事故等原因調査報告書について（周知）
![職員 ( 船舶事故調査官等 ) の募集について 平成 30 年 1 月 4 日運輸安全委員会事務局 1. 職種 船舶事故調査官又は地方事故調査官 [ 船舶事故の調査 ( 証拠の収集等事実関係の調査 原因についての解析 報告書の作成 ) に従事します ] 2. 配属先 運輸安全委員会事務局 ( 東京都](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)
職員 ( 船舶事故調査官等 ) の募集について 平成 30 年 1 月 4 日運輸安全委員会事務局 1. 職種 船舶事故調査官又は地方事故調査官 [ 船舶事故の調査 ( 証拠の収集等事実関係の調査 原因についての解析 報告書の作成 ) に従事します ] 2. 配属先 運輸安全委員会事務局 ( 東京都
... （２）船舶事故調査官及び地方事故調査官の資格を有する者は、次の各号のいずれかに該当する者と する。 一 一級海技士（航海）又は一級海技士（機関）の海技免許（船員法及び船舶職員法の一部を改正 する法律（昭和５７年法律第３９号）第２条の規定による改正前の船舶職員法（昭和２６年法律 第１４９号）第５条第１項に規定する甲種船長若しくは甲種機関長の免許又は船舶職員法の一部 ...
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Microsoft Word - ②270717【お知らせ】原因調査報告について（局ＨＰ用）
... 特に腐食に関しては、腐食の要因である塩化物イオンを含む水の供給が必要条件であり、 施工時の工夫で腐食を防止することも可能であることから、塩害に対する環境下での施工方 法には注意を要する。 燃料配管の復旧工事についても、塩化物イオンを含む水の浸入を防ぐとともに埋設ステン レス鋼管の施工時には配管清掃の実施、溶接時には厳密な溶接施工管理や溶接箇所の清掃等 ...
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事業用自動車事故調査報告書 特別重要調査対象事故 貸切バスの転落事故 ( 長野県北佐久郡軽井沢町 ) 平成 29 年 6 月 29 日 事業用自動車事故調査委員会
... 2.4.4.1 勤務履歴・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21 2.4.4.2 運転履歴・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22 2.4.4.3 運転特性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26 2.4.4.4 健康状態・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27 2.4.5 運行管理の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27 2.4.5.1 ...
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オシメルチニブメシル酸塩製剤の使用成績調査の中間報告の結果について（周知依頼） 医療安全等 (医事・薬事関係) 通知集 熊本市ホームページ
... 作用 集状況及び 作用一覧 参照 頁 点 留意く い 承認以降 使用成績調査 当 期間中 固定 調査票 基 投 症例 報告 掲載 い 調査中 症例 含 集計 い 今後 追 情報 作用 重篤性等 変わ 可能性 あ 情報 関連 否定 い 断 象 一覧 以外 要因 疑わ 症例 情報 足 症例 象 因果関係 明確 い症例 含 い ...
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事業用自動車事故調査報告書 特別重要調査対象事故 乗合バスの衝突事故 ( 東京都小金井市 ) 平成 29 年 5 月 17 日 事業用自動車事故調査委員会
... 同運転者は、事故後に行われた病院の検査において機会発作 1 と診断を受けた。同運 転者は、それまで事故時と同様の発作を起こしたことはなく、直近の健康診断において も運転に影響するような所見はなかった。また、始業点呼においても身体の異常をうか がわせる前兆や症状は確認されなかったところであり、運行管理者は、同運転者にけい れん発作等の症状が起きる可能性を予見することは困難であったものと考えられる。 ...
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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... ６. おわりに 中心静脈穿刺合併症 専門分析部会では、今回の検討で 9 つの提言を行い、提言の 1 は「適 応」、2 は「説明と納得」、3 ∼ 6 は「穿刺手技」、7 は「カテーテルの位置確認」、8 と 9 は 「患者管理」という内容となった。これらの提言は、決して新しいことではなく、ガイド ラインなどで指摘され続けてきた内容である。中心静脈穿刺合併症に係る 10 事例を分析 ...
