「在宅医療・介護支援の現場から「できることから始めよう」「みんなの力で」」

全文

(1)各務原市ふるさと福祉村. テーマ. 第 1２回意見交換交流会. 在宅医療・介護支援の現場から「できることから始めよう」「みんなの力で」. 助成対象年度. 2012 年度前期. 完了報告書平成 25 年１月３１日提出. 申請者. 各務原市ふるさと福祉村会長. 二宮. -1-. 保典.

(2) 会長. 会場には入りきれずモニタールーム. 二宮医師の挨拶からスタート。. にも参加者がみられた. スライド紙芝居の様子. 訪問入浴業者による実践の様子. 細江医師による在宅診療の講演の様子。. -2-.

(3) 第 12 回開催日. 意見交換交流会. 平成 24 年. 場所. 12 月. 15 日（土）. 各務原市中央図書館４階. 14:00～. １部. 14：00～16：00. 多目的ホール. スライド紙芝居「介護支援の現場から。山田五平さんの場合」医療・介護施設. １５名のボランティアの皆さん. 休憩 15:00～. ２部. 「在宅診療について」講師. さくら胃腸科内科クリニック. 細江伸央院長. 私たち各務原市ふるさと福祉村は、高齢者などが住み慣れた地域で生涯を安心して暮らせるよう、福祉・保健・医療などに関わる専門職を中心とするネットワークをつくり、生活支援サービスを提供することにより、地域社会における 21 世紀型「福祉コミュニティ」の形成を図ることを目的に平成 15 年度から活動しております。これまで、意見交換交流会という名の一般市民を対象にした公開講座を定期的に開催し、毎回 100 人前後の参加を頂いております。今回で 12 回目を迎えることが出来ました。今まで開催した講座内容は「病院と地域をつなぐ緩和ケア」「孤独死を通して地域に生きることを考える」「口腔ケア」「子供にどう向き合うか」など多義に渡ります。こうした講座を開催することで、広く一般市民に参加して頂き、自分たちの未来を自分たちで支えていく地域社会を形成していくことの一助になればと願い活動しております。参加される方の多くが 60 代から 80 代の高齢者が多いのもあり、特にわかりやすい内容を心がけております。この度、勇美記念財団からの助成を受け「在宅医療・介護支援の現場から」をテーマに市民公開講座を開講する運びとなりました。事前活動内容７. 月中旬・勇美記念財団から在宅医療助成金の交付決定報告を受ける。・情報誌の作成が始まる。記事の作成、医師会メンバーの方々に在宅医療についての寄稿を依頼する。. ８. 月. ふるさと福祉村役員会にて「在宅医療」をテーマとした市民講座の内容を検討. ９. 月. 台本作成、イラスト作成、情報誌記事作成. １０月. チラシ作成、情報誌印刷、配布. １１月. チラシは市の広報誌に折込、台本校正. １２月. 紙芝居練習。台本読み合わせ. 計４回程。. -3-.

(4) こうした準備の中で何度も会議が開かれました。在宅医療というと、多くの方が、家での終末期介護は無理。と思ってみえるのではないか。病気によって医療的な処置が継続的に必要な人は、自宅に帰って暮らす選択さえ出来ないものと思っている人も多くいる。そういった固定観念を壊す為にも、最期の時を家で過ごすことを支援する介護、医療サービスが増えていること。介護を負担する家族を支えるサービスがあることを伝えていくことが必要だ、という考えにまとまっていきました。今回は実際に、介護施設にて月に一度行われている、ケア会議の様子を講座の中で演じてみる方法が提案されました。しかし、劇となると参加者が台詞や動きを覚え、練習するにはあまりにも時間が無く、わかりにくくなってしまうのでは。との意見から、スライドを使って漫画のように登場人物をステージ上で表現することが提案されていきました。今までに取り扱った事例を元に、仮名を使い台本が作成されました。一人の男性が脳梗塞により、半身麻痺となり、治療後自宅での介護生活を希望する。その介護生活をケアマネや訪問看護士、訪問医がどのように支えていくのか、家族や本人の希望をどうやって叶えていくのかが伝わりやすいように配慮しました。そして台本に合わせて、登場人物のイラストを作っていきました。劇中に、訪問入浴業者の協力で実際に使われている、簡易浴槽を登場させ、入浴時の移乗の様子を見てもらう案も出されました。（当日の参加者には、実際に初めてみる方も多く興味深く見ておられました。）. 当日の様子当日の天気予報は曇りのち雨。天候の悪い中どのくらい参加者が来場するのか冷や冷やしておりました。しかし始まってみると予想をはるかに超える人数、約 180 名が集まり、入りきらない参加者のために、モニタールームを開放してそちらでも聴講してもらえるようにしました。満員の会場でスライドを使った紙芝居が始まります。85 歳の山田五平さん、悪性の脳腫瘍によって、三ヶ月の入院加療生活を過ごしました。その後本人の希望もあり家族の了解もあって、自宅での介護生活を選択しました。そして、紙芝居は退院後カンファレンスから始まります。（詳細は台本を参照）今後、五平さんに関わっていく訪問医、ケアマネジャーや訪問看護士、訪問介護、デイサービスの職員等が集まり、本人の希望、家族の今後の生活への不安を聞き出し、そこから得られる課題を見つけ、対応するサービスを決めていく様子を、参加者に観て頂きました。自分が在宅介護を選択したとき、専門職たちの具体的な対応や様子を見ることで、参加者に在宅での介護生活にはどういったサービス、利用方法があるのか紹介するねらいでした。. -4-.

