29
2
8
日
四街遈
内保育施設
生
誤嚥
故
調査報告書
30
4
四街遈
保健福祉審議会
目
保育施設等 大 故検証部会
- 目的
- 委員 簿
- 部会開催日時 審議内容 概略
- 調査日時 内容 概略
故 概略
- 本児童 特性 入所経緯
本児童 特性 把握
入所 経緯 入所 概況
- 食 前 段階 対応
所 故 生 概況
食 方法 内容 選択
- 食 中 誤嚥 生 段階 対応
食 状況
嚥 状態 確認
保育 監視 体制
- 誤嚥 故 生 段階 対応
誤嚥 覚知
救 措置 内容
- 施設等 体制
人員 設備 状態
職員 勤務経験
職員 教育
- 故 経過 医療機 照会結果
故 家族 明
J病院 P医師 経過 状況 明等
経過
L病院 Q医師 見解
J病院 R医師 見解
実認 評価
- 本件 故 予見可能性
故 生 因子 整理
本児童 1 児相当 扱 評価
故 予見可能性
- 当 保育施設 険防 措置
無形要素 人的側面
形要素 施設的側面
- 本児童 本児童 保護者 対応
本児童 対応 い
本児童 保護者 対応 い
- 実認 評価
現場 保全 い
背部叩打 吸 回復 原因
再 防 策 提言
- 再 防 策
大 故 因子 期 見 検体制 構築
保育士 児童 置
誤嚥防 組
期的 研修 参加 職員 的 資質
機管理 ュ 見直 い
- O病院 U医師 食 提供時 留意 踏 え 提言
わ
注 意
※ 本文中 挿入 い 写 再現
四街遈 内保育施設 以 当 保育施設 いう い 29
2 8日 児 保育中 あ 児童 誤嚥 故 生 四街遈
本件 含 保育施設等 子 死亡 故等 大 故 い
四街遈 保健福祉審議会条例第 条第 第 掲 置
保健福祉審議会内 部会 特 保育 施設等 大 故検証部会
設置 決 本部会 学識経験等 委員 実
保育施設等 大 故検証部会
- 目的
本部会 保育施設等 子 死亡 故等 大 故 い
実 確認 生原因 析 検証 行い 必要 再 防 策 検討
設置 四街遈 長 対 必要 答申 行う
- 委員 簿
◎柴 忠明 千葉 旛 郡医師会副会長 医師 ○藤井 藤井 沢綜合法 務所 弁護士
川 恭子 千葉 旛健康福祉 ン 保健師
伊藤 祐子 千葉敬愛短期大学 現代子 学 専任講師 久保 美和子 千葉 保育 議会 旛支会支会長
社会福祉法人宗吾福祉会 公津 杜保育園園長
白谷 代 千葉 栄養士会 千葉 坂 保育所栄養士 ※ ◎ 部会長 ○ 副部会長
- 部会開催日時 審議内容 概略
第 回
開催日時 29 8 1日 火 14 00～15 30 開催場所 四街遈 役所本館3階第2委員会室
出席者 委員 柴部会長 藤井副部会長 川委員 伊藤委員 白谷委員
以 省略
概要 委嘱状交付 部会長 副部会長選出 例概要 明 検証方法
検証 ュ 明
第 回
開催日時 30 1 10日 水 13 30～15 00 開催場所 四街遈 役所本館 保育課2階会議室
出席者 委 員 柴部会長 藤井副部会長 川委員 久保委員 白谷委員
以 省略
概要 報告書 構 明 問題 課題 整理 提言等
第 回
開催日時 30 1 30日 火 15 00～17 00 開催場所 四街遈 保健 ン 3階大会議室
以 省略
概要 報告書 内容確認 再 防 策 提言等 検討
第 回
開催日時 30 2 20日 火 15 00～16 15 開催場所 四街遈 役所本館 保育課2階会議室
出席者 委員 柴部会長 藤井副部会長 川委員 伊藤委員 久保委員 白谷委員
以 省略
概要 報告書 内容確認 再 防 策 提言等 検討
第 回
開催日時 30 3 26日 14 00～15 50 開催場所 四街遈 保健 ン 3階第2会議室
出席者 委員 柴部会長 藤井副部会長 川委員 伊藤委員 久保委員 白谷委員
以 省略
概要 報告書 内容 再 防 策 提言等 決
- 調査日時 内容 概略
調査 報告 書類 精査 当 者 対 聴
調査 現場 立 入 検証 以 日程 行い 実 整理
実 時系列 い 整合 う 主眼 置い 実施
調査 逭 議論 過程 生 疑義 い 検討
専門的見地 医師等 ン 実施 調査結果 い
-故 経過 医療機 照会結果
保育課 本件 故 生 J病院 ン 当 保育
施設 立 入 調査 実 確認 現場 検証 自 行 い
本部会 調査 調査 得 資料 参考
調査 行 い 当 調査 実施 概略 併 載
○病院 者 現況 見通 聴 調査 保育課
日時 29 5 18日 木 13 30～14 10 場所 J病院
○当 保育施設 立 入 調査 保育課
当 者 対 聴 調査 現場 立 入 検証
日時 29 6 8日 木
9 45～11 15 13 10～14 00 16 00～17 00
場所 当 保育施設 調査者 四街遈 保育課 被調査者 省略
○ 立行政法人日本 振興 ン 聴 調査 保育課
日時 29 6 14日 水 10 00～11 15 場所 当 保育施設
調査者 立行政法人日本 振興 ン 被調査者 省略
○当 保育施設 立 入 調査
当 者 対 聴 調査 現場 立 入 検証
日時 29 10 10日 火 15 30～17 15 場所 当 保育施設
調査者 委員 柴部会長 藤井副部会長 川委員 伊藤委員 久保委員 白谷委員 被調査者 当 保育施設 四街遈 消防本部 署
○L病院 文書照会
29 11 16日 文書 照会 11 27 日付 文書回答
あ 回答 L病院 Q医師 内容 細 い
- い 述
○病院 者 本児童 特性 本件 故 連性 聴 調査
日時 29 12 7日 木 13 30～14 15 場所 J病院
調査者 委員 柴部会長 川委員 伊藤委員 久保委員 被調査者 J病院 R医師
○病院 者 食 提供時 留意 聴 調査
日時 30 2 9日 金 13 30～14 15 場所 O病院
故 概略
- 本児童 特性 入所経緯
本児童 特性 把握
本児童 ** ** **日生 故当時3 あ 29 2
8日 故 生当日 実施 身長体 測 身長 86.8cm 体
12.9kg あ 本来2 児 当 あ 遀動
言語 い 遉遅 見 当 保育施設 1 児 保
育 実施 い 内斜視 遠視性乱視 眼鏡 使用 本児童 咀嚼
力 児童 弱い 中 食物 押 ぶ う 嚥
い う あ 保護者 魚等 硬い食物 食 い様子
