●症 例
成 人 に お け る原 発 性 水 痘 肺 炎 の1例
植村
新1) 岡野
昌彦1) 岩 田
政敏2) 佐藤
篤彦2)
要 旨: 症例 は34歳 男性. 生来健 康. 子 供 が水痘 に罹 患 したの に引 き続 き発 熱, 咳 漱 お よび体幹 を中心 に 水 疸 が 出現. 胸 部X線 上, 両 側 の末 梢 を血 管影 に沿 い び まん性 多発 結節 影 を認 め入 院. 家族 歴, 典 型 的 皮 疹, 抗 体価, 胸部X線 な どよ り原発 性 水痘 肺 炎 と診 断 し, 肺 電顕 像 に て間質 の線 維 化 や浮腫, ウ イル ス様粒 子 を認 め, ウイル ス性肺 炎 を示 唆 す る所 見, また免 疫応 答 の所 見 を得 た. 治療 は抗 生物 質, 抗 ウ イル ス剤 等 を使 用 し, 症状, 結 節 影 ともに消 失 し水萢 も痂 皮 化 した. 寛解 後 の血液 ガ ス, 肺活 量, %VC 等 肺機 能 に関 して, す べ て正常 値 を示 した. 一般 に, 成 人 水痘 例 は小 児 と比 べ よ り強 い免 疫反 応 を示 し, 重 篤化 しや すい とされ るが, 完全 な細 胞性 免疫 機構 が備 わ って いれ ば予後 は良好 で あ り, 原発 性 水痘肺 炎 に関 して は, 早 期 の的確 な診 断 と, 治療 と して は低 酸 素血症 の 是正, 二 次感 染 防止 の ため の抗 生物 質 が 重要 であ り, 各 個体 に応 じて抗 ウイル ス剤 な どを使 用 すべ き と考 えた. キ-ワ ー ド: 原 発 性水 痘肺 炎, ぴ まん性小 結 節陰 影, ウイル ス様粒 子Primary varicella pneumonia, Diffuse nodular pattern, Virus like particles
は じめ に varicella-zoster virus(VZV)に よ っ て お こ る発 疹 性 ウ イ ル ス 感 染 症 で あ る水 痘 は, 幼 少 児 期 に 終 生 免 疫 を 獲 得 す る た め, 成 人 に 発 症 す る こ と は 稀 で あ る が, こ の 場 合 と き に 肺 炎 の 併 発 を 見 る1). し か し そ の 多 く は 細 菌 に よ る2次 感 染 で 原 発 性 水 痘 肺 炎 の頻 度 は あ ま り高 くな い2)3). 今 回 我 々 は 生 来 健 康 な 成 人 に 原 発 性 水 痘 肺 炎 が 発 症 し 良 好 な 経 過 を た ど っ た1例 を 経 験 し, 肺 病 変 に つ き 電 顕 的 に 検 索 し得 た の で 報 告 す る. 症 例 患 者: Y. K. 34歳, 男 性, 会 社 事 務 員. 主 訴: 発 熱, 咳 漱, 全 身 の 水 庖 性 発 疹. 既 往 歴: 水 痘 の 既 往 は な い. 喫 煙 歴: タバミコ20本/日, 15年 家 族 歴: 平 成3年3月 上 旬, 子 供2人 が 水 痘 に 罹 患. 現 病 歴: 平 成3年3月16日 発 熱, 乾 性 咳 漱 が 出 現 し, 翌17日 体 幹 に 水 庖 を 認 め, 18日 に は 全 身 に 拡 が っ た た め, 3月19日 当 科 へ 入 院. 現 症: 身 長165cm, 体 重60 kg, 体 温39℃, 血 圧120/70mmHg, 脈 拍72/分, 整, 貧 血, 黄 疸, リソ パ 節 の 腫 脹 な く皮 膚 で は 体 幹 部 を 中 心 に 一 部 に 痂 皮 化 を 伴 う水 瘍庖が 散 在 性 に 認 め ら れ た. 呼 吸 音 で は 両 側 肺 野 背 下 部 で 吸 気 終 末 にfine crackleを 聴 取 した. 腹 部, 神 経 学 的 に は 異 常 所 見 を 認 め な か っ た. 入 院 時 検 査 成 績(Table 1): 末 梢 血 で は 白血 球 数 が 8, 300/mm3で, 核 の 左 方 移 動 と異 型 リン パ 球 の 出 現 が み ら れ, 血 小 板 数 の 減 少 も認 め られ た. 