事故を防止するために
目次 はじめに 1 バス火災事故の状況 2 バス火災事故の分析 2 点検整備のポイント 4 バス火災事故を防止するためには 日頃から法定点検項目やメーカー指定項目に基づき 点検整備を確実に行うことが必要です 火災防止のために重要な 主な点検整備のポイントを 4 つの装置別 ( 発生部位別 ) に分け
... バス火災事故分析結果では、車両の点検整備不十分や整備作業ミスに起因する火災 事故が約６割を占めている状況でした。 国土交通省では、バス火災事故を防止し、安全な乗客の輸送が確保できるよう、 一般社団法人日本自動車工業会、一般社団法人日本自動車車体工業会及び公益社団 法人日本バス協会の協力のもと、 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... 2.1.2(2)の口述によれば、機長は、平成２７年５月２４日、同機の所有者代表と共 に燃料５リットルを同機に補給したものと推定される。 その後の同機のエンジン使用時間は、2.5.2に記述したとおり、同２４日に５分間、 及び同２９日に１５分間（ＧＰＳ端末の記録によれば２０分間程度であった可能性が ...
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医療事故防止対策に関するワーキング・グループにおいて、下記の点につき協議検討する
... （１）病院職員が事故原因の分析や再発防止への取組みなどの情報を共有化し、医 療における安全管理の徹底を図るため、自発的に医療事故を公表していくこと が求められていること。 （２）府立の病院として社会に対し事実を誠実に説明する責務を有しており､公表 ...
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新生活で注意するポイント【契約】【事故防止】 新生活をスタートする方へ｜三島市 2018328 rad20E1A
... しっかり 加熱 家電製品は取扱説明書をしっかり読もう！ ネジの締め付け不足や付け忘れのないように組み立てを 一人で無理に組み立てようとするとケガをすることも！ 正しく組み立てないと使用しているうちに破損することも！ 使い慣れていない家電製品は、まず正しい使い方を理解 ...
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品質トラブルの未然防止セミナー (QMB) TQM 大阪 品質トラブルを組織的に撲滅するために 組織的に品質トラブルを未然防止する しくみづくり を主眼としたセミナーです 品質トラブルが発生する原理 から 未然防止の考え方 安全文化の構築 未然防止 7 つのステップ などを通し 品質トラブルの未然防
... 行為保証におけるプロセス管理セミナー 品質管理活動、改善活動、ISO活動などにおいては、 「再発防止活動」が重要な位置づけを占めています。問題や不良削減の最も重 要な活動の一つだからです。しかし、実態は表面的な原因追究だけで思いつきの再発防止策を打ったり、流出防止策を再発防止 ...
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「組み体操」における 事故防止
... - 23 - 【多様な動きをつくる運動（遊び）パンフレット】 ④ 二人組やそれ以上の複数でする運動 （ア） 「組み体操」における事故防止を直接の目的として行うのではなく、いろいろ な手軽な運動や律動的な運動を行い、体を動かす楽しさや心地よさを味わうこ とによって、 自分や仲間の体の状態に気付き、 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員
... 本事故においては、左後方の見張りが適切でなかったため、同機が樹木と接触した ものと推定されるが、現場の状況に応じた適切な見張りができるよう、訓練を重ねて いく必要がある。 一方、2.11.2に記述したとおり、降下位置に移動し、降下隊員が降下を開始した直 後のホイスト・カメラの対地高度は約６０ｍであったが、その後逐次対地高度が下 ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民間航空 条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に伴い発生した 被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われ たものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安
... 機長、整備士、運航管理者等の安全講習会等の参加を義務化するととも に、自家用機の機長による出発前確認を徹底し、管理事務所への報告を義 務化する。また、国が主催する整備士等を対象とした講習会に同飛行場の 整備士が参加し、その整備士により点検・整備を行うことを義務化する。 ② ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... たものと推定され、機長は、同場外に直行するため、鉄塔又は送電線を越えるルート を選択した可能性が考えられる。2.13.5に記述したとおり、機長は、操縦士の常識と して、線状障害物である送電線を見ながら越えるのではなく前進基地に最も近い６４ ...
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組織事故を防止するための制度設計
... (1947) に代表される近代組織論のフレームワークを挙げることができる。もちろん、他の フレームワークもありうると思われるが、本稿のような試みはこれまでに見られないもの であるため、まず理論的な基礎付けが明確でシンプルなモデルを利用することが適当であ ると考えられる。この意味で、近代組織論のフレームワークは適切な出発点になりうるも ...
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本報告書の調査は 本件航空事故に関し 運輸安全委員会設置法及び国際民 間航空条約第 13 附属書に従い 運輸安全委員会により 航空事故及び事故に 伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与すること を目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものでは ない 運輸
... 具体的には、自家用操縦士に関わる技量維持方策として、定期的な安全講習会の 受講による安全知識の習得及び安全意識の向上を図るとともに、技量維持指針に定 める最近の飛行経験を充足することにより技量の低下防止に努めることが重要であ るとしている。このうち、最近の飛行経験として、１８０日以内に当該航空機と同 ...