(5) ここでアンケートの一部を紹介します。（詳細はアンケート集計を参照）・自宅で最期を迎えたい。２４／１４８票・最近は手厚い看護があり制度を上手に使っていけたらと思う。・老老介護が不安ですが、なんとか出来るのかもと思った。・独居の人に在宅介護生活は可能なのか知りたい。・在宅看護を選択しやすいように家族の負担を減らす方法を考えないといけない。といった、在宅介護に向けて前向きに考えていきたいとする意見と、・自宅では無理、難しい。・少ない年金で在宅医療生活は出来るのか、病院とどちらが安いのか。・理想と現実は違う。こんなカンファレンスや手厚い看護事例は夢のようだ。現実には無理だろう。・年金で入れるような公共の介護施設を早く造ってほしい。・自宅では症状の変化をとらえ、家族が判断することが多くなる。不安だ。といった意見がありました。アンケートの結果、在宅での看取りについては、理想は自宅で手厚い看護をうけ最期を迎えたいと思うが、実際介護する家族の負担は大きく、やはり介護施設に入るしかないと考えている人が多いことがわかります。スライド紙芝居には多くの方から、わかりやすいとの声をいただき、予想以上に良い反応を得ました。マイクの数を増やす、名札をつける、解説を増やすなどの課題も出てきましたが、次回につなげていけたらと思います。そして、福祉村に対してはもっと知名度を上げ、市民に広くわかりやすい市民講座を継続してほしい。との声が多くありました。次に、第二部細江医師による現在の在宅診療の位置づけについての講演が行われました。冒頭、スライドに NHK 朝の連続テレビ「梅ちゃん先生」の映像が映し出されます。一般に広く往診が行われていた昭和 30 年代と、医療処置方法や使用する医療器具の進化に伴い現代では往診が行われなくなっていった話から始まりました。途中、延命治療の問題、安楽死と尊厳死の違いを含めた、リビングウィルの説明も交えながら話は進みました。皆さん興味深く聞いて頂いたと思います。特にリビングウィルという聞き慣れない言葉は、事前にチラシに掲載したこともあり、詳しく聞きたいという声が挙がっておりました。終盤には在宅医療に移行するポイントを具体的に説明して頂きました。（詳細はパワーポイント資料を参照）. -5-.

(6) 講演終了後、質疑応答が行われました。多くの方から手が挙がりました。一例として、Ｑ．. 自分もついこの間入院したので、在宅医療や終末医療について関心を持っています. が、かかりつけ医や在宅医療をやってみえる先生はどこへ行けば教えてもらえますか？Ａ．. まずは各務原市の医師会の方へ問い合わせてください。相談に乗ってもらえます。. さらに知人からの口コミも参考になるでしょう。親戚や近所の方にお話を聞いてみるのも一つの方法です。Ｑ．. もし延命処置として人工呼吸器をつけても、その後、取り外してもらえるものなのですか。. Ａ．裁判になった事例もありましたね。難しい問題ですね。脳死の判定をまずしないといけないので、ここでは具体的な説明は…一般的には外せませんね。そういったご本人の意思の有無をはっきりさせておくためにも、生前の意思表示をしておくといいと思います。最後に、聴講して頂いた東海中央病院院長から、東海中央病院では、新しく緩和ケア病棟が完成し、昼夜逆転などの自宅では対応が困難な方の、一時入院などに対応していることなどのお話がありました。そして、福祉村の杉山副会長が「今回の講座では、本人や家族の希望に添える在宅医療を経て、幸せな看取りが出来た事例を発表しましたが、次回はこれに認知症患者の場合や対応の難しいケースを追加して、一歩も二歩も踏み込んだ在宅医療・介護の事例を、皆さんと一緒に考えていきたい。」との結びの言葉とし盛況のうちに終了となりました。今回の意見交流会では、参加者からこれまでで、一番良かったとの感想も頂きました。こういった一般の人を対象にした講座は各務原市にはあまり無いので、ぜひ活動を存続させ、これからも講座を開いてほしいとのお声掛けを頂きました。私たち｢ふるさと福祉村｣は、最期の時まで、安心して楽しく暮らせる地域社会を目指し、地域住民の相互支援と交流を目的とした人と人の絆を大事にする社会を創ろうとする運動を進めております。誰かの問題ではなく自分たちの問題として、誰かが助けるではなくて自分たちに何ができるか、｢できることから始めよう｣｢みんなの力で｣をスローガンに、これからも地域の異業種間や、福祉、医療、介護といった職種の垣根を取り払い、ネットワークを広げ、多くの方々に情報を広める市民運動を進めていきたいと思っています。各務原市ふるさと福祉村. 第 12 回意見交換交流会は、公益財団法人. 美記念財団の助成を受けて開催されました。. -6-. 在宅医療助成. 勇.

(7) 本日はお集まりいただきありがとうござ. よろしくお願いします。. ＳＷいます。これから山田五平様の退院についてのカンファレンスを行います。それでは自己紹介をお願いします。まず私から、当病院にてソーシャルワーカーを行っています須川です。こちらは山田五平様ご本人と、奥さんのよし子様と、. 本・家では先生から右回りで自己紹介お願いしま. 五平さんの弟さんです。. ＳＷ. ＨＤｒ病棟の看護師の佐藤です。. 担当医師の山田といいます。. す。. ＨＮｓ. 山田さんの在宅での主治医でさくら医院医. 各務原市地域包括支援センターの水谷で. 師の松井です。. 主治医. 包括. す。今回、介護保険の代行申請をさせていただきました。本日はケアマネージャーと一緒に退院後の生活の援助を考えていきたいと思います。.

(8) ＣＭ. ＤＳ. 老人ホーム元気の須田です。山田さんが現在介護認定申請中とのことで、介護認定が出たら、山田さんの在宅での生活をお手伝いさせていただく担当ケアマネージャーです。よろしくお願いします。デイサービスセンター楽しみの看護師の天城です。ヘルパーステーション安住の林です。介護. さわやか福祉用具の清水です。. ヘルパーは毎日ですので少しでも奥様のお手伝いが. 用具. 訪問看護ステーションお大事にの那須です。. できればと思います。. 訪看. それではまず、ご本人とご家族の意向を. 本人の思うようにしたいが、ただ自宅で. ゃが。. しゃ、できることなら家で過ごしたいんじ. 家族には迷惑をかけることになるが、わ. お伺いします。. ＳＷ. 本人. 家族. の生活ということでいろいろと不安が・・・.

