スカラネット入力下書き用紙 記入例（島根大学）
（記入にあたっての注意事項） この記入例にならって，ボールペン等で丁寧に記入してください。間違えたときは二重線で消して書 き直してください。 入力下書き用紙にも注意事項が書いてあります ので，よく読んでください。 最初に「氏名」を書いてください。「学籍番号」欄には学生番号をアルファベットから，「学部・学科・ 分野」欄には学部名を書いてください。 氏 名 学籍番号 学部・学科・分野島 大 太 郎
S１４××××
総合理工学部
「受付番号」欄には，申請書類の受付後，インターネット入力をして，データ送信が終わった時に 画面に表示される「受付番号」を記入してください。 「あなたの識別番号」欄は，空欄にしてください。 ユーザＩＤ 父 パスワード 父 「確認書の提出」欄は，○提出しました。にチェックをしてください。 ○提出しました。 確認書の提出がなければ奨学金の申請はできません。 ○提出していません。Ｂ－誓約欄
「誓約日」の年月日には，インターネット入力をした日を記入します。 申請時は空欄 です。 姓 名 誓約日 平成 年 月 日 氏名（全角漢字） 島 大 太 郎 氏名（全角カナ） シマダイ タロウＣ－保証制度
「人的保証」と，「機関保証」があり，どちらかを選んでもらいますので家庭で相談してください。 なお，併用貸与を希望する人は「第一種奨学金」と「第二種奨学金」は同じ保証制度でなければいけ ません。概要は以下のとおりですが，詳しくは 奨学金案内 P.8～Ｐ.９をご覧ください。 人的保証 とは，連帯保証人と保証人を選任して，本人が奨学金を返還できなくなった場合に， 連帯保証人・保証人が返還に責任を負う制度です。この制度を選択する場合，事前に連帯保証人及 び保証人の承諾を得てください。また、その際には日本学生支援機構のホームページで「奨学金貸 与・返還シミュレーション」を行い、貸与総額及び返還額を連帯保証人・保証人とともに確認して ください。 「奨学金貸与・返還シミュレーション」→ http://simulation.sas.jasso.go.jp/simulation/ L～ 法文学部 E～ 教育学部 S～ 総合理工学部 A～ 生物資源科学部平成２６年度 学部（定期採用）
空 欄 申請時は空欄です。入力完了後には忘れ ずに記入しておいてください。連帯保証人は原則として父または母を選任してください。保証人は本人・連帯保証人とは別生計で， 父母を除く４親等以内・６５歳未満の成人親族（働いている兄弟，おじ・おば，いとこなど）が原則と なります。保証人を立てることができない人は，機関保証を選択してください。 連帯保証人が父，保証人が母といった選任は認められません。 機関保証 とは，一定の保証料を支払うことで，保証機関が連帯保証する制度です。連帯保証人や 保証人は必要ありません。ただし，本人と連絡が取れない場合に本人の住所・電話番号を照会できる 人を届け出る必要があります。（保証料が毎月振り込まれる奨学金から差し引かれます。） また，機関保証を選択した場合の保証料（目安）が， 奨学金案内 P.29 に記載されていますので参 考にしてください。 なお，機関保証を選択した場合，後で人的保証に変更することはできません。
Ｄ－あなたの返還誓約書情報
１. あなた自身について入力してください。 （3）生年月日 （和暦） 平 成 ７ 年 ５ 月 １０ 日生 （4）住所 （郵便番号） ６９０ － ×××× 住所 1（自動入力） 島根県松江市○○町 住所 2（番地以降） ×××× （5）家の電話番号 0852 － ×× － ×××× 携帯電話の番号 090 － ×××× － ×××× （6）メールアドレス shougakukin@shimane-u.ac.jp ２. 連帯保証人・保証人について＜人的保証のみ
＞ 「Ｃ－保証制度」で「（1）連帯保証人・保証人を選任します。」を選択した人は記入してください。 「（2）機関保証に加入します。」を選択した人は空欄にしてください。 （1）連帯保証人について入力してください。 姓 名 （a）氏名 漢字（全角漢字） 島 大 一 郎 カナ（全角カナ） シマダイ イチロウ （b）生年月日 （和暦） 昭 和 ３８ 年 １０ 月 １０ 日生 元号を必ず記入してください。 固定電話がない場合は空欄です。 携帯かパソコンのアドレスです。 住民票に記載された住所を 記入してください。 原則，父または母を記入してください。