「在宅医療連携支援チームによる地域医療連携在宅ケアの支援」

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2012 年度（前期）在宅医療研究への助成最終報告書テーマ. 在宅医療連携支援チームによる地域医療連携在宅ケアの支援. かとう内科並木通り診療所申請者加藤恒夫赤瀬佳代〒702-8058 岡山県岡山市南区並木町 2-27-5 TEL086-264-8855 提出日：平成 25 年 8 月 29 日 ─ 1 ─.

(2) 在宅医療連携支援チームによる地域医療連携在宅ケアの支援最終報告書目次１．在宅医療連携支援チームの事業計画 A) 研究の背景と目的 B) 研究の計画と方法 C) 期待される成果・波及効果２．事業報告 A) 支援事業 (ア) 在宅医療連携支援チームの活動の概要 (イ) 相談・支援事例の報告 (ウ) メーリングリストの作成・管理 B) 専門職教育事業 (ア) 定期事例カンファレンス (イ) 随時開催の事例カンファレンス C) 地域育成事業 (ア) 講演会報告 (イ) 外部依頼の講演会 (ウ) メディア情宣の状況 D) 連携データベース作成とその評価事業 (ア) データベースについて３．一年間のまとめ A) 達成されたこと B) 継続していくべきこと C) 未解決の課題 D) 今後の展望４．総括５．資料（１〜９）. ─ 2 ─.

(3) 【テーマ】在宅医療連携支援チームによる地域医療連携在宅ケアの支援. １．在宅医療連携支援チームの事業計画Ａ）研究の背景と目的用語の定義以下の文中で出てくる言葉を次のように定義する。在宅医療連携支援チーム：がんおよび高齢者等の在宅ケア・終末期ケア・緩和ケアの専門的教育を受けた医師、看護師、薬剤師、ソーシャルワーカー、ケアマネージャー、リハビリテーション職、栄養士、保健師、事務職員により構成され、主としてプライマリケア職の援助業務と連携促進業務を行う専属集団。（創設当時は「在宅サポートチーム」と呼称していた。）プライマリケア職：地域ケアを最前線で担う診療所医師・看護師、訪問看護師、保健師、介護士、ケアマネージャー、薬剤師、ソーシャルワーカー、リハビリテーション職、栄養士など。地域資源：地域での互助活動を担う町内会役員、民生委員、愛育・栄養委員、婦人会、老人会、ボランティア、その他地域ケア活動に参加する有志。高齢者介護施設：特別養護老人ホーム、老人保健施設、療養型病床、グループホーム、ケアハウス、小規模多機能施設、高齢者専用賃貸住宅など、高齢者用住宅の全てを含む。拠点病院関係者：がん地域連携拠点病院や基幹病院でがん治療や急性期治療にあたる医師、看護師、ソーシャルワーカーなどの医療関係者。緩和ケア・終末期ケア：ここでは、ケアの対象はがんのみではなく、虚弱高齢者、認知症、心臓病、呼吸器疾患、神経難病等、治療途上の苦痛を取り除く事、ならびに回復不能の患者の症状緩和ならびに看取りまでのケアおよび家族のケアを含める。在宅ケア：本文中では在宅療養と同時に、在宅で行なわれる緩和ケア・終末期ケアも含む。地域連携：ここでは、プライマリケア職内部だけでの連携ではなく、拠点病院関係者、地域資源を含めた地域社会の中での、在宅ケアのための広い連携を意味する。データベース：ここで言うデータとは、患者属性や症状、医療的介入手段及びその効果、連携状況およびその結果等、広く在宅ケアの状況をデータとして登録するデータセッ ─ 3 ─.

(4) トのことを意味し、今後の研究のデータの集積のツールとなるものである（日本の現行のデータベースは在宅ケアを提供してくれる医療機関の羅列でしかない）。１．研究の背景最近の時代背景は次の通りである。 ①死亡数の増加と高齢化社会平成 23 年 7 月、総務省は平成 22 年度の国勢調査の中間報告を発表した。その結果は、急速に進行する人口の高齢化と単身者世帯の増加、および 15 歳未満の減少である。つまり、65 歳以上の人口の割合は 23.1％、15 歳未満のそれは 13.2％で、前回の調査に続き世界最高と最低を更新した。平成 17 年度では 65 歳以上の人口に占める独居高齢者の割合は 12％だったものが 22 年には 16％弱となっている（65 歳以上の男性の 10 人に一人、女性の５人に一人で総数 457 万 7 千人）。また、高齢化に伴い認知症の人たちの増加で、厚生労働省の推計では平成 23 年度には 208 万人であるものが平成 33 年には 323 万人になると予測されている（以上、平成 23 年 7 月 4 日付日本経済新聞社説より）。がんに関しては、国立がん研究センターの情報によると、がんの罹患数と死亡数は一貫して増え続けており、その要因は人口の高齢化によるとされている（平成 24 年 2 月 7 日 Web サイトより）。 ②在宅死の減少と、高齢者施設での看取りは増加しない一方、平成 19 年の死亡の場所比較では在宅死が全死亡の 12%で、平成 14 年に比し約 4％減少し、終の棲家であるはずの高齢者施設での死亡は 3.3％と欧米諸国に比べて極端に少なく、年代的変化は見られない（厚生労働省人口動態調査ほか）。今後の超高齢化社会の到来とともに、病院から退院時に行き場のない高齢者や、看取りを間近にして行く当てのない高齢者の増加が見込まれ、大きな社会問題となることが予測される（東京都社会福祉協議会調べ）。 ③医療の技術的高度化と延命医療の発達：患者の代弁が必要な時代最近の医療技術の高度化は、様々な延命医療の発達（がんの化学療法や胃瘻など）をもたらし、わが国の平均寿命の延長に寄与した。しかし、その一方では、提示された医療内容がもたらす効果と弊害が充分にわからないまま治療に踏み込むケースも多い。今後、医療現場における患者と医療者のすれ違いがおこらないよう、医療専門職と患者側双方の調整役が必要になってきている。 ④最近の政策的背景：在宅ケアに向けた医療の枠組み転換平成 24 年の診療報酬・介護報酬の改定において明確化した医療・介護政策の方向は、今後、少子高齢化社会を迎える対策として、医療機能分化の推進と診療連携およびチー ─ 4 ─.

(5) ム医療の推進による在宅ケアの促進を主眼とするよう、その目的を鮮明にしている。また、平成 19 年 4 月にがん対策基本法が発効しがん治療をめぐるさまざまな領域（治療早期からの緩和ケアの適応や地域連携パスによる在宅がん治療の推進等）の整備が進んでいる。 ⑤今後、プライマリケア職（高齢者施設を含む）支援と地域での連携調整が重要となる〜在宅医療連携支援チームに期待される役割〜これらの方向付けは、療養の場の選択を在宅に向けて政策誘導する画期的な改革といえよう。しかし、そのためには、病院－地域－プライマリケア－家庭の連携調整が必須である。平成 20 年に日本医師会が行なった「がん医療における緩和ケアに関する医師の意識調査」では、「がん診療を行なっている医師の多くが継続して緩和医療に関わりたい意欲を持って」おり、その実行に必要なものは「相談窓口の開設」や「自分たちが困ったときに専門家に相談ができる仕組み」の策定が多い。開業医にとって「困ったときに専門家が利用しやすくなれば、在宅診療が普及する」という回答である。がん連携を例にすると、拠点病院には患者支援室と緩和ケアチームの設置が義務付けられているが、地域の側からはその役割を果たす調整機関は存在しない。今後の在宅ケアの担い手たるべきプライマリケア職が、治療期から終末期にいたる切れ目のない在宅ケアの担い手として登場することができるための援助と連携調整を行なう「在宅医療連携支援チーム」の登場が待たれている。 ⑥ネットワークと共通データベースの不在日本の現状は、まだ連携ネットワークと共通のデータベースが無く、在宅ケアや連携のデータ集積が行なわれていない。そのことは、在宅ケアのあり方や連携の成果の評価が不可能である事を意味している。２．目的本事業の役割は以下の通りである。 ①在宅医療連携支援チームが在宅ケアを困難場面で援助し、在宅ケアの継続と推進を支援する。 ②在宅ケアを担当する職種に対する多職種連携（協働）の方法と在宅ケア実践のための態度・知識・技能の教育と指導を行なう。 ③在宅ケア促進のための地域教育を行う。 ④地域関係者（地域資源と患者家族）を支援し、在宅ケアの促進をはかる。 ⑤連携事例を通じて、データベースを作成し、事例の特徴の集積と成果の評価を行ない、 ─ 5 ─.

