※センター記入欄
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相手についての希望
相手を選ぶ際、重要視する項目を上記A～Lの項目から３つ以内を選んでください ① ② ③
相手を選ぶ際、特にご希望がありましたらお書きください
□こだわらない □自分の姓（名字）になって欲しい □相手の姓（名字）になっても良い
□こだわらない
□自分の家族と同居して欲しい □数年後には、自分の家族と同居して欲しい
□相手の家族と同居しても良い □数年後には、相手の家族と同居しても良い
□話し合い □相手の家族とも自分の家族とも同居しない
□こだわらない □無 □有（ ）
□こだわらない □無
□こだわらない □初婚 □再婚
□こだわらない □高卒以上 □専門卒以上 □短大・高専卒以上 □大卒以上
（L)結婚後の姓
宗教
□無 □有（ ） ※任意
Ⅳ）記載の情報のうち、
Ⅴ）仮に希望の相手が見つからなかったとしても、異議や苦情などを申し立てません。また入会登録料金の返還を求めません。
転勤の有無
扶養
親（ 人） 子供（ 人） その他（ 人）
結婚後の同居
□無 □有（だれと ）
学歴
□中卒 □高卒 □専門卒 □短大卒 □高専卒 □大卒 □大学院修了
年収
約 万円（税込） ※収入証明をご提示頂きます
□無 □県内 □近県 □国内 □海外 □その他（ ）
20 年 月 日 （署名） ㊞
①氏名・住所・電話番号・メールアドレス・勤務先を除く情報について、
（G)結婚歴
（J)趣味
（K)同居別居の
希望
誓 約 書
Ⅰ）私は結婚する意志を有し、結婚するために自ら努力する事を誓約します。
Ⅱ）この入会申込書に記載した内容は、真実であることを誓約します。
Ⅲ）『北九州出会いサポートセンター』ご利用にあたって別紙「ご利用規約」を厳守します。
重要視項目
全国のセンターで閲覧されること（登録情報の掲載）を承諾します。
②面会時に名字又は名前を相手に開示することを承諾します。
住宅区分
□自分の持家 □家族の持家 □借家 □社宅 □一戸建て □アパート □マンション □その他（ ）
嗜好
たばこ／□吸わない □吸う
③交際開始時には、連絡先（携帯電話番号等）を相手に開示することを承諾します。
酒／□飲まない □飲む □付き合い程度
体重 kg ※任意
歳から 歳まで
□こだわらない □福岡県内 □同一市町村内 □他県（ ）
□こだわらない □２００万円以上 □３００万円以上
□４００万円以上 □５００万円以上 □６００万円以上
（C)職業 □こだわらない □会社員 □公務員 □団体職員 □自営業 □パート・アルバイト
□その他（ ） ※希望する職業にチェック（複数可）
ｃｍから ｃｍまで
（A）年齢
（D)年収
（B)身長
上記以外の
希望
（H)子供の有無
（I)宗教
（E)居住地
（F)学歴
生年月日 （西暦） . .
男 ・ 女 満（ ）歳
性別
氏名
ふりがな
北九州出会いサポートセンター
入会申込書
会員番号 入会年月日 年 月 日
以下の大枠内を記入（記載事項について、センターの目的以外に使用することはありません）
現在所
□自宅 □実家 □職場
電話番号
携帯電話
メルマガ配信先
e-mail
□無 □有 → □離婚（ 回） □死別
婚姻歴
勤務先住所
健康
□良好 □普通 □その他（ ）
子供の有無
□無 □有（ ）※生年・性別・親権・養育費など □子供の数（ 人）
□会社員 □公務員 □団体 □自営業 □パート・アルバイト □その他（ ）
職業
※事務・営業・運転手・農業等、具体的にご記入ください
職種
勤務先or自営業名 勤務体系・休日等（ ）
ご自分のことについて
身長
ｃｍ
㊙
北九州出会いサポートセンター
ご利用規約
重 要 必ず お読み にな り、 承諾 され てか らご 入会 くだ さい 。
入会に関して
1．北九州出会いサポートセンターとは、出会い、結婚・出産・育児をサポートするために
設立された組織です。従いまして、これらを保障するものではありません。
2．入会できる方
当センターへ来所可能で結婚するために自ら努力される独身者であれば入会できます。
※上記以外の制限はありませんので、様々な方が入会されています。
3．入会にあたっては、別紙パンフレットに記載の「登録に必要な書類」を
そろえてから、ご本人が入会の予約をしてください。
※必要な書類等がそろわない場合は入会できません。また、ご家族からの代理申込みも出来ません。
4．入会申込書に記載いただいた氏名・住所・電話番号・メールアドレス・勤務先を
除く情報については、全国のセンターで閲覧されること（登録情報の掲載）を
