医療事故について
3 医療安全管理委員会病院長のもと 国府台病院における医療事故防止対策 発生した医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議は 医療安全管理委員会において行うものとする リスクの把握 分析 改善 評価にあたっては 個人ではなく システムの問題としてとらえ 医療安全管理委員会を中心として 国府台
... ③ アクシデント報告が提出された場合、病院長は、当該アクシデントが医療事 故であるかの判定を医療安全管理室と協議するものとし、必要に応じて医療事 故調査委員会を設置するものとする。 ④ 病院長は必要に応じて、関係機関への報告を速やかに行うものとする。 ⑤ 重大な医療事故については、「重大な医療事故発生等発生時の対応に関する ...
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医療事故に係る調査の仕組み等におけるこれまでの経緯①
... 運用面では、必要な改善措置を着実に進める必要があり、別紙のような改善措置を実施。 医療事故報告受付件数：251件、相談件数：1250件、 医療事故調査報告件数：78件、センター調査依頼件数：2件 （注） 医療事故報告受付件数については、制度検討段階での試算である年間1,300～2,000件と比較し少ないとの指摘が ...
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医療事故の定義について
... ※事故調支援委員会は､平成28年６月24日付「医療法施行規則の一部改正」におい て、厚生労働省医政局総務課長から発出された通知に示された組織の役割を担って いる。 「病院等の管理者が医療事故調査を行うために必要な支援が、 迅速で充実した情報 の共有 及び 意見の交換を円滑かつ容易に実施 できるよう、専門的事項や個別的、 具体的事項の情報共有及び意見交換などに際して 支援団体等連絡協議会が、より ...
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どう対応する新たな医療事故調査制度
... ・院内事故調査委員会の設置・運 営に関する支援（委員会の開催 など） ・解剖，死亡時画像診断に関する 支援（施設・設備等の提供含む） ・院内調査に必要な専門家の派遣 支援団体には，すでに多くの職能 団体，病院団体等，病院事業者，学 術団体などが告示されている．しか し，地域によっては大学病院，中核 病院などが多数有る地域と少ない地 域，分野による専門医の多寡，解剖 施設が不十分な地域があるなど，現 ...
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医療事故に係る調査の仕組み等について これまでの経緯 平成 19 年 医療事故に係る調査の仕組みについて 自民党 医療紛争処理のあり方検討会 ( 座長 : 大村秀章議員 ) の取りまとめ ( 平成 19 年 12 月 ) において 新制度の骨格や政府における留意事項を提示 平成 20 年 厚生労働省
... ○ 医療機関は、第三者機関の調査に協力すべきものであることを位置付けた上で、仮に、医療機関の協力が得られず調査 ができない状況が生じた場合には、その旨を報告書に記載し、公表することとする。 ○ 第三者機関が実施した医療事故に係る調査報告書は、遺族及び医療機関に交付することとする。 ○ ...
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_医療事故調査_調査票_非会員版再.xls
... 「医療事故発生後の院内調査の在り方と方法に関する研究」 医療における質と安全の確保・向上は大きな社会的関心事となっています。全日本病院協会では厚生労働 科学研究班と共同して、病院を対象にアンケート調査を実施し、医療安全管理の状況、また医療事故を過去 ...
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第16回放射線事故医療研究会 抄録集
... 【結果】 JV 到着時点で、現場活動する東電、自衛隊の医療衛生部門の連携をみとめなかっ た。当時 JV の医療関連スタッフは自衛隊医官 2 名（医務室担当） 、衛生官 7 名、救急救命 士 2 名、救急隊員 1 名であった。安定化ヨウ素剤の服用状況を聞き取り調査したところ、 自衛隊の一部において 1 週間、東電の一部において 10 日間連続で各々 1 日 100mg ずつ内 ...
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医療事故調査に関する検討委員会答申
... しかしながら、故意または故意と同視すべき犯罪がある場合は、警察の関与 も欠かせないし、それ以外の診療関連死については、医療者みずからが医療事 故の調査を行い、医療者と患者が信頼関係で結ばれることがもっとも重要なこ とである。そのため、医師法 21 条については改正を目指しながらも、医療事故 ...
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Microsoft PowerPoint - 【資料2-1】医療機関が行う医療事故調査
... 和田座長代理 社会科学的観点からすると、赤字で追加された部分「原因を明らかにする」というのは、何か原因がクリアに明確になるという前提があるようなニュアンスを受ける。ただ、 これは究極的原因特定の話であって、もちろん、事故について、曖昧模糊としたままいいかげんに置いておくということではだめで、いろいろなファクターの連関をクリアにし ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... ※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証 するものではありません。 ※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。 看護師は、全身麻酔中の患者に１２Ｆｒの膀胱留置カテーテルを挿入した。 膀胱留置カテーテルの留置手順は、尿の流出を確認した後にバルーンに ...