(6) 今後の発展を図る（終末期・緩和ケアネットワーク作成とデータ集積は次の課題として準備する）。上記の役割実現のために以下の事業を非営利事業として行なう。 ① 多職種地域連携を調整しプライマリアケア職を困難場面で支援する。 ② 多職種地域連携調整のため拠点病院関係者を支援する。 ③ 患者・家族（在宅ケアをこれから受けようとする、または在宅で療養中）からの相談を受け付け、彼らの在宅療養が実現・継続するよう支援する。 ④ 地域の在宅ケア各種地域資源からの相談に応じ地域での支援体制を強化する。 ⑤ プライマリケア職と学生の教育在宅緩和ケア・終末期ケアにおける連携方法や、態度・知識・技能を育成する。 ⑥ 拠点病院関係者の教育拠点病院関係者がプライマリケア職を理解し、相互に良好な関係を保ち、スムーズな連携ができるよう在宅ケアの実情を知らせる。 ⑦ 各種高齢者介護施設職員の緩和ケア・終末期ケアの教育今後、ますます必要となる高齢者介護施設における緩和ケア・終末期ケアが実現し拡大するために、施設職員の支援・指導・教育を行なう。 ⑧ 地域資源の育成と地域づくり在宅ケアの事例を通して、該当地域の資源を発掘し、支援し、育成する。また、広く住民教育事業を行ない、相互援助の文化の育成と在宅ケアの知識の普及を図る。 ⑨ 上記の活動の効果と課題を、専属の研究チームを当院外部に配備し、データベース作成による連携データの集積と、ケアに参加した各職種と利用者（患者・家族）にアンケート調査を行い、課題を抽出・解析しよりよい連携体制の構築を目指す。. Ｂ）研究の計画・方法１．計画 [１] 組織 ①名称「在宅医療連携支援チーム結」 ②特徴本組織は在宅ケアと緩和ケア・終末期ケアの専門性が高い看護師主導のモデルである。その理由は以下の通りである。 ─ 6 ─.

(7) １）患者の目線に近い活動をする. ２）多職種の目線に近い活動をする. ３）多職種を結びつける活動をする４）看護師の主体性を育成する ③構成看護師（がん性疼痛看護認定看護師、ケアマネ、メッセンジャーナース）（専任）保健師（元地域包括支援センター主任ケアマネ）（兼務）医師（家庭医療、緩和ケア、高齢者在宅ケア専門家）（兼務）ソーシャルワーカー（専従）事務局担当・資金獲得担当者（専従）薬剤師、管理栄養士、理学療法士、ボランティア調整員（兼務） ④成果を評価する学際的研究チームをサポートチームの外部に配備する。 [２] 機能 ①支援事業在宅ケアの現場支援・ケア調整支援事業は来所・電話相談、現場出向などで行う（相談・援助費用は寄付金・補助金により賄い無料）。１）プライマリケア職が困難に直面した時、在宅医療連携支援チームの専門家による相談や実技指導・連携調整を行ない、プライマリケア職が在宅ケアを継続的に遂行でき、満足感が持てるよう支援する。２）患者・家族が当該疾病の治療や在宅ケアで困難に直面した時、在宅医療連携支援チームの専門家による相談や連携を組織することを通して、患者・家族が満足できるケアを受けることができるよう支援する。３）病院からの退院にあたり地域での受け入れ困難な場合、在宅医療連携支援チームの専門家が連携チームを組織し受け入れができるよう支援する。４）各種介護施設で緩和ケア・終末期ケアで困難に直面した場合、高齢者介護施設の職員を支援し、施設内でケアが遂行できるよう支援する。 ②専門職教育事業１）プライマリケア職の緩和ケア・終末期ケアの態度・知識・技能向上の教育２）定期的な多職種による連携事例のケースカンファレンス３）学生教育；プライマリケア職学生を対象とした在宅ケア、緩和ケア・終末期ケアの現場教育４）高齢者介護施設の職員を対象にした介護施設における緩和ケア・終末期ケアの教育 ③地域育成事業１）連携事例を通じて関係する地域資源の育成を図る。 ─ 7 ─.

(8) ２）定期的な啓蒙教育（介護実技指導、講演会、メディア対策等） ④連携データベース作成とその評価事業１）外部評価者と協働でデータベースを作成する。２）それらを公表し、事業の社会的評価を受ける。２．方法 [１] 活動計画この活動は、在宅医療連携支援チームが中心となり、立命館大学生命科学部生命医学科（データベースの開発と成果の評価担当）と共同で行なう。差し当たり、平成 24 年度の事業目標を以下のように計画し実施する。 ① 今年度の大目標を「在宅医療連携支援チーム」の周知とデータベース作成・活動評価に当てる。 ② ケースカンファレンス参加対象者は医療施設のみでなく、広く地域、高齢者介護施設関係者をも含む。 ③ 海外の先進地域からも講師を招聘し、多職種連携や地域共同に関する考え方や技術を学ぶ。 ④ 評価チームと協働でデータベースの作成し、1 年目の成果を検証する。 [２] 月次計画詳細（活動は 6 月から開始）平成 24 年 6 月 ■在宅医療連携支援チーム創設講演会テーマ１：在宅医療連携支援チームと今後の在宅医療テーマ２：患者と家族を支援する看護師：メッセンジャーナース講. 師：１）加藤恒夫２）村松静子３）赤瀬佳代. 対象者：プライマリケア職、拠点病院関係者、一般市民、行政職付記）村松静子；在宅看護研究センターLLP (Limited Liability Partnership; 有限責任事業組合)代表、日本赤十字社第 43 回「フローレンス・ナイチンゲール記章」受賞 7月 ■第 1 回定例ケース検討会 8月 ■在宅医療連携支援チーム・評価者合同検討会議 9月 ─ 8 ─.

(9) ■ 平成 23 年度研究報告会テーマ：がん治療拠点病院とプライマリケアの連携（於岡山大学）講師：平成 23 年度研究チーム 11 月 ■在宅医療連携支援チーム・評価者合同検討会議 ■第 2 回定例ケース検討会 12 月 ■在宅医療連携支援チーム・評価者合同検討会議平成 25 年 1 月 ■英国ニューキャッスル地域緩和ケアチーム招聘 1 月 13 日テーマ１：人生の最期を迎える高齢者の症状コントロール ―がんの症状コントロールとの共通点と相違点― テーマ２：地域とともに提供する専門的緩和ケア ―セントオズワルズの哲学― 1 月 14 日テーマ１：英国緩和ケアの過去・現在・未来 ―緩和ケアをがん以外の疾患に拡大する― テーマ２：地域と共に、地域のために、地域をケアする ―専門的緩和ケアチームと地域の連携― 講. 師：ジェームズエラム（St オズワルズホスピス理事長）. 講. 師：アンドルゥーヒュージ（ St オズワルズホスピス緩和ケア顧問医）. 対象者：プライマリケア職、拠点病院関係者、緩和ケア関係者、市民、行政職 2月 ■在宅医療連携支援チーム・評価者合同検討会議（評価の中間検討） ■第 3 回定例ケース検討会 3月 ■介護施設終末期ケア講演会テーマ：高齢者介護施設の看取りケア講. 師：社会福祉法人世田谷区社会福祉事業団特別養護老人ホーム芦花ホームサービス係長日高聡. 対象者：高齢者介護施設関係者、プライマリケア職、拠点病院関係者、行政職、市民付記）芦花ホームは、高齢者施設での看取りを重視し、多職種により取り組んでいる先 ─ 9 ─.

