事故防止委員会、事故調査委員会）を概説できる
本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... 安全な速度の維持 事故は曲線区間を、制限速度を超える６０㎞/h から７０㎞/h の速度で運行して いた時に発生したことから、不適切な速度がその要因になったと考えられる。速度 超過は、遠心力が大きくなる、停止距離が長くなる、衝突時の衝撃力が大きくなる など、運転に様々な悪影響を与え事故の大きな原因となることから、運転者教育に ...
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目次 委員会設置の趣旨 1 頁 委員名簿 1 頁 委員会審議の概要 1 頁 1. 委員会開催日時および各回の調査内容の概略 1 頁 2. 調査方法 2 頁 事故の概要 2 頁 事故の事実経過 3 頁 事故の原因とその背景の分析 7 頁 1. 手術の適応 7 頁 2. ロボット支援下内視鏡手術に関する
... 術後管理（術翌日早朝から再手術まで）について 著明な疼痛と肝酵素上昇，ドレーン排液中アミラーゼ濃度の高値等から，緊 急にて術翌日午前に腹部CTが施行され，予測以上の膵損傷が明らかとなった． この時点で，膵損傷に関して膵臓専門医を含めたディスカッションがなかった ことが悔やまれる．診療チームにダビンチによる強い圧迫を加えた自覚がなか ...
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船舶事故調査報告書 平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子 事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過 衝突 平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ 京浜港東京第 2 区 晴海信号
... Ａ船は、船長Ａが１１８番通報を行い、晴海ふ頭の臨港消防署前の 桟橋に着桟した後、負傷した同乗者の１人が救急車で病院に搬送され て鼻骨骨折等と診断された。 Ｂ船は、船長Ｂが１人で乗り組み、同乗者７人を乗せ、花火大会を 観覧した後、１９時１１分ごろ、法定灯火を表示し、東京都中央区所 在のマリーナに向けて第６台場西方海域を出発した。 ...
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(1) 趣旨 1 (2) 医療事故防止のためのポイント 1 (3) 用語の定義 1 (4) マニュアルの作成及び報告 2 (5) 報告書 2 (6) 医療事故発生時の対応 2 (7) 医療事故防止体制の整備 3 1. 医療安全管理委員会 リスクマネジメント部会の設置 3 2. 委員会の所掌事務 4
... 注１）医師法第２１条：「医師は、死体又は妊娠４ヶ月以上の死産児を検索して異常があると認める ときは、２４時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。」 注２）医療行為について刑事事件を問われる可能性がある場合は、一般に、（１）患者が死亡するな ど結果が重大であって、（２）医療水準からみて著しい誤診や初歩的ミスが存在する場合である。 ...
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情報入手から事故等原因調査等への流れ 消費者安全調査委員会｜消費者庁
... 【本委員会】 情報収集した結果 を消費者安全確保 のために活用する 余地があるか. 【部会】 ○収集した情報[r] ...
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トキの死亡事故にかかる検証委員会 報告書
... ２．その他 １．放鳥計画等に関する検討課題・環境省より次のとおり発言「こ のＷＧの趣旨は、前回までは順化施設が主な議題であった。その 後順化施設の場所が決まり、本年度分についての入札が２月にあ り、２／１４に決定した。今回のＷＧでは施設整備、訓練内容につ いての具体的な意見をいただきたい」・放鳥計画等に関する論点と して、天敵として、オオタカ、クマタカ、カラス、テン、人を想定。鳥は ...
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事故の概要 事故事例 平成 29 年 5 月 29 日 消費者安全法第 23 条第 1 項の規定に基づく事故等原因調査報告書 概要 体育館の床板の剝離による負傷事故 ( 消費者安全調査委員会 ) 消費者安全調査委員会では 体育館の床板の一部が剝離し 腹部に突き刺さり被災者が重傷を負った 事故について
... 復させる「補修」に分けられる。「改修（リフォーム）」は、損傷部分だけでなくまだ使用できる部分 を含めて性能や美観を回復させる方法であり、時には木製床の性能や機能の改善のために行う場合もあ る。本報告書においても同様の分類とし、「清掃管理」、「保守管理」及び「改修（リフォーム）」を ...