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多様化・複雑化する電気通信事故の防止の在り方について
... ■電気通信サービスは、我が国の基幹的な社会インフラであり、その事故は、国民生活や企業の経済活動に多大な支障を招来。その 防止は喫緊の課題。 ■近年、電気通信市場では、ネットワークやサービスの多様化・高度化が進展し、事故の内容や原因等も多様化・複雑化。その防止に ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... １ 鉄道事故調査の経過 １.１ 鉄道事故の概要 東京急行電鉄株式会社の渋谷駅発元町・中華街駅行き８両編成の０１運行２３１ 列車は、平成２６年２月１５日（土）、線路内が積雪していた武蔵小杉駅～元住吉駅 間を走行中、運輸司令から、元住吉駅で停車位置の修正のため後退運転の準備中で あった先行列車の渋谷駅発元町・中華街駅行き８両編成の２３運行２２１列車との ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... この状況については、平成２３年１１月１５日に「これらの装置の動作が 車掌から確認が困難な状況にあったため、この機能を活用できなかった。」 旨を、調査の過程で明らかになった事実情報として、運輸安全委員会から国 土交通省鉄道局へ提供した。情報の提供を受け同局は、平成２３年１１月 ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安 全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止 及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問う ために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長中橋和博
... 確認する規則等を定めていないが、工事等従事者の死傷事故防止等の安全確 保は工事指揮者の責務であることから、工事指揮者に対して、作業現場全体 の安全確保の重要性を再認識させる必要がある。 列車見張員が作業グループと同一行動を取る場合は、工事指揮者は列車見 ...
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責任者 医療安全管理者等をもって構成する (3) 委員会では 医療事故防止対策の検討 医療事故防止のために行う提言 職員に対する指示 啓発 教育 広報などの協議を行い 月 1 回開催するものとする 3 医療安全管理部門の設置 (1) 委員会で決定された方針に基づき 組織横断的に当院内の安全管理を担う
... 医療安全は、医療の質に関わる重要な課題であり、患者の安全を最優先に考え、その 実現を目指す「安全文化」を組織に醸成し定着していくことが求められている。 「人間は過ちを起こすもの」ということを前提とし、職員個人の問題としてとらえる ...
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仙台市危険物事故防止アクションプランとは 平成 20 年度より 本市では ハインリッヒの法則 を応用した事故防止対策である 仙台市危険物事故防止アクションプラン を推進しております また 各事業所においても 様々な業態や実情に合った事故防止対策等に取組んでいただいているところです 現状 重大事故が低
... 平成25年８月15日に京都府福知山市の花火大会会場において、ガソリン携行缶の使用方法 に起因する火災が発生しました。この件に関して、ガソリン携行缶は広く一般に普及しており、 特に、東日本大震災以降、当市においても各家庭や各事業所で燃料供給不足時の対策として、 ガソリン携行缶での保管がなされている状況下での事故も懸念されているところであります。 この件に関し、有識者 ･ ...
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製品事故の情報収集 調査 分析 公表 消費生活用製品安全法等に基づき 消費者が使用する工業製品に関する事故の情報を収集し 原因を究明 その結果を公表 情報提供し 事故の再発 未然防止に貢献 製造事業者 輸入事業者 消防 警察 消費生活センター等 重大製品事故 非重大製品事故 重大製品事故 / 非重大
... 6 製品事故の情報収集、調査・分析、公表 国民の安心安全を守る、事故の再発・未然防止へ 消費生活用製品安全法等に基づき、消費者が使用する工業製品に関する事故の情報を収集し、 原因を究明。その結果を公表、情報提供し、事故の再発・未然防止に貢献。 ...
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アンケート調査によるヒグマ人身事故防止に向けた普及啓発の評価と課題 アンケート調査によるヒグマ人身事故防止に向けた普及啓発の評価と課題 近藤麻実 要 約 ヒグマ (Ursus arctos) による人身事故防止に関する講演後に受講者アンケートを実施し, 普及啓発の具体的な内容や課題について検討した
... も質問した。最後に，普及内容を検討する際の一助 にするため，印象に残った点やより詳しく聞きたかっ た点などについて自由記載で感想や意見を求めた。 回答後のアンケート用紙はその場で回収し，後日設 問ごとに集計を行った。集計にあたっては，無回答の ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 航空 鉄道事故調査委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 航空 鉄道事故調査委員会により 航空事故の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 航空 鉄道事故調査委員会 委員長後藤昇
... Ｂ機は、ＶＨＦ無線機を２機搭載していたが、周波数はそれぞれ防空レーダー及び １２２.６MHzにセットしていた。 Ｂ機は、徳之島までの飛行経路上で防空レーダーとの交信時、徳之島において捜索 救難活動が実施されていること及び自衛隊機１機が上空で待機しているという情報を 伝達され、４,０００ft以上で飛行するよう要請されていた。その後、事故発生現場 ...
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