医療事故と
どう対応する新たな医療事故調査制度
... ⑶管理者が当該医療の提供に係る 医療従事者等からの事情の聴取及 び，医療の安全管理のための委員会 からの意見聴取を行った上で，当該 医療の提供前に，当該医療従事者等 が当該死亡又は死産が予期されてい たと認めたもの．したがって，⑴患 者等へ事前に説明していたもの，⑵ 診療録等へ事前に記載していたも の，⑶医療提供前に委員会などで予 ...
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医療事故の定義について
... 主な医療事故と医療事故調査制度の意義 ・１９９９年１月１１日、 横浜市大患者取り違え事件 。 ・１９９９年２月１０日、 東京都広尾病院 の消毒剤点滴事件。 主治医が医師法２１条違反で懲役１年執行猶予３年、罰金２万円 （注射部位の異状が認められた。異状死の外表異状説の根拠） 医師の自己負罪拒否特権（日本国憲法第３８条）は否定された。 ...
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医療機関における医療事故に係る調査制度について――「医療事故調査制度」の設立に向けた議論とその概要について
... 1. 医療事故調査制度の概要 1.1. 医療事故調査制度の目的 本制度は、医療機関による院内事故調査に加えて中立的な第三者機関である医療事故調査・支援センター による調査を通じて、医療の安全と質向上を図る制度であり、診療行為に関連して医療機関の管理者が予期 ...
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_医療事故調査_調査票_非会員版再.xls
... （１）医療事故 年間（ ）件 （２）インシデント 年間（ ）件 なお、ここで医療事故とは医療に関わる過程において発生したすべての健康障害をいいます（過失 の有無に関わらず）。一方、インシデントとは、患者の健康に障害をもたらす可能性を有した出来事 ...
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Microsoft PowerPoint 第２回医療事故の法的責任 ppt
... 上記認定によれば、本件では、検察官の主張に反して、臨床における癒着胎盤 に関する標準的な医療措置が医療的準則として機能していたと認められる。 以上によれば、本件において、検察官が主張するような、癒着胎盤であると認識 した以上、直ちに胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行することが本件当時 の医学的準則であったと認めることはできないし、本件において、被告人に、具体 ...
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「医療機関ネットワーク事業」で収集した事故情報について 事故情報の一元化｜消費者庁
... ・ ベビーベッド（高さ 50cm 位）から転落。床フローリング。柵を降 ろして大人ベッドとくっつけて使用しているが、隙間に落ちた。 前額部に打撲痕あり（０歳、中等症） ・ 子どもはベビーベッド内にいて、柵をあげていたが、乗り越えて し ま い 頭 か ら転 落 し た 。 床 は フ ロ ー リ ン グ 。 床 か らマ ッ ト レ ス ま で 50cm、柵のてっぺんまで 110cm、子どもの身長 60cm。母は 同 室 ...
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（個別のテーマ） 放射線検査に関連した医療事故
... その他 患者は交通事故による頚髄損 傷疑いの方で、数箇所の擦過 傷 が あ っ た。 救 命 救 急 セ ン ターより、緊急性の高い患者 として頚椎ＭＲＩ検査の依頼 があり、検査を施行した。種々 の医療器具および処置の施さ れていた患者であるが、安全 項目を確認、心電図電極や他 のリード線など全て除去して 検査に臨んだ。4 度目の撮影 方 法 で あ る 矢 状 断 Ｔ 1 Ｗ Ｉ の終了直前、患者がブザーを ...
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（個別のテーマ） 薬剤に関連した医療事故
... げておく。 17 本日より 50％ブドウ糖 500mL、リ ン酸二カリウムと、カルチコール、 ビタジェクト、メドレニックシリン ジ、ネオアミューを混注し、投与す るよう２人の患者に指示が出た。患 者 A の受持ち看護師は薬液混注時 にカルチコールとリン酸二カリウ ムを別々のシリンジに吸いメイン 内へ混注した。その際には混濁はみ られず投与した。しかし投与開始後 に、閉塞アラームがなり、薬液を見 ...
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保険金をお支払いする主な場合 1 医師賠償責任保険この保険は 医療上の事故 と 医療施設の事故 による損害賠償責任の両方を対象とする総合的な保険です 医療上の事故 ( 医師特別約款 ) 日本国内において 被保険者 ( 保険契約により補償を受けられる方 ) またはその使用人その他被保険者の業務の補助者
... ○引受保険会社の経営が破綻した場合など保険会社の業務または財産の状況の変化によって、ご加入時にお約束した保険金、解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結さ れたり、金額が削減されることがあります。引受保険会社が経営破綻に陥った場合の保険契約者保護の仕組みとして、「損害保険契約者保護機構」があり、引受保険会社も加 入しております。 ...
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第16回放射線事故医療研究会 抄録集
... 【結果】 JV 到着時点で、現場活動する東電、自衛隊の医療衛生部門の連携をみとめなかっ た。当時 JV の医療関連スタッフは自衛隊医官 2 名（医務室担当） 、衛生官 7 名、救急救命 士 2 名、救急隊員 1 名であった。安定化ヨウ素剤の服用状況を聞き取り調査したところ、 自衛隊の一部において 1 週間、東電の一部において 10 日間連続で各々 1 日 100mg ずつ内 ...