あ 情報提供 い 飲 込
い あ 食 必 保
育士 付 添い食物 適当 大 提供 細心 注意 払
い
本児童 数日前 多少風邪気味 鼻 状態 あ
入所 経緯 入所 概況
本児童 26 4 22日 I 転入 議 通常保
育 可能 児童 四街遈 内 所 H保育施設 入所
28 日 本児童 視力 い 気 H 保育施設 担当保育士
玩具 目 追う 室内 外 出 眩 う 確認
対 常 応 見 い様子 認 5 15
日 当 保育士 担当保健師 本児童 親 対 眼 診 勧
う依
5 16日 実施 4 検診 結果 い 19日
担当保育士 本児童 親 報告 保健師 眼 診
わ 右 異 節脱臼 疑わ 整形外
診 勧 J病院 診 整形外 節脱臼 い
大丈 あ う 見解 あ 遉外来 診 応
経過観察 い 眼 強い遠視 内 斜視 見
逬間 眼薬 投 加療 再検査 実施 眼鏡
矯 行う
5 28日 所時 本児童 親 検査結果 報告
H 保育施設 施設長 遠方 病院 診 理由等 い 聴
聴 結果 本児童 親 本児童 妊娠中 K 病院 行 エ
コ 本児童 脳 腫瘍 あ わ J 病院 紹 い
打 明 施設長 本児童 親 加配 要 児童 預
実績 い 行動範 広 場合 物 ぶ
怪 蓋然性 高い 眼鏡 状態 寝返
支 生 安 あ 現 保育士 人数 付
保育 実施 い 団生活 い 子
接触 生 険性 高い 想 伝え
本児童 施設 通う姉 6 2 日 実施 当 姉 面
談時 本児童 様子 聴 所 検討 い 回答 あ
6 20日 H保育施設 所 自宅作業 PC入力
家庭内保育 行 い 12 7日 四街遈 保
育課 当時 以 本児童 保護者 来訪 当 保育施設
第 1 希望 保育施設入所申込 行 添付 い 児童 健康
状態調書 妊娠中 疾病 い 特 40 逬 満期産
常 娩 あ 出生時 体 3202ｇ 身長49.0cm 頭 34.5cm
あ 経産遈感 症 補液 実施 新生児多血
症 抗生剤投 施 い 録 い 検診 体
要観察 除 遉状況 い 特 異常 認
述 い あ 申 出 い病気 害等 内
斜視 眼鏡 装用 申告 い い病気等 食
い 乳食 食 う 本児童 家族
い 録 い 保育施設 特 注意 い
遉 気 内斜視 治療 眼鏡 い
遉 遅 あ 申告 い 健康 遉
J病院 児 眼 診 い 申告 い
27 4 1日 本児童 当 保育施設 入所 本来
1 児 入所 あ 遉状況 鑑 0 児
新 始 保育室 入 出 子 多い中
本児童 少 興味 持 い 様子
録 い 食 好 嫌い 多 苦手 飲 込
出 う 録 い
- 食 前 段階 対応
所 故 生 概況
29 2 8日8時30 頃 本児童 い う 親 連
立 当 保育施設 所 所 行 健康観察 い
9時00 過 牛乳 飲 9時30 頃排泄 行 9時40 頃
10時00 頃 身長体 測 実施 10時40 頃 外逿
行 室内 戻 排泄 着替え 手洗い 行い 11時00 頃
11 時 40 頃 保育室前室 昼食 当日 献立 あ
豆腐 ン 瓜 サ 沢煮椀 い 喫食
昼食 居室 移動 排泄 着替え 行い 12時00 頃 14時45
頃 午睡 起 排泄 手洗い 提供準備
行
食 方法 内容 選択
15 時 05 頃 当 保育施設 1 児 食 始
日 献立 ホ 牛乳 ホ 背割
ン 油 炒 ウ ン 塩コ ョウ
粉 味付 挟 調理 い 本児童 2 人
児童 い 保育士 1 人 C 保育士 付 添い 本児童 対
ン ウ ン 手 え い 提供 食 物 あ
加 い わ 都 付 添う保育士
提供 食 い大 う 手 処理 い 日頃
保育状況 嚥 力 通常 弱い いう認識 あ
う 配慮 い
本児童以外 児童 自 ホ 食 C
保育士 い側 椅子 い 本児童 中 食
い え い ホ 大 再現 写
あ 実測 職員 証言等
当日提供 ホ 提供 食物 大
ュ い 前 施設 献立表 保護者
知 い
- 食 中 誤嚥 生 段階 対応
食 状況
故当日 1 児 児童 10人 保育士3人 実習生1人
配置 児童福祉施設 設備 遀営 基準第33条第2
配置基準 満1 以 満3 満 い幼児 6人 1人以
満 い - 述 本児童 2人 児童
い 保育士 1 人 C 保育士 付 添い 本児童 対
ン ウ ン 手 え い 提供 前
嚥 体操 腔 動 準備遀動等 実施 い
当日 室内 様子 提供 開始 状況 示
あ
提供 開始 配置
全部 3 あ 出入 近い う 保育士 1
人 C保育士 児童3人 う 本児童 含 保育士1人
D保育士 実習生1人 児童4人 最 保育士1人 E保育
士 児童3人 い 1 児 入所児13人 通常 3
人 保育士 配置 提供 含 保育 実施 い
提供 居室 保育 提供
前 終了 い 予 あ 居室 清掃作業 当日 遅 い
い 実習生 右隣 い 児童 前 手洗い
出入口
ロッカー 居室
実習生
保育士
保育士
本児童 保育士
時 着席 慣 い C 保
育士 右隣 移動 移動 児童
あ う い い C 保育士 背中
い い い 落 着い
提供 始 担任 D 保育士 遅 い 居室 清掃 あ
現場 提供 C 保育士 E保育士 実習生
任 居室 移動 約1～2 時間 経過 い 以
状況 示 あ
故 生 配置
嚥 状態 確認
15時07 頃 C 保育士 牛乳 入 コ 本児童 元
近 本児童 コ 牛乳 1 飲 い
C 保育士 ン 手 本児童 元 遀ぶ 本児童 開い
ン 中 入 食 1 目 嚥 終わ 再
牛乳 入 コ 本児童 元 近 中 空 い
確認 牛乳 1 含 再 C保育士 ン 本
児童 手渡 自 手 広 元 覆う う ン
含 咀嚼 始 2 目 嚥 終わ 確認 再 牛
乳 入 コ 本児童 元 近 中 空 い
確認 牛乳 1 含 C 保育士 嚥 終わ 確
認 示 う ウ ン 状態 ン ホ
本児童 手渡 2 目 様 本児童 ホ
含 咀嚼 嚥 3 目 C保育士 再 牛乳
出入口
ロッカー 居室
実習生
本児童
保育士
保育士
保育士
入 コ 本児童 元 近 中 空 い
確認 牛乳 1 含 再 C保育士 ホ 本
児童 手渡 3 目 様 含 咀嚼 始 4
目 移動 児童 ホ
食 い C 保育士 右側 い 児
童 注意 食 う 言葉 ホ 手渡
児童 持 間 本児童 数 間目 い
