（施設・設備等の提供含む） ・院内調査に必要な専門家の派遣 支援団体には，すでに多くの職能 団体，病院団体等，病院事業者，学 術団体などが告示されている．しか し，地域によっては大学病院，中核 病院などが多数有る地域と少ない地 域，分野による専門医の多寡，解剖 施設が不十分な地域があるなど，現 ...
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医療事故に係る調査の仕組み等について これまでの経緯 平成 19 年 医療事故に係る調査の仕組みについて 自民党 医療紛争処理のあり方検討会 ( 座長 : 大村秀章議員 ) の取りまとめ ( 平成 19 年 12 月 ) において 新制度の骨格や政府における留意事項を提示 平成 20 年 厚生労働省
... ○ 医療機関は、第三者機関の調査に協力すべきものであることを位置付けた上で、仮に、医療機関の協力が得られず調査 ができない状況が生じた場合には、その旨を報告書に記載し、公表することとする。 ○ 第三者機関が実施した医療事故に係る調査報告書は、遺族及び医療機関に交付することとする。 ○ ...
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_医療事故調査_調査票_非会員版再.xls
... 「医療事故発生後の院内調査の在り方と方法に関する研究」 医療における質と安全の確保・向上は大きな社会的関心事となっています。全日本病院協会では厚生労働 科学研究班と共同して、病院を対象にアンケート調査を実施し、医療安全管理の状況、また医療事故を過去 ...
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Taro-医療事故の第三者調査制度の
... したがって，医療機関の管理者には，同規則11条4号によって，医療事 故調査が義務づけられている。 イ また，特定機能病院や国立高度専門医療センター等の事故等報告病院に 対しては，同規則9条の23第1項2号，11条の2は，事故発生日から2週間以 内に事故に関する報告書の作成を義務づけ，同規則12条は，事故発生日か ...
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「医療事故調査・支援センターの現況報告」
... は、 医療事故（当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又 は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産 を予期しなかつたものとして厚生労働省令で定めるもの をいう。以下この章に おいて同じ。）が発生した場合には、厚生労働省令で定めるところにより、遅滞 ...
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