人工膝関節置換術における早期退院プログラムと標準的な入院プログラムにおける術後運動機能の回復の差

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(1)理学療法学第 44 巻第 4 号 263TKA ∼ 271後早期退院プログラムと標準的プログラムにおける運動機能頁（2017 年）. 263. 研究論文（原著）. 人工膝関節置換術における早期退院プログラムと標準的な入院プログラムにおける術後運動機能の回復の差＊ ─非劣性試験デザインを用いた検討─. 飛山義憲 1）# 谷口匡史 2）3）紙谷司 4）和田治 5）水野清典 6）. 要旨【目的】人工膝関節置換術（以下，TKA）後運動機能について標準的な入院期間のプログラム（Standard Program；以下，SP）に対する早期退院プログラム（Early-discharge Program；以下，EP）の非劣性の検証を目的とした。【方法】二施設間前向きコホート研究とし，対象は初回 TKA を行う SP 施設 59 名， EP 施設 45 名とした。主要アウトカムは術後 6 ヵ月の Timed Up & Go test（以下，TUG），副次アウトカムは同時点の膝関節可動域，膝関節伸展筋力，患者立脚型膝機能とした。TUG は非劣性の検証を，副次アウトカムは施設間の差の検証を行った。【結果】傾向スコア・マッチングにより患者背景を調整した 43 ペアにおいて，EP 施設の TUG の非劣性が示され，副次アウトカムはいずれも有意差を認めなかった。【結論】TKA 後早期退院プログラムは標準的な入院期間のプログラムに対して，術後運動機能の回復は劣らないことが示された。キーワード人工膝関節置換術，在院日数，運動機能，非劣性試験. はじめに我が国では総人口に占める高齢者人口の割合が 26.7% を超え. 1）. ，高齢者人口の増加による国民医療費の増加が. 2）問題となっている。今後も高齢者人口の増加が見込ま＊. Difference in Recovery of Motor Function after Total Knee Arthroplasty between the Early Discharge Program and the Standard Hospitalization Program in a Non-inferiority Trial 1）東京工科大学医療保健学部理学療法学科（〒 144‒8535 東京都大田区西蒲田 5‒23‒22） Yoshinori Hiyama, PT, PhD: School of Health Sciences, Department of Physical Therapy, Tokyo University of Technology 2）滋賀医科大学医学部附属病院リハビリテーション部 Masashi Taniguchi, PT, MSc: Shiga University of Medical Science Hospital 3）京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻 Masashi Taniguchi, PT, MSc: Graduate School of Medicine and Faculty of Medicine Kyoto University 4）京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻 Tsukasa Kamitani, PT, MPH: Department of Healthcare Epidemiology, Graduate School of Medicine and Public Health, Kyoto University 5）あんしん病院リハビリテーション科 Osamu Wada, PT, MSc: Anshin Hospital 6）あんしん病院 Kiyonori Mizuno, MD: Anshin Hospital ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2016 年 10 月 27 日／受理日 2017 年 2 月 9 日）［J-STAGE での早期公開日 2017 年 4 月 27 日］. れていることから 1），高齢者にかかる医療費の増大を抑制することは喫緊の課題である。そのため，厚生労働省は医療費の適正化対策のひとつとして平均在院日数の短縮などを掲げている. 3）. 。. 人工膝関節置換術（Total knee arthroplasty；以下， TKA）は末期変形性膝関節症による疼痛や運動機能低下の改善を目的に施行され，その件数は年々増加している. 4）. 。変形性膝関節症は加齢性の変性疾患であることか. ら，高齢者人口の増加に伴い TKA の施行件数も増加すると考えられているが，我が国の TKA 在院日数は 35 ∼ 37 日. 5）6）. ‒10）. と 1 週間以内の諸外国 7. に比べ非常に. 長い。我が国の TKA 在院日数を諸外国並みに短縮するかどうかは議論の余地があるが，平均在院日数の短縮が求められている中，我が国においても現在よりも短縮させる試みは必要である。 TKA 後の理学療法は術後の可動域や筋力などの運動機能の回復を最大限引き出すために不可欠である。近年，特に術当日や術翌日など早期の理学療法介入が実施され，術後の運動機能の回復への有効性が報告されている. 7）8）11）. 。しかしながら，在院日数を短縮するというこ.