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船舶事故調査報告書 平成 29 年 7 月 13 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員庄司邦昭 ( 部会長 ) 委員小須田敏委員根本美奈 事故種類衝突 ( 防波堤 ) 発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過事実情報船種船名 総トン数船舶番号 船舶所有者等 L B D 船質機関 出力 進
... 水先人Ａは、西防波堤に近づいたので圧流量が減じるものと思い、 本件重視線を用いて偏位の確認を適切に行っていなかったものと考え られる。 本船は、田子の浦港に入航中、大雨による河川の増水により左 （西）方に圧流された可能性があると考えられるが、その状況を明ら かにすることはできなかった。 ...
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3 医療安全管理委員会病院長のもと 国府台病院における医療事故防止対策 発生した医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議は 医療安全管理委員会において行うものとする リスクの把握 分析 改善 評価にあたっては 個人ではなく システムの問題としてとらえ 医療安全管理委員会を中心として 国府台
... 規程」と「医療事故発生時の公表手順」に則り、進んで事実を正確かつ迅 速に 公表する。 ７．医療従事者と患者との間の情報共有に関する基本事項 ① 患者、家族への説明にあたっては、出来る限り平易な言葉で、必要に応じ画 像等を用いてわかりやすく説明する。現在の状況、医療の目的・内容・必要 性・有効性・危険性およびその発生頻度、代替治療法とその危険度、何も治療 ...
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南陽事業所第二塩化ビニルモノマー製造施設 爆発火災事故調査対策委員会報告書 平成 24 年 6 月 東ソー株式会社南陽事業所第二塩化ビニルモノマー製造施設 爆発火災事故調査対策委員会
... 【恒常的に取り組むべき諸施策】 ② 安全を担保する事業所体制 事業所としての管理運営体制である部課長会等、既存の組織の役割をさらに強化し、各製 造部門における保安・安全に関わる課題や方策、保安活動のあり方、これらを支える事業所 としての取り組みなどについて定期的に意見交換、討論を行い、事業所全体としての安全戦 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空 条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した 被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われ たものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安
... チストップ又はその近くにあった形跡を示していた。 プリロードプレートにある跡は、衝突時に低ピッチストップ、又はその近 くでプロペラが作動中だったことを示している。ブレードの損傷（キャン バー側に擦り傷、後方への曲げ、前縁の下方へのねじれ 、加えてピッチ変 ） 速ノブの損傷全てが、ブレードが回転中で、かつ、迎角が負の時に衝撃力を ...
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職員 ( 船舶事故調査官等 ) の募集について 平成 30 年 1 月 4 日運輸安全委員会事務局 1. 職種 船舶事故調査官又は地方事故調査官 [ 船舶事故の調査 ( 証拠の収集等事実関係の調査 原因についての解析 報告書の作成 ) に従事します ] 2. 配属先 運輸安全委員会事務局 ( 東京都
... （２）船舶事故調査官及び地方事故調査官の資格を有する者は、次の各号のいずれかに該当する者と する。 一 一級海技士（航海）又は一級海技士（機関）の海技免許（船員法及び船舶職員法の一部を改正 する法律（昭和５７年法律第３９号）第２条の規定による改正前の船舶職員法（昭和２６年法律 ...
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MA 船舶事故調査報告書 平成 23 年 9 月 30 日 運輸安全委員会
... 船首のカンヌキ及び巻き揚げローラー等が折損 事故の経過 Ａ船は、船長Ａほか１０人が乗り組み、鋼板約３,０４６t を積載し、航 海士Ａが、船橋当直に就き、航海灯を表示し、伊予灘祝島南西沖の伊予灘航 路第３号灯浮標（以下、灯浮標については、 「伊予灘航路」を省略する。 ）と 第２号灯浮標の間の推薦航路の進行方向の右側を針路約２８２°（真方位、 以下同じ。 ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... 「 Hold short of runway. 」は言われていない。タワーが「 Affirm 」と言った 後、何か言ったようだが、はっきり思い出せない。私も機長も滑走路に入る ことを Affirm したものと理解した。 視程は良かったが少し低い雲があり、進入中の航空機を目視で確認するこ とはできなかった。ＴＣＡＳによる到着機の情報で止まった。タワーから止 ...