（c）あなたとの続柄 父 未成年後見人の場合は，その続柄 父 （d）住所 （郵便番号） ６９０ － ×××× 住所 1（自動入力） 島根県松江市○○町 住所 2（番地以降） ×××× （e）家の電話番号 0852 － ×× － ×××× 携帯電話の番号 090 － ×××× － ×××× （f）勤務先 株式会社○○商事 勤務先電話番号 0852 － ×× － ×××× ※連帯保証人が無職の場合は、右記にチェックを入力してください。 □無職 （2）保証人について入力してください。 姓 名 （a）氏名 漢字（全角漢字） 島 根 花 子 カナ（全角カナ） シマネ ハナコ （b）生年月日 （和暦） 昭 和 ４３ 年 １ 月 １ 日生 （c）あなたとの続柄 お ば （d）住所 （郵便番号） ６９３ － ×××× 住所 1（自動入力） 島根県出雲市○○町 住所 2（番地以降） ××－×× （e）家の電話番号 0853 － ×× － ×××× 携帯電話の番号 090 － ×××× － ×××× （f）勤務先 株式会社△△銀行 勤務先電話番号 0853 － ×× － ×××× ※連帯保証人が無職の場合は、右記にチェックを入力してください。 □無職 （g）連帯保証人と保証人は別生計ですね。 ○はい ○いいえ ２. 本人以外の連絡先について＜
機関保証のみ
＞ 「Ｃ－保証制度」で「（2）機関保証に加入します。」を選択した人は記入してください。 「（1）連帯保証人・保証人を選任します。」を選択した人は空欄にしてください。 姓 名 （1）氏名 漢字（全角漢字） 島 大 一 郎 カナ（全角カナ） シマダイ イチロウ （2）生年月日 （和暦） 昭 和 ３８ 年 １０ 月 １０ 日生 （3）あなたとの続柄 父 （4）住所 （郵便番号） ６９０ － ×××× 住所 1（自動入力） 島根県松江市○○町 住所 2（番地以降） ×××× （5）家の電話番号 0852 － ×× － ×××× 携帯電話の番号 090 － ×××× － ×××× ３. 親権者（未成年後見人）について＜未成年のみ
＞ 申込時にあなたが未成年の場合に記入する項目です。成年の場合は空欄としてください。 該当する場合のみ記入してください。 原則，父母を除く４親等以内の親族の うち，本人及び連帯保証人とは別生計 で６５歳未満の成年親族（おじおば， いとこ，働いている兄弟姉妹など）を 記入してください。（奨学金案内Ｐ.8 参照） 未成年者や学生など保証能力がない人 は選任することができません。両親がともにいる場合は必ず親権者１，親権者２の両方記入してください。 （1） 親権者（未成年後見人）１について入力してください。 人的保証の場合は連帯保証人と親権者１は同一である必要があります。 姓 名 （a）氏名 漢字（全角漢字） 島 大 一 郎 カナ（全角カナ） シマダイ イチロウ （b）あなたとの続柄 父 未成年後見人の場合は，その続柄 父 （c）住所 （郵便番号） ６９０ － ×××× 住所 1（自動入力） 島根県松江市○○町 住所 2（番地以降） ×××× （d）家の電話番号 0852 － ×× － ×××× 携帯電話の番号 090 － ×××× － ×××× （２）親権者２について入力してください。 姓 名 （a）氏名 漢字（全角漢字） 島 大 春 子 カナ（全角カナ） シマダイ ハルコ （b）あなたとの続柄 母 （c）住所 （郵便番号） ６９０ － ×××× 住所 1（自動入力） 島根県松江市○○町 住所 2（番地以降） ×××× （d）家の電話番号 0852 － ×× － ×××× 携帯電話の番号 090 － ×××× － ×××× （３）親権者（未成年後見人）は１名のみでまちがいないですか。 ○はい ○いいえ
Ｅ－奨学金申込情報
奨学金には，「利息の付かない第一種奨学金」と「利息が付く第二種奨学金」があります。 第一種奨学金と第二種奨学金を両方貸与されることを併用貸与といいます。 第一種奨学金は，希望者全員を推薦できるほどの推薦枠がありません。併用貸与の枠も少数ですので 第一種に採用されなかった場合を考えて申し込んでください。「第一種を希望するが不採用なら第二種 を希望する」を選択して第二種の採用となった場合でも，後日追加枠があった場合は第一種に移行でき ることもあります。 第一種奨学金は，４月から借りることになります。 第二種奨学金は，４月から９月のうちの希望する月から借りることができます。 １. あなたの希望する奨学金を１つ選択してください。 大学の奨学金を初めて申し込む人は，（1）から（7）までの中から１つを選んでください。 （1）と（3）と（4）は，第一希望のみとなっており，不採用の場合，奨学金をまったく希望しない という選択肢ですので注意してください。 （a）第一種奨学金又は第二種奨学金のどちらかを希望する人のみ記入してください。 ○（1）第一種奨学金のみ希望します。 ○（2）第一種奨学金を希望するが，不採用の場合第二種奨学金を希望します。 ○（3）第二種奨学金のみ希望します。 父母を記入してください。 父母がいない場合は未成年後見人 を記入してください。 該当する場合のみ記入してください。 親権者が１名のみの場合は，「はい」 にチェックしてください。 一種不採用 → 貸与なし 二種不採用 → 貸与なし 奨学金案内Ｐ.２４ページを参照 親権者が２名いる場合は必ず記入してください。（b）併用貸与を希望する人のみ記入してください。 ○（4）第一種奨学金及び第二種奨学金との併用貸与のみを希望します。 ○（5）併用貸与を希望するが，不採用の場合第一種奨学金のみ希望します。 ○（6）併用貸与不採用及び第一種奨学金不採用の場合，第二種奨学金を希望します。 ○（7）併用貸与不採用の場合，第二種奨学金のみ希望します。 予約採用候補者（入学前に申込み，決定となった人）及び現在奨学金を受けている人（在学生）で， 併用貸与又は他の種類への変更を希望する人は，（8）から（11）の中から一つを選んでください。 現在奨学金を受けている在学生は，「奨学生番号」欄へ現奨学生番号を記入してください。予約採用 候補者で奨学生番号が未決定の場合は空欄としてください。 （c）現在奨学金の貸与を受けている人のみ記入してください。 ○（8）第二種奨学金の貸与を受けていますが，第一種奨学金への変更を希望します。 ○（9）第一種奨学金の貸与を受けていますが，第二種奨学金への変更を希望します。 ○（10）第一種奨学金の貸与を受けていますが，併用貸与への変更を希望します。 ○（11）第二種奨学金の貸与を受けていますが，併用貸与への変更を希望します。 奨学生番号 父 父 父
Ｆ－あなたの在学情報
１. 学校 （2）学籍番号 S１４×××× （3）学部名 総合理工学部 （4）あなたは専攻科または別科に在学していますか。 ○いいえ ○専攻科 ○別科 （5）学年 １ 学年 （6）昼夜課程を選択してください。 ○昼 ○夜 ○昼夜開講 ○通年スクーリング ○昼間スクーリング （7）入学年月 西暦（４桁） 2014 年 4 月 （8）卒業予定年月 西暦（４桁） 2018 年 3 月卒業予定 （9）修業年限 ４ 年 ０ カ月Ｇ－奨学金貸与額情報
（貸与月額は奨学金案内 P.5 を参照ください） １．は併用貸与，一種奨学金（第二希望の人も）を希望する人は記入してください。 （1）あなたは家族と同居していますか。 ○はい ○いいえ （2）あなたの希望する月額を１つ選択してください。 ○３万円 ○自宅月額 ○自宅外月額 （4 万 5 千円）（5 万 1 千円） ２．は併用貸与，二種奨学金（第二希望の人も）を希望する人は記入してください。 （1）あなたの希望する月額を１つ選択してください。 ○３万円 ○５万円 ○８万円 ○１０万円 ○１２万円 （2）あなたは私立大学の医学・歯学・薬学・獣医学課程に在学していますか。 ○はい ○いいえ （3）上記２．（2）ではいと答えた人でかつ・・・ 併用不採用 → 貸与なし 学部名のみ記入してください。学科名は必要ありません。 全員「いいえ」を選択してください。 全員「昼」を選択してください。 ３年次に編入した人は入学年月を 2012 年 4 月，卒業予定年月を 2016 年 3 月と記入してください。 返済のことを考えて月額 を選択してください。 （2）は全員「いいえ」を選択し， （3）は全員記入しないでください。 第一希望：併用 第二希望：一種 第三希望：二種 自宅通学の人は，3 万円か 4 万 5 千円， 自宅外通学の人は 3 万円，4 万 5 千円， 5 万 1 千円から希望する月額を選択し てください。○４万円 ○２万円 ○希望しない （4）あなたは何月分から貸与を希望しますか。 西暦（４桁） 201３ 年 4 月 ３．は新入生，編入学生が対象です。入学時特別増額貸与奨学金は条件がありますので特に注意が必 要です。貸与条件等が奨学金案内の P.４～Ｐ.５に記載してありますので確認してください。 希望する人は，学生支援センター２階奨学支援グループに必要書類を取りに来てください。 （1）あなたは入学時特別増額貸与奨学金を希望しますか。 ○はい ○いいえ （2）（1）ではいと答えた人は希望する額を選択してください。 ○１０万円 ○２０万円 ○３０万円 ○４０万円 ○５０万円 ４．は，第二種奨学金または入学時特別増額貸与奨学金を希望する人は，どちらかを選んでください。 「利率固定方式」 ：貸与終了時に決定した利率が返還完了まで適用されます。将来，市場金利が 上昇した場合も下降した場合も，返還利率は変動しません。 「利率見直し方式」：返還期間中おおむね５年ごとに見直された利率が適用されます。将来の市場 金利の変動により，返還利率も変動します。 ＊いずれの方式も利率には上限があります。詳しくは奨学金案内Ｐ.25 を参照ください。 （1）あなたの希望する利率の算定方法を選択してください。 ○利率固定方式 ○利率見直し方式