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（個別のテーマ） 医療機器の使用に関連した医療事故
... 第２０回ヒヤリ・ハット収集事業において報告された重要的事例の中から人工呼吸器に関連する事 例および輸液ポンプ等に関連した事例について分析を行った。 ① 人工呼吸器に関連したヒヤリ・ハット事例 人工呼吸器に関連したヒヤリ・ハット事例を分類別に整理した（図表Ⅲ - １１）。また、報告さ れた事例の中から１６件の事例概要を図表Ⅲ - １２に示す。 ...
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「医療事故調査・支援センターの現況報告」
... は、 医療事故（当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又 は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産 を予期しなかつたものとして厚生労働省令で定めるもの をいう。以下この章に おいて同じ。）が発生した場合には、厚生労働省令で定めるところにより、遅滞 ...
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Taro-医療事故の第三者調査制度の
... 方裁判所の裁判例でも，医師・医療機関等の事故原因調査義務を認めた裁 判例が存在する。 (ア) 東京地裁平成16年1月30日判決（都立広尾病院事件判決）（判例タイ ムズ1194号243頁，判例時報1861号3頁）は，「①医療行為に関する情報は 病院側が独占しており，しかも，病院側は当該情報にアクセスすることが 容易であること，②医師は医療行為をつかさどる者として，一定の公的役 ...
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Microsoft Word 医療事故調査制度QA改定（確定）
... また、平成 26 年度厚生労働科学研究費補助金「診療行為に関連した死亡の調 査の手法に関する研究」報告書（研究代表者：西澤寛俊）においては、 「内因死 における死亡時画像診断は限定的な疾患について有用性が認められていますが、 現状では全ての死亡について死因を明確にできるものではないことや、発展途 上の技術であることを十分に念頭に置く必要があること、また、多くの場合、 解剖と異なり生前に CT ...
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医療安全推進指導者講習会 医療事故調査制度について 日時 : 平成 27 年 10 月 31 日 ( 土 ) 大阪府医師会医療安全担当理事大平真司 白クマ ( 日本医師会蔵 )
... 病院、診療所又は助産所の管理者は、 医療事故（当該病院等に勤務する医療 従事者が提供した医療に起因し、又は 起因すると疑われる死亡又は死産で あって、当該管理者が当該死亡又は死 産を予期しなかったものとして厚生労働 省令で定めるものをいう。）が発生した 場合には、厚生労働省令で定めるとこ ろにより、遅滞なく、当該事故の日時、 場所及び状況その他厚生労働省令で ...
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医療事故調査制度に係る指針（H27.8）
... 5 月） 。並行して、 「医療事故調査制度の施行に係る検討会」が省令案、通知案を議論し （2014 年 11 月）報告書をまとめた（2015 年 3 月）。これらを受けて、厚生労働省は、 実質的な指針である省令・通知を交付した（2015 年 5 月 8 日）。 本制度の法案、上記２つの報告書、省令、通知だけでもかなりの分量である。会員か ...
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(1) 趣旨 1 (2) 医療事故防止のためのポイント 1 (3) 用語の定義 1 (4) マニュアルの作成及び報告 2 (5) 報告書 2 (6) 医療事故発生時の対応 2 (7) 医療事故防止体制の整備 3 1. 医療安全管理委員会 リスクマネジメント部会の設置 3 2. 委員会の所掌事務 4
... リスクマネージメントにおいては、ニアミス事例を総合的に評価分析し、医療事故の防止を図 るため、当該事例集を作成する。なお、事例集については、ニアミス体験報告に基づき、定 期的に 事例の追加記載を行い、関係職員への周知を図る。 不幸にして医療事故が発生した場合の基本的な心構えと対応は、下記の３点に集約される。 ア ...
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Microsoft Word - 医療事故調査報告書(公開）第3版最終固定.docx
... グループへの参画を契機に開始しました。当時は、水虫薬等の医療用外用液剤の点眼誤用による 事故が発生しており、その具体的な防止対策として医療用点眼剤の容量及び容器に関する規定を 提案し、「医薬品関連医療事故防止対策の強化・徹底について」（2004年6月2日薬食発0602009 号）の参考としていただきました。2005年以降は、公益財団法人 ...
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医療機関ネットワークにみる店舗用ショッピングカートでの子どもの事故
... ５．専門家からの助言 国立研究開発法人産業技術総合研究所 人間情報研究部門 西田 佳史 先生 子どもの転落・転倒事故で最も医療機関を受診した受傷が多いのは頭部です。平成 23 年度に 産業技術総合研究所が実施した子どもの転倒・転落事故の分析では、ショッピングカートにつ いても子どものコンピューターモデルを用いて柵の高さ、子どもの姿勢、年齢、転落高さ、衝 ...
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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.136「2017年に提供した医療安全情報」を提供しました。
... ※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の 一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。 本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。 http://www.med-safe.jp/ ...
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