倫理審査書類（研究計画書）チェックシート
2017.5.2 研究計画書には、原則として以下の項目を含めてください ※申請時、提出は不要です。 □１ 研究の名称（標題） □２ 研究の実施体制（研究組織） ※多施設共同研究の場合、共同研究機関の研究者名・役割も詳細に記載 □３ 研究の背景及び意義 ※研究を実施する意義・必要性に関して、文献等を用いて研究の“科学的合理性の根拠”と“本研究 で得られる成果（社会的重要性）”を詳細に記載すること □４ 研究の目的 ※本研究で何を明らかにしようとするのかを明快・簡潔に記載 □５ 研究デザイン ※前向き（コホート）観察研究、後ろ向き（ケース・コントロール）観察研究、横断研究、多施設共 同研究、介入研究、無作為、非盲検、盲検化 等を記載 ※試料・情報の取得 前向き（当該研究に用いるために研究対象者から直接取得する試料・情報を用いる）／後ろ向き （研究計画作成までに既に存在する試料・情報を取得する〔当該研究とは異なる目的で研究対象 者から直接取得された試料・情報の利用を含む〕） ①横断的研究 ケースシリーズ/生態学的研究/質問紙調査/時系列分析/（その他）記述疫学的研究 ②縦断的研究の場合 関心のある要因（曝露）とアウトカムの観察の間に時間的経過があり、群 間の比較がある〕 コホート研究／ケース・コントロール研究／並行群間比較対照研究 □６ 研究対象者の選定方針（選択基準、除外基準等） □７ 研究期間 1) 登録期間 2) 観察期間 3) 研究期間：1）2）終了後、論文に纏めるまでの期間を想定して設定すること（最長 5 年間） □８ 研究方法 1） 研究スケジュール ※被験者選定から、同意取得、登録、介入方法の割付けまでの流れ ※図や表で具体的なスケジュールを示すこと 2） 具体的手順 ※測定項目、測定回数、測定時期等、実際に行う手順を詳細に記載 3） 使用する試料（残余検体）・診療情報等の項目 ※既存試料・情報を用いる場合は取得の経緯と利用方法 4） 症例登録方法 5） 研究対象者の割付/盲検化の方法 6） 研究薬の用法・容量、副作用 7） 併用禁止治療等がある場合には、禁止される治療内容と禁止される期間 8） 評価項目 9） 介入（診断・治療）方法/比較対照となる診断・治療法 10） 解析の概要2 □９ 中止基準（研究対象者の中止、研究全体の中止について） □１０ 研究対象者への研究実施後の医療提供に関する対応 ※「通常の診療を超える医療行為」を伴う研究を実施した場合、研究実施後において、研究対象者が 研究の結果より得られた利用可能な最善の予防、診断及び治療が受けられるように努めること。 □１１ 研究対象者に生じる利益、不利益及び危険性 1) 利益 研究参加により対象者が得る利益または集団にもたらす潜在的利益を示す。研究対象者に利益が ない場合は、ないことを記載する。 2) 不利益・危険性 検査費用の負担増や身体の拘束、来院回数、検査回数が増えるなど、その状態が対象者にとって 不快な状態となりうることを記載する。 3) 利益と不利益の総合的評価 4) 危険性を最小化する対策 □１２ 研究対象者の保護（個人情報の取扱い） 1)遵守すべき倫理指針 2)試料等の匿名化の時期と方法 3)対応表の管理方法 ※対応表を個人情報として取り扱い、適切に保管する方法及び他の機関から元データに関する照 会があった場合の手続きについて記載する。 ４)匿名加工情報又は非識別加工情報作成の時期と方法 ５)同意撤回後のデータの取り扱いについて ６)共同研究において試料・診療情報の提供、授受する際の項目と安全管理措置及び留意事項 □１３ インフォームド・コンセント（IC）の手順 ※説明文書については、説明文書チェックシート記載のチェックリストを参照の上、作成すること。 ※代諾者からの IC を受ける手続きは次の 3 要件が満たされていること。