保育 監視 体制
本児童 対 食 提供時 保育 監視 体制 通常 あ
13人 児童 対 保育士3人 配置 い 故当日
10人 児童 対 保育士3人 実習生1人 配置 い
故 生 時 遅延 い 清掃作業 あ
担任 D保育士 現場 隣接 居室 移動 い 10人 児
童 対 保育士2人 実習生1人 体制 提供 い
- 誤嚥 故 生 段階 対応
誤嚥 覚知
15時12 頃 付 添 い C保育士 4 目 え 移動
児童 注意 数 本児童 急 椅子 立
い側 い C 保育士 動作 気 う 声
本児童 息 荒 苦 う い
C 保育士 え い ン ウ ン 瞬時
感 場 直 背 部 叩打 始
異常 感 E保育士 居室 扉 開 D 保育士 ぶ D
保育士 清掃作業 中断 居室 出 C保育士 D 保育士 本
児童 ン 模様 急い 誰 ぶ う 知
D 保育士 現場 状況 認 直 職員 異常 知 内
線電 連絡 試 番 間遊 え 電 室 再
内線電 務室 故 生 伝え 連絡 B 保育士
務室 現場 駆
救 措置 内容
本児童 対面 背部叩打 始 C 保育士 本児
童 い 遊う苦 う 様子 見 直 出入 前 通過 本
児童 傍 わ 込 本児童 頭部 前傾 右 手 背部叩打
首 手 押 え 背部叩打
誤嚥覚知時 対応 背部叩打 背部叩打 様子
15 時 15 頃 本児童 噛 ン 皮付 ウ ン 片
出 ン 抜 う 感 食 い ン 塊
出 ン 唾液 吸 相当程 水 含 少 ぶ
う 形状 い ウ ン 肉片 残
咀嚼 皮 ～ 個 細片 ン う 付着
い
食物 出 本児童 苦 う 喘い い B 保育士 現場
到着 C 保育士 本児童 引 中 手 挿入
食物 出 う 試 何 出 約数十
わ 背部叩打 時 顔面 蒼白 唇 紫色
症状 呈 い 本児童 幼児 あ
法 救 措置 行わ 吸引器 配備 い
方法 吸引 い 実施
15時17 頃 B保育士 担任 D 保育士 本児童 背部叩打 引
務室 駆 救急通報 指示 指示 務室
い F 栄養士 救急通報 行 D 保育士 本児童 頭部
姿勢 維持 1 人 抱え 務室 移動 消防 電
い 状態 F 栄養士 通 消防 指示 従い D 保育士 背
部叩打 い 15時20 頃 本児童 激 暴
嗚咽 う い 救急隊員 到着 D 保育士 背
部叩打
15 時 22 救急車 当 保育施設 到着 処置 救急隊員 引
い F栄養士 本児童 親 電 連絡 食物
救急車 伝え 救急隊員 本 児童 床 寝 意識 確
背部叩打 5 回行 喉頭鏡 用い 喉頭 展開 少 粘液
異物等 確認 本児童 担架 乗
15 時 24 救急隊員 要請 15 時 25 本児童
救急車 容 D保育士 G保育士 救急車 乗 G保育士
出動 救急車 中 自己所 携 電 当
保育施設 務室 い F 栄養士 報告 救急隊員 本児童 再 観察
吸停 状態 あ 人 吸 開始 BVM
※1
気 行 換気抵抗 あ 吸引器
腔内 吸引 実施 換気 良好 閉塞物 吸引
除細動器 装着 形 洞性 脈
※2
示 い
出 食物 状態 BVM
15 時 29 救急車 現場 出 本児童
脈拍 い 弱 い 拍動 心肺停 状態
あ 断 救急隊員 15時30 心肺蘇生 開始
15 時 32 救急車 ン ン
※3
到着 D 保育士 G
保育士 救急車 降車 到着 待 G 保育士
自己所 携 電 当 保育施設 救急車 ン ン
到着 連絡 対応 F 栄養士 報告 直 本児童
親 電 連絡 救急 伝え 本児
童 親 本児童 吸 い う 質問 F栄養士
意識 あ 回答 本児童 親 父親 連絡
う依 親 両親 病院 う H 保育施
設 通う本児童 姉 迎え 心配 い 内
商業施設駐車場 B保育士 合流
※1 BVM 腔 動的 換気 行う 医療機器 いう
※2 洞性 脈 人 安静時心拍数 50～70回 bpm あ 100bpm 超え 状態 脈 いい
う 脈 常 規則的 あ いう
15 時 37 ン ン 到着 15 時 38
乗 い 医師 処置 引 い 本児童 L 病
院 本児童 状況 確認 医師 15 時 48
本児童 中 容
方 15 時 45 頃 B 保育士 本児童 親 内商業施設駐
車場 合流 乗用車 L病院 出
15時50 本児童 医師 乗 L病院
陸 乗 い 医師 心肺蘇生処置
15 時52 頃 本児童 自己心拍 始 時 約 22 間
心肺停 状態 あ L病院 到着 本児童 加療
中 B 保育士 本児童 親 病院 到着 本児童 治
療 医 あ J 病院 依然 意識
明 状態 あ 18時58 病院 中治療室 入院
- 施設等 体制
人員 設備 状態
故当日 当 保育施設 施設長 1 人 栄養士**人 保育士**人 育
休中 除 臨時職員**人 体制 業務 行 い
当 保育施設 故現場周辺 面 あ
AED 務室内 配備 い 吸引器 配備 い
当 保育施設 故現場周辺 面
職員 勤務経験
故当日 本児童 保育 あ い 職員 い 略 勤務経験
あ
B保育士
事務室
医務室
1歳児保育室
居室
0歳児保育室
事故現場 保育室前室
玄関
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歳児保育室 居室
歳児保育室
事故現場 保育室前室
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事故現場 保育室前室
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事故現場 保育室前室
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事故現場 保育室前室
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事故現場 保育室前室
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歳児保育室
階段
事故現場
保育室前室
事務室
医務室
玄関
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事務室事務室
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事務室