(9) ＳＷ. ＨＤｒ. ＨＮｓ. そうですね。自宅に帰ってからいろいろと不安があると思います。その時はこちらの須田ケアマネージャーにご相談下さい。介護認定がおりれば介護保険が利用できますのでいろいろと対応してくれますよ。では退院後は施設や病院に行くということではなく自宅にて過ごすということで退院調整をおこなっていきたいと思います。まず現在の様子について当院担当医師から説明をお願いします。現在入院して三か月が経ちましたが、病状は安定しています。三か月間服薬治療と、放射線治療を行いました。治療による症状の変化もないので、今回の退院の判断となりました。ただ時折患部周辺にて頭痛があるようでとんぷく薬の痛み止めにて対応しています。日中の状態については担当看護師の佐藤から説明します。山田さん、入院時より筋力が落ちたようです。特に下肢の筋力低下がみられ、現在.

(10) ＳＷ. 包括. は立ち上がりや移乗は何かに掴まればできますが歩行は難しく、移動は車いすを使用しておられます。食事摂取量も少なく体重は三か月前より三ｋｇ減りました。食事形態は普通食を食べてみえます。入浴は体調が良ければ、週に二回入っていただいています。排泄についてはポータブルトイレ使用で、トイレに行きたいときはナースコールで呼んでいただいて、一部介助で排泄しています。現在は紙パンツなどの使用はしてみえません。入院中はこのような状態だったとのことですが、今後、家に帰るにあたり、検討事項はありますか。これからケアマネージャーさんがお家での生活の援助計画を立てていきますので、まずご家族の方、ご本人様が、家で過ごす中で手伝って欲しいことを教えていただけますか。例えば、食事、入浴、排泄などで不安に思うことなど・・・.

(11) 家族. ＣＭ. 食事はそんなに問題ないと思いますが、入浴に関しては少し不安があります。排泄については、教えていただければなんとか頑張ってみようと思います。はい、わかりました。まず入浴についてですが、デイサービスを使うということではどうでしょう。今日デイサービスの職員さんにも来ていただいていますので少し説明していただいてもよろしいですか。はい、デイサービスとは施設に来ていただ. 何時から受付なのですか。. ＤＳ. き入浴・排泄・食事・レクレーション・機能訓練などを行い、一日を過ごしていただくところです。送迎もこちらがさせていただきます。入浴は特殊浴槽がありますので、車いすの方や寝たきりの方でも安心して入. 家族. 受付といいますか、ご自宅にお迎えにあが. っていただくことができます。. ＤＳ. る時間は、朝８時半から９時半くらいです。帰りは１６時半に施設を出ますので１７時.

(12) 家族いえ、家族の方はご自宅にいていただいて. 私は毎回付き添っていけばいいのですか。. 半にはご自宅にご到着します。. ＤＳ構いませんよ。どうしても心配なら、もちろん付いて来ていただいてもよろしいですよ。そうですか。新婚じゃないので付き添いは. わしも付いて来てもらわんほうがええ。. 家族遠慮させてもらいます。おじいさんいいで. 本人. では入浴はデイサービスにお任せするとい. すよね。. ＣＭ. 家本人. では他に不安なことがありますでしょうか。. はい. うことでよろしいですか。. ＣＭ. 家に段差があるので不安なので段差につい. はい。段差の高さや家の動線等が今わかり. いただいてもよろしいですか。. そうですね、では福祉用具担当員の方説明. てご相談したいのですが. 家族. Ｓｗ. 用具. ませんので、後日ケアマネさんとお伺いし.

(13) 家族. 用具. 確認させて頂いてから提案させてもらいたいのですが、日程はいつがよろしいでしょうか？この後でよければ家に行っていただいて見てもらっても構いませんが。わかりました。ケアマネさんはご都合どうですか。私も大丈夫ですので、カンファレンスが終. はい。構いません。. ＣＭわりましたら伺うことにさせてもらいます。ただ、まだ介護認定が決定していませんので、住宅改修についてはもう少し後になり. 家族. ではカンファレンスが終わりましたら、私. ますがよろしいですか。. ＣＭ. と福祉用具さんでご自宅に伺うこととさせ. よろしくお願いします。. て頂きます。家族. あと、ご自宅に帰られた後の、医療面につ. 本日、主治医の細江先生に来ていただいて. いてはどうしましょうか。. 包括. ＳＷ.

(14) ナレ. いますのでこうして、自宅での生活が始まった五平さん。自宅に戻った当初は車いすへの乗り換えやトイレでは、手すりがあればなんとか自分で立つことが出来るものの、支えや支援が必要で、奥様だけではまだ不安がありました。しかし、ケアマネージャーやかかりつけ医の往診はもちろん、訪問看護師や訪問介護のヘルパーさんとも、気楽に話ができる間柄となり、週二回通うデイサービスのお風呂もお気に入りで満足のご様子でした。自宅では、介護ベッド・車いす・段差の多い室内や外出用に使用されるスロープを福祉用具の業者の方がお世話してくださり、今では、弟さんが車いすを押して畑を見に行ったり、散歩することが日課となりました。数カ月がたったそんなある日、急に体力が低下し、微熱が続くなどの症状も見られ、.

(15) 主治医. 本人. 主治医. 本人. 主治医. 外出することが困難となって、お気に入りだったデイサービスの入浴もできなくなってしまいました。ご家族の介護負担とならぬように、訪問看護を週三回・訪問介護に至っては一日三回利用することとなりました。そうした中、かかりつけ医の往診を迎えたある日の出来事です。. こんにちは主治医の松井です。山田さん。体調はいかがですか？最近、体がえらくて外に出ることがつらいんじゃが。そうですか。今、週二回のデイサービスお休みしていますね。はい。デイサービスではみんなよくしてくれて、わしも行きたいんじゃが、頭が痛いことが多く、外に出ることがつらいんじゃ・・・頭が痛いとは、どのあたりが痛みますか？.