(2) 264. 理学療法学第 44 巻第 4 号. とは入院中の集中的な理学療法の機会を減少させること. ラマドール・アセトアミノフェン配合剤を追加した。. につながるため，術後の運動機能の回復が不十分になる. 術翌日（術後 1 日目）に離床を行い，術後 2 日目に理. 可能性が考えられる。したがって，在院日数の短縮化を. 学療法を開始した。術後 1 日目に車椅子移動または歩行. 進めるうえで，術後の運動機能の回復に与える影響を明. 器歩行を状態に合わせて開始し，その後患者の歩行機能. らかにする必要があるものの，これまでにそれを検討し. に応じて段階的な歩行練習を継続し，術後 14 日目まで. た報告は見あたらない。. に杖歩行自立を目標とした。その後，階段昇降や床上動. 本研究では我が国の SP と EP における術後の運動機. 作などの日常生活活動（以下，ADL）動作練習を行い，. 能について，EP が SP に比較して劣らないことを検証. 屋内独歩移動，屋外杖歩行での自立生活を獲得した後，. する手法である非劣性デザインを用い，EP における術. 術後 28 日目での退院を目標とした。術後 2 日目からの. 後の運動機能の SP に対する非劣性を検証し，さらに術. 理学療法はすべて 1 日 1 回 40 分とし，週 5 回行った。. 後の運動機能の比較を行うことを目的とした。. 入院中の理学療法では理学療法士による他動可動域運動，歩行練習，ADL 練習とし，エクササイズを実施し. 対象および方法. た。他動可動域運動では疼痛に応じて可及的に可動域の. 1．対象. 改善を図り，術後 14 日目までに伸展 0°および自転車エ. 本研究は SP を実施している施設および EP を実施し. ルゴメーターによるペダリング運動の獲得を目標とし. ている施設による二施設間の前向きコホート研究とし. た。エクササイズは炎症軽減を目的としたアイシング，. た。後述するサンプルサイズに基づき，SP 施設におけ. 筋力向上を目的とした端座位での膝関節伸展運動，重錘. る患者のリクルート期間は 2013 年 12 月∼ 2014 年 12 月，. バンドを用い負荷された膝関節伸展運動，スクワットを. EP 施設における患者のリクルート期間は 2013 年 12 月. 段階的に実施し，患部外エクササイズとして股関節外転. から 1 ヵ月とし，SP 施設における対象者は 59 名，EP. 運動やカーフレイズを行った。なお，患部および周囲に. 施設における対象者は 45 名となった。. 対するアイシングは安静時には基本的に終日行うよう指. 両施設とも患者の取り込み基準は変形性膝関節症を原. 示した。退院時に自宅でのエクササイズの継続を指導. 疾患として初回の TKA を施行する患者とし，10 m 以. し，退院後も 1 日 1 回実施するよう指導した。退院後に. 上の自立歩行が不可能な者，関節リウマチおよび大. 外来での理学療法は実施しなかったものの，術後 2，3，. 骨. 壊死を有する者，再置換術を施行する者，膝関節以外の. 6 ヵ月に主治医による診察を行い，術後 3，6 ヵ月の診. 下肢関節に整形外科的疾患や手術の既往を有する者，反. 察の際には理学療法士によるエクササイズの確認を行っ. 対側膝関節の TKA を 6 ヵ月以内に予定している者，歩. た。その際，炎症症状が残存している者にはアイシング. 行能力を阻害するような呼吸循環器系疾患を有する者は. の継続を指導し，疼痛自制内で身体活動量を増大させて. 術後の運動機能の回復に影響を及ぼすと考えられるため. いくよう指導した。また，退院後の ADL の確認を行い，. 除外した。. 必要に応じて ADL 動作方法の再指導を行った。. 本研究はヘルシンキ宣言に基づいて計画され，両施設. EP 施設では手術決定後，術前の理学療法を実施した。. において倫理委員会の承認を得て実施し（滋賀医科大学. 術前の理学療法では術後の疼痛や運動機能に関する説明. 附属病院倫理委員会承認番号；25-159，あんしん病院倫. を行い，手術までに継続すべきエクササイズを指導し. 理委員会承認番号；2013-6），対象者には事前に研究の. た。エクササイズは炎症軽減を目的としたアイシング，. 内容を十分に説明し，研究に参加することの同意を書面. 可動域維持および増大を目的としたヒールスライド，膝. にて得た。. 関節伸展筋力向上を目的としたセッティング，患部外エクササイズとして足関節底背屈運動，股関節内外旋運. 2．方法. 動，股関節内転運動を指導した。手術は術前の理学療法. 1）入院プログラム. 開始後 1 ヵ月で施行されるため，1 ヵ月間自宅で継続す. SP 施設では外来での術前の理学療法は実施せず，術前. るよう指導し，手術まで週に 1 度の外来通院でエクササ. 日に術後早期離床および血栓予防の重要性とそのための. イズが実施されているかを確認した。また，患者教育の. 理学療法について指導を行った。SP 施設における手術は. 一環として術前の理学療法実施時に，術後の経過や理学. 全例タニケットを使用し，midvastus approach または. 療法，エクササイズの内容などを含んだ DVD およびパ. medial parapatellar approach の術式によって実施された。. ンフレットを配布した。. 術後疼痛コントロールとして術翌日に離床を開始するま. EP 施設における手術は全例タニケットを使用し. で硬膜外麻酔の持続投与を実施し，その後ロキソプロ. medial parapatellar approach の術式によって実施され. フェンまたはアセトアミノフェンを 1 日 3 回定期内服に. た。術後疼痛コントロールとして術中カクテル療法を実. て鎮痛を図った。また，主治医の判断にて必要時にはト. 施し，術後はロキソプロフェンとアセトアミノフェンも.