省略
D保育士
省略
C保育士
省略
E保育士
省略
職員 教育
当 保育施設 自 機管理 ュ 作 全職員
配 行 い 当 ュ い 主 地震 火災
自然災害 故 食中毒 化学 等大気汚 件
機 応 対応 予防方法 載 い 出血 熱中
症 打撲 誤嚥等 対応方法 AED 使用 救 手
い 載 い 当 ュ 内容 い 各自 把握
い 内容 い あ 内部的 研修 勉強
会等 開催 い い
通救 講習 保育士全員 臨時職員 除 期的 講 い
外部的 研修 例え 28 9 9日 千葉 旛合
庁舎 開催 保育園給食施設従 者研修会 20日 千葉
自治会館 開催 28 害児保育研修会 参加実績 あ
研修 参加 職員 資料配 職員会議時 研修報告 実
施 研修内容 周知 い
内 府 文部 学省 厚生労働省 教育 保育施設等
故防 故 生時 対応 ン 28 3
い 内容 述 ュ 映 い
- 故 経過 医療機 照会結果
故 家族 明
本件 故 生状況 い 故当日 本児童 親 対 L 病院
J病院 行 B保育士 車中 病院内 明 行
保育課 四街遈 長 故報告 行 あ 当 保
本件 故 い 公表 え い いう両親 意思 尊 当
保育施設 い 保護者会等 開催 い い
J病院 P医師 経過 状況 明等
29 5 18日13時30 J病院 い P医師 四街遈
職員 4 人 現 状況 対応 い 打合 行 打
合 趣 回 故 い 検証 行 い 中 四街遈
本児童 現 状況等 確認 行い 本児童 両親 含
者全員 共通 理解 認識 持 あ
参考資料 故 生 本日 医療 録 現 本児
童 状態 見込 等 い J病院 ュ 1枚 写
配 個人情報 あ 会合終了 回
必要 範 許可
細 い P医師 明 あ 故 生 経過 現
状況 概略 あ
○ 故 生 経過 当時 状況
概略
2 8日 心肺停
心肺機能再開 脳 温療法等 中治療 実施
2 20日 酸素脳症 診断
3 8日 気管 開術施行
3 13日 尿路感 症 症
4 3日 胃食遈逆流症 診断
4 10日 尿路感 症再
4 14日 PICU 般病棟 移転
5 31日 胃 う造設術 胃食遈逆流防 術施行 予
故 生日 時 L病院 心肺停 第 報 J病院 入院
依 あ 心肺機能 再開 脳 温療法 人 吸管理等
処置 行 心肺停 い 時間 長
脳 大 大 2 部 遺症 考
え あ 1 物 考え 大脳 う1 生 機能
脳 者 い あ 程 回復 あ 様子 あ 最終
的 診断 血流 脳 酸素提供 遮断 害 生
4 14日 般病棟 移 状態 安 い 以 う
症状 生 あ 応 処置 行 い
人 吸管理 胃 経管栄養注入等 中
膀胱内 尿 残 排尿 害 起 尿路感 症 繰 返
生 い 1日6回 間 的自己 尿 実施
横 い 胃 食遈 間 筋肉 胃 入
食遈 戻 う 胃食遈逆流症 診断 い 逆流
食 物 元 戻 う 誤嚥 険性 あ
注意 必要
脳 害 起因 四 筋緊張 併 い 緊張 和 薬
物 投入 い
排便 適 浣 実施 便秘 い う注意 い
J病院 急性期医療機 あ 本児童 自宅 近い M 病院
安心 引 う転院 準備 逭 い あ
的 医療行 必要 あ 仮 宅療養
最 限 1回 通院 必要 考え あ
現 短時間 吸器 脱 可能 あ 自 吸 体力
要 場合 肺炎 あ 安 状態 維
持 吸器 的利用 必要 あ 見込 い
経過
29 5 23日付 本児童 親 本児童 身体 害者手
帳 申請 あ 6 12 日 本児童 M病院 転院 9 8 日
～10日 3 日間 外泊訓練 自宅 行 10 24 日 院
院 訪問 護 利用 自宅療養 中 あ
L病院 Q医師 見解
四街遈 長 L病院院長 29 11 16日付 保 外 診
療情報 開示 い 依 故 再 防 策 検討 資
情報開示 本児童 保護者 意書 添え 以 ( )～( )
い 照会 11 27 日付 文書 回答 あ
回答者 L病院 Q医師 あ 回答内容 あ
( ) 救急 出動要請連絡
手配 陸 着陸 様子 L病院 う 情報 入 い
的 要請 当然 考え う 案 いう
う 含 伺い
⇒救急隊 要請内容 児 息 吸 い い う い
う 通常 要請 基準 満 い 児心肺停
案 可能性 あ 考え 院内 蘇生行 行う準備 行 い
( ) ン ン 着陸 救急隊員
乗医師 う 引
⇒ウ ン 喉 救急隊接触時 吸停 状態
心肺停 蘇生行 開始 いう引
(ウ) 把握 い 内容 容時 児童 自
吸 機内 処置 自
吸 再開 う 内容 い いう
い場合 機内 う 保育施設 救急車内
い高 医療処置 行わ 自 吸 再開
⇒医師接触時 心肺停 状態 あ 中 胸骨 迫 気管挿管 強心
剤 投 含 蘇生行 行い 中 自己心拍 再
開
(エ)L病院 容時 児童 様子 院内 処置 内容 経過 い 再
J 病院 う 状態 回復
い
⇒自己心拍 再開 い 自 吸 停 瞳孔 両
側散大 J病院 状態 変化
( )特 検証部会 保育施設 い 背部叩打 閉塞物 出
依然 吸 回復 い 医学的
う 考え いう 心 寄
閉塞物 除去 い 仮 閉塞物 除
去 い 吸 回復 妨 要因 あ
⇒閉塞物 残 い 可能性 息時間 長 脳 機能 吸機能
停 い 可能性 考え
( )本児童 親 胎内 い 脳 腫瘍 あ わ 経
産遈感 症 補液 実施 新生児多血症 抗生剤投
遉 遅 見 う 背 本児童 特性
回 故 生 少 可能性 医学的 考え
般論 伺い
⇒あ 般論 あ 遉遅 程 本人 訴え 乏
応 乏 可能性 あ 児 特性 故
い 可能性 否 い
J病院 R医師 見解
29 12 7日 柴部会長 川委員 伊藤委員 久保委員 J病
院 訪問 本児童 主治医 あ R医師 伺
( ) 通院 経緯 期間 診断 治療 逭 具合 い
R医師 26 1 10日 K病院 S医師 紹 通
院 開始 予約待 あ 4 4 日 初診 い 胎
児エコ 脳 奇形 あ い いう 紹
理由 あ 逭行性 病気 内服治療等 必要
性 い う いう 断 あ 遉 課題 あ 医療的
入 地域 療育的 わ 必要 あ
いう認識 28 9 外来 経過観察 い
診断 MRI 2 回 CT 1 回実施 膜 う胞 脳
周 あ 髄液 い 袋 あ いう診断 あ 非常 大