(16) 頭の後ろのほうが痛み、座っていられない. 主治医頻度とゆうと？. どの位の頻度で起こりますか？. 本人. 本人そうですねぇ・・・週に何回くらい痛みが. 時もあるんですわ。. 主治医あって、どれ位の時間続きますか？はぁ毎日痛いですわ。時間は長いと三十分. 家に来られる誰かに話されましたか？. 本人. 主治医先生にしか言ってないですわ。. 以上続きます。. 本人. 看護師でも、ヘルパーでも困ったことや心. デイサービスお休みして二週間が経ちます. んじゃが・・・玉がかゆくて. 先生、わしゃ風呂が好きで風呂に入りたい. うか。他に何か困ったことはありますか？. では痛み止めの薬を見直すこととしましょ. ことは私のほうにも連絡がありますから。. 配事があったら言ってくださいね。必要な. 主治医. 本人. 主治医. からね。お風呂好きの山田さんには辛いで.

(17) 家族. 主治医. すね。家族の方が入浴介助することは難しいですよね。はい・・・ご飯やオムツの交換はなんとかできますが、お風呂となると、無理だと思います。この人こんなに大きいものですから。. わかりました。一度ケアマネージャーに相談してサービスの見直しを考えていきまし. よろしくお願いいたします。. ょうか。本人. かかりつけ医は、ご本人の要望を叶えよう. みなさんお集まりいただきありがとうござ. その様子もご覧いただきましょう。. た。. 集め「担当者会議」を開くこととなりまし. と、ケアマネージャーと連携し、関係者を. ナレ. ＣＭ. います。これから山田五平様のサービス担.

(18) 当者会議を行います。この度本人様から主治医の先生へ体調低下の訴えがありサービスの見直しを検討するため、お集まりいただきました。現在のサービスは週二回デイサービス利用と週三回の訪問介護、週一回の訪問看護利用で過ごしてみえます。その中でデイサービスについてですが、体調不良で外出がえらいとのことでサービスを中止にしたいと思います. はい。. がよろしいですか。本人. では、デイサービス中止に伴い入浴ができ. ご自宅で入浴ができるサービスです。本日. でしょうか。. 訪問入浴とはどんなことをしてもらえるの. がいかがでしょうか。. して、訪問入浴の利用を考えているのです. ない状態となるので、替わりのサービスと. ＣＭ. 家族. ＣＭ. 訪問入浴の職員の方に出席いただいているので、そちらから説明していただいてもよ.

(19) 訪入浴. 家族. 訪入浴. ろしいでしょうか？こんにちは。あったか訪問入浴サービスの長木です。訪問入浴とは、介護員二名と看護師一名が一組となり訪問して、ベッドの脇で浴槽を用意し、入浴前の血圧など健康状態を確認することはもちろんの事、安心・安全・安楽に浴槽につかることができ、また、ご家族に負担をかけることなく、清潔を保つことが出来るサービスですわかりました。でも、家のような４畳半の部屋でも、入浴は可能でしょうか。はい、問題ありませんよ。心配せず、お任. はい。ではよろしくお願いします。. せ下さい。家族. では、本日主治医の松井先生がご出席でき. 初めまして。○○医院の××といいます。. 見いただいてもよろしいですか？. 浴時気をつけること等ありましたら、ご意. 生にご出席いただきましたので先生から入. ないということなので、連携医師の○○先. ＣＭ. 代理医.

(20) 松井先生からうかがっている内容によると最高血圧が９０～１６０、最低血圧が５０～１００の間であれば、問題ないです。ただそれ以外の場合は入浴を見合わせて下さい。後は何かあった時は主治医の細江先生か訪問看護師に連絡ください。それと、今現在、訪問看護が週に 1 回入っているとのことですが、病状の確認を兼ねて週三回程来ていただいたらどうでしょうか。そうですね。ご家族の方が、現状不安であ. 家族. 訪問看護師さんはいかがですか。. そうしていただけるとありがたいです。. ＣＭ. れば、訪問看護のサービスの追加もかんが. ＣＭ. 今、週に一回水曜日に入っていますが、以. えていきますか。. 訪看. 前に比べるとどうしても寝ていることが多いので、褥瘡ができかかっています。今後、処置を兼ねて週に三回程入らせていただけば、悪化させずにいけるのかなぁと思います。先生にも状況報告がしっかりとできま.

(21) すし。では訪問看護のプランを週一回から週三回. 訪看家も構いません。お父さんも大丈夫だね。. 構いませんよ。. ＣＭに変更しましょう。曜日は月・水・金辺り. 家族まぁ、よし子にまかせる。. でどうでしょう。. 本人では、月・水・金と訪問看護さんに入って. はい。オムツ交換を行わせていただいてい. いますね。. てもらい、オムツ交換も行っていただいて. そうですか。今、訪問介護は週に三回入っ. で・・・. なか私一人ではオムツを変えることが大変. なんとかやっていたのですが、最近、」なか. ムツを使うことが増えたのですが、以前は. 最近、トイレになかなか行けなくなり、オ. 困っていることはありますか。. もらうこととしましょう。後、日常生活で. ＣＭ. 家族. ＣＭ. 訪介. ますが、訪問看護さんが言われるように褥.

(22) ＣＭ. 家族. 瘡ができかけているので洗浄も同時に行っています。奥さんに洗浄を行っていただくのは、少し大変かと思われます。奥さんは毎日、どの位オムツ交換をされますか。大体、五回程度です。私も年なので、腰が痛く、なかなか上手にはできないのですが・・・では、毎日三回程、オムツ交換で、訪問介. そうですね。助かります。. ＣＭ護さんに手伝っていただいてはいかがでし. 家族訪問介護さん、どうですか。. ょうか。. ＣＭ. 大丈夫ですよ。時間はどうさせていただき. 訪問看護さん、今、一三時に入ってもらっ. どうなりますか。. 構いませんが、看護師さんが来られる時は. ていただくというのは、どうでしょう。. 八時・一三時・二〇時と六時間おきに入っ. ましょうか。. 訪介. ＣＭ. 家族. ＣＭ.

