事故等原因調査報告書
消費者安全調査委員会 ( 以下 調査委員会 という ) は 平成 23 年 7 月 11 日に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故の事故等原因調査報告書において再発防止策を示し 関係行政機関に意見を述べたにもかかわらず 類似の事故が繰り返して発生している これを重く受け止め 当該意見のフォローアッ
... その結果、事故やヒヤリハットが依然として発生していること、また、一つの 園で複数回発生している場合があることが明らかとなった。 平成 23 年プール事故の事故等原因調査報告書において対策として特に重視し た、監視体制に空白が生じないようにすること、すなわち、 「監視者と指導者を ...
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事故の概要 事故事例 平成 29 年 5 月 29 日 消費者安全法第 23 条第 1 項の規定に基づく事故等原因調査報告書 概要 体育館の床板の剝離による負傷事故 ( 消費者安全調査委員会 ) 消費者安全調査委員会では 体育館の床板の一部が剝離し 腹部に突き刺さり被災者が重傷を負った 事故について
... 日常清掃は、体育館専用のモップで、体育館の利用前後に乾拭きを行う。い わゆる化学モップは、帯電防止剤処理がされており木製床が滑りやすくなる場 合があるので注意を要する。 塗膜の摩耗等により、木材の素地が出ている部分から水が浸透し、膨潤、反 り、変色などを起こすおそれがあるため、基本的には水拭きはしない。また、 汚れ除去のために水や洗剤を使う場合も固く絞った雑巾で拭き、汚れの除去後 ...
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第7章調査票 平成24年度事故やけがに関するアンケート調査報告書｜鹿児島市
... 「セーフコミュニティ」とは、安心安全に生活できるまちづくりのために、市民、関係団 体そして行政が協働して事故やけがの防止に取り組む活動を行っている自治体をＷＨＯ関連 機関が認証する制度です。 今回の調査は、事故やけがの防止対策に役立てるために、市民の事故やけがの実態に関し 調査するもので、本市にお住まいの１６歳から６４歳までの方の中から２，０００人の方を ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... なお、比較のため同一のブレーキ製造者から購入している別のパッド材料でも 同様に押付力と摩耗量の関係の試験を実施したが、１０Ｎの弱い力ではサイドプ レートの摩耗は発生しなかった。 東芝エレベータによれば、当該別のパッド材料は、残留押付力があってもサイド プレートからの摩耗粉は現れず、実際に、このパッド材料と非磁性体のスプライン とを組み合わせたブレーキを１型式適用しているが、このブレーキでは事故機の ...
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第7章調査票 平成25年度事故やけがに関するアンケート調査報告書｜鹿児島市
... 「セーフコミュニティ」とは、安心安全に生活できるまちづくりのために、市民、関係団 体そして行政が協働して事故やけがの防止に取り組む活動を行っている自治体をＷＨＯ関連 機関が認証する制度です。 今回の調査は、事故やけがの防止対策に役立てるために、小学生・中学生の事故やけがの 実態に関し調査するもので、本市にお住まいの小学生・中学生がいらっしゃる世帯の中から ...
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船舶事故等調査報告書 ( 軽微 ) 1 船舶事故計 96 件 2 船舶インシデント計 26 件 合計 122 件 平成 21 年 12 月 18 日 運輸安全委員会
... 事故等種類 衝突 発生日時 平成２１年８月１２日 ０７時４２分ごろ 発生場所 北海道室蘭市チキウ岬灯台から真方位０９７°３３.５海里付近 （概位 北緯４２°１４.２′ 東経１４１°４４.６′） ...
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第7章調査票 平成26年度事故やけがに関するアンケート調査報告書｜鹿児島市
... 「セーフコミュニティ」とは、安心安全に生活できるまちづくりのために、市民、関係団 体そして行政が協働して事故やけがの防止に取り組む活動を行っている自治体をＷＨＯ関連 機関が認証する制度です。 今回の調査は、事故やけがの防止対策に役立てるために、市民の事故やけがの実態に関し 調査するもので、本市にお住まいの１６歳から６４歳までの方の中から２，０００人の方を ...
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医療事故調査制度についてのこれまでの検討経緯 平成 24 年 平成 25 年 平成 24 年 2 月医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会設置 以降 13 回開催 平成 25 年 5 月 医療事故に係る調査の仕組み等の基本的なあり方 について のとりまとめ 調査の目的 : 原因究明及び
... ○ 調査の目的：原因究明及び再発防止を図り、これにより医療の安全と医療の質の向上を図る。 ○ 調査の流れ：医療機関は、診療行為に関連した死亡事例（行った医療又は管理に起因して患者が死亡した事例であり、行った医療又は管理に起因すると疑われ るものを含み、当該事案の発生を予期しなかったものに限る。）が発生した場合、まずは遺族に十分な説明を行い、第三者機関に届け出るとともに、 ...
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Microsoft Word - 医療事故調査報告書(公開）第3版最終固定.docx
... 事故の内容 事故の背景要因の概要 改善策 患者 A の点眼終了後、使用した点 眼薬と未開封の同じ点眼薬が患者 A の薬袋から見つかった。一方、 患者 B の薬袋に点眼薬が入ってい なかった。このことから、患者 B の点眼薬を患者 A に点眼してしま った可能性が考えられた。医師に 報告、看護師が管理しており不潔 なものではないため、経過観察を する指示をいただいた。深夜帯の ...
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教育・保育施設等における事故情報の収集及び活用に関する調査報告
... （２）厚生労働省が所管する施設・事業に係る通知制度 厚生労働省では、消費者安全法の施行に当たって、消費者庁と連名で、各 都道府県・指定都市・中核市（以下「都道府県等」という。 ）に対して、 「社 会福祉施設等の利用に係る消費者事故等の通知について」 （平成 21 年９月 1 日付事務連絡）を発出している。その内容は、社会福祉施設等の利用におい て、 ...
