医療事故の再発・類似事例に
酵素電極法を用いた血糖測定器等の使用について 3 2. 医療事故の再発 類似事例に係る注意喚起について 5 3. 重要な副作用等に関する情報 11 1 アスナプレビル, ダクラタスビル塩酸塩 11 2 アマンタジン塩酸塩 13 3 ニボルマブ ( 遺伝子組換え ) 14 4 ナトリウム
... 的注意］ 尿路感染を起こし，腎盂腎炎，敗血症等の重篤な感染症に至ることがある。また，腟カン ジダ症等の性器感染を起こすことがある。十分な観察を行うなど尿路感染及び性器感染の 発症に注意し，発症した場合には適切な処置を行うとともに，状態に応じて休薬等を考慮 ...
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各科診療科長各科診療科副科長各医局長各看護師長 殿 Drug Information News NO.269 目次 平成 27 年 11 月 20 日 1 医薬品 医療機器等安全性情報 No.327 P1 * 酵素電極法を用いた血糖測定器等の使用について * 医療事故の再発 類似事例に係る注意喚起に
... 本剤の作用機序である尿中グルコース排泄促進作用により，血糖コントロールが良好であっても脂肪酸代謝が亢 進し，ケトーシスがあらわれ，ケトアシドーシスに至ることがある。 著しい血糖の上昇を伴わない場合があるため，以下の点に留意すること。 1）悪心・嘔吐，食欲減退，腹痛，過度な口渇，倦怠感，呼吸困難，意識障害等の症状が認められた場合には， ...
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厚生労働省医薬 生活衛生局 情報の概要 340 No. 医薬品等対策情報の概要頁 1 医療事故の再発 類似事例に係る注意喚起について 平成 27 年 7 月 1 日 平成 27 年 12 月 31 日の期間に公益財団法人日本医療機能評価機構が収集した医療事故等の情報を分析した結果, 再発が確認された
... 在宅酸素療法は，慢性呼吸不全の患者が酸素濃縮装置，液化酸素及び酸素ボンベ（以下「酸素濃縮装 置等」という。）を用いて，自宅で高濃度の酸素吸入を行う治療法です。 酸素濃縮装置等は添付文書や取扱説明書等に従い適切に使用すれば安全な装置ですが，酸素は燃焼を 助ける性質が強いガスなので，火気の取扱いについて細心の注意が必要です。酸素濃縮装置等の添付文 ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... ※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証 するものではありません。 ※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。 看護師は、全身麻酔中の患者に１２Ｆｒの膀胱留置カテーテルを挿入した。 ...
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3 医療事故防止対策 ( 各病院の特性に応じた取組 ) 各病院は診療の内容や患者の状況に応じて きめ細かな医療安全対策を実施しています 平成 27 年度の代表的な事例は次のとおりです 各病院における医療安全対策の取組事例病院名 足柄上病院 こども医療センター 精神医療センター がんセンター 取組内容
... 依頼する。また、看護師はガーゼの枚数に疑問がある場合は、医師に手術 の進行を止め探すように依頼する。関係部署と事案を共有化した。 左上腕骨の偽関節、左腸骨採骨、プレート固定術を施行。手術中にガー ゼが１枚不足していたため、上腕骨周囲・胸部を移動型外科用X線テレビ装 置で確認、また腸骨部は直視下で確認し、「ガーゼ無し」と判断して閉創 ...
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医療の現状 重篤な病気の場合 再発 転移等のリスクも 病気や ケガによる 治療の流れ 例 病気 不慮の事故 入 通 院 交通事故の年間負傷者数 平均在院日数の推移 入院日数の分布(すべての病床) 退院後に通院する割合 退院後に通院する患者数の推移 がんの治療の平均期間 不慮の事故(交通事故)は決して
... ※がん治療給付金の支払対象となる手術・放射線治療には所定の要件があります。 ※がん治療給付金の支払事由に該当する手術が、一連の治療過程に連続して受けた場合でも手術料が1回のみ算定される手術のときは、最初の 手術日のみを支払対象となる手術日とします。 ...
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手技による医業類似行為の危害－整体、カイロプラクティック、マッサージ等で重症事例も－
... （受付年月：2011 年 8 月、東京都・30 歳代・女性） 【事例４】接骨院に行ったら痛みがひどくなったが、病院に行かず通院を続けるよう言われた 肩こりが続き接骨院に行ったところ、捻挫と言われた。通院するうちに痛みがひどくなり、物 を持とうとしても手が震えたり睡眠中に激痛で目覚めるようになった。先生に話したが、 「捻挫 ...
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（個別のテーマ） 放射線検査に関連した医療事故
... No. 事故の 程度 分類 事例の内容 背景・要因 改善策 12 障害なし 検査準備 救急外来で意識障害にて救急 搬送された患者のＭＲＩ検査 を施行することになった。救 急担当医は当直放射線技師に ＭＲＩ検査をオーダーした。 救急外来看護師ＡはＭＲＩ用 ストレッチャーに患者を移 し、身体に磁性体となる物が ...
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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... また、全例で浮腫や腹水、低アルブミン血症があり血管内脱水が疑われた。血管が虚脱して いる場合、カテーテルの挿入が難しい上、血管損傷等の合併症に耐えられる循環を維持するこ とも難しく、致命的となるリスクが高いことが示唆された。 中心静脈穿刺合併症発生の患者特有のリスクとして、肥満（BMI ＞ 30）、低体重（るい痩、 BMI ＜ ...
