上記氏名欄に当該代理人等の氏名を記入すること
A4 片面印刷 H30 企画書 (12345 半蔵門大学学振太郎 ) 整理番号 ( 振興会使用欄 ) 1. 実施機関名 半蔵門大学 科研費に係る5 桁の機関番号 実施者 を記入してください 事務担当者 ( 確認書に記入した担当者を記入してください ) ふりがな 氏名 所属 職名 ひらめき
... 研究者が科研費による独創的・先駆的な研究について、その中に含まれる科学の興味深さや面白さを講義、 実験等を通じて分かりやすく語りかけ、また、研究者自身の歩み（研究を志した動機等）や人柄に間近に触れ ...
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( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医
... なお、医療手当の算定における受診日数は診療実日数であるため、薬局から調剤され た医薬品の交付を受けた日数については計上しない。 ９ ⑪の欄は、医療機関に支払った医療保険等の自己負担額の合計（食事療養費、文書 ...
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( 法テラス記入 ) 援助番号 : 氏名 : 免除に関する確認票 ( 世帯用平成 29 年 8 月版 ) 以下の項目について 該当するものにはチェック欄への と必要事項を記載の上 各書類をご用意ください A 収入要件について次の1~3の項目に記入し それに関する資料を提出してください 1-1. 同居
... □なし（１年以上保険に加入していない。） ●加入中の保険がある場合、下記にご記入ください。 保険会社 契約者 解約返戻金の有無と金額 本人・配偶者・その他 □あり（ ）円 □なし 本人・配偶者・その他 □あり（ ）円 □なし 本人・配偶者・その他 □あり（ ）円 □なし ...
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( 第 2 面 ) キャリアコンサルティング実施者の記入欄 キャリアコンサルティングの実施日時 キャリアコンサルティング実施者の所属 氏名等 実施日時 : 所属 : 氏名 : 電話番号 : 登録番号 : 裏面は 記入不要です ( 面談後にキャリアコンサルタントやジョブ カード作成アドバイザーが記入を
... （自分の強み、弱みを克服するために努力していることなどを記入） システムエンジニアの職務に従事していた時に、自己流のやり方や解釈で仕事をしたためミスを経験しました。このことで、 ...
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を記入したもの )( 写 ) 又は療育手帳 ( 写 ) で対象労働者の氏名 年齢及び障害の程度が確認できるもの (4) 精神障害者精神障害者保健福祉手帳 ( 写 ) 又は主治医の意見書で対象労働者の氏名が確認できるもの (5) 母子家庭の母等次のいずれかに該当する書類であって 対象労働者の氏名及び母
... 生開コースの助成対象となる対象労働者は、ハローワークまたは生開コースを取り扱う ことについて同意書を提出した職業紹介事業者等の紹介で、雇用保険の一般被保険者であ って、継続して雇用することが確実（対象労働者の年齢が６５歳以上に達するまで継続し ...
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入居申込書 の記入例 入居申込書には 次の例により正しく記入してください 入居希望団地を必ず記入してください 印鑑 ( 認め印可 ) を押してくだい A 欄 申込者を含め 実際に同居する人全ての方を記入してください B 欄 記入例の他 婚約者 等が該当します C 欄 記入例のように 県外の大学に通学
... 宮崎県営住宅の設置及び管理に関する条例第 条の規定により、次のとおり県営住宅への入 居を申し込みます。 なお、この申込書の記載内容が事実と相違するとき、又は申込者若しくは同居者（同居予定者 を含む。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第 ...
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3 ページを記入する際の注意事項 履歴はあなたがはじめて公的年金制度 ( 表 1) に加入したときから古い順に記入してください 事業所等の氏名変更や所在地の変更 転勤などがあったときは そのことがわかるように それぞれの事業所等毎に必要事項を記入してください 記入例 詳しくわからないときでも 都市区
... 『源泉控除対象配偶者又は障害者に該当する同一生計配偶者』欄は、 下記（注）を参照し、該当する場合のみ、配偶者の氏名を記入してください。 配偶者の区分が「１」または「３」の場合のみ、障害に該当する場合に『配偶 ...
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居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する
... 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名 称、所在地及び電話番号、FAX 番号及びホームページアドレスを記載するこ と。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が ...
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3 ページを記入する際の注意事項 履歴はあなたがはじめて公的金制度 ( 表 1) に加入したときから古い順に記入してください 事業所等の氏名変更や所在地の変更 転勤などがあったときは そのことがわかるように それぞれの事業所等毎に必要事項を記入してください 記入例 詳しくわからないときでも 都市区名
... (16歳以上)」欄は、扶養親族のうち、年金を請求 する年の12月31日現在で16歳以上の方をご記入ください。 ・12月31日現在で19歳以上23歳未満の方については「特定扶養 「寡婦・寡夫」欄は、請求者本人が寡婦の場合は『寡婦』、特別寡婦の ...
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秘 北九州出会いサポートセンター入会申込書 相手についての希望 (A) 年齢 歳から 歳まで 氏名 センター記入欄 会員番号入会年月日年月日 以下の大枠内を記入 ( 記載事項について センターの目的以外に使用することはありません ) 現在所 電話番号 携帯電話 婚姻歴 ふりがな - 無 有 離婚 (
... 3．入会にあたっては、別紙パンフレットに記載の「登録に必要な書類」を そろえてから、ご本人が入会の予約をしてください。 ※必要な書類等がそろわない場合は入会できません。また、ご家族からの代理申込みも出来ません。 ...