(10) 駆的な施設である。今後、ますます重要になるこの問題を取り上げ、行政、関係専門職、市民に啓蒙する。 5月 ■在宅医療連携支援チーム・評価者合同検討会議 6月 ■第 4 回定例ケース検討会 7月 ■活動報告会テーマ１：在宅ケアの今後 ―地域における連携を通して学んだ事― テーマ２：開発したデータベースの公表 ※地区連携担当者会議（連携のあり方・方法の検討）の定期的な開催を検討していたが、個別訪問にて対応することに計画を修正した。. Ｃ）期待される効果・波及効果１）困難症例の在宅ケアの継続的遂行が可能になる。２）在宅ケアにおけるプライマリケア職の連携が拡大・深化する。３）拠点病院関係者とプライマリケア職との連携が拡大・強化される。４）地域における在宅ケアや緩和ケア・終末期ケアに関わる態度・知識・技能が向上する。５）在宅緩和ケア・終末期ケアが地域全体に面として広がる。６）患者・家族の QOL が向上する。７）高齢者介護施設での終末期ケアと看取りが拡大・増加する。８）地域における互助体制の構築が促進され、地域連帯の文化が芽生える。９）連携データベースが開発され、成果評価が行なわれ、現状の解析と新たな在宅ケア支援の方法の開発が可能となる。. ─ 10 ─.

(11) ２．事業報告年間活動計画・実績支援事業の概要. 具体的な内容. 平成24年 6月. 現場支援 3件 (調整開始件数）支援事業. 専門職教育事業. 4件. 電話相談 2件（電話相談のみ）院内相談. 7月. ―. 連携事例カンファレンス. 8月 7件. 9月 5件. 10月 6件. 11月 4件. 12月 4件. 平成25年 1月 3件. 2月 4件. 3月 4件. 4月 3件. 5月 1件. 6月 5件. 7月 4件. 2件. 2件. 2件. 4件. 3件. 0件. 3件. 2件. 4件. 4件. 2件. 0件. 2件. 4件. 2件. 2件. 3件. 0件. 2件. 1件. 1件. 4件. 0件. 4件. 2件. 4件. 臨時1件. 定例1件. 定例1件臨時1件. 定例1件. 定例1件. 介護施設教育講演会 (院内企画）. 地域育成事業. 在宅医療連携支援チーム活動報告会. 岡山県緩和医療レベルアップ研修シリーズ 2. がん地域医療連携推進研修会. がんと緩和ケアを学ぶ会おかやま「基礎講座」. 山陽新聞・読売新聞の取材. 山陽新聞の取材. 連携データベース作成. 「高齢者介護施設の看取りケア」講演会. 「緩和ケアと地域社会」講演会. 研究報告会. 講演会 (外部依頼）. メディア対策評価事業. 在宅医療連携支援チーム結創設講演会. 会議. 会議. 会議. その他. 会議. 毎日新聞取材会議. 会議. 会議. 会議. 院内講習. Ａ）支援事業（ア）. 在宅医療連携支援チームの活動の概要. 平成 24 年 6 月 1 日から、以下の目的で在宅医療連携支援チームの活動を始動した。 ①在宅医療連携支援チームが在宅ケアを困難場面で援助し、在宅ケアの継続と推進を支援する。 ②在宅ケアを担当する職種に対する多職種連携（協働）の方法と在宅ケア実践のための態度・知識・技能の教育と指導を行う。 ③在宅ケア促進のための地域教育を行う。 ④地域関係者（地域資源と患者家族）を支援し、在宅ケアの促進をはかる。 ⑤連携事例を通じて、データベースを作成し、事例の特徴の集積と成果の評価を行ない、今後の発展を図る。そして、チームの名称を「結」とした。結とはお互いに助け合い協力し合う精神の意味があり、「人と人を結び、医療機関と地域を結び」「医療と介護・福祉と皆様の生活を結んで」「住み慣れた地域での療養生活を支えたい」との思いを込めた。本格的な活動は 7 月 1 日から開始し、発足当初は、看護師 1 名（がん性疼痛認定看護師、ケアマネ、メッセンジャーナース）と相談員（認定心理士）1 名の 2 名で運営を行ってい ─ 11 ─.

(12) たが、8 月から事務局員 1 名を迎え入れ、現在は 3 名で活動を展開している。（イ）. 相談・支援事例の報告. 相談及び支援事例についての件数は、以下の表の通りである。電話相談だけで終わるケースもあるが、その内容は緩和ケアについての情報提供や、療養の場の選択にあたっての情報提供依頼などが多い。相談者の多くは、病院の医療連携室の相談員からが多いが、介護をしている家族からの電話相談もあった。その中には、相談資源の少ないエリアからどこに相談をしたらよいかわからず、新聞記事をみて誰かに聞いてもらいたくて電話をかけてきたというケースもあった。在宅医療連携支援チームだけでなく、拠点病院他様々な相談機関があるが、患者・家族にとってはどこにどのような相談をしたらよいのかわかりにくい実情もあると感じる。当チームにも相談をしてもらいやすいように医療機関だけでなく、広く地域に向けても広報活動を行っていく必要性を感じている。そのような中、相談件数は 78 件、調整に至ったケースは 48 例（平成 24 年 6 月～平成 25 年 5 月）に上るが、当診療所の資源を活用することで、調整が完了するケースが多かった。ケースは少ないが外部のプライマリケアチームとの連携調整が必要なケースの中には、介護施設での緩和ケアの提供に関する相談と調整、医療介護資源の乏しい地域での在宅療養調整、不安障害のために精神科領域との連携の必要なケースなど複雑な調整が求められるものがあった。今後の地域連携を考える時に、様々な領域の問題を同時に抱える方は多く、様々な領域との連携を強化させていく必要があると感じる。そのためにも、在宅医療連携支援チームがその様々な領域を繋げていく役割を担っていく必要があると感じている。そして、病院と地域の医療連携は少しずつ進んできているとはいえ、まだまだ在宅療養の実情が治療病院の方々に知られていない実情もわかり、在宅医療や連携においてどのような問題が発生しているのか情報発信をしていく必要性があると感じる。（相談・支援活動の詳細は別添在宅医療連携支援チーム活動報告会資料参照）支援事業の概要. 支援事業. （ウ）. 具体的な内容. 平成24年 6月. 7月. 8月. 9月. 10月. 11月. 12月. 平成25年 1月. 2月. 3月. 4月. 5月. 現場支援 3件 (調整開始件数）. 4件. 7件. 5件. 6件. 4件. 4件. 3件. 4件. 4件. 3件. 1件. 電話相談 2件（電話相談のみ）. 2件. 2件. 2件. 4件. 3件. 0件. 3件. 2件. 4件. 4件. 2件. メーリングリストの作成・管理. 支援過程の中で関連機関の情報交換が綿密に行えるように、14 件のメーリングリストを作成し管理を行った。メーリングリストによる情報交換で、タイムリーに関連機関が情報を共有することができている。それにより、医療者も患者の日常生活での情報を得ることができ、介護関係者も医療者の判断を知ることができている。しかし、メールで情報交換 ─ 12 ─.

(13) する内容と、電話等で早急に相談した方が良い内容とを適切に判断ができず、問題への対応が遅れてしまうことが発生した。メーリングリストについては、関わるスタッフ全体の情報共有のために利用する物として認識してもらうように利用の仕方を呼びかける必要がある。そして、判断に迷うような事項については、より早く解決できるように遠慮せず電話をしてもらうこと、緊急連絡を要するような事項については事前に関わる人たちで話し合っておくことなどルール作りが必要であると感じている。. Ｂ）専門職教育事業（ア）定期事例カンファレンス当院主催の「多職種による緩和ケア連続学習講座」と共同で、4 例の連携事例カンファレンスを開催した。関連のあった方々には、ケースの振り返りになったと同時に、このカンファレンスは、関係者だけでなくプライマリケア職の学びたい方々にも開放しているため、広く地域全体の学習の場にもなっていたと考える。（下記の各回報告は資料を参照） 1.. 平成 24 年 7 月 27 日開催、医療依存度が高い患者が自宅療養可能となった事例〈資料１〉. 2.. 平成 24 年 11 月 16 日開催、認知症の終末期ケア：療養の場と看取りの援助の検討〈資料２〉. 3.. 平成 25 年 2 月 22 日開催、一人暮らしのがん終末期高齢者を地域でどのように支えることができるか？〈資料３〉. 4.. 平成 25 年 6 月 28 日開催、高齢者のがん告知について～家族内の意向が違う場合〈資料４〉. （イ）臨時開催の事例カンファレンス連携機会の増えた 2 つの医療機関と合同でカンファレンスを開催した。事例カンファレンスの開催により、地域の実情を知ってもらえる機会となり、私たちも治療病院がどのように判断をして地域と連携をはかっているのか知ることができ、その後の連携の促進に役立ったと考える。各医療機関で合同事例カンファレンスを行うことで、その事例だけでなく、それぞれの機関の考え方、各医療者の価値観や特徴を知り、お互いに理解しあえる場となるため、今後も継続をしていきたいと考えている。. ─ 13 ─.