あ 特 脳 迫 う 状態 脳全体
奇形 認 血液検査等 逭 確
原因 見 原因 明 遉遅 いう診断結果
い
遀動 遉 遅 あ 着実 伸 2 半 2
9 頃 い歩 手 歩 いう う 状態
い 麻痺 経 摂 良 誤嚥 わ エ
聞い い 体 増加 特 問題 眼
初診 い 眼振 目 細 揺 う 動 確認 い う
あ 最終的 内斜視 遠視性乱視 いう診断結果 い
( ) L病院 J病院 経緯
R 医師 時 連絡等 い い 故当日 対応 救
急担当 P医師 確認 行
L病院 児 ICU管理 行わ い い 児
いう 断 第 あ 医療機 あ いう
考慮 い 考え あ
(ウ) 誤嚥 故 児童 特性 連性
子手帳 期新生児期 生 逬間以内 経過 欄 出生時
異常 あ 経産遈感 症 新生児多血症 処置 補液
抗生剤投 あ 本児童 遉 育 影響 あ
考え い い 特 新生児仮死 あ わ 般的 新生児多
血症 程 補液 血 薄 治療 可能 あ
具体的 問題 あ 認識 い い
児童 状態 い 歩行等 大 遀動 い 課題 いう 認
識 い 方 誤嚥 引 起 う 連性 い 認識 い
い 家族 経 摂 問題 あ い 誤嚥 嘔 い
う 聞い い い 自体 厳密 載 い 吸 含
特 う 問題 診察時 気 い い 訪問
報告 い 経 摂 い 問題 出 い
い 感 起 入院 いう治療 い 知的 遉 遅 あ
経 摂 断力 齢相当 あ いう 断
い 確 評価 い 連性 疑う経過
特 い 考え い
(エ) 誤嚥 故 起 場合 脳 機能 損 う 救
時間 背部叩打 般人 う 効 救 手段
保育施設 望 い設備
確 数 断 い 無酸素 状態 え 5
程 回復 能 状況 う 考え
救 方法 背中 叩 背部叩打法 部 迫
法 いう救 処置 あ 般 方 う 効 方法
い あ 考え 医療的 必要 児童 保育 行 い
あ 施設内 吸引器 酸素 供給 医療機器等 常備
考え 般 学校あ い 支援学 設備 整
え い い あ う 閉塞物 目視 あ
中 手 入 方法 番いい 思う 私 指 入 掻 出
い い舌 付 根 あ あ 奥
いう 指 入 実 吸 困 奥
喉頭 部 あ 指 い 吸引器 あ 吸引 ュ
え 基本的 医療機器 使用 当 相応 訓練 資格 必要
日常的 使用訓練 設備 あ 効 対
応 考え い
手加減 場所 強 齢 体格 応 変わ 基本的
う ぶ 背中 叩 背部叩打法 方法 十 あ 考え
背部叩打法 知 い 実践 方 評価
あ う 救急救 講習 講 い あ 基本
的 最 要 あ 考え
( ) 閉塞物 除去 吸 回復 い場合 医学的 考え
具体的 何 起 いう 気管内挿管 行 医
師 わ い 吸引 出 何 あ 食
出 いう 問題
う 部 い 気管内 残 い 奥 方 入
あ 当然閉塞状態 得 喉頭痙攣 引 起
射的 喉頭 非常 え 吸 動 あ う
見え 息 入 い い いう可能性 あ
子 気管 新生児 あ 3～4mm い あ
皮程 薄い あ 張 付い え 空気 通
十 考え 回 件 言え 完
全 気遈閉塞 残念 吸 戻 い いう 象 あ
吸 ン い 般人 遊い 見極 困 あ
顔色 戻 う あ 程 断 可能 あ 背部叩打
顔色 戻 出 等 応 あ 空気 入
い状態 い 考え 閉塞物 出 顔色 戻
い い い 声 出 い状態 あ 機的 状況 あ 断
救急通報等 行う あ 考え
O病院 U医師 食 提供時 留意
30 2 9 日 柴部会長 藤井副部会長 川委員 久保委員 O
病院 訪問 害者歯 専門医 あ U 医師 特 害等
児童 食 提供 方法 含 保育 あ 方 検討 参考
意見 伺
U 医師 い 逭的 知見 専門医 M
病院 紹 い い 経緯 あ 聴 実現
( ) 食物 咀嚼 嚥 う い児童 食物 え 留意
遉遅 等 害 あ 児童 食 提供 あ
児童 能力 評価 要 あ 評価 児童 実
齢 遉 齢 行う いう理解 立 必要 あ 具体的
歯 萌出 歯 機能 食材 3 う 合 い
評価 大
手 出 う 押 込 食 食い 丸飲
い 食 方 場合 あ 知的 害等 あ 児童 場合
行動 注意 い い わ 目 隙 大
故 展 あ 押 込 場合 適 う
大人 見 断 必要 あ
性的 遉 い 児童 含 1 ～3 齢層 息
故 最 多い 乳臼歯 萌出 見 歯 合わ う
い 大人 う 食 わ い
1 児 い 息 例 あ
歯 萌出 あ い 椎茸 う 弾力 あ 食材
え う 処理 丸飲 誤嚥 故 場合 あ
う 食材 性的 遉 い 児童 3 以降 え
望 い 考え ン う 食感 歯 え
異 2 種類 食材 時 処理 丸飲
多い 息 故 起 考え
児童 食材 教材 あ 児童 適 え
あ 考え 食物 大 い 包
い 食 考え ン
浸 食 あ い サ え
い 方法 考え 食材 選択方法 い 言え 食形
態 落 安全性 全員 う ホ 提
供 わ 油 使用 嚥 い食材 例え 卵サン
特 児童 対 提供 考慮
い 考え
( )食物 え 児童 置 留意
い側 食 え い 適
距 感 把握 い い児童 場合 食物 対 食 い う 形
ン 喉 奥 入 大 食物 押 込 形
(ウ)
誤嚥 故 いう 数多 生 い 行政側
程 遉段階 い う 状態 食材 提供
望 い ン 示 い 考え 自
身 研修 講師 務 あ う 研修 保護者 保
実認 評価
故 概要 い 保育課 当 保育施設 消防本部 等
資料 調査 い 行 ン 内容 概 い
故 概略 各 述 あ 認
故 予見可能性 当 保育施設 険防 措置 場
面 者 対応 評価 い 整理
- 本件 故 予見可能性
故 生 因子 整理
本件 故 因子 う 生 険性 高 行 認
う 因子 捕 え あ
(1) 提供 食材 選択 食物 大 提供 い
(2) 居室 清掃 食 提供中 行 い
(3) 保育士 児童 置 い
本児童 起因 因子 捕 え あ
(4) 風邪気味 鼻 あ い
本児童 1 児相当 扱 評価
本件 故 予見可能性 い 言 あ 前提 3
児 あ 本児童 保育 い 1 児相当 扱 適当
あ いう い 検討
29 12 7日 実施 J病院 R医師 ン い
児童 状態 い 歩行等 大 遀動 い 課題 いう 認
識 い 方 誤嚥 引 起 う 連性 い 認識 い
い 家族 経 摂 問題 あ い 誤嚥 嘔 い
