再発防止に関し
全文 ７０～９２ページ 産科医療補償制度｜再発防止に関する報告書・提言
... 前回の「第7回 再発防止に関する報告書」では、「再発防止委員会からの提言」が産科医療の質の向 上に活かされているか、その動向を出生年別に把握するため、新たに本章を設けた。分析対象について は、疫学的な出生年別の比較の妥当性を確保するために、原因分析報告書が公表された事例のうち、あ る出生年およびその出生年の「補償請求用 専用診断書」を作成した時点の児の年齢（以下、専用診断 ...
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全文 １４８～１７８ペ ージ 産科医療補償制度｜再発防止に関する報告書・提言
... 日本周産期・新生児医学会においては、新生児蘇生法委員会を組織し、2007年から 新生児蘇生法普及事業を開始した。出生時に順調な胎外呼吸循環に移行できない新 生児に対する心肺蘇生法を取得するための「新生児蘇生法講習会」を運営している。 本講習会は、国際蘇生連絡委員会（International Liaison Committee on Resuscitation : ILCOR）で作成された『Consensus on Science ...
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1 福島県原子力発電所所在町情報会議 データ改ざん 不正に関する調査結果と再発防止対策について 平成 19 年 5 月 30 日東京電力株式会社福島第一原子力発電所福島第二原子力発電所
... ■H19. 1.31：検査に関するデータ処理における改ざんの有無について報告（公表） ■ 2. 1：国は、検査データの改ざんに対する追加の報告徴収について指示 ■ 3.30：検査データの改ざんに関する調査結果 (4. 6) および再発防止策について報告（公表） ■ 4.20：国は、総点検結果を踏まえた特別な対応について指示 ...
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品質検査上の不適切行為に関する再発防止策について
... 品質検査上の不適切行為に関する再発防止策について 宇部興産株式会社（代表取締役社長：山本謙、以下「当社」）は、低密度ポリエチレン製品における 品質検査上の不適切行為の判明を受けて、2018 年 2 月 21 日付で当社と利害関係のない弁護士及び社外 取締役で構成される調査委員会を設置し、不適切行為の原因究明と再発防止策の妥当性検証等を進め ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... ５ 再発防止対策 シンドラー社は事故機及び同型の制御装置を使用しているエレベーターに対し、次 の再発防止策を講じた。 （１）リレーターミナルに搭載されているブレーキに関係するリレーＸ５、リレー Ｘ６、電磁接触器Ａ及び電磁接触器Ｂを新品に交換（事故機については、制御 盤一式を新品に交換）するとともに、接点負荷及び開閉頻度を考慮した交換基 ...
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目次 1. はじめに 3 2. 母体安全への提言 が発刊される過程と妊産婦死亡症例検討評価委員 ~217 年の妊産婦死亡で事例検討の終了した 279 例の解析結果 3.1. 報告に関するまとめ 発症に関する検討 再発防止に関する検討 まとめ
... 3.1. 報告に関するまとめ ･･･････････････････････････････････････････････ 8 3.2. 発症に関する検討 ････････････････････････････････････････････････ 12 3.3. 再発防止に関する検討 ････････････････････････････････････････････ 16 3.4. まとめ ...
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「選挙事務に係る不適切処理に関する再発防止策」に係る答申について 発表資料 平成27年12月分 | 相模原市
... １ 再発防止委員会の設置 平成２７年４月１２日に執行された第１８回統一地方選挙の相模原市議会議 員選挙南区選挙区では、当選人決定の結果を不服とする当選無効の異議申出が 提 出 さ れ 、 そ の 審 理 の 過 程 に お い て 行 わ れ た 相 模 原 市 選 挙 管 理 委 員 会 に よ る 一部当該不服に関する投票の開披再点検と、その後の神奈川県選挙管理委員会 ...
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「誤発注の再発防止及び発生時における対応について」（株式の注文管理・リスク管理体制の整備に関するワーキング最終報告、平成18年11月14日）
... （2）誤発注に係るペナルティ 協会員各社は誤発注の未然防止に係る内部管理体制の整備が協会の理事会決議や取引 所の規則において義務付けられており、約定取消しを行わなければならないような誤発 注を行った協会員は、基本的に当該規則等に違反した行為を行ったことになることから、 管理体制不備を理由に協会及び証券取引所により処分が行われるほか、行政による是正 ...
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本資料の構成 Ⅰ 事故現場に関する情報 Ⅱ 新幹線の地震対策に関する事実情報と分析結果 Ⅲ 脱線の原因 過程に関する事実情報と分析結果 Ⅳ 事故の原因 再発防止と被害軽減策 1
... ・東北地方太平洋沖地震発生後、特に強い揺れが観測された区間を走行していた本件列車以外の 新幹線列車は、減速走行中に地震動を受けたと考えられるが全ての列車が脱線せずに停止した。 本事故においては比較的低速ではあったが、 逸脱防止ガイドが機能したと推定される。 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... 当面、上記のエレベーターのうち、ブレーキスイッチ（アーマチュアの位置を検 知し、固定鉄心側に保持されていない場合は電動機の運転をさせないよう構成す ることにより引き摺り運転を防止）が設置されているものを除く１，５６３台に対 し、平成２８年１１月末までに温度センサーを取り付け、異常な温度上昇を検出し た場合にエレベーターを停止させることとしており、平成２８年１０月６日現在、 ９９．９％完了している。 ...