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（個別のテーマ） 医療処置に関連した医療事故
... 26 胃瘻交換時、挿入したチューブが横行結腸を穿通し、 横行結腸内に留置された。発熱、腹部圧痛を認めた。 腹膜炎症状はなかったが緊急手術を行った。手術所 見は、先に留置されていたチューブが横行結腸の下 方ぎりぎりの腸間膜を通過して胃に達していたこと を示す陳旧性の瘻孔が切除形成され、その瘻孔側面 ...
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Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... また、頭文字が２文字以上一致している事例以外で、報告された事例の記述部分に、販売名が類似 していることにより薬剤を取り違えた、またはそのことが疑われる内容が記載されていた事例をその 他の事例とし、併せて集計を行った。 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... ・勝訴しても、多くの医療被害者が納得できない思いを抱いているのは何故か？ それは真相が明らかにされないまま、紛争が終結したからなのです。 現実を受け入れる為の「事実」が欲しい。 ・確実な再発防止を図らなければ調査機関の設置は無意味です。 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... 意見が分かれた。第三者機関の設置目的は「原因 究明」と「再発防止」であり、「責任追及」は別であると いうのがおおむねの見解だが、第三者機関の調査 報告書の刑事手続・行政処分への利用に関しては、 利用を肯定する自民党と刑事手続や行政処分と連 動させるべきでないという民主党・社民党とで大きな 対立がみられた。 ...
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Taro-医療事故の第三者調査制度の
... 第二次試案を公表したころから，厚労省の考える第三者調査制度は医師 の刑事責任追及を目的とするものに他ならず認めることはできない等とい う意見が一部の医師らから強行に主張され始めた。 平成20年4月，「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因 ...
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医療事故調査制度に係る指針（H27.8）
... 原因究明と再発防止に関しても、”原因究明はできない”、”再発防止は責任追及に 繋がる”、という不可解な発言もあった。 また、”医療に起因する”、”予期しない死亡又は死産”に関しても、本制度の対象 から外したい意図ととれる不可解な発言があった。しかし、”医療に起因しない”死亡 ...
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( 医療安全管理委員会の所掌事項 ) 医療安全管理委員会は 本指針に基づき医療安全管理に関する知識 認識を高め 患者並びに医療従事者の安全等を確保することを目的として 次の事項を所掌する 1) インシデント アクシデント事例の収集 分析 報告 ( 院内及び医療事故情報収集等事業 ) 2) 院内医療事
... 3.院長は以上の検討に基づき、医療事故調査・支援センター（以下、センター）への 発生報告の必要性を判断する。報告対象は医療法並びに省令の「医療事故」の定義 ...
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消費者安全調査委員会 ( 以下 調査委員会 という ) は 平成 23 年 7 月 11 日に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故の事故等原因調査報告書において再発防止策を示し 関係行政機関に意見を述べたにもかかわらず 類似の事故が繰り返して発生している これを重く受け止め 当該意見のフォローアッ
... 実際の監視に当たっては、監視者が子供のプール活動・水遊びの監視を行う際 に見落としがちなリスクや注意すべきポイントを踏まえて行うことが必要であ り、ライフセーバー等のプール活動・水遊び等の事故防止に関する専門家から監 視方法や監視のポイントを事前に学ぶことが有用である。アンケート調査では、 ...
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( 2) インシデントとは 医療に誤りがあったが 患者に実施される前に発見された事例や 誤った医療が実施されたが 患者への影響がなかった事例又は軽微な処置 治療を要した事例等をいいます これらのインシデント報告を分析することにより 転倒 転落や薬剤の誤飲等の医療事故を防止し 診療業務や感染防止対策な
... 全 に 関 す る 教 育 研 修 に つ い て は 、 常 勤 ・ 非 常 勤 を 問 わ ず 院 内 の 全 職 員 が 医 療 安 全 研 修 に 年 ２ 回 参 加 で き る よ う に 、 本 研 修 の DVD 視 聴 に よ る フ ォ ロ ー ア ッ プ 研 修 を １ 研 修 に つ き 25 回 程 度 ...
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別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... ● アナフィラキシーの発症と観察 対象事例の 12 例で使用された薬剤は、造影剤が 4 例、抗菌薬が 4 例（うち蛋白分 解酵素阻害薬との併用 1 例を含む）、筋弛緩薬が 2 例、蛋白分解酵素阻害薬が 1 例、 歯科用局所麻酔薬が 1 例であった。そのうち 10 例において、薬剤投与中もしくは薬 剤投与開始から 5 分以内に症状が確認された（図 2 ...
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3 再発 類似事例の分析 2 生殖補助医療に関連した事例( 第 19 回報告書 ) 2 生殖補助医療に関連した事例( 第 19 回報告書 ) (1) 報告状況 不妊治療には 排卵時期の推定 子宮卵管造影法を含む卵管通水 排卵を促す卵巣刺激 妊孕能改善を図る手術療法 人工授精 体外受精 胚移植 顕微授
... No. 事故の内容 事故の背景要因 改善策 ２ Ａ夫妻（患者Ａと夫Ａ）は不妊治療のため、 午前中に初診で産婦人科外来を受診した。 医師は患者Ａの卵子の状態から配偶者間 人工授精が同日実施可能と判断した。夫 Ａから精子を採取し、看護師はＡ夫妻に １４時半頃外来に戻るよう説明した。Ｂ ...
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