(3) TKA 後早期退院プログラムと標準的プログラムにおける運動機能. 265. 図 1 本研究の流れおよび EP 施設，SP 施設における入院プログラムのおもな違い EP, Early ‒ discharge Program; SP, Standard Program; TKA, Total knee arthroplasty. しくはトラマドール・アセトアミノフェン配合剤を 1 日. 導した。なお，退院後早期の ADL への復帰は許可した. 3 回定期内服にて鎮痛を図った。. ものの，術後 1 ヵ月は炎症症状の増悪を防ぐために身体. 術翌日に離床を行い，理学療法を開始した。術後 1 日. 活動量は抑え，その後疼痛自制内で活動量を増大させて. 目に歩行器歩行自立，術後 3 日目に杖歩行自立，術後 4. いくよう指導した。また，退院後の ADL の確認を行い，. 日目に階段昇降，床上動作を獲得し，術後 5 日目での退. 必要に応じて ADL 動作方法の再指導を行った。本研究. 院を目標とした。術後 1 日目および 2 日目は 60 分の理. の流れおよび EP 施設，SP 施設における入院プログラ. 学療法を午前，午後の計 2 回，術後 3 日目および 4 日目. ムの違いを図 1 に示す。. は 40 分の理学療法を午前，午後の計 2 回実施し，術後. 2）評価項目. 5 日目は 40 分の理学療法を実施後，杖歩行での退院を. 本研究では包括的な運動機能の指標となる TUG. 目標とした。入院中の理学療法は理学療法士による他動. を主要アウトカムとし，副次アウトカムとして膝関節可. 可動域運動および歩行練習，ADL 練習とし，術前と同. 動域，膝関節伸展筋力および患者立脚型膝機能の評価を. 様のエクササイズを実施した。さらに術後 2 日目と 3 日. 行った。TKA 術後には TUG に示される移動能力が著. 目については上記の理学療法に加え，術後 2 日目および. 明に低下するが. 3 日目に該当する患者によるグループエクササイズを実. どと関連することが知られており. 14）15）. 施した。グループエクササイズのエクササイズ内容は術. 能の回復の指標として有用である. 15）16）. 前と同様のエクササイズであった. 12）. 。なお，患部およ. 13）. 14）. ，この移動能力は膝関節伸展筋力な，術後の運動機。なお，術後の. 運動機能の回復は 6 ヵ月でプラトーに達する. 14）17）18）. び周囲に対するアイシングは安静時には基本的に終日行. ことから，アウトカムの評価は術後 6 ヵ月に行った。さ. うよう指示した。可動域運動では疼痛に応じて可及的に. らに患者の背景情報として年齢，性別，身長，体重，. 可動域の改善を図り，屈曲 90° ，伸展 0° での退院を目標. Body mass index（以下，BMI），反対側膝関節の変形. とした。退院時には退院後も同様のエクササイズを 1 日. 性膝関節症重症度. に 2 回実施するよう指導し，退院後は週 1 回，20 分の. の有無，手術時間をカルテから情報収集し，術前に. 外来での理学療法を術後 3 ヵ月まで実施した。主治医に. TUG，膝関節可動域，膝関節伸展筋力，患者立脚型膝. よる診察は術後 1，3，6 ヵ月に行った。外来での理学療. 機能について測定した。. 法では理学療法士による他動可動域運動，歩行練習およ. 19）. ，併存疾患（糖尿病，高血圧症）. （1）TUG. び入院中と同様のエクササイズを行い，SP 施設と同様. TUG の測定は高さ 40 cm の肘掛けのないパイプ椅子. に炎症症状が残存している者にはアイシングの継続を指. に腰かけた姿勢から立ち上がり，3 m 前方の目標物まで.