(23) 訪看. ていますが、時間を変更して入ってもらった方がいいですか。私たちが入る日は、褥瘡の処置と一緒に、オムツ交換させていただくので、その日の昼は、訪問介護さんなしでも構いませんが。ありがとうございます。では、そうさせて. はい。結構です。. ＣＭいただきましょう。訪問介護さんも、よろ. 訪介それではプランの確認をします。訪問入浴. しいですか。. ＣＭ. を、火曜日と土曜日、週二回。時間は一五時。訪問看護を月曜日・水曜日・金曜日の週三回。時間は一三時。訪問介護を、毎日三回。時間は、八時・一三時・二〇時と入っていただき、訪問看護が入る月曜日・水曜日・金曜日は一三時のサービスがなし。このような計画で、来週からいきたいと思. 家族. では、これで山田五平様の担当者会議を終. はい、よろしくお願いします。. いますがよろしいですか。. ＣＭ.

(24) ナレ. 訪入浴. ナレ. りたいと思います。. 担当者会議の結果、ご本人の希望を叶えるべく、訪問入浴サービスを利用することとなりました。本日、会場にも実際に使用される浴槽をご用意しました。ご参考にしていただければと思います。. （浴槽器具の説明）（利用者からよく聞かれる質問の説明）例）バルーン使用していても大丈夫か寝たきりだけど大丈夫か下は濡れないのか（現在利用してみえる方の実際の声）さて、訪問介護・かかりつけ医の往診・訪問看護・訪問入浴といった、毎日誰かが顔をだす日常の生活を受け入れて下さった五平さん。しかし、体力の低下は日に日にみられ、何時、何が起こってもおかしくない.

(25) 状態でした。そのような中で特に、訪問看護師の存在はご家族にとって、とてもありがたく、週に三回様子をみていただき、突然の発熱や体調変化についても、指導、対応していただけることが、ご家族の精神的な不安軽減につながっていました。ご家族の不安や身体的な不安も軽減され、半年が過ぎようとした頃、五平さんは、妻と訪問看護師に看取られ息を引き取りました。かかりつけ医は、息を引き取る時は立ち会えなかったものの、死後の診断を行い、. 家族. 生前は色々とお世話になりましてありがと. ありがとうございました. 死亡診断書を交付しました。. 弟. うございました。皆様にご協力いただきましたが、兄は亡くなりました。心残りはありません。本当に長い間ありがとうございました。.

(26) ナレ. ＣＭ. ナレ. 五平さんの葬儀も終え、四十九日が過ぎた頃、ケアマネージャーは、１人きりとなった妻のよし子さんも気がかりとなりご自宅へ訪問することとなりました。. 山田さんこの度はご愁傷様でした。山田さん. とてもお元気だった五平さんも、突然悪性の脳腫瘍にみまわれ、病院での治療後は、自宅で過ごすことを希望し、介護保険の申請と共に、様々な医療・介護サービスをご利用されました。途中、いろいろな不安や要望も、その都度の担当者会議や、かかりつけ医の連携も、ご自宅で安心して暮らせる材料となったことは言うまでもありません。体調を崩し、外出が困難となった時も、大好きだった湯船につかることもできました。.

(27) 残念ながらご本人は亡くなってしまいましたが、ご家族もご自宅で看取れたことに満足されたご様子でした。これは、特別な例ではなく、誰にでもあてはまることです。自宅で最期を迎えることを、医療・介護の連携は、何時でもあなたをサポート致します。今回はこういった事例で進めてまいりましたが、もしお困りの事案が発生した時は、広報にも記載されています「地域包括支援センター」に、ぜひご相談下さい。尚、本日は介護サービスの利用料などのご紹介は割愛させていただきましたが、費用等につきましても、お近くの包括支援センターにお問い合わせください。以上で「リアル紙芝居」を終わらせていただきますが、引き続き講演へと進めさせていただきます。.

(28) ＊本日配布のパンフレット『暮らしの健康手帳』に詳しい解説があります。. 退院時カンファレンス退院後の生活を支える為、医師・ケアマネジャーたちが開く会議のこと。ケアマネジャー（介護支援専門員）介護保険制度の各種サービスを受ける時に、窓口となって介護サービスの計画（ケアプラン）を作り、相談にのってくれる専門職。介護を要する方の状況や、家族がどんなことに困っているのかを理解し、計画を立て、必要なサービスを受けられるように、サービス事業者へ手配するのがケアマネジャーの仕事です。地域包括支援センター高齢者福祉のよろず相談所。介護予防ケアマネジメント、高齢者の虐待防止等の権利擁護などの地域の拠点。高齢者に関わることはまずここに相談して下さい。訪問介護（訪問介護事業所、ホームヘルプサービス）ホームヘルパーが自宅に訪問して、入浴、排せつ、食事の介護を行うサービス。訪問看護（訪問看護事業所、ナースステーション）看護師が自宅を訪問して、療養上の世話や、必要な診療の補助を行うサービス。訪問入浴介護看護師・介護職員が浴槽を提供して、自宅で入浴の介護を行うサービス。通所介護（デイサービス）介護や支援を必要な方が、老人デイサービスセンター等に通い、入浴、食事の提供などの日常生活の世話や機能訓練を受ける施設。福祉用具専門相談員福祉用具をレンタルや販売するときに、選び方や使い方についてアドバイスをする専門職。.