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医療事故の現状と課題－医療事故への対応策の整備を中心に－
... III 医療事故への対応策の現状 1 事故の報告制度 医療事故への対応策の問題点として、報告制度などが確立していないため、何件起きて いるかなどの実態が分からないことが挙げられる。厚生労働省は近年、実態把握の一方法 として、大きな医療事故には至らなかったミスだが、場合によっては事故につながりかね ...
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医療事故調査制度における医師会の役割について
... 支援団体は、都道府県医師会以外にも、病院団体、大学病院、医学に関する 団体等が指定されることが想定されるが、それらの支援団体間の総合的な連絡 調整は都道府県医師会に最も期待される役割と思われる。 そこで、都道府県内に複数の支援団体が指定された場合には、都道府県医師 会がリーダーシップを発揮して、各支援団体の支援内容、支援基準等の統一性 を図るなど支援団体間の連携・調整を図るため、それぞれの都道府県に「○○ ...
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保険金をお支払いする主な場合 1 医師賠償責任保険この保険は 医療上の事故 と 医療施設の事故 による損害賠償責任の両方を対象とする総合的な保険です 医療上の事故 ( 医師特別約款 ) 日本国内において 被保険者 ( 保険契約により補償を受けられる方 ) またはその使用人その他被保険者の業務の補助者
... （注２）保険金をお支払いする事由発生の有無、保険金をお支払いしない事由の有無、保険金の算出、保険契約の効力の有無、その他引受保険会社がお支払いすべき保険金 の額の確定のために確認が必要な事項をいいます。 （注３）必要な事項の確認を行うために、警察など公の機関の捜査結果の照会、損害保険鑑定人・医療機関など専門機関の診断・鑑定等の結果の照会、災害救助法が適用さ ...
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医療事故調査制度に係る指針（H27.8）
... これに対応して、厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業「医療事 故発生後の院内調査の在り方と方法に関する研究（研究代表者 飯田常任理事）」を実 施し、成果が『院内医療事故調査の指針』として出版された（2013 年 11 月）。 全日本病院協会は、「医療事故調査委員会・懲罰委員会に関する提言」で、国立大学 ...
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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.137「ホットパック使用時の熱傷」を提供しました。
... 医療事故情報収集等事業 ホットパック使用時に熱傷をきたした事例が 報告されています。 ホットパック使用時に熱傷をきたした事例が１０件報告されています（集計期間： ２０１４年１月１日∼２０１８年２月28日）。この情報は、第５０回報告書「事例紹介」 （Ｐ． ８５）で取り上げた内容をもとに作成しました。 ...
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医療機関ネットワークにみる店舗用ショッピングカートでの子どもの事故
... さらに、ショッピングセンターやスーパーマーケットの床面は、コンクリートに近い硬さで あると考えられ、大型のショッピングカートから転落した場合や、カート上で立ち上がって転 落した場合は、HIC の値が 1,000 を超える可能性があります。 子どもの製品事故防止のためのガイドライン 「ISO/IEC Guide50」においては、子どもは起 ...
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Microsoft Word - 医療事故調査報告書(公開）第3版最終固定.docx
... 1. 点眼剤に関わる医療事故及びヒヤリ・ハット事例情報の調査について 1.1. 経緯と目的 医薬品関連医療事故防止対策の強化・徹底については、「医薬品・医療用具等関連医療事故防 止対策の推進について」（2000 年 4 月 28 日医薬発第 462 号 厚生省医薬安全局長通知）、「医 ...
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医療事故に係る調査の仕組み等におけるこれまでの経緯①
... 第６条の１０ 病院、診療所又は助産所（以下この章において「病院等」という。）の管理者は、医 療事故（ 当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると 疑われる死亡又は死産であつて、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかつたも のとして厚生労働省令で定めるもの をいう。以下この章において同じ。）が発生した場 ...
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（個別のテーマ）血液浄化療法（血液透析、血液透析濾過、血漿交換等）の医療機器に関連した医療事故
... ・漏血シートを使用する。 患者による自己抜去の可能性がある ２ 死亡 患者は病棟の個室で、人工呼吸器で呼吸管理 され、心電図モニタを装着していた。患者の 意識レベルは II −２０∼ II −３０で変動し ており、スタッフとのコミュニケーションは 十分に取れない状況であった。事故発生当日、 担当技師は病室へ行き、透析装置および使用 器材の準備を行い、約１０分後、血液浄化療 ...
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医療事故防止対策に関するワーキング・グループにおいて、下記の点につき協議検討する
... ①公表時期：上半期の事例は 10 月、下半期の事例は翌年度４月 ②公表方法：個別公表［事故の概要等を当該病院のホームページに掲載す る。 ］ （４）患者影響レベル及び過失の有無にかかわらず多数の患者に被害が及ぶなど 社会的な影響や病院運営への影響が大きいと考えられる医療事故、または医 薬品の予想されていなかった副作用や、医療機器・用具の欠陥による事故等、 ...
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