(4) 266. 理学療法学第 44 巻第 4 号. 歩いて方向転換して戻り，再び座位になるまでの所要時間を計測した報告され. 15）. 13）. 。TKA 後の TUG については再現性が. 有用であると考えられているものの. 15）16）. ，. 必ずしも再現性が十分ではないとの報告も考慮し. 20）. ，. 整を行うことや術後に入院プログラムから脱落する者等を考慮し，各施設 45 名程度をリクルートすることとした。SP 施設の月間 TKA 手術件数は 10 件程度であるが，除外基準に該当する患者が多く見込まれることから SP. 本研究では最大努力で行ってもらい，測定時の心理状態. 施設のリクルート期間は 2013 年 12 月から 1 年間とし，. や教示の解釈の違いによる影響を排除し再現性の向上に. EP 施設の月間 TKA 手術件数が 50 件程度であることか. 努めた. 21）. 。測定は 2 回行い，より早い方の測定結果を. 代表値として採用した。. ら EP 施設のリクルート期間は 2013 年 12 月から 1 ヵ月間とした。. （2）膝関節可動域. 4）統計学的解析. 対象者を背臥位とし，日本整形外科学会および日本リ. 本研究では施設間の患者背景情報が大きく異なること. ハビリテーション医学会が推奨する測定方法に準じ，ゴ. が想定されたため，傾向スコア・マッチングを行い術前. ニオメーターを用い膝関節の屈曲および伸展可動域を他. に患者背景を調整した。従属変数をダミー変数化した入. 動にて測定した。. 院プログラム（SP；0，EP；1），独立変数に年齢，性別，. （3）膝関節伸展筋力. BMI，反対側膝関節の変形性膝関節重症度，糖尿病の有. 筋力測定には Hand-Held Dynamometer（アニマ株式. 無，高血圧の有無を強制投入した二項ロジスティック回. 会社製，ミュータス F-1 および OG 技研，Isoforce GT-. 帰分析を行い，各対象者の傾向スコアを算出し，傾向ス. 330）を使用し，膝関節伸展の最大等尺性筋力を測定し. コアの差が 5% 未満となるよう両施設の患者を 1：1 の. た。測定肢位は座位にて膝関節 90°屈曲位とし，筋出力. 比率でマッチングした。. を受けるセンサー部の位置は下. 遠位部前面とし，膝関. このマッチングされた患者において術後の運動機能に. 節中心からセンサー部中央までの距離をアーム長として. ついて，EP が SP に比較して劣らないことを検証する. メジャーを用いて計測した。センサー部の固定にはベル. ため，従属変数を術後の TUG，独立変数を入院プログ. クロを用い，測定中に十分固定されていることを確認. ラム，術前値および手術時間を調整変数とした重回帰分. し，さらにベルトにより下. の固定を行った. 22）. 。測定. 析を用いて回帰係数および 95% 信頼区間（Confidence. はすべて健側から行い，最大下等尺性運動を行った後，. Interval；以下，CI）を算出し，非劣性の検証を行った。. 約 3 秒間の最大等尺性筋力を 2 回繰り返し測定した。同. EP が SP に比較して劣っていることが許容される範囲. 側に対する 2 回の測定の間には約 30 秒間の休息時間を. を表す非劣性マージンは TKA 後患者における TUG の. 設け，左右の測定の間には約 1 分の休息を設けた。測定. 最小有意差として報告されている 2.49 秒とし. 結果からトルク体重比（Nm/kg；センサー部の力（N）. CI の上限が非劣性マージンを超えない場合に非劣性で. ×アーム長（m）/ 体重（kg））を算出し，2 回の平均値. あると判断した。さらに，副次アウトカムについては従. を採用した。. 属変数に術後の運動機能（膝関節可動域および膝関節伸. 20）. ，95％. 展筋力）および KSS を，独立変数にダミー変数化した. （4）患者立脚型膝機能評価患者立脚型膝機能評価として Knee Society Scoring. 入院プログラムの違いと調整因子としてそれぞれの運動. 23）， System（以下，KSS）を用いた。KSS は症状（3 項目）. 機能および KSS の術前値，手術時間を強制投入した重. 満足度（5 項目），期待（3 項目），機能面および活動面（歩. 回帰分析を行い，差のある項目がないか探索的に検証し. 行および立位；5 項目，標準的活動；6 項目，応用的活. た。有意水準は 5% とした。. 動；5 項目，任意の活動；3 項目）の 4 つのカテゴリーから構成され，点数が高いほど疼痛が少なく満足度，期. 3．結果. 待度および期待の充足度，機能面がより高いレベルであ. 本研究では EP 施設 45 名，SP 施設 59 名をリクルー. ることを示す。. ト後，傾向スコアを用いた 1：1 のマッチングを術前に. 3）サンプルサイズ. 行ったところ，43 ペアが抽出された。この 43 ペアの対. 主要アウトカムである術後 6 ヵ月の TUG について非. 象者を術後 6 ヵ月の測定までフォローアップしたとこ. 劣性試験を実施するにあたり，有意水準 5%，検出力. ろ，いずれも入院プログラムおよび外来での理学療法. 90%，TKA 後患者における TUG の最小有意差として. （EP 施設のみ），術後 6 ヵ月の測定を脱落することなく. 報告されている 2.49 秒を非劣性マージンとし 6 ヵ月の TUG の標準偏差が 2.1 秒. 20）. ，術後. 24）. ，両施設の対象者. 実施し，43 ペアについて解析を実施した。43 ペアの患者背景情報については表 1 に示す通りである。. 数の比率を 1：1 とすると，各施設 13 名のサンプルサイ. 術前および術後の評価結果を表 2 に示す。主要アウト. ズが必要とされた。本研究はランダム化比較試験ではな. カムである TUG について非劣性試験を行ったところ，. いため，後述する傾向スコア・マッチングによる交絡調. 術前値および手術時間で調整した両施設間の術後 TUG.