(29) 介護保険治療や介護にかかる費用、福祉サービス利用料を社会全体で支援するための保険制度。この介護保険を利用するためには必ずケアマネジャーに申請を行ってもらわないと利用できません。介護認定介護保険を利用するときは、心身の機能、状態を調査して要介護度を決めること。. 介護予防サービス・在宅サービスの支給限度額について介護保険の申請を行うと、申請者の心身の機能や状態について調査が行われ、その人の必要な介護量によって「要支援１，２」と「要介護１～５」に認定されます。要介護度の認定によって、介護サービスや施設へ支払われる保険の限度額が決まります。状態区分. 要支援１要支援２要介護１. 心身の状態の例. 支給限度額（１ヶ月）. ・基本的な日常生活は、ほぼ自分で行うことが出来るが、要介護状態にならないように何らかの支援が必要。・要支援１の状態より基本的な日常生活を行う能力がわずかに低下し、何らかの支援が必要。・基本的な日常生活や身の回りの世話などに一部の介助が必要。・立ち上がりなどに支えが必要。. ４９，７００円１０４，０００円１６５，８００円. ・食事や排泄・入浴・洗顔・衣服の着脱などに一部または全介助要介護２. が必要。. １９４，８００円. ・立ち上がり、歩行に支えが必要要介護３. ・食事や排泄・入浴・洗顔・衣服の着脱などに多くの介助が必要。・自分で立ち上がりができない。歩行が自分で出来ないことがある。. ２６７，５００円. ・食事や排泄・入浴・洗顔・衣服の着脱などに全面的な介助が必要。要介護４. ・自分で立ち上がりや歩行が出来ない。. ３０６，０００円. ・認識力、理解力などに衰えが見え、問題行動もある。・日常生活や身の回りの世話全般にわたって全面的な介助が必要。要介護５. ・自分で立ち上がりや歩行が出来ない。. ３５８，３００円. ・認識力、理解力などに衰えが見え、問題行動もある。要支援 1・ 2 と要介護 1～ 5 の大きな違いは、施設サービスが利用できるかどうかです要支援状態・・・継続して常時介護を要する状態の軽減、もしくは悪化の防止のために支援を要する、または日常生活に支障があると見込まれる状態。要介護状態・・・基本的な日常生活において、継続して常時介護を要すると見込まれる状態。.

(30) 、生通し. 各務原市ふるさと福祉村第１２回意見交換交流会一部介護支援の現場からスライド紙芝居『自宅で暮らすために、、』二部講演『在宅医療』さくら胃腸科内科クリニック細江伸央院長助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 1.

(31) 在宅介護支援の現場から「自分らしく」. 『自宅で暮らすために・・・』山田五平さんの場合・・ 2.

(32) 回り、今や8割の方が病院で亡くなっていする人は多いのです。あなたはどこで最期を迎えたいですか。。。？在宅医療という選択。. 3.

(33) 療養を担当する医師やケアネジャ、その家族の相談に応するための会議です。本人や家族の護を行うサービスです。. 4.

(34) 介護サービスの利用手順. ①まずは申請をします. ②心身の状態を調査します. ③どのくらい介護が必要か審査・認定をします. ④認定結果の通知が届きます. ⑤ケアプランを作ります. ⑥サービスを利用します. ⑦更新の申請. 5.

(35) 6.

(36) 退院時カンファレンス（検討会）にて話し合った事困っていること・足の筋力の低下. 解決策・福祉用具レンタル（車いす＆ベッド）. 7. ・一人で入浴できない. ・入浴目的のデイサービス利用. ・家の中の段差が心配. ・段差リフォームとスロープ設置.

(37) 8.

(38) 9.

(39) 担当者会議の結果・入浴車が訪問し週2回家で入浴できるようにした。・家族の負担軽減も考慮し、ヘルパー訪問を週３回から１日3回に増やす。看護師の訪問を週1回から週3回に増やす。 10.

(40) で入浴介助を行うサービスです。. 11.

(41) 12.

(42) 13.

(43) しまう事が多いので、一人で悩まずに、ださい。. 14.

(44) お疲れ様でした。アンケートのご協力をお願いいたします。 15.

(45) 在宅診療について. さくら胃腸科内科クリニック細江伸央.

(46) 昭和30年頃の診察風景～ドラマ「梅ちゃん先生」より～（無断拝借）.

(47)

(48) 梅ちゃん先生の診察机.

(49) 梅ちゃん先生の診察机. 打腱器や耳鏡など診察小道具.

(50) 診察台. 梅ちゃん先生の診察机. 打腱器や耳鏡など診察小道具.

(51) 処方薬. 診察台. 梅ちゃん先生の診察机. 打腱器や耳鏡など診察小道具.

(52) 点滴薬など. 処方薬. 診察台. 梅ちゃん先生の診察机. 打腱器や耳鏡など診察小道具.

(53) 手洗い・手指消毒. 点滴薬など. 処方薬. 診察台. 梅ちゃん先生の診察机. 打腱器や耳鏡など診察小道具.

(54)

(55) 処置ストレッチャー.

(56) 心電図測定器心電図モニター. 処置ストレッチャー.

(57) 心電図測定器心電図モニター DCカウンター. 輸液ポンプ処置ストレッチャー.

(58) 酸素や笑気ガス. 心電図測定器. 人工呼吸器心電図モニター手術用照明. DCカウンター. 輸液ポンプ処置ストレッチャー.

(59) 酸素や笑気ガス. 自動血圧計心電図測定器. 人工呼吸器心電図モニター手術用照明. DCカウンター. 輸液ポンプ処置ストレッチャー.

(60) 酸素や笑気ガス. 自動血圧計心電図測定器. 人工呼吸器電子カルテ. 心電図モニター手術用照明. DCカウンター. 気管内挿管セット中心静脈穿刺胃管 etc 輸液ポンプ処置ストレッチャー.

(61)

(62) 輸液や大きな薬剤滅菌ガウンギプス用物品など. 救急カート（緊急薬剤）. 超音波ガーゼや消毒.

(63) はじめに診断・治療技術が単純な時代、例えば「梅ちゃん先生」の時代において、町の診療所の検査機器も限られ、「自宅での医療水準」も「外来診療の水準」と遜色がなく、急病で医師が自宅に呼ばれる「往診」が広く行われていた。しかし、１９７０年以降、緊急検査を駆使して行う「救急外来」が高水準の医療を提供するようになり、緊急往診は時代遅れとなり医師も行わなくなっていった。.