血 清 学 的 検 査 で はCRPは7-9mg/dlと 軽 度 増 加 を 認 め た. 生 化 学 的 検 査 で はGOT 63KU, GPT 82KU, LDH 791WUが 軽 度 上 昇 して い た. ま た 血 液 の リ ンパ 球 亜 分 画 で は, CD4/8が0.55と 軽 度 低 下 し て い た. 水 痘 ウ イ ル ス 抗 体 価 は, 入 院 当 日CF法 に て64倍, FA法 に てIgGが320 倍, IgMが10未 満 で あ った. 肺 機 能 に 関 し て は 血 液 ガ ス がpH 7.494, pCO231.7mmHg, pO275.8mmHg と若 干 の 低 酸 素 血 症 を 認 め た. ま た 肺 活 量4.0L, %VC 100%, 1秒 率81%, DLco81%と 正 常 範 囲 で あ った. 入 院 時 胸 部x線 像(Fig. 1): 両 肺 野 の 比 較 的 末 梢 側 に 径2mm∼6mmの 多 発 小 結 節 影 を 血 管 影 に 沿 い び ま ん 性 に 認 め, 一 部 の 結 節 は 融 合 して い た. 肺 門 の リ ン パ 節 腫 脹, 胸 水 等 は 認 め な か っ た. 胸 部CT(Fig. 2): 径2mm∼6mmの 多 発 小 結 節 影 が 血 管 影 に 沿 い 背 側, 胸 膜 直 下 を 中 心 と し た 末 梢 領 域 〒420 静 岡県 掛 川 市 杉 谷721 1)掛 川 市 立総 合 病 院 内 科 〒431-31 静 岡県 浜 松 市 半 田 町3600 2)浜 松 医 科大 学 第2内 科 (受 付 日平 成3年12月12日)
に散布 して認 め られ, そ の領域 の肺 野濃 度 も上 昇 して いた. 気管 支鏡 所 見で は気 管支 可視 範 囲内 に おい て は, 出 血, 浮 腫, 潰瘍 等 を認 め なか った. 経気 管 支的 肺生 検 を右B4, B8よ り施行 した. 肺 組織 光顕 像(Fig. 3): 間 質 に単核 球 の浸潤 を認め る もの の, 封 入体 は 明 らかで は なか った. 肺組 織 電顕 像: 1, II型上 皮細 胞 の萎縮, 肺 胞被 覆 Table 1 Laboratory findings on admission.
CBC Biochemistry RBC 437X104/mma T. Bil 0.5mg/dl Hb 13.6g/dl GOT 63 KU Plts 7.4x104/m. 3 GPT 82 KU WBC 8, 300/mm LOH 791 WU St 18% ALP 5. 5 KAU
Seg 3% y-GTP 32 IU/1
Ly 68% Ch. E 0.79JpH Aty-Ly 11 % BUN 15. 4 mg/dl ESR 5 mm/hr Cr 1. 1 mg/dl Na 140 mEq/1 ABG K 4. 6 mEq/1 pH 7. 494 Cl 106 mEq/1 pCo2 31.7mmHg T. P 6.10g/dl PO2 75.8 mmHg Alb 63.0% a1-gl 6.0% Serology a2-gl 11.5% CRP 7.9mg/dl /9-gl 8.1%
IgG 800m&/cu y-gl 11.4% IgA 136mg/dl
IgM 64mg/dl Urine
IgE 93 U/ml Protein I-I
CH50 47.5/ml Sugar (-)
CD 4 20.4% Feces
CD 8 37.4% occult blood (-)
CD% 0.55
Fig. 1 Chest X-ray on admission showing bilat-eral diffuse nodular shadows.
Fig. 2 Chest CT showing diffuse nodular shadows predominantly in the posterior part of the lungs.