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報告書（全編） 平成24年度事故やけがに関するアンケート調査報告書｜鹿児島市
... けがをして覚えていくこともあると思います。前を見ていなかったからぶつかった、周りを良く見 ていなくてけがをした、大人でも紙で手を切ったりすることもある。そうしたことで、あー紙でも手を 切ることがあるのだと知ることも出来る。でもやけど、交通事故のようなものは、ころぶ、ぶつかる とは、話が違う。大人が事故は怖いものだと教えて、未然に防ぐことが大事だと思います。予防と けがをして知る。二通りの方法があると思います。 ...
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報告書（全編） 平成25年度事故やけがに関するアンケート調査報告書｜鹿児島市
... 問 24－２ あなたはこれまでに、 配偶者や交際相手から受けた行為について、 だれか に打ち明けたり、相談したりしましたか。 （あてはまるものすべてに○） 受けた暴力についての相談先については、 「友人・知人に相談した」 が 36.4%と最も 多く、次いで「どこ（だれ）にも相談しなかった」が 35.0% 、 「家族に相談した」が ...
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Microsoft Word - 【HP公開用】事故調査報告書.docx
... はっきり言ってしまえば、トレイルランニングというのは、リスクが高い場所での、よりリスキ ーな行為である。問題は、それをどれだけのトレイルランナーが認識しているか、だ。 これは山岳救助に携わる人から聞いた話だが、救助隊員らが登山口となる駅で入山者に対して登 山届の提出を呼び掛けていたところ、あるトレイルランナーのグループは「私たちはトレランです から」と言って登山届を提出せずに入山していったという。おそらく彼らは知らないのだろう。山 ...
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海上自衛隊一般事故調査及び報告等に関する達
... 附 則 〔補給本部等の新設等に伴う関係海上自衛隊達等の整理に関する達の附則〕 この達は、平成10年12月８日から施行する。 附 則 〔自衛隊における感染症対策に関する訓令等の制定等に伴う関係海上自衛隊達の整理に関する達の附則〕 この達は、平成11年４月１日から施行する。〔ただし書略〕 附 則 ...
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医療事故調査制度についてのこれまでの検討経緯 平成 24 年 平成 25 年 平成 24 年 2 月医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会設置 以降 13 回開催 平成 25 年 5 月 医療事故に係る調査の仕組み等の基本的なあり方 について のとりまとめ 調査の目的 : 原因究明及び
... ○ 上記検討部会の取りまとめを踏まえ、医療の安全を確保するための措置として、医療事故が発生した医療機関（病院、診療所又は助産所をいう。）におい て院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関が収集・分析することで再発防止につなげるための医療事故に係る調査の仕組み等を、医療法に ...
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新日鐵住金株式会社名古屋製鐵所 コークス火災事故調査報告書 1. 序 1 2. 火災事故の概要 4 3. 事故発生工程 ( コークス製造工程 ) の概要 8 4. 事故の発生状況 火災事故発生原因の調査 再発防止対策 全社としての取り組み体制 おわりに
... これを受けて新日鐵住金㈱は、2014 年 11 月 1 日、これまでの防災リスク管理の取り組 みをさらに強化するとともに、潜在的な課題を含め、中長期の視点で、本質的・根源的な 製造現場における防災改善施策の推進を目的に、本社に防災推進部を設置した。同部 では、「コンプライアンス」「現場保安力向上と防災意識改善」「防災マネジメントレベルの 向上」を業務の基本方針に掲げており、リスクを総合的に再評価し、リスク低減のためのソ ...
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船舶事故等調査報告書 ( 軽微 ) 1 船舶事故計 96 件 2 船舶インシデント計 26 件 合計 122 件 平成 21 年 12 月 18 日 運輸安全委員会
... 事故等種類 衝突 発生日時 平成２１年８月１２日 ０７時４２分ごろ 発生場所 北海道室蘭市チキウ岬灯台から真方位０９７°３３.５海里付近 （概位 北緯４２°１４.２′ 東経１４１°４４.６′） ...