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平成年月日 発注者 住所氏名 印 受注者住所氏名印 注: 受注者が共同企業体の場合は 共同企業体の名称 代表者及びその他の構成員の住所及び氏名を記入する 2
... 工事目的物の引渡し前に、天災等（設計図書で基準を定めたものにあっては、当該基準 を超えるものに限る。）であって、発注者と受注者のいずれの責めにも帰すことができない もの（以下この条において「不可抗力」という。）により、工事目的物（けた等、工事現場 ...
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< 記入上の注意 > 2 欄は該当する項目に をつけてください 34 欄 国から支給される金額を比較して 金額が高い方を選択する場合 3 欄に金額の高い金コード 4 欄にそれ以外の金コードを記入してください 選択する金を具体的に指定する場合 3 欄に選択する金コード 4 欄にそれ以外の金コード 6
... ⑥欄は以下の内容についてご記入ください。 ・②欄の「イ」に○を付したときは理由をご記入ください。（例：所得税を考慮、企業年金を考慮など） ...
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8 現場事務所その他特定事業に供する施設の設置計画及び位置 :1/250~ 1/500 程度で図面を作成し 添付すること 9 現場責任者の氏名及び職名 : 現場責任者の氏名及び所属会社等における職名を記載すること ただし 他の特定事業場と兼務することはできません なお 申請書には別紙現場責任者選任書
... 別表第４に定める基準に適合し、かつ、擁壁の上端の厚さが、擁壁の設置される地盤 の土質が、同表上欄の第１種又は第２種に該当するものであるときは４０センチメー トル以上、その他のものであるときは７０センチメートル以上であること。 ...
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助事業者氏名所属研究機関 部局 職研究代表者1 版 様式 F-2 別紙 1( 補助事業者一覧 ) 課題番号 17K34567 補研究者番号 機関番号 部局番職番当該年度の役割分担等号号本年度の分担事項等を具体的に記入すること 研究の総括と のモデル化 当該年度
... （２） 「変更後の交付（予定）額（直接経費）」 今回、平成３０年度請求額を予定額から増額（前倒し支払請求）または減額したことにより変更 となる平成３１年度以降の変更後の交付（予定）額を入力すること。 ...
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他の特定個人情報の取扱いが安全かつ適正に行われることを目的とする ( 定義 ) 第 2 条この規程において 次に掲げる用語の意義は それぞれ当該各号に定めるところによる 一個人情報生存する個人に関する情報であって 次のいずれかに該当するものをいう イ当該情報に含まれる氏名 生年月日その他の記述等 (
... 第24条 部門等保護責任者は、当該部門等における保有個人情報の漏えい、滅失又は毀損（以 下「情報漏えい等」という。）の防止その他の保有個人情報の適切な管理のために必要な措 置を講じなければならない。 ２ ...
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1 納税義務者ご本人が窓口に来られる場合 3 申請者欄に ご本人の住所 ( 運転免許証等の本人確認書類で確認できる住所 ) 氏名 連絡先電話番号をご記入ください ( 使者欄はご記入不要です ) 4 証明 閲覧の対象となる固定資産の納税義務者が ご本人である場合は 申請者に同じ のチェックボックス (
... ・次の方が納税義務者を除く「法令等に基づく正当な理由を有する方」に該当します。 (地方税法第382条の2、第382条の3、第387条、地方税法施行令第52条の14、第52条の15、地方税法施行規則第12条の4、第12条の5） ...
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( 乙 ) の状態 未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります 東京食品販売国民健康保険組合理事長殿事( 事故現場 ) の説明を記入受付番号 : 事故発生状況報告書 交通事故 相手方自動車等の相手方の氏名第号保険証明書番号
... 電 話 （ ） （注）当欄は、賠償を求める側が、直接、自賠責保険に請求（法第 16 条請求）する場合には、保険契約者側（契約 者、運転者など）の方、または目撃者の方がご記入ください。賠償をした側が請求（法第 15 条請求）する場 ...
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委任状 ( 代理人 ) 住 所 電話番号 氏 名 二級申請私は 建築士免許証明書のを 上記の者に委託します 木造受理 なお 委任するやむを得ない理由は以下のとおりです 平成年月日 ( 申請人 ) 住 所 電話番号 氏名印 2
... □ 申請者本人の証明写真は２枚ともしっかりと糊付けしましたか？ □ 証明写真の表面にキズ、汚れのないことを確認しましたか？ □ 欠格事由の各項目を確認し、該当するものにチェックをしていますか？ □ ...
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2 報告事項 (1) 家畜所有者の氏名 ( 名称 ) 及び住所 ( 当該所有者以外の管理者がある場合にあっては 当該管理者の氏名 ( 名称 ) 及び住所 ) (2) 農場 ( 家畜の飼養場所 ) の名称 ( 無い場合は記入不要 ) 及び所在地 ( 飼養場所は必ず記載してください ) (3) 飼養して
... ２ 「管理者の氏名又は名称」欄及び「管理者の住所」欄には、家畜の所有者以外に当該家畜の管理 者がある場合に記入すること。 3 家畜の飼養頭羽数については、当該年の 2 ...
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記入上の注意 この入所申込書は 保護者が次の点に注意し記入のうえ福祉事務所に提出して下さい なお その家庭から 2 人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は それぞれの児童ごとに 1 枚の用紙を用いて下さい 1. 申込児童 の欄は 氏名 にふりがなを付し 性別 の欄は該当するものを で囲んで下さい
... ２．「入所を希望する期間」には、小学校就学始期に達するまでの下記の保育の実施を必要とする理由 に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入して下さい。 ...
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