MA2012-4
船 舶 事 故 調 査 報 告 書
平成２４年４月２７日
運輸安全委員会
（東京事案）
１ 貨物船 SINGAPORE GRACE 作業員死亡
（地方事務所事案）
函館事務所
２ 漁船第七十七北鳳丸火災
３ 漁船第７春代丸転覆
仙台事務所
４ 漁船第１八幡丸乗組員負傷
５ 貨物船 ATLANTIC PEARL 陸上荷役施設損傷
横浜事務所
６ 漁船勝栄丸転覆
７ 貨物船第三英裕丸ヨットシャロンⅤ衝突
８ 漁船勘十郎丸乗組員死亡
９ 遊漁船宝成丸モーターボート尾崎衝突
10 セメント運搬船陸龍丸ケミカルタンカーJUSTINE 衝突
11 貨客船さるびあ丸旅客船ヴァンテアン衝突
12 モーターボートＩＷＡＢＵＣＨＩ同乗者死亡並びに乗組員及び同乗者行方不明
13 油タンカー栄豊丸乗組員死亡
14 ケミカルタンカーCRANE GAIA 衝突（桟橋）
神戸事務所
15 プレジャーモーターボートＭＩＹＵＫＩⅡ衝突（消波ブロック）
16 コンテナ船ＤＡ ＰＩＮＧ漁船第二大栄丸衝突
17 石材砂利運搬船第八勝丸衝突（防波堤）
18 水上オートバイでこ吉田水上オートバイｈｉｄｅ衝突
19 漁船第５住本丸ミニボート（船名なし）衝突
広島事務所
20 旅客フェリーおれんじぐれいす衝突（岸壁）
21 漁船１０５祐生丸乗揚
22 交通船第十八あき丸衝突（岸壁）
23 貨物船共和丸漁船明神丸衝突
24 漁船第八日真丸乗揚
25 モーターボート工隆丸Ⅲ乗揚
26 モーターボート海神丸衝突（かき筏）
27 プレジャーモーターボートさんぴか号衝突（岩場）
28 巡視艇みつかぜ乗揚
門司事務所
29 漁船恵比須丸転覆
30 旅客船なんごう２プレジャーボートみお丸衝突
31 押船明神丸バージみょうじん漁船征幸丸衝突
32 水上オートバイよしき丸海水浴客負傷
33 漁船豊漁丸乗組員死亡
34 旅客フェリーフェリーきょうと２乗組員負傷
長崎事務所
35 漁船京香丸乗組員行方不明
36 漁船海光丸乗組員行方不明
37 漁船茂福丸漁船辰豊丸衝突
38 モーターボート匠乗組員死亡
39 漁船吉栄丸火災
40 モーターボート和丸乗組員死亡
41 漁船泰進丸漁船礼喜丸衝突
本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、
運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、
事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、
事故の責任を問うために行われたものではない。
運 輸 安 全 委 員 会
委 員 長 後 藤 昇 弘
≪参 考≫
本報告書本文中に用いる分析の結果を表す用語の取扱いについて
本報告書の本文中「３ 分 析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりと
する。
① 断定できる場合
・・・「認められる」
② 断定できないが、ほぼ間違いない場合
・・・「推定される」
③ 可能性が高い場合
・・・「考えられる」
④ 可能性がある場合
・・・「可能性が考えられる」
・・・「可能性があると考えられる」
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船舶事故調査報告書