Fig. 3 Transbronchial lung biopsy showing infiltration of lymphocytes into interstitial space. (HE, x40)
細 胞 層 の破壊, 消失, 間 質 の線維 化, 浮 腫, 毛細 血 管 の壁 の肥厚 を認 め, 間質 を主 体 とす る ウ イルス肺 炎 の 病 理像 と矛盾 しない像 が 認 め られた(Fig. 4a). また広 範 囲 に亘 って肺 の間質 系 を 中心 に再構 築 され て お り, 基 底膜 の発 達, 2次 性 ライ ソゾー ム様 構造 物 を容 れ る 巨細胞 構造, また ウイル ス粒子 様 構造 を もつ細 胞 もあ りウイル ス肺炎 を示唆 す る像 が認 め られ た(Fig. 41)). 臨床 経過(Table 2): 家 族歴, 皮 膚所 見, 炎 症反 応, 抗 体価, 肺 野 で の多発 性 小結節 影 に よ り原 発性 水 痘肺 炎 と診 断 し, 肺 炎 の悪 化 を防 ぐべ くCMZ 4g/日, TOB 120mg/日 の 抗 生 物 質 と と もに 抗 ウイ ル ス剤 と して Acyclovir 5oOmg∼750mgを1週 間, 更 にVZVへ の 中 和 抗 体 価 の 高 い γ グ ロ ブ リン を3日 間 使 用 し た. 発 熱 は 第2病 日 よ り解 熱 し水 痕 も痂 皮 化 し始 め, また 胸 部X線 写 真 上 結 節 影 は 徐 々 に 消 失 し石 灰 化 像 な ど も 形 成 さ れ な か っ た. 水 痘 ウ イ ル ス抗 体 価 は2週 間 後 に CF法 に て128倍, FA法 に てIgGが320倍, IgMが10未 満, さ らにEIA法 に てIgGが1, 600倍, IgMが0. 80未 満 で あ っ た. そ の 後 順 調 に 経 過 し肺 機 能, 胸 部X線 写 真 上 異 常 所 見 は 認 め ら れ な か っ た.
考 察
水 痘 ウ イ ル ス は 感 染 力 が 非 常 に 強 く, 多 くは 家 族 ・
Fig. 4a Electron micrograph showing destruction of alveolar lining layer, fibrotic change of inter-stitial cells, and thickened wall of capillary ves-sels. (X5. 000)
Fig. 4b Electron micrograph showing a giant cell containing virus-like particles. (black arrow-head) (x15, 000)
Table 2 Clinical course of varicella pneumonia.
Vesicles CRP(n/at) 7.9 1.2 0.5 VZ IgG (FA) X320 X320 IgM <10 <10 VZ(CF) X64 X128 VZV IgG (EIA) X1600 IgM (EIA) <0.80
学校 な どの 集団 内 で感染 し終生 免疫 を残 す. 水 痘 の発 生機 序 は, まず ウイル スが空 気感 染 に よ り気 道 に侵 入 した 後, 咽 頭付 近 の リンパ 節で 増殖 した の ち血 中 に入 り(第1次 ウイル ス血 症), 次 に肝臓, 脾 臓 な どの感 受 性臓 器 で更 に増 殖 して血 液 に入 り全 身 に拡 が る(第2 次 ウイルス血症)4)のが潜伏期である. さらに皮膚, 気 道粘膜 に達 し毛細 血 管 の内皮 細胞 で増 殖 し局 所 での ア レルギ ー反応 も加 わ り血 管 の透過 性 が高 まった結 果 水 腫 が起 こ り発 疹, 水庖 を形成 す る. 肺 に関 して は, 第 2次 ウイル ス血症 後, 白血球(主 として 単核 球)に 感 染したウイルス5)が血行的に散布し間質 性肺 炎 が 形成 され る と考 え られ る. 水 痘 の診 断は典 型 的皮 疹, VZV抗 体価 の上 昇, 水疸 時期 の皮 膚病 変 か らの ウイル ス分離 な どで行 われ る. 今回 の我 々の症例 で は家族 歴, 典 型的 皮疹 よ り水 痘 と 診 断 した. 抗 体価 は一 般 にCF抗 体 が発疹 出現 後約1 週 間 で陽 性 とな り3週 間後 には最 高 に達 し, そ の後1 年 以 内 に検 出で きない・レベ ル まで低下 す る. 今回 の症 例 で は64倍 ∼128倍 を呈 した. EIA法 で は発 疹 出現 後 1週 以 内 にIgM抗 体 が 急 速 に上 昇 し1∼2週 後 に ピー クとな り, 4週 後 には急 速 に下 が る. IgG抗 体 は約 1週 後 か ら上 昇 し, 2∼4週 後 が ピー クを示 し以後 何 十 年 にわ た って抗 体価 は 高 く維 持 され る. 