(5) TKA 後早期退院プログラムと標準的プログラムにおける運動機能. 267. 表 1 解析対象者の背景情報 SP 施設（n = 43）年齢（歳）. EP 施設（n = 43）. 71.9 ± 5.4. 性別（女性人数，（%））. 71.1 ± 6.9. 37 (86). 身長（cm）. 36 (84). 152.2 ± 7.8. 152.7 ± 8.5. 体重（kg）. 59.5 ± 10.4. 61.0 ± 9.5. 2 Body mass index（kg/m ）. 25.7 ± 4.0. 26.1 ± 2.7. 術側変形性膝関節重症度（人数，（%）） Grade III. 7 (16). 6 (14). Grade IV. 36 (84). 37 (86). Grade I. 0 (0). 5 (12). Grade II. 11 (26). 6 (14). Grade III. 14 (33). 9 (21). 非術側変形性膝関節重症度. Grade IV 手術時間（分）. 18 (42). 23 (53). 139.0 ± 19.6. 91.9 ± 16.2. 糖尿病併存（人，（%））. 9 (21). 8 (19). 高血圧（人，（%））. 17 (40). 16 (37). 26.9 ± 4.3. 5.1 ± 0.7. CR 型. 7 (16). 19 (44). PS 型. 36 (84). 24 (56). 在院日数（日）使用した人工膝関節の型式（例，（%））. SP, Standard Program; EP, Early ‒ discharge Program; CR, Cruciate Retaining; PS, Posterior Stabilized データはすべて平均値±標準偏差として示した．. 表 2 術前および術後 6 ヵ月の評価結果 SP 施設（n = 43）. EP 施設（n = 43）. 術前. 術後. 術前. 術後. 11.0 ± 4.0. 8.2 ± 1.3. 9.7 ± 2.2. 8.3 ± 1.7. 膝関節屈曲可動域（°）. 120.8 ± 15.9. 121.5 ± 12.7. 126.9 ± 14.5. 121.4 ± 8.8. 膝関節伸展可動域（°）. ‒ 8.8 ± 7.8. ‒ 2.9 ± 4.0. ‒ 7.9 ± 6.3. ‒ 1.7 ± 3.1. 膝関節伸展筋力（Nm/kg）. 0.80 ± 0.28. 1.08 ± 0.39. 0.92 ± 0.29. 1.14 ± 0.48. KSS（点）. 73.2 ± 20.4. 120.5 ± 21.1. 89.8 ± 20.1. 127.3 ± 26.0. TUG（秒）. TUG, Timed Up & Go test; KSS, Knee Society Scoring System データはすべて平均値±標準偏差として示した．. の 95%CI の上限は非劣性マージンを超えず，EP の非劣性が示された（差の平均値；‒ 0.56 秒，差の 95%CI； ‒ 1.6 − 0.4 秒，非劣性マージン；2.49 秒）（図 2）。副次アウトカムについては重回帰分析の結果，術後の膝関節屈曲（回帰係数 β = ‒ 0.65，p = 0.86，95%CI; ‒ 7.7 − 6.4）および伸展可動域（回帰係数 β =1.8，p = 0.13，95%CI; ‒ 0.53 − 4.1），膝関節伸展筋力（回帰係数 β =‒ 0.03，p = 0.85，95%CI; ‒ 0.32 − 0.26）および KSS（回帰係数 β =‒ 3.7，p = 0.64，95％ CI; ‒ 19.2 − 11.8）のいずれにおいても入院プログラムの違いによる有意な差を認めなかった（表 3）。. 図 2 SP 施設および EP 施設における術後 6 ヵ月の Timed Up & Go test の差（EP ‒ SP） EP, Early ‒ discharge Program; SP, Standard Program 非劣性マージンを 2.49 秒とし，術前値および手術時間で調整された術後 6 ヵ月における Timed Up & Go test の両施設間の差の平均および 95% 信頼区間を示した．.