(14) Ｃ）地域育成事業（ア）講演会報告以下に開催した講演会について示しているが、どの講演会も定員を超えての申し込みがあり、テーマに関する関心の高さが伺えた。また、講演会終了後の反応もよく、それぞれに地域と病院の連携や、介護現場との連携において問題解決に向けて取り組んでいこうとする意識づけのできるような講演会となったと感じる。そして、連携している多くの方が、継続して講演会に参加してくれて、学びを深めてくれていることも、当地域の医療・介護・福祉の連携の強化につながっていると感じる。（各講演会の内容については資料参照） 1.. 平成 24 年 6 月開催、在宅医療連携支援チーム「結」創設講演会〈資料５〉. 2.. 平成 24 年 9 月開催、平成 23 年研究報告会〈資料６〉. 3.. 平成 25 年 1 月開催、英国ニューカッスル地域緩和ケアチーム来日講演会〈資料７〉. 4.. 平成 25 年 3 月開催、高齢者介護施設の看取りケア〈資料８〉. 5.. 平成 25 年 7 月開催、在宅医療連携支援チーム結活動報告会〈資料９〉 ※各講演会報告の詳細はかとう内科並木通り診療所ホームページ参照 http://www.kato-namiki.or.jp/yui.html. （イ）外部依頼の講演会在宅医療連携支援チーム結の活動が認知されだしたこともあり、外部機関から講演会の依頼を受けることがあった。岡山県がん地域医療連携推進研修会と、岡山県緩和医療レベルアップ研修シリーズにて、活動の報告をさせていただいた。在宅医療連携の意義や調整困難ケースの報告などを行ったが、皆が感じている問題意識や、在宅医療連携を促進させたい思いは共通に抱いておられた。今回、講演の依頼をしてくださった方々とも、今後は協力して、一緒に地域医療の連携推進に取り組んでいきたいと思う。（ウ）メディア情宣の状況在宅医療連携支援チーム結の始動や、講演会の報告について山陽新聞、読売新聞、毎日新聞に記事掲載をしていただいた。患者・家族の方から、その新聞記事をみて相談の連絡をしたというケースが何件かあった。相談窓口として、一般の方にも周知してもらうためにも、今後もメディアへの働きかけが必要と感じている。記事を見た病院関係者からも、これから地域との連携を強化していきたいと考えている ─ 14 ─.

(15) ため、情報交換をしたいと連絡をいただくこともあった。まずは岡山地域の在宅医療の充実をはかることができるように、より多くの方の目にとまる機会の提供を可能にしてくれるメディアの方々に当チームの活動を知っていただき、地域に役立つ活動であると認知してもらえるように働きかけていく必要性を感じている。. Ｄ）連携データベース作成とその評価事業（ア）連携データベースの作成データベース作成会議を 8 回開催し連携データベースを作成した。本年度は、がんの患者を対象としたデータベースを作成した。どのようなニーズがあり、どのような調整が必要であり、結果としてどのような経過となったのかを、データベースに組み込んだ。これから実際にデータ入力をして問題点の抽出と再整理を行い、今後はがん以外の方にも対応したものを作成していく予定である。. ３．一年間のまとめＡ）達成されたこと基盤となる「緩和ケア岡山モデル」が認知されていたため、平成 24 年 6 月に創設講演会を行ったことで、体制が新しくなったことを周知してもらいやすかった。講演会の実施やメディア等の力も借り、在宅医療連携支援チーム結について少しずつ認知されてきていると感じる。地域住民の緩和ケアに関する意識も高まっていると感じる。また、連携をしたケースでは患者及び家族、関連機関の方々からは満足感の得られる調整を行うことができたと感じている。平成 25 年 7 月に開催した活動報告会には、これまで連携をした方々が多く参加してくださり、そのこと自体が皆様のお役に立てる活動ができた証ではなかったかと感じる。しかし、そこを検証しこの活動を広く認知してもらうために、きちんと満足度調査などを行うことも今後は検討しなければならない。. Ｂ）継続していくべきこと相談があった際には、できる限り、早期に対応して、問題解決ができるように取り組んだ。相談に対して、迅速に対応することで、安心感が得られていたと思われ、今後も継続をしたいと考えている。これまでは、医療機関への営業が主体であり継続は必要であるが、 ─ 15 ─.

(16) 情宣先を介護・福祉・地域住民へと拡大して、広く周知してもらうように取り組んでいくことも必要である。. Ｃ）未解決の課題計画で、地域連携担当者会議を企画していたが、最近、地域連携に関する研修会や、会議などが多くなっており、関係作りを行いたい機関の方々も多忙な状況にある。そのため、在宅医療連携支援チーム結として、そのような機会を別に設けるのではなく、すでに開催されている地域や病院の会議に出席し、その中での情報交換を行っていくことにした。その中で、地域や病院のニーズを把握し、在宅医療連携支援チームとして別に会議等を開催する必要が出てきたときに企画をすることとした。現在、岡山在宅緩和ケアを考える会と南地域医療介護福祉連携懇話会に参加して地域連携について地域の様々な方々と話し合いを進めている。. Ｄ）今後の展望今後も、在宅緩和医療の領域での在宅医療連携支援のニーズは高まっていくと思われる。そのニーズに応えることができるように、在宅医療連携支援チームのネットワークを拡大していくことが急務である。また、現在はがん患者の支援が主体であるが、それ以外の疾患にも対応できるように、在宅医療連携支援チームのスタッフの知識・技術の習得と、各分野の専門家とのネットワークの構築もはからなければならない。かとう内科並木通り診療所在宅医療連携支援チーム結赤瀬佳代. ─ 16 ─.

(17) ４．総括～在宅医療支援チーム「結」を運営した 1 年を振り返って～平成 24 年 6 月、「緩和ケア岡山モデル」の緩和ケアを地域に面として広げる活動を継承して「結」が創設され 1 年の経過が過ぎました。平成 12 年から 24 年まで、医師主導で活動した時期の 12 年間には約 200 例の連携事例でしたが、「結」の手掛けた事例はたったの 1 年間で 100 例近くに上ります。このことは、医師主導にくらべて看護主導の連携活動は患者・家族目線に近く、かつ、患者宅や入院先病院という、援助が必要な臨床現場まで出かけていく事例が多く、小回りが利きニーズにこたえやすいために、多くの利用事例を得ることが出来たものと思われます。利用した患者・家族、そして医療・福祉関係者の満足度は今後の調査研究により明らかになるものと思われますが、医師として実際の支援に携わって来た印象としては、大きな手応えを感じています。その理由は、多くの患者さんたちが私たちのケアの届く範囲に留まって下さったからです。今後、超高齢化社会を迎え、病院を始めとする医療の機能分化が、ますます進むなかで、患者と家族の生活の現場目線から提供される医療の在り方を考える医療関係者の能力が劣化して行っているといっても過言ではありません。そのような中で、各種の医療現場や介護・福祉現場を繋ぎ、人生の終末を有意義に迎えることのできる地域社会を育成するためには、自助、公助、互助、共助の隙間をうめる活動が必要になります。そのような意味で、「結」の活動は今後の日本社会のモデルになりえることと確信いたします。この活動報告書が、その出発点になることを心より期待いたします。かとう内科並木通り診療所加藤恒夫. 「本研究は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」 ─ 17 ─.