う 聞い い い P.19参照 あ 本児童 主治医
あ R 医師 誤嚥 本児童 特性 連性 疑う経過 特 い 考
え い わ 28 1 29日付 医師 診
断書 遀動 遉 1 前 日常的 1 児
対応 望 載 あ 当 保育施設 当 診断 基
本児童 1 児 保育 実施 い
方 29 11 27日付 回答 あ L病院 Q医師
見解 あ 般論 あ 遉遅 程 本人 訴え
乏 応 乏 可能性 あ 児 特性
い 経 摂 断力 齢相当
あ いう 断 い 確 評価
い P.19参照 いうR医師 見解 指 示 意味内容 等
捉え 本児童 実 3 いう 齢 1 児相
当 保育 実施 い 考慮 遉遅 誤嚥 因果
直接的 肯 内容 いえ 必 保育体制 適
あ いえ い 考え
以 子手帳 載 あ 経産遈感 症 新生児多血症 あ
い 遉遅 遠視性乱視 本児童 生来 い 特性
故 直接的 因果 い 考え 少 喫食
本児童 対 通常 1 児 対応 等以 対応 求 い
考え 本児童 1 児相当 扱
概 妥当 あ 評価
故 予見可能性
整理 因子 検討 本児童 1 児相当
扱 概 妥当 あ いう評価 基 い 検討 保
育体制 総合的 評価 うえ 故 予見可能性 い 検討
(1) 提供 食材 選択 食物 大 提供 い
本児童 当 保育施設 い ウ ン ン
食 経験 あ い 本児童 好物 あ
調査 明 い 当 当 保育施設 1 児
ホ 提供 2回目 あ 1回目 提供
時 本児童 保育施設 席 本児童 回 提供 ホ
食 初 機会 あ 1 児 提供
い ュ あ 特段問題 生 当
保育施設 い 1 児 対 標準的 食 内容 あ いう認識
あ 当日 献立 ホ あ 前 保
護者 周知 い 調理内容 般的 1 児 遉状況 応
標準的 食 内容 あ 断 27
4 7日付 本児童 保護者 提出 い 給食材料確認表 保育施
設提出用 い ウ ン 丸 付
保育施設 提供 給食 未経験 食品 含 い
給食 食 諾 いう設問 対
諾 丸 付 い
い 椎茸 う 弾力 あ 食材 え う 処
理 丸飲 誤嚥 故 場合 あ う 食材
性的 遉 い 児童 3 以降 え 望 い
ン う 食感 歯 え 異 2 種類 食材 時
処理 丸飲 多い 息 故 起
考え 回答 あ
本児童 い - い 1 児相当
扱 概 妥当 あ 評価 あ P.24参
照 専門的 見地 遉 害 あ 児童 食 提供 いう前提
立 適 あ 言い い いう見解 あ 方 例え 授
乳 乳 支援 実践 手引 子衛生研究会 子保健
業団 行 12～18 頃 食材 ウ ン 掲載
い 全国的 保育施設 い 様 食材 1 児 提供
い 実態 あ いえ 椎茸 う 弾力
あ 食材 中略 性的 遉 い 児童 3 以降 え
望 い P.21 参照 いう U 医師 見解 極 専門的 知見
基 あ 現 般的 保育施設 い 満 う 水準
言い い 本児童 い 高 水準 求
妥当 言え 般的 食材 選択 い 適
断 あ
提供 本児童 2人 児童 い
保育士 1 人 付 添い 本児童 対 ン ウ ン 手
え い 提供 食物 あ 加 い わ
都 付 添う保育士 提供 食 い大
う手 処理 い P.7参照 わ い
入所時 資料 提出 生活調査票 0 児 乳食 欄
食 食 調理方法 ぶ
食 方 大人 抱 食
う 載 あ 生活調査票 1 2 児 好 嫌い
無 食 食 食 方 大人
抱 食 う 食具 使用 ン コ 使
飲 練習中 載 あ 食 い 気
い 述 特
前 食 保護者 担当職員 面談 実施 い
わ い 29 1 24日 実施 者面談 保護者 施設
長 主任 担任 い 食 面 家庭 様子 う
食欲 あ 食 好 嫌い 飲 込 い
空 声 出 催
飯 ン 多い
い 持 い 噛 う
い い 魚 食 い
飲 物 コ 手 添え い コ 練習 い い
高 食 い
い 立 う あ
好 食材 わ 食 声 出 手 出
あ
対 保育施設 う 提案 い
引 好 嫌い 食 う い い 食材 食
い 飯 食 い
手 遀 う 保育施設 家庭 練習 い
飲料 飲 込 い う 練習
い
当日 提供 状況 鑑 面談内容 逸脱 い
考え 入所 栄養士 給食提供時 巡回 行
い 実 食 具合 観察 担任保育士 食 提供方法 い 検
討 行 い
方 手 いう方法 適当 大 ン
中 水 含 膨張 え方 注意 要 い いう
疑問 余地 あ 本児童 提供 食材 遉状況 見 手 加え
対応 可能 あ 考え
担当保育士 本児童 ホ 1 含
コ 入 牛乳 飲 嚥 終わ 中 空 い
確認 い P.9~P.10参照
状況 考え合わ 食物 大 提供 い
余地 あ 認 著 適
断 あ
(2) 居室 清掃 食 提供中 行 い
提供中 保育士 1 居室 清掃作業 あ 現場
い わ い
清掃作業 遅 い い P.8～P.9 述 う
い 児童 い 状況 担任保育士 現場 い
少 保育中 保育士以外 職員 作業 あ あ
考え 実習生 配置 い 保育士 人数
見込 保育士 実習生 指 あ
あ 考え
居室 清掃 食 提供中 行 い 適
あ いえ い 断 あ
(3) 保育士 児童 置 い
- 食 状況 P.8~P.9 い 提供時 保育士
児童 置 い 述 提供開始時
保育士 面 本児童 着 い
い 実習生 右隣 い 児童 着
席 児童 慣 い C保育士 右隣
移動 わ
配置 本児童 食 行う C 保育士
い合 い O病院 U医師
い側 食 え い 適 距 感 把握
い い児 童 場合 食物 対 食 い う 形
ン 喉 奥 入 大 食物 押 込 形 息 故 険
性 高 考え いう指摘 あ C保育士 本来
あ 食 行い い う 本児童 場所
背 C保育士 隣 配置 あ 考え
児童 移動 C 保育士 本児童 注意 払い食
提供 い い 児童 行わ い
状況 保育士 比 負担 著 大 い わ
児童 移動 限 言え い い 児童 C 保育士 慣 い
いう理由 い 考慮 余地 あ (2) 検討 食 中
清掃作業 行行 あ 行 清掃作業 児童 席
移動 問題 あ いえ 児童 移動
本児童 い あ 必要 あ いう疑問 余地
あ 職員間 力体制 見直 必要 考え
保育士 児童 置 い 適 あ い
え い 断 あ
(4) 風邪気味 鼻 あ い
故 生 日 朝 所 行 健康観察 い 数日前