承諾したものとみなします。
5．年会費は、登録後は返金しません。
なお、会員期間中の相談や「データマッチング」にかかる当センターへの費用負担は
ありません。
6．会員の登録期間は入会日から 1 年間です。
7．センターの年会費は 12,000 円（税別）です。
途中退会したい場合は当センターに申し出てください。その場合、会費は返金いたしません。
ご本人様からのお申し出がない限り、退会にはなりませんので、ご注意下さい。
なお、退会の場合、入会時に提出された書類等はお返しいたししません。
当センターが責任を持って処分します。
8．入会時及び入会後に、下記（1）～（6）の行為が認められたときには入会をお断りし、
または会員登録を抹消するとともに、悪質な場合には法に基づいて対処します。
（1）偽り・その他不正な手段で入会したとき
（2）当センターの指導及び指示に従わなかったとき
（3）会員としてふさわしくない行為（マナーや倫理に反するなどの行為）があったとき
（4）乱暴な言動や行為、ストーカー行為等があったとき
（5）会員間での直接交渉や、当センターに連絡しないで交際したとき
（6）その他、当センターの運営に重大な支障をきたすおそれが認められるとき
事業に関して
1．データマッチ ン グ（プロ フィー ル閲 覧）から 「面会 」「 交際」「次の ステッ プ」まで
※入会申込書にもとづきデータ化し、会員閲覧用として氏名・住所・電話番号・メールアドレス・勤務先を除いたプロフィールを作成します。
※会員のプロフィールは本人の自己申告によるものであり、当センターでは確認がとれない事項もありますので、ご承知おきください。
（1）データマッチングの際は事前に予約をしてください。
（2）検索時間は 1 時間（40 分検索、20 分調整等）が基本です。センター内の iPad にて検索していただきます。
データ閲覧ブースには情報漏えい防止のため携帯電話やカメラ、音響機器、筆記用具等の持ち込みは出来ません。
（3）各人のプロフィールは、会員以外は閲覧出来ません。
（4）あなたが選んだ「マッチング」を希望する相手の状況を確認して、申込み相手を決定し、当センターから
あなたのプロフィールを手渡しあるいは郵送し「面会」を申込みます。
※あなたと相手の条件が合わなければ、申込みは出来ません。
（5）申し込みした相手から「面会希望」の返事があれば、当センターが面会の日程を調整し、「面会」となります。
日程調整は、あなたの携帯電話に当センターから連絡しますので、出られない場合は速やかに折り返しの電話を
お願いします。
（6）「面会」後は、必ず指定された日までにセンターにお返事の電話をください。二人とも交際を希望したときのみ
お相手の連絡先をお知らせします。交際開始してからは、本人同士倫理を守りそれぞれの責任において交際してください。
交際の継続の有無について、2 ヶ月に 1 度程度お知らせください。
（7）交際を中止したい場合は、話合いのうえお互いの了解のもと、それぞれから当センターにお知らせください。
（8）当センターより問い合わせをする場合があります。予めご了承ください。
（9）結婚が決まったときは、必ず当センターに連絡ください。
2．婚活パーティ ー や各種講 習会、 異業 種交流会 などの イベ ント
（1）各種イベント情報は、当会のホームページ、メルマガでお知らせします。
（2）参加の際は事前に予約をしてください。
（3）各種イベントに応じて実費が参加費となりますので、参加費用は各自負担となります。
参加費のお支払は指定された方法で行なってください。
（4）最低参加人数に満たない場合や天候、やむを得ない諸事情如何によりイベントが中止になった場合、
イベント参加費は全額返金します。
（5）各イベントにおける事故、トラブルにおきましては自己責任にて当会は責任を負いません。
（6）参加のキャンセルに関しましては、参加費の返金は致しません。
3．結婚及び出産 祝 い
（1）会員の方が結婚・出産時に、賛助企業からお祝い品を進呈する場合がございます。
この際は提供企業へ氏名・住所・電話番号を共有することに同意いただきます。
（2）お祝い品に関しては、賛助会員からの提供品のため選べません。
（3）商品の発送などは、該当するセンター又は商品提供企業から行います。
（4）商品に対するクレームは一切受け付けません。
※ 会 員 間 の ト ラ ブ ル に つ き ま し て は 一 切 責 任 を 負 い ま せ ん 。
上 記 、 北 九 州出 会 い サ ポ ー ト セ ンタ ー の 定 め る 規 則 規定 を 厳 守 し ま す 。
年 月 日 （ 署 名 ） ㊞