(18) ５．資料〈資料１〉医療依存度が高い患者が自宅療養可能となった事例第 72 回多職種による緩和ケア連続学習講座連携事例カンファレンス開催日時：平成 24 年 7 月 27 日（金）17：30～18：30 場所：かとう内科並木通り診療所並木広場参加者 1.. 家族兄. 2.. 訪問看護ステーション A 訪問看護師. 3.. ヘルパー. 4.. 福祉用具担当者. 5.. 病院関係者（退院調整看護師、作業療法士）. 6.. ケアマネ. 7.. 訪問看護ステーション B 訪問看護師 2 名. 8.. 診療所関係者（医師、外来看護師、病棟看護師 2 名、病棟介護士 4 名、作業療法士）. 9.. 在宅医療連携支援チーム結. 関係者 20 名聴講者 17 名（看護師 4 名、介護士 2 名、MSW1 名、薬剤師 1 名、ケアマネ 3 名、作業療法士 1 名、理学療法士 2 名、ボランティア 1 名、その他 2 名）計 37 名開催意図：医療依存度が高い患者の在宅移行と在宅療養継続に必要なことについての検討を行う。事例検討のまとめ：医療依存度が高い方でも、本人が帰りたい思いがあり、家族もそれを受け入れてくれている場合は、どのような医療上の問題や生活への影響があるか、本人と家族がそれを理解できていれば在宅療養を実現することができる。がんの終末期とは違い、予後の判断も難しく、療養の場の選択にあたっても、様々な情報提供をして、本人が選択できるように支えていかなければならない。また、在宅療養の継続には、各専門職が、自 ─ 18 ─.

(19) 分の領域だけのことを行うのではなく、最低限の応急処置は行うことができるよう、多職種で情報交換して関わることが必要である。記録：赤瀬. ─ 19 ─.

(20) 〈資料２〉認知症の終末期ケア：療養の場と看取りの援助の検討 76 回多職種による緩和ケア連続学習講座連携事例カンファレンス日時：平成 24 年 11 月 16 日（金）18：30~19：30 場所：かとう内科並木通り診療所並木広場参加者 1. ケアマネ 2. 有料老人ホーム関係者（施設長、看護師、ケアマネ、相談員、介護職 7 名） 3. ヘルパーステーション（管理者、介護士） 4. 診療所（医師 2 名、病棟看護師 2 名、病棟介護士、外来看護師、リハ職 2 名、訪問看護師 2 名） 5. 在宅医療連携支援チーム結関係者 25 名聴講者 11 名（ケアマネ 2 名、介護施設看護師 1 名、調剤薬局薬剤師 1 名、訪問看護師 1 名、ボランティア 3 名、理学療法士 1 名、ＭＳＷ1 名、その他 1 名）合計 36 名開催意図：地域で、認知症高齢者の終末期をどのように支えていくことができるのか？徘徊行動のあるがんの終末期患者さんの事例を通して、病院・地域の皆で、現状と課題について話あう。事例検討のまとめ：認知症症状の著しいがん終末期の高齢者の療養の場の調整において、医療と介護現場の情報交換が十分に行われていない。問題行動にばかり、注視されがちであるが、両者が話合いをしっかりと行うことが重要である。どこで療養するかが問題なのではなく、話合いの過程が重要。しかし、病院での長期療養も望めず、在宅療養も家族の介護力の問題などから、十分に看取りを行うことは難しい状況もある。今後は、施設での看取りも視野に入れた、介護現場での教育も重要である。記録：赤瀬. ─ 20 ─.

(21) 〈資料３〉一人暮らしのがん終末期高齢者を地域でどのように支えることができるか？第 79 回多職種による緩和ケア連続学習講座連携事例カンファレンス開催日時：平成 25 年 2 月 22 日（金）17：30～18：30 場所：かとう内科並木通り診療所並木広場参加者 1.. 民生委員. 2.. 地域包括支援センターケアマネ. 3.. 訪問看護師. 4.. 診療所関係者（医師、外来看護師、病棟看護師 3 名、病棟介護士 2 名）. 5.. 在宅医療連携支援チーム結. 関係者 11 名聴講者 17 名（医師 1 名、訪問看護師 4 名、介護施設看護師 1 名、介護士 2 名、薬剤師 1 名、保健師 1 名、ケアマネ 1 名、理学療法士 1 名、ボランティア 3 名、その他 2 名）合計 28 名開催意図：一人暮らしのがん終末期高齢者を地域でどのように支えることができるか？病院と地域はどのように連携をすればよいのか？を検討する。事例検討のまとめ：まずは、医療者が地域の資源を知ることが必要。一人暮らしの高齢者の場合、民生委員など地域の方々が支援を行っている。そのような人たちとも医療者は、連携をはかっていく必要がある。そして、自分自身が、地域の中で生活をするものとして、人とどうつきあうことができるのか考えて、オープンな関係であることも必要ではないか？そうした中で、医療・介護に携わる者と地域の方々とが一緒になり、一人暮らしの高齢者のサポートを地域全体で考えていかなければならない。記録：赤瀬. ─ 21 ─.

(22) 〈資料４〉高齢者のがん告知について～家族内の意向が違う場合～ 83 回多職種による緩和ケア連続学習講座事例検討会議事録日時：平成 25 年 6 月 28 日（金）18：30~19：30 場所：かとう内科並木通り診療所並木広場参加者 1. 診療所関係者（病棟看護師、外来看護師） 2. 訪問看護ステーション訪問看護師 2 名 3. 在宅医療連携支援チーム結関係者 5 名聴講者 11 名（訪問看護師 1 名、介護施設看護師 1 名、介護施設介護士 2 名、薬剤師 1 名、理学療法士 2 名、MSW1 名、教員 2 名、その他 1 名）計 16 名開催意図：息子の希望で本人にはがんであることは告知していなかった。主な介護をする嫁は告知をした方がよいのではないかと考えていたため、何度か家族内で話し合うことができるように調整をはかったが、息子の希望通り最期まで告知は行わなかった。家族内で、告知に関する意向が違う場合にどのようにアプローチをすればよいのか皆で検討を行う。事例検討のまとめ：高齢者への告知を考える時に、その人の生きてきた歴史や価値観を理解し、本人・家族など意思決定に関わる人の皆がどう考えているのか考えること。告知をすることのメリット・デメリットを皆で考えること。先に起こることが解らないで決めている人もいるため、先に起こりえる状況を説明して、転機毎に話合っていくことが大切である。また、時間がなく一度決めたことをその人の考えと決めつけるのではなく、立ち止まって本当にそれでよいのか考えることも大切である。記録：赤瀬. ─ 22 ─.

(23) 〈資料５〉在宅医療連携支援チーム結創設講演会平成 24 年 6 月 2 日（土）14 時～16 時 30 分開催場所岡山県立図書館デジタル情報シアターにて参加者 112 名 ■講演会内容まず、「在宅医療連携支援チームと今後の在宅医療」をテーマに、当院院長加藤恒夫が講演を行い、当院がこれまで行ってきた在宅緩和医療を支えるサポート体制としての医師主導の「緩和ケア岡山モデル」から、看護師主導の「在宅医療連携支援チーム結」へのシフトについて報告をした。次に、在宅看護研究センターLLP 代表の村松静子先生から、「患者と家族を支援する看護師：メッセンジャーナース」をテーマに、メッセンジャーナースの観点から、看護師が患者と医療者の橋渡しを行うことの重要性についてご講演いただいた。最後に、今後在宅医療連携支援チーム結を運営していく管理者の赤瀬から、「在宅医療連携支援チームにおける看護師の役割」をテーマに、今後の目指す活動について報告を行った。 ■アンケート結果アンケート結果では、参加者のほとんどの方が、興味がある内容であり、今後の自分達の活動に役に立つ内容であったと回答をしている。どの機関に所属する方も、今後の連携の重要性を認識しており、当チームを活用していきたいと感じてくれていることが確認できた。. ─ 23 ─.

(24) ■講演会開催の効果参加者の多くは、過去に連携を行ってきた機関の方々や、病院の連携業務に携わる方々などで、今後の在宅医療において、病院と地域が連携を強化していく必要があると感じていた。緩和ケア岡山モデルでの活動において、連携におけるある一定の効果を出してきていたが、更に連携を強化していくには看護が主導となり、職種間を超えて連携を強化していく必要があると考えられ、そのことを皆に周知してもらう機会となり、関係作りのきっかけの場となった。 ■今後の課題看護主導となった「在宅医療連携支援チーム結」が、実際に皆様にとって役に立つ存在と認識してもらえるように、様々な問題に真摯に対応をして、今後も活動を皆様に報告をしていく必要がある。記録：赤瀬. ─ 24 ─.