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建築物解体工事事前周知報告書（書類一式）
... 石 綿 等 の 状 況 （ ○ 等 で 囲 ん で く だ さ い ） 有 ・ 無 （平成 年 月 日調査） レベル 1 （吹付け材）・レベル 2 （保温材等）・レベル 3 （成形板等） 除去予定 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ...
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平成29年2月8日に四街道市内保育施設で発生した誤嚥事故にかかる調査報告書 保育施設等重大事故検証部会 四街道市
... (1) 保育課 当 保育施設 対 行 情報提供 い 本児童 保護者 本児童 当 保育施設 入所 本児童 状況 い 児童票 児童 健康状況調書 診断書 J 病院 児 R 医師 眼 T 医師 健康診断票 歯 検診票 生活調査票 ...
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. 分析 ヘリコプター事故等の発生状況 ヘリコプター事故等は平成 9 年 月から平成 30 年 9 月までの 0 年強の間に 73 件 ( 事故 45 件 重大インシデント 8 件 ) 発生しています 本号では このうち事故等調査報告書が公表されている 63 件の事故等 ( 航空事故 40 件 航空
... ることが 航空法施行規則第 150 条第 4 項において義務づけ られています。（航空法施行規則第 150 条第 4 項「回転翼航空機」要約：水上飛行の有無にかかわらず、1 式の自動型 ELT の装備を義務づけ。一定 の距離以上の水上飛行を行う場合にあっては、これに加え、1 式の手動型 ELT の装備を義務づけ。） ELT は、航空機が事故に遭った場合、遭難信号を発信する無線装置です。ELT が搭載されていても、 ...
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「平成29 年教育・保育施設等における事故報告集計」の公表及び事故防止対策について
... などの注意喚起を記載した通知を発出し、児童の安全を最優先するという認識を日頃から 共有するなど、保育所等における安全への周知徹底を行っている。 （消費者安全調査委員会より、平成 23 年に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故に関する意見の フォローアップ実態調査結果を踏まえた意見が、平成 30 年 4 月 24 日に出されたところ、「幼稚園等にお ...
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消費者安全調査委員会 ( 以下 調査委員会 という ) は 平成 23 年 7 月 11 日に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故の事故等原因調査報告書において再発防止策を示し 関係行政機関に意見を述べたにもかかわらず 類似の事故が繰り返して発生している これを重く受け止め 当該意見のフォローアッ
... これは、平成 23 年プール事故の事故等原因調査報告書において再発防止策を 示し、関係行政機関に対して意見を述べたにもかかわらず、類似の事故が繰り返 して発生していることを重く受け止めたためである。 同意見において、調査委員会は、 「幼児にとって、水に慣れ親しむことは大切 な体験となる。 」 ...
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第7章調査票 平成26年度事故やけがに関するアンケート調査報告書｜鹿児島市
... 問 33 避難情報は、消防局等から携帯電話のメール（安心ネットワーク１１９メール）を通 じて広報しますが、携帯電話をお持ちですか。 （ひとつに○） ①はい ②いいえ 問 34 「避難勧告」が出された場合、避難港へ避難して「家族カード」を提出することとな っていますが、 「避難勧告」が出される前に、自主的に避難する場合、避難したこと を地域の方などにどのように伝えようと考えていますか。 （ひとつに○） ...
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Microsoft Word - 医療事故調査報告書(公開）第3版最終固定.docx
... 事故の内容 事故の背景要因の概要 改善策 患者 A の点眼終了後、使用した点 眼薬と未開封の同じ点眼薬が患者 A の薬袋から見つかった。一方、 患者 B の薬袋に点眼薬が入ってい なかった。このことから、患者 B の点眼薬を患者 A に点眼してしま った可能性が考えられた。医師に 報告、看護師が管理しており不潔 なものではないため、経過観察を する指示をいただいた。深夜帯の ...
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