(6) 268. 理学療法学第 44 巻第 4 号. 表 3 副次アウトカムにおける重回帰分析の結果非標準化 β. 変数. 95% 信頼区間. 標準化 β. 有意確率. 膝関節屈曲可動域定数. 72.2. 入院プログラム SP. reference. EP. ‒ 0.65. ‒ 7.7 − 6.4. ‒ 0.03. 0.86. 術前屈曲可動域（°）. 0.34. 0.21 − 0.48. 0.49. <0.001. 手術時間（分）. 0.06. ‒ 0.06 − 0.18. 0.17. 0.31. ‒ 0.53 − 4.1. 0.25. 0.13. 膝関節伸展可動域定数. 1.8. 入院プログラム SP. reference. EP. 1.8. 術前伸展可動域（°）手術時間（分）. 0.20. 0.10 − 0.30. 0.40. <0.001. ‒ 0.02. ‒ 0.06 − 0.02. ‒ 0.15. 0.38. ‒ 0.32 − 0.26. ‒ 0.03. 0.85. 膝関節伸展筋力定数. 0.45. 入院プログラム SP. reference. EP. ‒ 0.03. 術前膝関節伸展筋力（Nm/kg）. 0.65. 0.35 − 1.00. 0.44. <0.001. 手術時間（分）. 0.001. ‒ 0.004 − 0.006. 0.07. 0.68. ‒ 19.2 − 11.8. ‒ 0.08. 0.64. KSS 定数. 62.9. 入院プログラム SP. reference. EP. ‒ 3.7. 術前 KSS（点）. 0.58. 0.36 − 0.79. 0.53. <0.001. 手術時間（分）. 0.14. ‒ 0.11 − 0.39. 0.17. 0.27. β , 回帰係数 ; SP, Standard Program; EP, Early ‒ discharge Program; KSS, Knee Society Scoring System. る在院日数の差は数日程度であり，大幅な在院日数の違. 考察. いを検討した報告は本研究が初となる。. 本研究の結果，在院日数短縮のために計画された早期. これまでの先行研究では，術前の理学療法. 28）. や術中. 退院プログラムであっても，標準的な入院プログラムに. カクテル療法. 29）. 比べ TKA 後 6 ヵ月時点の TUG は非劣性であった。ま. エクササイズ. 12）. た他の運動機能の指標や患者立脚型膝機能においても有. 機能回復の遅延や有害事象などを生じることなく在院日. 意な差を認めなかった。これらの結果から在院日数短縮. 数を短縮できることが報告されている。本研究でも EP. のために計画された早期退院プログラムにおいても術後. 施設の入院プログラムにおいて 1 ヵ月間の術前の理学療. の運動機能の回復は標準的な入院プログラムに劣ること. 法，術中カクテル療法，早期の理学療法介入，グループ. はないことが示唆された。. エクササイズなどが実施されており，単に在院日数を短. 近年，我が国における TKA の在院日数に関する報告. 縮化したわけではなく，在院日数を短縮しても術後の運. 12）25）. ，早期の理学療法介入. 26）27）. ，グループ. などを行うことによって，術後の運動. が散見されるが，在院日数. 動機能の回復に影響を与えないような取り組みを含んだ. の短縮化が術後の運動機能の回復に与える影響について. 入院プログラムを実施したことが本研究の結果につな. はこれまで検討されてこなかった。諸外国の報告では在. がったと考えられる。この結果から，人工膝関節置換術. 院日数を短縮しても術後の運動機能の回復は劣らないこ. 後の在院日数を短縮するうえで，在院日数短縮に向けた. でも 1 週間以内のもの. とが報告されているものの. 26）27）. ，これらの報告におけ. 上記のような工夫を実施することが重要であると考えら.

(7) TKA 後早期退院プログラムと標準的プログラムにおける運動機能. れる。近年では，早期の理学療法介入が術後の運動機能の回復を最大限引き出すために重要であることが報告されている. 7）8）11）. 。本研究では両施設とも術後の理学療法. 介入を開始した時期に大きな差はないものの，EP 施設では SP 施設に比べ早期の理学療法実施回数および実施時間が多く，早期に理学療法を多く実施したことも本研究の結果につながった可能性が考えられる。また，EP 施設では退院後に外来での理学療法を術後 3 ヵ月まで実施したことや，退院後早期に ADL 復帰したことなども EP 施設の非劣性につながったと考えられる。SP 施設では術後 3，6 ヵ月の主治医による診察の際に理学療法士がエクササイズの確認を行っているものの，EP 施設では術後 3 ヵ月までは週に 1 回，理学療法およびエクササイズを実施しており，EP 施設の退院後のフォローアップも本研究の結果には重要であったと考えられる。さらに，SP 施設の対象者は術後 1 ヵ月程度にわたり入院生活を送っているのに対し，EP 施設の対象者は早期退院後に ADL に復帰しており，このような活動性の違いもまた術後 6 ヵ月の運動機能に影響を及ぼしたと考えられる。本研究の限界として，対象者の未測定交絡の存在の可能性が挙げられる。本研究は二施設間の患者背景情報の違いを傾向スコア・マッチングにより調整を行ったものの，ランダム化比較試験ではないため未測定の交絡因子による影響は排除できていない。また，二施設による研究のため同一評価者によるアウトカム評価は行えておらず，施設間での評価方法や評価基準が異なる可能性が挙げられる。本研究では施設間および評価者間による違いがでないよう事前に方法を標準化し，評価法を十分に習得させ，施設間の差が最小限となるよう努めた。さらに，本研究では施設間の医療費の違いを検討できておらず今後の課題として残っている。在院日数短縮化の流れは医療費の伸びを抑制する目的があり，今後は本研究のように在院日数短縮のために計画された早期退院プログラムが標準的な入院プログラムよりも医療費を抑制するとともに，運動機能の回復は劣らないことを示していく必要性がある。結論本研究では TKA 後の標準的な入院プログラムと在院日数短縮のために計画された早期退院プログラムにおける術後の運動機能を比較し，早期退院プログラムであっても術後の運動機能の回復は劣らないことが示された。文献 1）内閣府ホームページ平成 28 年版高齢社会白書． http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2016/ zenbun/28pdf_index.html（2016 年 10 月 23 日引用） 2）厚生労働省ホームページ平成 25 年度国民医療費の概況．. 