(64) しかし、1980年代のなると、痛みに耐えながら死んでいくガン患者に見かねて「ホスピス」が開設されていくようになった。その後、治療不能なガン患者に、自宅での継続的な医療を提供しようとする臨床家が現れ、「現在の在宅医療」が各地で行われるようになった。このような「現在の在宅医療」は、旧来の「往診医療」と異なり、病院で病状が一定程度究明されている事が多く、在宅継続診療するにあたり、医療水準の維持が比較的容易、という特性がある。.

(65) 末期癌に至るまでの経過例～膵がん患者さんの場合～ ●歳男性：今まで健康診断を受けていなかった。腹痛が出現し総合病院受診。胃カメラ、腹部超音波、ＣＴ、採血など行われ、膵ガンと診断。入院となる. 入院後、手術や化学療法を施行されるが、効果の甲斐がなく、病気の進行は止められなかった。.



(68) 末期癌に至るまでの経過例～膵がん患者さんの場合～ ●歳男性：今まで健康診断を受けていなかった。腹痛が出現し総合病院受診。胃カメラ、腹部超音波、ＣＴ、採血など行われ、胃ガンと診断。入院となる. 入院後、手術や化学療法を施行されるが、効果の甲斐がなく、病気の進行は止められなかった。往診医療では通常困難.

(69) 患者さんは、「これ以上治療は受けたくない」ということで、緩和病棟に入院となった。.

(70) 患者さんは、「これ以上治療は受けたくない」ということで、緩和病棟に入院となった。 •食事がうまく摂れない •痛みがつらい •呼吸苦.

(71) 患者さんは、「これ以上治療は受けたくない」ということで、緩和病棟に入院となった。 •食事がうまく摂れない →点滴での水分補給 •痛みがつらい →医療用麻薬の内服や点滴 •呼吸苦 →酸素吸入.

(72) 患者さんは、「これ以上治療は受けたくない」ということで、緩和病棟に入院となった。在宅医療への移行となった。 •食事がうまく摂れない →点滴での水分補給 •痛みがつらい →医療用麻薬の内服や点滴 •呼吸苦 →酸素吸入.

(73) 患者さんは、「これ以上治療は受けたくない」ということで、緩和病棟に入院となった。在宅医療への移行となった。 •食事がうまく摂れない →点滴での水分補給 •痛みがつらい →医療用麻薬の内服や貼り薬 •呼吸苦 →在宅酸素療法による酸素吸入.

(74) ところで・・・。現在過剰な医療による延命も問題になっている。それが本当に望む治療なのか？単なる延命処置（治療）なのか？？.

(75) リビング・ウィル（living will）～生前の意思～リビング・ウィルとは、生前に行われる意思表示のこと。例えば尊厳死に対してであれば「尊厳死の権利を主張して、延命治療の打ち切りを希望する」などといった意思表示のこと。またそれを記録した「遺言書」などのこと。ほかに葬儀の方法や、臓器提供の可否などがリビング・ウィルの対象として論じられることが多い.

(76) 尊厳死とは傷病により「不治かつ末期」になったときに、自分の意思で、死にゆく過程を引き延ばすだけに過ぎない延命措置をやめてもらい、人間としての尊厳を保ちながら死を迎えること。安楽死との違い安楽死は、助かる見込みがないのに、耐え難い苦痛から逃れることもできない患者の自発的要請にこたえて、医師が積極的な医療行為で患者を早く死なせることで、尊厳死とは異なる。一般社団法人日本尊厳死協会 HPより.

(77) 尊厳死宣言書の例. （私製・日本尊厳死協会の書式例）尊厳死の宣言書（リビング・ウィル）. 私は、私の病気が不治であり、かつ死期が迫っている場合に備えて、私の家族、縁者ならびに私の治療に携わっている方々に次の要望を宣言致します。なお、この宣言書は、私の精神が健全な状態にあるときに書いたものです。したがって、私の精神が健全な状態にあるときに私自身が破棄するか、又は撤回する旨の文書を作成しない限り有効です。１私の病気が、現在の医学では不治の状態であり、既に死期が迫っていると診断された場合には、いたずらに死期を引き延ばすための延命措置は一切お断り致します。２ただし、この場合、私の苦痛を和らげる措置は最大限にして下さい。そのため、たとえば、麻薬などの副作用で死期が早まったとしても、一向に構いません。３私が、数ヶ月以上にわたって、いわゆる植物状態に陥ったときは、一切の生命維持措置を取り止めて下さい。以上、私の宣言による要望を忠実に果たして下さった方々に深く感謝申し上げるとともに、その方々が私の要望に従って下さった行為の一切の責任は私自身にあることを付記致します。平成○○年○○月○○日平成○○年○○月○○日生甲野太郎印氏名住所 ●●●市○区△△1丁目2番3号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ※この文面を行政書士が行政書士法第1条の2に基づく事実証明に関する書類として作成した場合は、事実証明付尊厳死宣言書になります。.

(78) 宣言の撤回について一度尊厳死宣言書を作成した後、気が変わった場合は、宣言の撤回がでる。その場合、家族に口頭で伝えるだけでもかまわないが、文書で残すことが望ましく、作成していた手元の宣言書は破棄したほうがよい。.

(79) 延命処置と治療延命治療（延命処置）ということが話題になるが、この言葉は「意味のない延命治療」という意味で使われることが多い。しかし、実際の医療の現場で、ある治療法が「大切な救命治療」か「意味のない延命治療」か、を判断するのは常に難しい問題である。.

(80) 例えば、食事を取れなくなった高齢者に栄養を点滴することは必要な救命治療か、意味のない延命治療か？さまざまな身体的条件、本人の意思を総合的に判断して決めることになるが、一般的に栄養の補給は必要な救命治療で、意味のない延命治療とは考えられていない。家族が栄養の補給を拒否する場合はごくごくまれなケースである。アメリカなどで行なわれている、経管栄養を抜去して安楽死を迎えることは、現在の日本では許されていないのが現状と思われる。.