段 様子 変わ P.6～P.7参照 わ い
い 医療機 照会結果 特段 言 般
的 吸 妨 要素 作用 想 う
誤嚥 生 誤嚥 生 心肺機能 回復 程
影響 え い
本児童 風邪気味 鼻 あ い 本
件 故 因子 作用 い う 断
い いう あ
整理 (1)～(4) 因子 い 加え
検討内容 整理
い 本児童 1 児相当 扱 概 妥当 あ
断 (1) い 般的 食材 選択 い
適 食物 大 提供 い 余地
あ 認 著 適 断
(2) (3) い 居室 清掃 食 提供中 行 保育士
児童 置 い 適 あ いえ い 断 (4)
い 本児童 風邪気味 鼻 あ い 本件
故 因子 作用 い う 断
以 当 保育施設 本児童 保育体制 総合的 評価
実 保育現場 い 部 省 認 方 全体
1 児 保育 実施 児童 比 特 注意 払
い 組織的 本児童 保育体制 確立 概 適 保
育 実施 い 認 故 生以前 状況
い 特段 問題 指摘 い いう あ 予見可能
性 断 あ
- 当 保育施設 険防 措置
当 保育施設 険防 措置 い 無形要素 人的側面
形要素 施設的側面 考え
無形要素 検討 目 あ
(1) 保育 携わ 職員 研修 機会 い
(2) 機管理 ュ 整備 内容 周知 訓練 い
(3) 故 生 前 対応 い
形要素 検討 目 あ
(2) 1 児 担当 保育士 配置体制 い
無形要素 人的側面
(1) 保育 携わ 職員 研修 機会 い
- 職員 教育 い 述 い 当 保育施設
数回 職員 外部的 研修 参加実績 あ 研修 参加
職員 資料配 職員会議時 研修報告 実施 研修内容 周知
い わ い 通救 講習 臨時職員 除
保育士全員 期的 講 い わ い P.14参照
消防本部警防課 通救 講習 講者調 臨時職員 通
救 講習 講者 2 あ 臨時職員 い 用形態 特性
期的 入 替わ 想 常 全員 講 求 必 適当
いえ い 限 講 望 い 考え
規 採用 い 保育士 い 全員 期的
通救 講習 講 い
通救 講習 講 含 保育 携わ 職員 研修 機
会 必 十 あ いえ い 断 あ
(2) 機管理 ュ 整備 内容 周知 訓練 い
(1) 様 - 職員 教育 い 述 い 当 保
育施設 自 機管理 ュ 作 全職員 配 行
当 ュ 内容 い 各自 把握 い
い 当 機管理 ュ 物 →意識 無
確認 いう見出 あ い 大声 職員 知 救急車
ぶ AED 持 いう 載 あ
- 誤嚥 故 生 段階 対応 述 内容 故 生
当時 背部叩打 救急通報 措置 い 多少 場面 あ
内線電 使用 大声 務室 状況 伝え あ 等
省 余地 あ 概 当 ュ 載 行動
い 考え
調査 過程 い 誤嚥 故 起 う 短時
間 う 大 結果 招 い 明 本件 故 経
過 見 15時12 頃 故 生 15 頃 児童 食 物
出 症状 い 17 頃 救急通報 指示 い
経過 見 機管理 ュ 内容 意識 あ 必
救急車 い 解釈 可能 表現 い
療処置 必要 あ 誤嚥 覚知 直 救急通報
行い 救急車 到着 間 背部叩打等 処置 試 救
急通報 最優 い 考え
以 機管理 ュ 則 対応 適
-(エ) R医師 背部叩打法 知 い 実践
方 評価 あ う P.20参照 言 い
わ う 保育士 訓練 徹底 い 考え 方
対応 前提 当 ュ 内容 見直 必要 あ 考え
(3) 故 生 前 対応 い
誤嚥 故 生前 対応 い 当 保育施設 四街遈 消防署
乗 い L 病院 医師 対応 い 適
あ 検討
当 保育施設 対応 い 評価 - 故 予見可能
性 い 述 あ 実 保育現場 い 部
省 認 方 全体 1 児 保育 実施
児童 比 特 注意 払 い 組織的 本児童
保育体制 確立 概 適 保育 実施 い 認
当 保育施設 救急通報 実 救急 行 四街遈 消防
署 対応 - 救 措置 内容 う 救急車 現場 到着
医師 引 述 P.11～P.13 参照
29 2 8日付 救急出動***件 い 報告 救急出動***
件 略 概要書 述 い 報告書類
15時17 消防 本件 覚知 15時19 出動 15時22 女性職員1
誘 背部叩打 中 現場 到着 15時23 傷病者 本児童
接触 意識 確認 背部叩打 喉頭展開 15時25 傷病者 本
児童 車内 容 人 吸 開始 15 時 29 現場 出 い
要請 載 い 15 時 23 接触直 15 時 24
要請 い 調査 わ い
経過 見 救急通報 故 覚知 乗
い 医師 引 消防署 対応 極 着実 迅速 あ
対応 適 あ 断 あ
15 時 24 消防署 要請 L 病院 15 時 37
ン ン 到着 機内 処置内容
い - ( )～(エ) い 病院 Q医師 回答 ウ
ン 喉 救急隊接触 時 吸停 状態 心肺
停 蘇生行 開始 いう引 医師接触時
生行 行い 中 自己心拍 再開 自己心拍
再開 い 自 吸 停 瞳孔 両側散大
J病院 状態 変化 P.17参照 い
Google Map 利用 距 計算サ 直線距 測
L病院 ン ン 約12.9km あ 出動準備等 含
要請 約13 距 移動 現場 到着 い
病院 対応 極 着実 迅速 あ 対応 適 あ
断 あ
ン ン い 救急隊 乗 い
医師 引 行わ 時 以降 医療行 い 高 術的
専門的見地 考察 要 あ 本検証部会
内容 適否 い 検討 い 断 あ
形要素 施設的側面
(1) 吸引器 配備 い
- (エ) J病院 R医師 医療的 必要
児童 保育 行 い あ 施設内 吸引器 酸素 供給 医
療機器等 常備 考え 般 学校あ い 支援学
設備 整え い い あ う 実
吸 困 奥 喉頭 部 あ 指
い 吸引器 あ 吸引 ュ 喉 奥 見え い部 吸え 場
合 ういう機械 医師 現場 居合わ
あ う 考え P.19～P.20 参照 いう あ
い 基本的 医療機器 使用 当 相応 訓練 資格 必要
日常的 使用訓練 設備 あ 効 対応
考え い 手加減 場所 強 齢 体格 応
変わ 基本的 う ぶ 背中 叩 背部叩打法
方法 十 あ 考え 見解 あ
吸引器 配備 い 仮 配備 あ 非常時
適 使用 専門的 知識 特 訓練 必要 通
常保育施設 い 配備 期待 現実的 吸引