269. http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-iryohi/13/ （2016 年 10 月 23 日引用） 3）厚生労働省ホームページ医療費適正化の総合的な推進． http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/ taikou04.html（2016 年 10 月 23 日引用） 4）矢野経済研究所：2015 年版メディカルバイオニクス（人工臓器）市場の中期予測と参入企業の徹底分析．2016. 5）Ishii Y, Noguchi H, et al.: Length of hospital stay with patient-dependent determination in bilateral scheduled staged total knee arthroplasty. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014; 24(6): 961‒965. doi: 10.1007/s00590-0131262-6. PubMed PMID: 23807395. 6）Yasunaga H, Tsuchiya K, et al.: Analysis of factors affecting operating time, postoperative complications, and length of stay for total knee arthroplasty: nationwide web-based survey. J Orthop Sci. 2009; 14(1): 10‒16. doi: 10.1007/s00776-008-1294-7. PubMed PMID: 19214682. 7）Berend ME, Berend KR, et al.: Advances in pain management: game changers in knee arthroplasty. Bone Joint J. 2014; 96-b(11 Supple A): 7‒9. doi: 10.1302/0301-620x.96b11.34514. PubMed PMID: 25381400. 8）Lombardi AV, Berend KR, et al.: A rapid recovery program: early home and pain free. Orthopedics. 2010; 33(9): 656. doi: 10.3928/01477447-20100722-38. PubMed PMID: 20839683. 9）Otero JE, Gholson JJ, et al.: Length of Hospitalization after Joint Arthroplasty: Does Early Discharge Affect Complications and Readmission Rates? J Arthroplasty. 2016. doi: 10.1016/j.arth.2016.07.026. PubMed PMID: 27600301. 10）Sutton JC, 3rd, Antoniou J, et al.: Hospital Discharge within 2 Days Following Total Hip or Knee Arthroplasty Does Not Increase Major-Complication and Readmission Rates. J Bone Joint Surg Am. 2016; 98(17): 1419‒1428. doi: 10.2106/jbjs.15.01109. PubMed PMID: 27605685. 11）Tucker A, McCusker D, et al.: Orthopaedic Enhanced Recovery Programme for Elective Hip and Knee Arthroplasty - Could a Regional Programme be Beneficial? Ulster Med J. 2016; 85(2): 86 ‒ 91. PubMed PMID: 27601761; PMCID: PMC4920494. 12）Hiyama Y, Kamitani T, et al.: Effects of Group-Based Exercise on Range of Motion, Muscle Strength, Functional Ability, and Pain During the Acute Phase after Total Knee Arthroplasty: A Controlled Clinical Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2016; 46(9): 742‒748. doi: 10.2519/jospt.2016.6409. PubMed PMID: 27494052. 13）Podsiadlo D, Richardson S: The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991; 39(2): 142‒148. PubMed PMID: 1991946. 14）Mizner RL, Petterson SC, et al.: Quadriceps strength and the time course of functional recovery after total knee arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther. 2005; 35(7): 424‒436. doi: 10.2519/jospt.2005.35.7.424. PubMed PMID: 16108583. 15）Yeung TS, Wessel J, et al.: The timed up and go test for use on an inpatient orthopaedic rehabilitation ward. J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38(7): 410‒417. doi: 10.519/ jospt.2008.265710.2519/jospt.2008.2657. PubMed PMID: 18591756. 16）Freter SH, Fruchter N: Relationship between timed ‘up and go’ and gait time in an elderly orthopaedic rehabilitation population. Clin Rehabil. 2000; 14(1): 96‒101. PubMed PMID: 10688350. 17）Ethgen O, Bruyere O, et al.: Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and.