今 回の症 例 ではIgG抗 体 が1, 600倍 を示 した. 水 痘 の経 過 中 で の肺炎の合併は16∼36%2)3)といわ れて い るが, 水痘 ウイル ス 自身 に よる原発 性 水痘肺 炎 の頻度 はBullowaら3)によれば0.8%とされている. 症 状 は, 咳 漱, 血疾, 呼 吸 困 難 な どか ら重 篤 な もの は ARDSに 進 行す るもの まで あ る. 胸 部X線 写 真 の特 徴 として は 気管 支 周 囲 を中 心 に 全 肺野 に大 小不 同の径2∼20mmの び まん性結 節影 が 認 め られる6)が, これは白血球に感染した水痘ウイル スが肺 野 に血行 性 に散 布 され る こ とに よ りお こ る. ま た一 部 の症 例 では胸 水 や肺 門 リγパ節腫 脹 を伴 うこと が知 られ, 後 に融合 像 も呈 す る. 一 般 に水 痘初 感染 にお いて は麻疹 な ど他 の ウイ ル ス 感染 と同様 に, ウイル ス の侵入 した 気道 粘膜 上 皮細 胞 の膜 抗 原 が変化 しそ こに組織 適 合性 抗原 が働 くこ とに よ り細胞 性 免疫 が成 立 す る. そ して感染 細胞 の 死滅 と lysisが お こ り ウ イ ル ス 増 殖 は 中 絶 さ れ るわ け で あ る7). しかし通常の反応から逸脱して肺線維症が惹起 され る可能性も指摘されている8). 以上より間質性の 病 変 が 主体 で あ るた め, 血 液 ガ ス で は低 酸 素 血 症, AaDO2の 開 大, 呼 吸機能 検査 で は拡 散障 害 が認 め られ る. 今 回 の我 々の症 例 で は咳 漱 の 訴 えが あ り胸 部X線 では末 梢肺 野 を中 心 に血管 影 に沿 い び まん性散 布状 に 小 結 節 影 を 認 め た が結 節 影 は1週 間 で 徐 々に 消 失 し た. 肺 の電 顕像 で は, 1, II型上皮 細胞 の萎縮, 肺 胞 被 覆細胞 層 の破 壊, 消失, 線維 に等 の 間質 性肺 炎 の所 見 が認 め られ た. さらに再 構築 像 も認 め られ, ウイル ス感 染 に対 す る生体 の 正常 な免 疫反 応 が行 われ て い る と考 え られ た. 水痘肺 炎 な どの ウイル ス感 染 症 では細 胞 性免疫 の一 過 性低下が知られており9), 実際我々の症例でも入院 時CD4/8が 低 下 し, 2週 後 に は回復 した. 今回 の病理 像 か らは, 肺 局 所 にお け る感 染 防御反 応 は正 常 に行わ れ てい る と思わ れ, 肺 炎罹 患時 に は全 身 のCD4が 肺 に 集積 し消費 され る こ とに よ り末梢 血 で のCD4/8が 低 下 を示す もの と推 測 した. 一 般 に細胞 性 免疫 の反 応性 は他 の 身体 生理機 能 と同 じ く20歳前後 に最高水準に達するため10), より強い免 疫反応 を起 こし成 人 水痘 は小 児 よ り重 症 化す る とされ て い る11). しか しTriebwasserら の報 告 に よれ ぽ236例 の水 痘 例 にお いて, 予後 が重 篤 な例 はす べ て ステ ロイ ド使用 者, 免疫 不全 患者 な ど基礎 疾 患 を有す る症 例 に限 られ て お り, 健康 成人 にお いて は, 水 痘肺 炎 自体 の予後 は 一 般 に よ く, む しろ二 次 感染 や, 適切 な呼吸管 理 を施 行す るこ とを問題 と して い る. したが って治療 と して は, 自験例 で は病 状 の重症 化, 遷 延化 を恐れ た あ ま り抗 ウイル ス剤や 免疫 グ ロブ リン 製 剤 を使 用 した が, 一 般 に は対症 療法 と混 合感 染 防止 の 目的で 抗生 物質 の併 用 で充 分で あ り, 完 全 な細胞 性 免疫機 構 が備 わ って い なか った り, 脳 炎や 心筋 炎 な ど の合併 症 が あ るな どの個体 の条 件 に限 り, 抗 ウイル ス 剤 や免 疫 グ ロブ リン製 剤 を使用 す るこ とにな る. 近年 子供 の 数が減 少 し, また集 団生 活 をす る機会 も 少 な くな り小 児期 に罹 患す るべ き疾 患 の成 人発 症 が問 題 とな って い る. 成 人 水痘 もその1例 で あ り的 確 な診 断 と治 療 が必要 と考 え る. 文 献
1) Krugman, S., Goodrich, C. H. & Ward, R.: Primary varicella pneumonia. N. Engl. J. Med., 257: 843, 1957.