器 配備 いえ い 断 あ
(2) 1 児 担当 保育士 配置体制 い
- (3) い 保育士 児童 置 い 検討 加え
う い 検討
- 保育 監視 体制 本児童 対 食 提供時 保育 監視
体制 通常 あ 13人 児童 対 保育士3人 配置
い 故当日 10人 児童 対 保育士3人 実習生1人
配置 い 故 生 時 遅延 い 清掃作業
あ 担任 D保育士 現場 隣接 居室 移動 い
10 人 児童 対 保育士 2 人 実習生 1 人 体制 提供 い
P.10参照 い - 食 状況 い
体制 児童福祉施設 設備 遀営 基準第33条第2
配置基準 満1 以 満3 満 い幼児 6人 1人以
満 い P.8参照 わ い
1 児 全体 保育士 配置体制 適 あ
断 あ 実 3 提
供 行 い 考え い 目 行
う いう観 配置 考慮 要
-(3) 保育士 児童 置 い P.27参照 い 触
全体的 配置体制 適 あ 現 場 職員間 力体制
見直 必要 考え
以 無形要素 人的側面 形 要素 施設的側面 各
目 い 加え 検討内容 整理
無形要素 人的側面 う (1) 保育 携わ 職員 研修 機会 い
通救 講習 講 含 必 十 あ いえ い
断 あ (2) 機管理 ュ 整備 内容 周知
訓練 い 保育士 訓練 徹底 い 考え 方
対応 前提 当 ュ 内容 見直 必要 あ 断
(3) 故 生 前 対応 う 当 保育施設 い
-故 予見可能性 い 述 概 適 保育
実施 い 認 消防署 L 病院 医師 い
対応 極 着実 迅速 あ 適 あ 断 あ
医師 引 行わ 医療行 い 高
術的 専門的見地 考察 要 あ 本検証 部会
内容 適否 い 検討 い 断 あ
検討内容 考え合わ 当 保育施設 険防 措
置 い 無形要素 人的側面 形要素 施設的側面 い
い 対応 概 適 あ 断 機管理
見直 必要 あ 断 対応 期待 い
- 本児童 本児童 保護者 対応
述 い 保育 保育施設 側 故 生
程 あ いう観 立 故 生 原因 い 析 検
証 行 故 原因 客観的 把握
本児童 本児童 保護者 対 応 適 あ いう観 検証
避 い 本児童 本児童 保護者 対応
い 検討
本児童 対応 い
本児童 対応 い 検討 本児童 故 生当時 3 あ
遉遅 考慮 本人 行 結果 責任 結
い 明 あ
本児童 対応 い 適 認 い 断
あ
本児童 保護者 対応 い
本児童 保護者 対応 い 検討 本児童自身 責任
結 い以 当然 本児童 健康 責任 端 保
護者 負う あ (1) 保育課 当 保育施設
対 行 情報提供 い 整理 うえ (2) 故 生
認識 情報 い 検討
(1) 保育課 当 保育施設 対 行 情報提供 い
本児童 保護者 本児童 当 保育施設 入所 本児童
状況 い 児童票 児童 健康状況調書 診断書 J病院 児 R
医師 眼 T医師 健康診断票 歯 検診票 生活調査票
健康 録 保育課 提出 い
資料 保護者 載 本児童 状況 確認 本児
童 0 3 時 児童 健康状況調書 保育施設 特 注意
い 遉 気 寄 目 い
多い いう 述 あ 児童票 保育中特 注意
い 自 外 い 外
い う 見 い 思い いう 述 あ 生活調査票
知 い い 寝 い
何回 あ 眼鏡 い 自 い 治療
起 い 間 眼鏡 い いう 述 あ
本児童 保護者 本児童 千葉 立盲学校 以 盲学校
いう 入学 希望 い わ 29
4 逬 う 保育施設 4日 盲学校 1 日 ュ
通う い 当時 録 背
本児童 I 管外委 入所 H保育施設 所 経
緯 い 検討
H 保育施設 本児童 様子 観察 い 中 気 入
所 経過 施設 所 経緯 い 録
い 本児童 遉 保護者 い 聴 施
設 現状 い う 載 い
加配 要 特 子 預 実績 い
寝 い 状態 行動範 広 物 ぶ
怪 ？
眼鏡 寝返 始 大丈 ？等心配
い
現 保育士 通常保育 人数 付 見 出来 い
団 子 ぶ 険 考え
理由 H 保育施設 本児童 施設 保育 困
あ いう 明 保護者 行い 本児童 施設 所 主 理
由 保育課 本児童 当 保
育施設 入所 あ 26 6 5 日付 H 保育施設
文書 提供 い
28 8 31日 本児童 保護者 保育課あ 本
児童 盲学校 入学 希望 電 連絡 あ 保育施設入所
申 込 時面接 録表 2 用 録 い 保
育課 回答 当初 認可 保育施設 盲学校 両方 通う
い い
12 9日 本児童 保護者 保育課 来訪
当 保育施設 通所 盲学校 教育相談 通 い
い 報告 あ 保育施設 盲学校 併用 例 挙
保育施設利用 盲学校通学 併用 希望 併用 認
い場合 理由 回答 求 録 い
12 13 日 対 保育課 条件 付
併用 認 内容 回答 電 連絡 録 い
者面談内容 病院 診 い 遉遅 斜視 い J
病院 N 病院 両方 診察 遉遅 い 3
1回 診察 い 録 い
(2) 故 生 認識 情報 い
状況 考え合わ 保護者 本児童 遀動面 遉
遅 あ いう認識 あ 書類 食 特 目
立 載 N 病院 疑問視 い 盲学校 通
学等 遠視性乱視 内斜視 眼 的治療 置い い
窺え う 故 起 う いう 険性 強 認識 い
考え い 主治医 あ R医師 作 診断書 28
1 29日付 遀動 遉 1 前 日常的 1
児 対応 望 あ 主治医 当 保
育施設 い 1 児 団保育 利用 い 相談
い 窺え
R医師 遉 課題 あ 医療的 入
地域 療育的 わ 必要 あ いう認
識 28 9 外来 経過観察 い P.18参
照 本児童 い 麻痺 経 摂 良 誤嚥
わ エ 聞い い P.18参照
本児童 食 面 い 特 問題 あ いう認識 概
3 1 回 いうJ病院 診 い 適
考え
以 本児童 保護者 本児童 身 う 故 生
い 当 保育施設 故 予見可能性 検証
場合 様 故 生以前 特段 問題 指摘 い
いう あ 予見可能性 断 あ
医師 指 従い 診 怠 通院 い
保護者 十 責務 全う い 評価 あ
- 実認 評価
現場 保全 い
当 保育施設 故 生時 本児童 出 食物 保
廃棄 い 立 入 調査 証拠書類等 比較的
細 故当日 状況 再構 確 実 把握
現場 保全 い 必要 あ 出 食物 画像