Ｈ－あなたの履歴情報
１．最終学歴 西暦（４桁） 2014 年 3 月 高等学校 卒業または退学 ２．高等学校卒業程度認定試験 西暦（４桁） 年 月高等学校卒業程度認定試験合格 ３．は，大学入学以前に日本学生支援機構の奨学金の貸与をうけたことがある人は「はい」を選択し， 奨学生番号を記入してください。奨学金の貸与を受けたことのない人は「いいえ」を選択してく ださい。 ○はい ○いいえ 奨学生番号 999999Ｉ－あなたの家族情報
１．家族住所 （1）家族住所とあなたの住所は同じですか。 ○はい ○いいえ （2）家族住所の電話番号 0852 － ×× － ×××× ２．あなたの家族の人数 （1）家族全員（あなたを含む）の人数 ８ 人 （2）家族のうち就学者（あなたを含む）と就学前の弟妹の人数合計 ４ 人 ３．あなたと同一生計の家族（就学者及び，就学前の弟妹を除く） （1）主として家計を支える人（父母のいずれか，父母がいない場合は代わって家計を支えている人） （a）あなたとの続柄 父 姓 名 （b）氏名 漢字（全角漢字） 島 大 一 郎 カナ（全角カナ） シマダイ イチロウ （c）生年月日 （和暦） 昭 和 ３8 年 １０ 月 １０ 日生 （d）職業（該当する項目をすべて選択してください。） 4～9 月のうち希望する月を選択してください。い。 該当する場合のみ記入してください。 今年高校を卒業した人は 2014 年 3 月高等学校卒業と記入してください。 家族とは生計が同一の人は全て含 みます。別居独立生計の兄妹・祖 父母等は含みませんが，就学者で 別居している人や同居している人 はすべて家族数に含みます。 す。 一人親の場合は（2）の入力は不 要ですが，父母ともいない場合で 代わって家計を支えている人が ２人いる場合は，（2）も記入し てください。３ 給与所得 ３ 商・工業，個人経営 ３ 農・林，水産業 ３ 自由業 ３ その他 ３ 無職 （e）昨年１年間の所得金額 1）給与所得の場合 1）源泉徴収票における支払金額 450 万円 2）給与所得以外の場合 2）確定申告の控における収入・売上金額 38 万円 所得金額 10 万円 （2）その他に家計を支える人 （a）あなたとの関係 母 姓 名 （b）氏名 漢字（全角漢字） 島 大 春 子 カナ（全角カナ） シマダイ ハルコ （c）生年月日 （和暦） 昭 和 41 年 ３ 月 ３ 日生 （d）職業（該当する項目をすべて選択してください。） ３ 給与所得 ３ 商・工業，個人経営 ３ 農・林，水産業 ３ 自由業 ３ その他 ３ 無職 （e）昨年１年間の所得金額 1）給与所得の場合 源泉徴収票における支払金額 150 万円 2）給与所得以外の場合 確定申告の控における収入・売上金額 万円 所得金額 万円 （3）就学者および就学前の弟妹を除く家族（前記の（1），（2）を除く） この欄には，（1），（2），（4）欄に該当する人は記入しないでください。 続柄 祖父 姓 島大 名 正一 年齢 75 祖母 島大 正子 73 ４．あなたの他に就学者及び就学前の弟妹がいる場合は，全員記入してください。 就学者とは，小学生，中学生，高校生，高等専門学校生，大学生，大学院生，専修学校生が該 当します。予備校生や各種学校生，科目等履修生，研究生等は該当しません。（3）「就学者及び 就学前の弟妹を除く家族」欄に記入してください。 「学校設置者」欄は，国立，公立，私立の種別を記入してください。 「在学している学校」欄は学校名ではなく，以下の種別を記入してください。 保育園，幼稚園，小学校，中学校，高等学校，高等専門学校，専修学校（高等課程）， 専修学校（専門課程），大学，大学院 「通学別」欄は，自宅から通学している場合は自宅，それ以外は自宅外と記入してください。 学校設置者 在学している学校 通学別 続柄 姉 姓 島大 名 夏美 私立 大学 自宅外 弟 島大 次郎 公立 高等学校 自宅 妹 島大 秋絵 公立 中学校 自宅 兼業農家の場合は，1）に給与所得，2）に農業収入を記入 してください。 所得欄の記入方法 は 奨 学 金 案 内 の P.18～Ｐ.19 を参 照してください。 両親がともにいる場合は必ず記入し てください。無職の場合は，職業「無 職」，給与所得「0」万円と記入して ください。 年齢欄も必ず記入 してください。