2) Weber, D. M. & Pellecchia, J. A.: Varicella pneumonia. Study of prevalence in adult men. J. A. M. A., 192: 228, 1965.
3) Billowa, J. G. M. & Wishik, S. M.: Complica-tions of varicella, I; their occurrence among 2534 patients. Am. J. Dis. Child., 49: 923, 1935. 4) Grose, C.: Variation on a theme by Fenner:
The pathogenesis of chickenpox. Pediatrics, 68: 735, 1981.
5) Asano, V., Itakura, N., Hiroshi, Y., Hirose, S., Nagai, T., Ozaki, T., Yazaki, T., Yamanishi, K. & Takahasi, M.: Viremia is present in incuba-tion period in non-immunocompromized chi-dren with varicella. J. Pediatr., 106: 69, 1985. 6) Triebwasser, J. H., Harris, R. E. & Bryant, RE.: Varicella paeumonia in adults Report of seven cases and a review of literature. Medicine, 46:
409, 1967. 7)松 本 修 三, 富樫 武 弘, 中 鉢次 彦, 柴 田 睦郎: 難 治 性 ウイ ル ス感 染 症 の治 療 と予 防. 日小 皮 会誌, 6: 16, 1987. 8)松 本 慶 蔵, 大石 和 徳, 鈴木 寛: ウイ ル ス肺 炎. 日 本 臨 床, 43: 607, 1985.
9) Starr, S. & Berkovich, S.: The depression of tuberculin reactivity during chickenpox. Pediatrics, 33: 769, 1964.
10) Burnet, V. & White, DO.: Natural History of Infections Disease. 4th ed., Cambridge Univ. Press, London, 1972, a) p. 83.
11)筏 淳, 加 賀 美潔, 佐 藤 み ち子: 成 人 水 痘 と帯 状 瘍庖疹 の 臨床 疫 学 的 考 察. 臨床 皮 膚, 29: 971, 1975.
Abstract
Case of Adult Primary Varicella Pneumonia
Arata Uemura1), Akihiko Okano1), Masatoshi Iwata2) and Atsuhiko Satou2)
1) Division of Internal Medicine, Kakegawa General Hospital, 721 Sugiya, Kakegawa, Shizuoka Pref. 2) Second Department of Internal Medicine, Hamamatsu University School of Medicine,
Handa-cho, Hamamatsu, Shizuoka Pref., Japan
We report a case of adult primary varicella pneumonia. A 34-year-old man was admitted to our hospital with fever, dry cough and eruptions. He had no history of chicken pox and his sons had contracted varicella 2 weeks before the onset of his symptoms. Chest X-ray showed diffuse nodular shadows in both lungs. The diagnosis of
primary varicella pneumonia was made based on family history, typical eruptions and high titer of antibody against Varicella zoster virus. An electron micrograph indicated this case to be primary varicella pneumonia with fibrosis and edema of interstitial spaces and the presence of virus-like particles in cells. The patient was treated with antibiotics, an antiviral agent and immunoglobulin. The clinical symptoms and diffuse nodular shadows resolved with this treatment.