平成２４年３月２２日 運輸安全委員会（海事専門部会）議決 委 員 横 山 鐵 男（部会長） 委 員 庄 司 邦 昭 委 員 石 川 敏 行 委 員 根 本 美 奈 事故種類 乗組員死亡 発生日時 不明（平成２３年７月１４日 ２２時３０分ごろ～２３時３０分ごろの 間） 発生場所 不明（伊勢湾内） 事故調査の経過 平成２３年７月１９日、本事故の調査を担当する主管調査官（横浜事務 所）ほか１人の地方事故調査官を指名した。 原因関係者から意見聴取を行った。 事実情報 船種船名、総トン数 船舶番号、船舶所有者等 Ｌ×Ｂ×Ｄ、船質 機関、出力、進水等 油タンカー 栄えいほう豊丸、９９８トン １３６９２７、横浜油槽船株式会社 ８０.００ｍ×１２.００ｍ×５.６５ｍ、鋼 ディーゼル機関、１,６１８kＷ、平成１２年１月 乗組員等に関する情報 船長 男性 ５５歳 三級海技士（航海） 免 許 年 月 日 昭和５１年７月２日 免 状 交 付 年 月 日 平成２０年５月１２日 免状有効期間満了日 平成２６年４月５日 一等機関士 男性 ５６歳 死傷者等 死亡 １人（一等機関士） 損傷 なし 事故の経過 本船は、船長ほか乗組員９人が乗り組み、平成２３年７月１４日２２時 ２０分ごろ愛知県名古屋港を出港し、和歌山県海南市海南港に向けて伊勢 湾を南進中、同時３０分ごろ、機関当直（出港時から２４時の間）中の一 等機関士が、船橋に赴き、船長に対して主機の排気温度が高いことを報告 し、主機の回転数を下げて降橋した。 本船は、翌１５日００時から０２時の間については機関室を無人として おり、通常、機関室を無人とする前の機関当直者が、２３時３０分ごろ各 機器の運転状況を確認して計測した値を機関日誌に記載した後、２４時ご ろに発電機を切り替えていたが、０２時からの当直者である二等機関士が 当直に赴いた際には、これらのことがなされていなかった。 当直に入った二等機関士は、不審に思ったが、一等機関士が疲れている のだろうと思い、自ら発電機の切替え等を行った。 一等機関士は、朝食時及び１５日１３時１０分ごろの入航前のミーティ ングに姿を見せず、部屋にもいなかったことから、乗組員による船内捜索 が行われたが、発見されなかった。 船長は、一等機関士が行方不明となったことから、会社に報告するとと- 2 - もに、海上保安部へ連絡した。 一等機関士は、海上保安部等により捜索が実施されたが発見することが できず、後日、愛知県の中部空港南方沖において遺体で発見され、死因は 溺水と検案された。 気象・海象 気象：天気 晴れ、風向 南、風力 ２、視界 良好 海象：海上 平穏 その他の事項 一等機関士は、宮城県石巻市在住であり、東日本大震災発生後は、元気 がなかった。 司厨長は、一等機関士が昼食を食べていないことを知っていたが、疲れ ているから体を休めているのだろうと思っていた。 本船上に落水場所等を示す痕跡等は、発見されなかった。 分析 乗組員等の関与 船体・機関等の関与 気象・海象の関与 判明した事項の解析 不明 なし なし 一等機関士の死因は、溺水であった。 本船は、伊勢湾を航行中、機関当直中の一等機 関士が２２時３０分ごろに昇橋して船長に主機の 状態を報告した後、２３時３０分ごろの機器の計 測値が機関日誌に記載されていなかったことか ら、この間において落水したものと考えられる が、落水した状況を明らかにすることはできなか った。 一等機関士は、落水して溺水したものと考えら れるが、溺水に至った状況を明らかにすることは できなかった。 原因 本事故は、夜間、本船が伊勢湾を航行中、一等機関士が落水したことに より発生したものと考えられる。 参考 本事故後、船舶所有者は、次の改善措置をとった。 ・乗組員の部屋の入口に当直中又は就寝中の表示を行い、航海当直者の 船内巡視の際、各自の状態を確認するようにした。 ・機関当直者は、当直開始及び終了の際、船橋当直者に必ず連絡するこ とを徹底した。また、当直交代時、いつもと違うことが発見された場 合は、直ちに船長又は機関長へ報告するよう、再度、周知徹底した。 ・朝食時や昼食時に食事へ来ていない乗組員がいるときなどには、健康 管理の観点から声掛けを行い、「～だろう、～のはずだ」という判断を しないように乗組員へ徹底した。 ・安全担当者が本船に乗船し、船内巡視が適切に行われていることを確 認した。