(25) 〈資料６〉 23 年研究報告会平成 24 年 9 月 21 日（金）19 時～21 時開催場所岡山大学医学部基礎研究棟 1 階大学院セミナー室参加者 40 名 ■報告会内容研究の背景と目的について、岡山大学大学院保健学研究科の斎藤信也先生から報告があり、研究成果報告を「医師同士の連携」「看護師同士の連携」「がん患者さんの在宅移行における現状と課題」「大学病院医師へのアンケート」について、各代表から報告がされた。最期に、研究のまとめと今後の課題について、かとう内科並木通り診療所院長加藤恒夫から発表された。 1.. 研究の目的と背景発表：岡山大学大学院保健学研究科斎藤信也先生. 2.. 医師同士の連携発表：岡山大学病院麻酔科蘇生科西江宏行. 3.. 看護師同士の連携発表：岡山大学病院総合患者支援センター安藤弥生かとう内科並木通り診療所赤瀬佳代. 4.. がん患者さんの在宅移行における現状と課題―「MSW 同士の連携」にかえて― 発表：岡山大学病院患者総合支援センター石橋京子在宅介護支援センターなみき横山幸生. 5.. 大学病院医師へのアンケート―緩和医療専門家/がん専門医の立場から― 発表：岡山大学大学院医歯薬学総合研究科緩和医療学松岡順治. 6.. 研究のまとめと今後の課題発表：かとう内科並木通り診療所加藤恒夫. ■報告内容のまとめ本研究の特徴は、がん診療連携拠点病院と診療所のがん診療連携について医師同士だけでなく、看護師同士、MSW 同士の連携実態を明らかにしたことにある。過去の研究では主に医師同士の連携が主体であったものを、医師以外の医療職へも拡張したことに ─ 25 ─.

(26) ある。医師同士の連携においては、診療情報の情報交換不足、在宅ケアとがん治療に対する双方の理解不足が課題となっていた。その解決のためには、顔が見える関係づくりが必要であることなどが議論された。看護師同士の連携においては、今まで明らかになっていなかった診療所看護の実態も浮かび上がり、化学療法の外来化の流れの中では、在宅医療を支える診療所医師と共に診療所の看護師が関わることの重要性が示唆された。そして、診療所看護師が、がん診療拠点病院の化学療法室看護師と連携をはかることが、患者の治療期の在宅療養の質の向上につながると報告された。 MSW の研究では、在宅現場に MSW が配置されていない実情があり、がん患者の在宅移行における現状と課題について、がん診療連携拠点病院の MSW を対象としたアンケート配布結果の報告となった。その結果、MSW は多くの場合は、治療の中止時期に支援依頼があり関わりを開始することになり、短時間で様々な調整を行うことが求められている現状が報告され、治療の早期から MSW が介入し地域社会へとつなげていく必要性が報告された。治療期から終末期にいたる継続的な連携のためには、各専門職毎の連携の強化も望まれる。記録：赤瀬. ─ 26 ─.

(27) 〈資料７〉英国ニューカッスル地域緩和ケアチーム来日講演会講演会「緩和ケアと地域社会」がん以外の疾患も含めて地域で幅広い支援を展開する英国の先進事例から学ぶため、英国ニューカッスルの慈善団体セントオズワルズホスピスから二人の講師をお招きし、2 日間に渡り講演会「緩和ケアと地域社会」を開催した。以下に講演会について報告する。平成 25 年 1 月 13 日（日）14 時~17 時かとう内科並木通り診療所にて開催 ■講演会内容について院内職員と近隣の連携機関の方々を合わせて、108 名の方が参加された。第 1 部は、セントオズワルズホスピスの理事長ジェームズエラム氏に「地域とともに提供する専門的緩和ケア～セントオズワルズの哲学～」というテーマで、ご講演いただいた。セントオズワルズホスピスの理念は、患者に緩和ケアを無料で提供すること。緩和ケアを学びたい人には、誰にでも教えること。よりよい緩和ケアを目指して社会的活動を行うこと。以上の 3 つを理念として緩和ケアを提供している。また、セントオズワルズホスピスは、寄付金により運営をされており、一般の人たちに対して常に情報発信をし、皆さんのお金で成果を出していることを伝えていかないといけないと言う。そして、常に質の高いケアとよい運営への期待に応えられるようなものでなければならず、卓越したケアを提供し続けることができるようにしていることについて講演が行われた。英国ほど寄付の文化がない日本においても、地域に役立つ活動を行うことで、寄付金を募っていくことは可能ではないかと考える。それぞれの地域にとって役立つ緩和ケアの提供について、地域とともに考えていかなければならないと感じた。第 2 部は、セントオズワルズホスピス医師のアンドルゥーヒュージ氏に「人生の最期を迎える高齢者の症状コントロール～がんの症状コントロールとの共通点と相違点～」というテーマで、ご講演いただいた。日本では、まだがん以外の緩和ケアについて学べる機会が少なく、がん以外の終末期ケアにおける症状管理について話をしていただいた。心不全、呼吸器疾患、神経系疾患、認知症について疾患ごとに特徴が説明された。75%の人は、がん以外の原因で死亡し、症状 ─ 27 ─.

(28) による負担が大きく、しばしば期間はがんより長い。ケアの必要性が増大する場合もある。しかし、がん以外の人たちも、先行きを決定する要素は異なっても、がんで終末期を迎えている人たちと実際には全く変わらない原則で症状管理を行っている。原因評価を行うこと。治るものは治すこと。症状に対処すること。状況に順応する手助けを行うこと。以上の 4 点が述べられていた。日本では、まだがんの緩和ケアが主体で、がん以外の患者の緩和ケアについて今やっと目が向けられだしたところであるが、がん以外の方にも緩和ケアのノウハウを活かしていくことが必要であることを啓蒙していかなければならないと感じた。 ■13 日の総括講演会に続き、約 70 名の方が懇親会に参加された。今回は、日頃交流のある近隣の方々にご参加いただき、お互いに交流を深めるよい機会となった。また、町内会の方など地域の方にもご参加いただき、「緩和ケアと地域社会」のテーマの通り、地域の方々と一緒に、より結束して、この地域の緩和ケアについて考える機会となったと考える。平成 25 年 1 月 14 日（月）13 時 30 分~17 時 30 分岡山コンベンションセンターにて開催 ■講演会内容について岡山県内を中心に全国からの医療・介護・福祉・行政に携わる様々な職種の方が 204 名参加された。第 1 部はアンドルゥーヒュージ氏に「英国緩和ケアの過去・現在・未来～緩和ケアをがん以外の疾患に拡大する～」をテーマにご講演いただいた。英国における緩和ケアもがんから始まり、神経疾患、心臓病などの疾患に拡大した経緯が説明された。ケアの考え方はがん以外の患者にも適用でき、身体的症状、心理的、霊的ニーズの患者ニーズも類似すると述べられていた。今後の展望は、死亡率の増加、病気の期間の長期化、認知症・高齢者・独居者の増加については、日本とも同じ状況が見込まれる中、人生の最期を迎えるすべての成人患者の医療及び社会ケアのニーズ、希望に応えることを目的に様々な機関が協働をすること、国の施策も重要であることなど話がされた。日本においても、垣根を越えて、様々な機関の協働体制を築いていく必要がある。第 2 部はジェームズエラム氏に「地域と共に、地域のために、地域をケアする～専門的緩和ケアチームと地域の連携～」をテーマにご講演いただいた。 ─ 28 ─.

(29) セントオズワルズホスピスは地域社会に溶け込むために、他社との協働でのサービス提供を行っており、緩和ケアについて学びたい人が、学ぶことができるように教育も行っている。社会に働きかけるためのキャンペーンも行い、患者からのフィードバックも受けている。地域社会に認められるためには、質の高さを維持し、重要なニーズを充足していかなければならず、そうすることで寄付が集まり、さらに地域に役立つ活動を展開していくことができることなどが話された。また、地域社会との継続的なコミュニケーションが重要であると述べられた。在宅医療連携支援チームの活動も、地域に役立つ活動となるように、地域の方々とコミュニケーションをとり、ニーズをつかんでいくことが必要と考える。 ■14 日の総括全国から 204 名の方に、ご参加いただき、お話を聞かせていただいた方からの反応としては、それぞれの現場での緩和ケアと地域社会とのつながりについて考え、自分たちにできることから取り組んでいこうと考えられていることなど、前向きなフィードバックを多数もらった。懇親会でも、広く全国から参加されていたため、各地域の緩和ケアの実情も踏まえた意見交換がなされていたようであった。各スピーチでは、当院の活動が地域に貢献できていることなどを述べていただき、当院は地域の中で重要な役割を果たしていると感じるとともに、今後も地域に役に立つ活動を行っていかなければならないと実感した。この講演会での学びを、それぞれの地域に持ち帰ってくれ、各地域で各地域のための緩和ケアが拡がっていくことを期待する。 ■全体総括 1 日目の講演会では、近隣の方々の地域との連携に関する意識付けと連携の強化、2 日目の講演会では、全国に向けて緩和ケアをがんだけでなく、他の疾患にも拡大すること、地域社会とともに考えていかなければならいことなど情報発信を行うことができたと考える。記録：赤瀬. ─ 29 ─.