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不安症状の再発―パヴロフ型条件づけの基礎研究と理論から―
... Boutonがラットを用いた彼らの実験研究をもとに4つの 反応再出現現象 2 を挙げ，その臨床的意味について，臨 床心理学専門家に向けて繰り返し情報発信している （e.g., Bouton, 1988, 2000, 2002; Bouton & Nelson, 1998; Bou- ton & Swartzentruber, 1991; Bouton, Winterbauer, & Vurbic, 2012; ...
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別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... ２）専門分析部会設置の経緯と位置づけ アナフィラキシーに関連する医療安全情報は、公益財団法人日本医療機能評価機 構から 2009 年 5 月に「アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与」、2012 年 12 月に一般社団法人日本医療安全調査機構から、警鐘事例「薬剤性アナフィラキシー の発現防止と早期対応」が発信されている。また、2014 年に一般社団法人日本アレ ...
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横断的な重点課題 1: 安全 安定輸送のレベルアップ 近年 当社設備に起因する輸送障害など 安全 安定輸送に係る重大な事象を相次いで発生させ 会社として事態を重く受け止めております 当社グループの社員一人ひとりが仕事の基本に立ち返ったうえで 果たすべき役割を確実に実行し 再発防止 の徹底と 未然防止
... １．安全に関するリスク低減とマネジメント体制の強化 ○ 輸送障害の発生防止 （地上設備・車両の対策強化、大規模自然災害対策の継続） ○ 輸送障害発生時の影響拡大防止・早期運転再開 （折返し運転設備の整備、折返し・別線運転の強化など）、 迅速なお客さま対応（運転再開見込み情報の早期提供、 異常時を想定した訓練等による駅間停車の早期解消など） ...
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新日鐵住金株式会社名古屋製鐵所 コークス火災事故調査報告書 1. 序 1 2. 火災事故の概要 4 3. 事故発生工程 ( コークス製造工程 ) の概要 8 4. 事故の発生状況 火災事故発生原因の調査 再発防止対策 全社としての取り組み体制 おわりに
... 本委員会は、本事故の経緯・機構・原因を深く調査解析し結論を得ました。新日鐵住金㈱が 検討された再発防止に向けた安全防災設備の設置等、直接的な対策も本委員会の調査解析 に基づき立案されており、この対策の早期の実行に、全社を挙げて取り組むべきであると勧告 いたします。間接要因については、操業・設備管理、安全・防災活動、組織運営、人材育成、リ ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... はじめに 医療事故情報収集等事業は、医療事故の発生予防と再発防止を目的として、医療機関から医療事故情報やヒヤ リ・ハット事例を収集し、分析した結果を提供しています。本事業は、２００４年の事業開始から四半期毎に報告書 を作成、公表しており、このたび第５０回報告書の節目を迎えました。また、２００６年１２月には、特に周知すべき情 ...
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規程に乗務前の点呼における実施事項として 自動車運転免許証の提示及び確認について明記した 運行管理者は その後の乗務前の点呼の際は 法令によるもののほか 運転者全員に対し 事前に提出させた各自の自動車運転免許証のコピーによる確認を行い 再発防止を図っている 不適現物の自動車運転免許証で確認し 再発防
... 交通事故防止対策に関する次の記述のうち、適切なものには解答用紙の「適」の欄に、 適切でないものには解答用紙の「不適」の欄にマークしなさい。なお、解答にあたって は、各選択肢に記載されている事項以外は考慮しないものとする。 1. 適性診断は、運転者の運転能力、運転態度及び性格等を客観的に把握し、運転の適 性を判定することにより、 運転に適さない者を運転者として選任しないようにする ...
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の ( 情報通信分野 ) ( 電気通信 ) T- ( 放送 ) 放送における情報共有体制 ( 財 ) マルチメディア振興センター 総務省情報通信政策局地上放送課 1. IT 障害の未然防止 IT 障害の拡大防止 迅速な復旧 IT 障害の要因等の分析 検証による再発防止を図り 電気通信事業者のサービス
... 国土交通省航空局航空保安対策室 事務局 １．概要 重要インフラを担う航空運送事業者及び官庁（航空局・気象庁） が所有する重要システムにおけるサイバーテロ・障害情報などの うち、共通する課題がある情報等をＣＥＰＴＯＡＲで収集・分析し分 野内の関係者間で共有する事でＩＴ障害を未然に防止し、障害発 生時においても迅速な復旧を可能とする。 ...
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システム刷新とは 2( 今後の進め方 ) ( 参考 ) システムの運用コストを 3 割以上削減するとともに 利用者 ( 国民等 ) の利便性の向上 事務処理の電子化等による業務運営の効率化 スリム化を目指します 1) 提供するサービスの質の向上 1 記録問題の再発防止 2 不適正な処理の防止 3 迅
... また、個人番号による届出を受け付けることにより、記録の重複管理を防止し、個人単位の記録管理を徹底す るとともに、住民票などの添付書類の省略を実施します。 基幹業務（適用・徴収・相談）の刷新 年金事務所における基幹業務（適用・徴収・相談）については、各種支援システムの構築により業務の軽減を 図っていますが、未だ手作業により行っている業務（調査事蹟の管理等）のシステム化を実現し、適用対策、徴 ...
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H ■再発防止策総務課修正版(最終）_Ⅰはじめに
... 県教育委員会では、こうした点を深く反省し、関係する多くの方々の思いを重く受け 止め、二度とこのような事故を起こさないよう、県教育委員会、各学校、県高等学校体 育連盟が一体となって再発防止に取り組むべく、今般、「那須雪崩事故を教訓とした学 校安全のための取組」を策定いたしました。 ...
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