1)代諾者等の選定方針、2) 代諾者等への説明事項、3)未成年者や IC を与える能力を欠くと客観的に判断される者を研究対象者 とすることが必要な理由。 代諾者等の選定方針は一般的には次の①-③から選定となる。 ①未成年者（満 20 歳未満であって婚姻したことがない者）の場合、親権者又は後見人 ②配偶者、父母、兄弟姉妹、子・孫、祖父母、同居の親族又は近親者 ③代理人（代理権を付与された任意後見人を含む） ※判断力を有する中学校等の課程を修了又は 16 歳以上の未成年者の場合、研究対象者からも IC を得 ること（侵襲を伴わない研究は代諾者にオプトアウト）。未成年者を対象とする場合は以下の基準を 目安に、代諾者の他、対象者の理解力に応じた説明を行うこと。 ～6 歳：理解能力に応じて説明 7～11 歳：可能な限りアセント文書に署名 1 2～15 歳：アセント文書に署名 16 歳以上：成人向けの説明文書
□１４ 研究対象者等の費用負担（謝礼）及び損失補償 １）研究対象者の検査・薬剤等の費用負担 ２）研究参加への謝礼 ３）健康被害に対する補償の有無 ４）健康被害への補償措置（臨床研究保険への加入など）、その他必要な措置 ５）軽微な侵襲を含め、侵襲を伴う研究の場合には、当該研究によって生じた健康被害に対する 補償の有無及びその内容 □１５ 試料・情報の保管及び廃棄の方法 １）試料・情報等の保管期間 ２）試料・情報等の保管方法（漏えい、混交、盗難、紛失等の防止対策） ３）研究終了後に廃棄する場合はその処理の方法 ４）他の研究機関に試料・情報を提供する場合及び提供を受ける場合は研究に用いられる試料・情 報の提供に関する記録 □１６ 研究の資金源および利益相反 □１７ 研究成果（知的財産）の帰属先 □１８ 研究に関する情報公開の方法 ※介入を行う研究においては、UMIN などの公開データベースへの事前登録、更新、結果登録 □１９ 研究機関の長への報告内容及び方法 ※年次報告は介入研究および侵襲（軽微な侵襲を除く）を伴う観察研究においては毎年必要である が、それ以外の研究においては年一回とする。中止・終了報告は適宜行う。 ※研究実施の適正性や研究結果の信頼性を損なう事実もしくは情報、または損なうおそれのある情 報を得た場合は、速やかに逸脱報告書を提出する。 □２０ 試料・情報（データ）の二次利用について □２１ 研究対象者等及びその関係者からの相談等への対応 □２２ 問い合わせ先 ※研究内容を答えることができる研究者の連絡先（直通）を記載 □２３ 引用文献 (選択) ※引用文献は最終ページに記載すること ＜以下は侵襲を伴う介入研究等で該当する場合に記載＞ □２４ 研究対象者に緊急かつ明白な生命の危機が生じている状況における研究の取扱い ※以下の①から④の実施 4 要件すべてを満たすことを判断でき研究実施後、可及的速やかに説明 事項を記載した文書による IC を受けること １） 研究対象者に緊急かつ明白な生命の危険が生じている ２） 通常の治療では十分な効果が期待できず、研究の実施により研究対象者の生命の危険が回避 できる可能性がある ３） 研究対象者の負担及びリスクが必要最小限 ４） 代諾者等と直ちに連絡を取ることができない □２５ 重篤な有害事象への対応 ※侵襲（軽微を除く）を伴う研究の場合は記載 １）重篤な有害事象の定義
4 □２７ モニタリング・監査 ※侵襲（軽微を除く）を伴う介入研究の場合はモニタリング・監査の実施体制及び実施手順を記載 □２８ 研究対象者の健康、子孫に受け継がれ得る遺伝的特徴等に関する重要な知見が得られる可能性が ある場合、研究対象者に係る研究結果の取扱い □２９ 研究業務の委託 ※委託する業務内容及び委託先の監督方法。海外にある者に委託する場合においても同様に記載 □３０ 評価対象の医薬品の添付文書、医療機器の概要（カタログ）