(8) 270. 理学療法学第 44 巻第 4 号. systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-a(5): 963‒974. PubMed PMID: 15118039. 18）Kennedy DM, Stratford PW, et al.: Assessing recovery and establishing prognosis following total knee arthroplasty. Phys Ther. 2008; 88(1): 22‒32. doi: 10.2522/ ptj.20070051. PubMed PMID: 17986495. 19）Kellgren JH, Lawrence JS: Radiological assessment of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1957; 16(4): 485‒493. PubMed PMID: 13498603. 20）Kennedy DM, Stratford PW, et al.: Assessing stability and change of four performance measures: a longitudinal study evaluating outcome following total hip and knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2005; 6: 3. doi: 10.1186/1471-2474-6-3. PubMed PMID: 15679884; PMCID: PMC549207. 21）島田裕之，古名丈人，他：高齢者を対象とした地域保健活動における Timed Up & Go Test の有用性．理学療法学． 2006; 33(3): 105‒111. 22）Katoh M, Yamasaki H: Comparison of reliability of isometric leg muscle strength measurements made using a hand-held dynamometer with and without a restraining belt. J Phys Ther Sci. 2009; 21(1): 37‒42. 23）Noble PC, Scuderi GR, et al.: Development of a new Knee Society scoring system. Clin Orthop Relat Res. 2012; 470(1): 20 ‒ 32. doi: 10.1007/s11999-011-2152-z. PubMed PMID: 22065240. 24）Bade MJ, Wolfe P, et al.: Predicting poor physical. performance after total knee arthroplasty. J Orthop Res. 2012; 30(11): 1805‒1810. doi: 10.1002/jor.22140. PubMed PMID: 22539338. 25）Hiyama Y, Asai T, et al.: Gait variability before surgery and at discharge in patients who undergo total knee arthroplasty: a cohort study. PLoS One. 2015; 10(1): e0117683. doi: 10.1371/journal.pone.0117683. PubMed PMID: 25617842. 26）McDonald DA, Siegmeth R, et al.: An enhanced recovery programme for primary total knee arthroplasty in the United Kingdom ̶ follow up at one year. Knee. 2012; 19(5): 525‒529. doi: 10.1016/j.knee.2011.07.012. PubMed PMID: 21880493. 27）Labraca NS, Castro-Sanchez AM, et al.: Benefits of starting rehabilitation within 24 hours of primary total knee arthroplasty: randomized clinical trial. Clin Rehabil. 2011; 25(6): 557 ‒ 566. doi: 10.1177/0269215510393759. PubMed PMID: 21382863. 28）Silkman Baker C, McKeon JM: Does preoperative rehabilitation improve patient-based outcomes in persons who have undergone total knee arthroplasty? A systematic review. PM R. 2012; 4(10): 756 ‒ 767. doi: 10.1016/j.pmrj.2012.06.005. PubMed PMID: 23093216. 29）Fu P, Wu Y, et al.: Efficacy of intra-articular cocktail analgesic injection in total knee arthroplasty - a randomized controlled trial. Knee. 2009; 16(4): 280‒284. doi: 10.1016/j.knee.2008.12.012. PubMed PMID: 19299145..

(9) TKA 後早期退院プログラムと標準的プログラムにおける運動機能. 〈Abstract〉. Difference in Recovery of Motor Function after Total Knee Arthroplasty between the Early Discharge Program and the Standard Hospitalization Program in a Non-inferiority Trial. Yoshinori HIYAMA, PT, PhD School of Health Sciences, Department of Physical Therapy, Tokyo University of Technology Masashi TANIGUCHI, PT, MSc Shiga University of Medical Science Hospital Graduate School of Medicine and Faculty of Medicine Kyoto University Tsukasa KAMITANI, PT, MPH Department of Healthcare Epidemiology, Graduate School of Medicine and Public Health, Kyoto University Osamu WADA, PT, MSc Anshin Hospital Kiyonori MIZUNO, MD Anshin Hospital. Purpose: The purpose of this study was to demonstrate that the early discharge program (EP) for patients after total knee arthroplasty (TKA) is non-inferior to the standard hospitalization program (SP) in terms of motor function recovery. Methods: We prospectively identified 59 patients in the SP and 45 patients in the EP who underwent TKA at two hospitals. The primary outcome measure included Timed Up & Go (TUG) test at 6 months postoperatively and the secondary outcome measures, knee range of motion (ROM), knee extension strength, and patient-reported knee function. One-to-one propensity score matching was preoperatively performed to compare the postoperative TUG test scores between the two programs. After matching, a non-inferiority trial was conducted to demonstrate that the EP for patients after TKA was non-inferior to the SP in terms of motor function recovery, with a non-inferiority margin of 2.49 seconds. In addition, multiple linear regression was used to investigate the differences in knee ROM, knee extension strength, and patient-reported knee function between these programs. Results: The patients in the EP showed non-inferiority in motor function in comparison with those in the SP (95% confidence interval of the difference in TUG test score adjusted by the surgical time and preoperative TUG test score: ‒ 1.6 to 0.4 seconds). Moreover, we found no significant differences in knee ROM, knee extension strength, and patient-reported knee function between the programs. Conclusion: We conclude that the EP for the patients after TKA was non-inferior to the SP for motor function recovery. Key Words: Total Knee Arthroplasty, Length of hospital stay, Motor function, Non-inferiority trial. 271.

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