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AA 航空事故調査報告書 Ⅰ 東北大学所属 JA2463 Ⅱ スカイマーク株式会社所属 JA767D 平成 20 年 5 月 30 日 航空 鉄道事故調査委員会
... 後ろの１１７Ｒカートがパーティションにぶつかった瞬間は見ていないが、 ぶつかった後に気がついた。 (6) ＦＡ(ＲＣ担当) 私は、ポジションが、中央ギャレーの中のＦＡ座席なので何も見ていない。 機体が着陸滑走している時に「カタン」と音がしたので、「ランディングした 時に上の棚が開いて荷物が落ちたのか？」と思った。自分より後ろから聞こえ たので、右後ろを振り向いたら通路に黒い大きなものが見えた。機内が暗かっ ...
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MA 船舶事故調査報告書 平成 24 年 4 月 27 日 運輸安全委員会 Japan Transport Safety Board
... 一等機関士の死因は、溺水であった。 本船は、伊勢湾を航行中、機関当直中の一等機 関士が２２時３０分ごろに昇橋して船長に主機の 状態を報告した後、２３時３０分ごろの機器の計 測値が機関日誌に記載されていなかったことか ら、この間において落水したものと考えられる が、落水した状況を明らかにすることはできなか った。 ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... たので、誘導する方向やＭＶＡの確認について話をしなかった。 調整席管制官は、進入順位を入れ替え、進入に支障のないＡ機を先に降す ことにして、大雪タワーと調整した。その後、ふとレーダー画面を見たとき に、誘導しているＡ機が旋回中であったため、時々現在高度が映らない状況 になっており、「パッ」と高度が映ったときに矢印が上向き（↑）になって ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... 同社の定期１００２便として、新千歳空港から東京国際空港へ向けて飛行した。 国土交通省福岡航空交通管制部に提出された同機の飛行計画の概要は、次のとおり であった。 飛行方式：計器飛行方式、出発地：新千歳空港、移動開始時刻：０８時３０分、 巡航速度：４７８kt、巡航高度：ＦＬ３５０、経路：ＴＯＢＢＹ（位置通報点） ～Ｙ１０（航空路）～ＴＬＥ（阿見ＶＯＲ／ＤＭＥ）、目的地：東京国際空港、 ...
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事故調査委員会中間報告 2013 年 1 月 18 日 事故調査委員会 1. はじめに 2012 年 9 月 29 日 ( 土 ) 兵庫県姫路市の株式会社日本触媒姫路製造所において アクリル酸中間タンクの爆発 火災事故 ( 死者 1 名 負傷者 36 名 ) が発生したことを受けて 10 月 5 日
... ２． 事故の概要 2012 年 9 月 29 日 14 時 35 分頃、株式会社日本触媒姫路製造所において、高純度アクリル酸 精製塔のボトム抜出液を一時貯蔵する中間タンク（機番 V-3138、公称容量 70m3）が爆発・火 災を起こし、隣接するアクリル酸タンク、トルエンタンク及び消防車輌にも延焼した。 ...
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評価書 食品による窒息事故 2010 年 6 月 食品安全委員会食品による窒息事故に関するワーキンググループ
... 頻度を算出している。このような調査目的 を見失ったデータの算出は、具体的な事故 防止策を検討するために無意味であるば かりか、事故防止のための正しい判断を誤 らせるおそれがある。したがって、｢一口 あたり窒息事故頻度｣をリスク評価の一要 因とすること自体不適切であって、同案の ...
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