(30) 〈資料８〉講演会「高齢者介護施設の看取りケア」平成 25 年 3 月 30 日（土）14 時~16 時場所岡山国際交流センター国際会議場参加者 132 名現在、医療施策では在宅ケアへの移行が謳われながら、実際には高齢者介護施設の入居者の多くの方は、終末期になると医療機関への入院を余儀なくされるケースが多いのが実状である。そのような中、特別養護老人ホーム芦花ホームでは施設における看取りケアに早くから取り組み、実践されている。今回ご講演いただいた日高聡氏は、社会福祉士、ケアマネの資格を有し、芦花ホームにて長年にわたり勤務され、施設での看取りを行うために様々な取り組みを行ってこられた。その取り組みから、意見交換会では、岡山での高齢者介護施設の看取りケアへの取り組みに示唆を得ることができればと考え本講演会を開催した。以下に講演会について報告する。 ■講演会内容について芦花ホームでは、常勤医が配置されており、そのことのより安心感があるという。しかし、これは一般的なことではなく、いかに医療と上手く連携ができるかが重要と考える。看取り介護の体制作りについては、まずは家族と職員の距離を縮めるための家族面談や、家族と共に学ぶ学習会など、かなり意識的に関わりの機会を増やす取り組みを行ったとのことであった。次に、職員との関係について、各専門職のスタートラインを一緒にして、ホームとして同じ方向を向くようにしていき、そこには、介護主任が調整役となって、医療は黒子となり連携をはかっているとのことであった。ホームで看取り介護を実践するために、様々な取り組みが紹介されたが、やはり一番は、本人、家族、職員が一体となって取り組んでいくことが重要と感じた。 ■意見交換について時間がなく質疑応答で終わり、意見交換は十分に行えなかった。アンケート結果でも、もっと他の施設の意見や取り組みを聞きたかったという意見もあり、高齢者施設における看取りケアに関する意識の高さを感じた。今後は、講演会内容を受けて、発展的な意見交換がおこなうことができるように運営を行う必要がある。. ─ 30 ─.

(31) ■アンケート結果 132 名のうち 115 名の方がアンケートに回答をしてくれた。以下に回答結果を示す。. ■全体総括岡山県下の高齢者介護施設で働く、介護職・看護師・ケアマネを中心に 132 名の方が参 ─ 31 ─.

(32) 加され、本講演会のテーマに対する関心の高さが伺えた。高齢者介護施設の看取りケアについて、施設自体の方針として、トップの考えによるところも大きく、なかなか積極的に施設での看取りを行う方針を打ち出すことは難しい部分もあるが、体制は違っても、芦花ホームでの取り組みの中から、各現場でできることについて、考えることができたのではないかと考える。また、講演会を開催したことで、介護施設の方だけでなく、医療に携わる者も、そのような介護現場とどのように連携をしていくことができるかを考えることができる場になったと考える。記録：赤瀬. ─ 32 ─.

(33) 〈資料９〉在宅医療連携支援チーム活動報告会平成 25 年 7 月 13 日（土）14 時～16 時 30 分場所岡山国際交流センター国際会議場にて参加者 157 名 ■講演会内容在宅ケアの今後～地域における連携を通して学んだこと～をテーマに活動報告会を開催した。まず、管理者赤瀬が「在宅医療連携支援チーム結の活動報告」を行い、次いで「在宅ケアの展望」と題して、当院院長加藤恒夫が講演を行った。概要は、昨年度の活動実績についてデータの紹介を行い、具体的な事例を通して在宅医療で発生している問題や、連携において課題と感じること、その中で学んだ事について報告をした。加藤からは、今後の展望として在宅医療連携支援チームが地域の財となっていくことができるように、地域に役立つ活動を行っていく必要性について話がされた。（詳細は在宅医療連携支援チーム活動報告会別添データ参照） ■アンケート結果参加者 157 名のうち 115 名が回答をしてくれ、アンケート結果では、参加者のほとんどの方が、興味がある内容であり、今後の自分達の活動に役に立つ内容であったと回答をしている。コメントからは、同じように困難な問題にどのように関わればよいのかわからずに悩んでいる方が多くおられることが伺えた。しかし、この講演会を開催したことで、どのような心持で連携をはかっていけばよいか、自分達の意識を変えて、できることから行っていこうとする意欲がわいていることも伺えた。. ─ 33 ─.

(34) ■講演会開催の効果参加者の多くは、この一年に連携を行ってきた機関の方々や、病院の連携業務に携わる方々などで、今後の在宅医療や連携において、双方向の理解が必要なことを理解していただけ、まずはそれぞれの現場でできることを考えていこうとされる意気込みを感じ取ることができた。また、今後に向けて在宅医療連携支援チーム結を活用していただくにあたり、様々な分野の方が、自分達の強みをアピールしてくれ、この部分では協力ができると思うと声をかけていただくことができ、今後の連携の輪が拡大していくきっかけとなったと考える。 ■今後の課題講演会でも広報を行ったが、今後地域の財として活用をしていただくための活動資金の確保にあたり、自分達の活動の広報及び資金集めに対する広報活動の強化をはかる必要があると感じている。記録：赤瀬 ─ 34 ─.

(35) 在宅医療連携支援チーム結紹介時及び相談開始時登録内容開始日. 年. 月. 日. 記入日. 年. 月. 日. 記載者職種患者背景氏名姓（. ）名（. 生年月日（西暦. ）. 性別 □1：男性. 年. 月. 日）. □2：女性. 居住エリア ※福祉管内区分 □1：岡山市南区南 □6：岡山市東区 □11：玉野市. □2：岡山市南区西 □7：岡山市灘崎. □12：倉敷市・早島町. □3：岡山市中区. □8：岡山市御津 □13：赤磐市. □4：岡山市北区中央. □9：岡山市建部. □5：岡山市北区北. □10：岡山市瀬戸. □14：瀬戸内市・備前市. □15：その他県内. □16：他県. 依頼経路 □1：当院患者病院（□2：医師 □3：看護師 □4：相談室）診療所（□5：医師 □6：看護師 □7：相談室）→かかりつけ診療所ですか？ □1：はい □2：いいえ □8：訪問看護 □9：介護関係者 □12：家族・本人. □13：友人. □10：ケアマネ. □11：地域包括. □14：その他（. ）. 相談時の療養状況 □1：当院入院中 □2：他院入院中 □3：当院外来通院中 □4：他院外来通院中 □5：在宅療養中（他院の訪問診療関与で） □6：介護施設に入居中 □7：その他（. ）. 在宅療養中であればプライマリケアの関与・利用状況（複数可） □0：利用していない □1：当院外来診療（. 回/週）. □2：他院外来診療（. 回/週）. □3：当院訪問診療（. 回/週）. □4：他院訪問診療（. 回/週）. □5：訪問歯科（. 回/週）. □6：訪問薬剤指導（ □7：訪問栄養指導（. 回/週）. 回/週）. □8：当院訪問看護（. 回/週）. □9：当院以外の訪問看護（. 回/週）. □10：当院訪問リハ（. 回/週）. □11：当院以外の訪問リハ（. 回/週）. □12：当院ケアマネ（. 回/週）. □13：当院以外のケアマネ（. 回/週）. 1.