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第2章乳幼児 平成24年度事故やけがに関するアンケート調査報告書｜鹿児島市
... 家でできることはできる限り頑張って いこうと思いますが、交通事故など不慮の事故には大人 が全員で気をつけるよう、私自身も他の子どもたちに対しても気をつけていきたいと思います。 ２階ベランダの塀をおもちゃの車を足場にして登り、屋根からコンクリートの地面に落ちてしまい ました。頭蓋骨を骨折しましたが、現在は後遺症もなく元気に過ごしています。事故当時は、１階で ...
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MA 船舶事故調査報告書 平成 23 年 9 月 30 日 運輸安全委員会
... （付表１ ＡＩＳの情報記録 参照） Ａ船は、船橋当直を００時～０４時が二等航海士、０４時～０８時が一等 航海士及び０８時～１２時が船長の４時間交替の３直制としていた。 航海士Ａは、事故発生海域を航行した経験があり、事故当時、レーダー１ 台を作動させていた。 ...
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第4章一般 平成24年度事故やけがに関するアンケート調査報告書｜鹿児島市
... 事故やけが防止の工夫については、 「家族に注意を呼びかける」 、 「時間に余裕をもって 行動する」などの『注意喚起』に関することや、 「通路や高い所に物を置かない」 、 「刃物 などの管理保管には、特に注意している」などの『環境改善』に関することや、 「夕方に は子ども一人で外出させない」 、 「子どもの手の届くところに危ない物を置かない」など ...
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第4章一般 平成25年度事故やけがに関するアンケート調査報告書｜鹿児島市
... 問 12 あなたは、平成２４年中、鹿児島市内で発生した交通事故のうち、自動車で 事故にあった方の半数以上が運転者の前方不注意、動静不注視、安全不確認 などの安全運転義務違反であることを知っていますか。 （ひとつに○） 平成２４年中、 鹿児島市内で発生した自動車事故の半数以上が安全運転義務違反で ...
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交通事故報告書の 交通事故報告書・自動車事故報告書の書き方・例文 様式・書式テンプレート03（社内ビジネス文書形式 若干詳細タイプ） ［文書］テンプレートの無料
... 取引先へ商品を運搬中。赤信号のため交差点に停車中、後続車に衝突される。 社用車の後部中破。助手席に同乗していた○○○○は胸部負傷により全治○週間の通院 治療が必要。運転していた私こと○○○○は負傷なし。 積載商品に支障はない。 ２．事故の原因 ...
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. 分析 ヘリコプター事故等の発生状況 ヘリコプター事故等は平成 9 年 月から平成 30 年 9 月までの 0 年強の間に 73 件 ( 事故 45 件 重大インシデント 8 件 ) 発生しています 本号では このうち事故等調査報告書が公表されている 63 件の事故等 ( 航空事故 40 件 航空
... 事故等の発生件数は、昭和 40 年代には毎年 20 件弱でしたが、最近の 10 年を見ると、平成 29 年を 除き年間 10 件以下となっています。事故を種類別に見ると墜落が 4 割弱であり、衝突とあわせると 半数近くを占めています。重大インシデント種類では、つり下げ物件落下が半数近くを占めていま す。航空機の損壊状況においては、大破が全体の 4 割以上を占めています。運航目的別では、物資輸 ...
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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... ６. おわりに 中心静脈穿刺合併症 専門分析部会では、今回の検討で 9 つの提言を行い、提言の 1 は「適 応」、2 は「説明と納得」、3 ∼ 6 は「穿刺手技」、7 は「カテーテルの位置確認」、8 と 9 は 「患者管理」という内容となった。これらの提言は、決して新しいことではなく、ガイド ラインなどで指摘され続けてきた内容である。中心静脈穿刺合併症に係る 10 事例を分析 ...
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平成29年2月8日に四街道市内保育施設で発生した誤嚥事故にかかる調査報告書 保育施設等重大事故検証部会 四街道市
... い い い 声 出 い状態 あ 機的 状況 あ 断 救急通報等 行う あ 考え O 病院 U 医師 食 提供時 留意 30 2 9 日 柴部会長 藤井副部会長 川委員 久保委員 O 病院 訪問 害者歯 専門医 あ U 医師 特 害等 ...
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三鷹市空き家等調査報告書
... 5-3 空き家対策として考えられる視点 ① 行政の関与・役割 家屋（空き家）は、個人や法人の資産であり、その維持管理や活用は所有者等の責 任において適正に行われることを原則とする。しかし、維持管理が十分でない空き家 については、空き家条例（仮称）を制定し、条例に基づく助言・指導、勧告等により、 適正管理に向けた実効性のある対応に繋がる誘導に努める。 ...
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本報告書の調査は 消費者安全法第 23 条第 1 項に基づき 消費者安全調査委 員会により 生命身体に係る消費者被害の発生又は拡大の防止を図るため事故 の発生原因や被害の原因を究明することを目的に 消費者安全の確保の見地か ら調査したものである なお 消費者安全調査委員会による調査又は評価は 事故の
... 2.2 調査体制 調査委員会は、本件事故が、幼稚園のプール活動中に発生したことに鑑み、 当該幼稚園の教育環境を始めとする事故発生に係る背景・要因等の分析、医 学的見地からの幼児の安全対策、教育実施上の安全管理など複合的な観点か ら事故の原因を究明するとともに、同種又は類似の事故の再発防止策の検討 ...
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