(36) □14：訪問介護（. 回/週）. □15：当院通所サービス（. 回/週）. □16：当院以外の通所サービス（. 回/週）. □17：当院ショートステイ（. 回/週）. □18：当院以外のショートステイ（. 回/週）. □19：福祉用具（ □20：インフォーマルサービス（ □21：その他（. ）. ））. 介護保険 □0：未申請 □1：申請中 □2：要支援１ □3：要支援２ □4：要介護１ □5：要介護２ □6：要介護３ □7：要介護４ □8：要介護５. 紹介者からの依頼目的・相談内容（複数可） □1：身体症状緩和 □2：精神症状緩和 □3：終末期ケア（看取り） □4：医療連携 □5：在宅療養の場の調整 □6：在宅以外の療養の場の調整 □7：経済的な問題 □8：社会保障制度の利用 □9：人（医療者・ケア提供者・家族）との関係 □10：診断・治療の選択 □11：その他（. ）. 原因疾患がん □1：肺がん □2：胃がん □3：大腸・直腸がん □4：肝がん □5：胆のう・胆管がん □6：膵がん □7：食道がん □8：乳がん □9：前立腺がん □10：腎がん □11：膀胱がん □12：その他の泌尿器がん □13：甲状腺がん □14：頭頚部がん □15：子宮がん □16：卵巣がん □17：白血病 □18：悪性リンパ腫 □19：悪性骨腫瘍 □20：悪性脳腫瘍 □21：皮膚がん □22：原発不明がん □23：その他：具体的病名（. ）. 受診の主たる原因となっているがん（もしくは疾患）をひとつだけチェックする。重複がんについては現在主に治療を受けているがんの部位１つだけをチェックし、それ以外はチェックせずにその他の欄に情報を記入する（重複マーク不可）. 診断時のがんの進行度 STAGE □1：Ⅰ □2：Ⅱ □3：Ⅲ □4：Ⅳ □5：不明主な転移部位（複数可） □0：なし □1：脳 □2：肺 □3：肝臓 □4：骨 □5：リンパ節 □6：胸膜 □7：腹膜 □8：その他（. ）. 既往歴（複数可） □1：認知症 □2：呼吸器疾患 □3：消化器疾患 □4：循環器疾患 □5：腎・泌尿器疾患 □6：神経・運動器疾患 □7：内分泌・代謝疾患 □8：精神疾患 □9：脳疾患 □10：その他具体的病名（. ）. 2.

(37) 併存疾患（複数可） □1：認知症 □2：呼吸器疾患 □3：消化器疾患 □4：循環器疾患 □5：腎・泌尿器疾患 □6：神経・運動器疾患 □7：内分泌・代謝疾患 □8：精神疾患 □9：脳疾患 □10：その他具体的病名（. ）. がんの現病歴初診時期（西暦. 年. 初診医療機関（. 月））. □1：急性期病院 □2：急性期以外の病院 □3：有床診療所 □4：無床診療所 □5：その他（診断医療機関（. ）. ）. □1：急性期病院 □2：急性期以外の病院 □3：有床診療所 □4：無床診療所 □5：その他（初期治療医療機関（. ）. ）. □1：急性期病院 □2：急性期以外の病院 □3：有床診療所 □4：無床診療所 □5：その他（転移・再発後の医療機関（. ）. ）. □1：急性期病院 □2：急性期以外の病院 □3：有床診療所 □4：無床診療所 □5：その他（. ）. これまで受けたがん治療 □0：無 □1：手術 □2：化学療法 □3：ホルモン療法 □4：放射線治療 □5：その他（. ）. 相談時に受けているがん治療内容 □0：無 □1：経静脈化学療法 □2：経口化学療法 □3：ホルモン療法 □4：放射線療法 □5：その他（. ）. 具体的内容（. ）. 現在の治療効果 □1：改善 □2：不変（SD） □3：悪化（PD） □4：不明. その他の医療処置など(複数回答可) □1：オピオイド剤の使用 □2：末梢点滴 □3：中心静脈栄養 □4：CV ポート □5：胃瘻・腸瘻 □6：経管チューブ □7：尿道カテーテル □8：人工肛門 □9：腎瘻・尿路変更 □10：酸素療法 □11：吸痰 □12：気管切開. □13：その他（. ）. 在宅医療連携支援チームをどのようにして知ったか（複数回答可） □1：以前から知っていた □2：かとう内科に相談をして初めて知った病院（□3：医師より □4：看護師より □5：相談室より）診療所（□6：医師 □7：看護師 □8：相談室より） □9：訪問看護より □10：介護関係者より □13：家族より. □14：友人より. □11：ケアマネより. □12：地域包括より. □15：新聞・書籍・HP □16：その他（. 3. ）.

(38) キーパーソン・代理人キーパーソン：患者が頼りにしている人（. ）. □0：なし □1：配偶者 □2：同居の子供 □3：別居の子供 □4：同居の親 □5：別居の親 □6：同居の嫁 □7：別居の嫁 □8：兄弟姉妹 □9：友人 □10：その他（意思決定の代理人（. ）. ）. □0：なし □1：配偶者 □2：同居の子供 □3：別居の子供 □4：同居の親 □5：別居の親 □6：同居の嫁 □7：別居の嫁 □8：兄弟姉妹 □9：友人 □10：その他（主たる介護者（. ）. ）. □0：なし □1：配偶者 □2：同居の子供 □3：別居の子供 □4：同居の親 □5：別居の親 □6：同居の嫁 □7：別居の嫁 □8：兄弟姉妹 □9：友人 □10：その他（副介護者（. ）. ）. □0：なし □1：配偶者 □2：同居の子供 □3：別居の子供 □4：同居の親 □5：別居の親 □6：同居の嫁 □7：別居の嫁 □8：兄弟姉妹 □9：友人 □10：その他（. ）. 家族図同居家族の有無 □0：なし □1：あり→ 当人以外の人数（配偶者の有無なし（□0：未婚 □1：死別 □2：離婚）. 名）. あり（□3：同居 □4：別居）. 子供の有無 □0：なし □1：あり. 医療の希望【本人の積極的延命治療の希望】 □0：なし □1：あり ⇒ □1：抗癌剤治療 □2：中心静脈栄養 □3：経管栄養 □4：外科的処置 □5：輸血 □6：心マッサージ □7：気管内挿管 □8：人工呼吸器 □9：昇圧剤の使用 □10：その他（. ）. □2：現時点で決められない □3：不明. 【キーパーソンの積極的延命治療の希望】 □0：なし □1：あり ⇒ □1：抗癌剤治療 □2：中心静脈栄養 □3：経管栄養 □4：外科的処置 □5：輸血 □6：心マッサージ □7：気管内挿管 □8：人工呼吸器 □9：昇圧剤の使用 □10：その他（. ）. □2：現時点で決められない □3：不明. 4.

(39) 【本人の療養の場の希望】 □1：これまでかかってきた病院 □2：その他の病院 □3 緩和ケア病棟 □4：自宅 □5：介護施設 □6：不明 □7：決められない □8：その他（. ）. 【キーパーソンの療養の場の希望】 □1：これまでかかってきた病院 □2：その他の病院 □3 緩和ケア病棟 □4：自宅 □5：介護施設 □6：不明 □7：決められない □8：その他（. ）. 【本人の最期を迎える場の希望】 □1：これまでかかってきた病院 □2：その他の病院 □3 緩和ケア病棟 □4：自宅 □5：介護施設 □6：不明 □7：決められない □8：その他（. ）. 【キーパーソンの最期を迎える場の希望】 □1：これまでかかってきた病院 □2：その他の病院 □3 緩和ケア病棟 □4：自宅 □5：介護施設 □6：不明 □7：決められない □7：その他（. ）. 意思決定患者 □1：悪い情報はくわしく聞きたくない □2：悪い情報でもくわしく聞きたいが医師に決めてほしい □3：悪い情報でもくわしく聞いて医師と一緒に決めたい □4：不明. キーパーソン □1：悪い情報はくわしく聞かせたくない □2：悪い情報でもくわしく聞かせた上で医師に決めてほしい □3：悪い情報でもくわしく聞かせた上で医師と一緒に決めたい □4：不明. 生活史本人の現職 □1：フルタイム □2：パート □3：自営 □4：定年退職 □4：専業主婦（夫） □5：無職 □7：その他 □8：不明職歴（. ）. 介護者の職業 □1：フルタイム □2：パート □3：自営 □4：定年退職 □4：専業主婦（夫） □5：無職 □7：その他 □8：不明本人の地域社会での役割□0：なし □1：あり（本人の趣味（. ）. ）. 熱心に信仰している宗教 □0：なし □1：あり（. ）. 5.

(40) 性格本人より（. ）. キーパーソンより（. ）. コーピング今までどんな困難があったか？どう対処したか？. 人生観・価値観今まで何を大切にしてきたか？何を重要・意味があると考えてきたか？. 6.