(81) 栄養補給末梢点滴. 一時的な脱水、栄養不足には対処出来るが長期的には十分な栄養は補給できない。何度も点滴していると、血管も使えなくなる場合も多い. 中心静脈栄養長期的な栄養補給が可能であるが、深部の太い静脈にカニューレを挿入する必要がある。気胸、動脈穿刺などの事故がおこることもある。数か月で発熱の原因となり、繰り返し穿刺が必要となる。経鼻胃管. 胃瘻. 鼻からチューブを胃に挿入して流動食を滴下する。チューブが不快で自己抜去することも多い。皮膚から胃に穴をあけ、栄養を滴下する。内視鏡的手術で造設されるが、手術には合併症、危険も伴う。完成すると、管理は容易。数カ月ごとにチューブを交換する。.

(82) 口から食事のとれない方や、食べてもむせ込んで肺炎などを起こしやすい方に、栄養の投与経路として胃瘻が作られる。胃瘻栄養の場合にも誤嚥性肺炎は起こるが、経鼻胃管からの栄養に比べ起こっても軽症ですむという傾向がある。リハビリ訓練も行いやすく、介護者の負担も軽くなるなどといったメリットもある。.

(83) 呼吸機能. 気管内挿管気管切開人工呼吸. 心機能. ペースメーカー. 腎機能. 人工透析. その他. 酸素投与輸血薬剤投与蘇生処置.

(84) 「延命治療？」「治療？」を考える１. 生存期間２. 生命の質その治療法で延命された状態で保たれる生命の質は？ ①自分で呼吸が出来る ②栄養が与えられれば生きていくことが出来る ③自分で動くことが出来る ④自分で考えることが出来る ⑤苦痛のない、喜び、楽しみのある生活を過ごせる３. 本人の意思本人はどこまでの治療を望んでいる（いた）か？４. 生命の倫理「命の尊さ」と、「人間としての尊厳」の調和.

(85) 「延命治療？」「治療？」を考える１. 生存期間２. 生命の質その治療法で延命された状態で保たれる生命の質は？ ①自分で呼吸が出来る ②栄養が与えられれば生きていくことが出来る ③自分で動くことが出来る ④自分で考えることが出来る ⑤苦痛のない、喜び、楽しみのある生活を過ごせる. 個々によって、判断基準が違う。. ３. 本人の意思本人はどこまでの治療を望んでいる（いた）か？４. 生命の倫理「命の尊さ」と、「人間としての尊厳」の調和.

(86) 閑話休題・・・・（様々な検討課題は、各々のケースで検討していくとして・・・。）. 今回は先の症例の様な緩和医療における在宅医療について、説明する。.

(87) 地域チーム医療連携. がん診療連携拠点病院（緩和ケアチーム・がん相談支援センター）. 患者・家族.

(88) 地域チーム医療連携一般病院（緩和ケアチーム）がん診療連携拠点病院（緩和ケアチーム・がん相談支援センター）. 患者・家族.

(89) 地域チーム医療連携一般病院（緩和ケアチーム）がん診療連携拠点病院（緩和ケアチーム・がん相談支援センター）. 緩和ケア病棟・ホスピス. 患者・家族.

(90) 地域チーム医療連携一般病院（緩和ケアチーム）がん診療連携拠点病院（緩和ケアチーム・がん相談支援センター）. 退院前カンファレンス. 開業医在宅支援診療所訪問看護ステーション. 緩和ケア病棟・ホスピス. 患者・家族.

(91) 地域チーム医療連携一般病院（緩和ケアチーム）がん診療連携拠点病院（緩和ケアチーム・がん相談支援センター）. 退院前カンファレンス. 緩和ケア病棟・ホスピス. 患者・家族. 開業医在宅支援診療所. 訪問看護ステーション. 訪問看護ステーション介護・福祉サービスケアマネージャー.

(92) 地域チーム医療連携一般病院（緩和ケアチーム）がん診療連携拠点病院（緩和ケアチーム・がん相談支援センター）. 退院前カンファレンス. 緩和ケア病棟・ホスピス. 患者・家族. 開業医在宅支援診療所. 地域医療の３要素. 訪問看護ステーション. 訪問看護ステーション介護・福祉サービスケアマネージャー.

(93) 退院前カンファレンス •在宅医や訪問看護師が退院前に、入院先に赴き病院スタッフと情報交換を行う。.

(94) 退院前カンファレンス •在宅医や訪問看護師が退院前に、入院先に赴き病院スタッフと情報交換を行う。. 患者さんの目の前で、主治医の引き継ぎをする。.

(95) 病院スタッフの主な業務内容看護師. 医師 •連日の回診. •検温・血圧測定など（バイタルチェック）. •治療等の処置. •（指示に従い）点滴や注射の施行. •点滴や酸素、処方などの指示. •採血や痰の吸引などの処置. •疼痛緩和. •褥瘡の処置. •治療計画の作成、説明. •急変の報告、対応. •急な発熱などの対応. •医療行為の医師の介助 •清拭、体位交換、食事介助 •排せつ介助. 薬剤師 •内服・麻薬製剤の調剤 •残薬管理. 理学療法士 •リハビリテーション. ヘルパー.

(96) 病院スタッフの主な業務内容看護師. 医師 •連日の回診. •検温・血圧測定など（バイタルチェック）. •治療等の処置. •（指示に従い）点滴や注射の施行. •点滴や酸素、処方などの指示. •採血や痰の吸引などの処置. •疼痛緩和. •褥瘡の処置. •治療計画の作成、説明. •急変の報告、対応. •急な発熱などの対応. •医療行為の医師の介助. •死亡確認. •清拭、体位交換、食事介助 •排せつ介助. 薬剤師 •内服・麻薬製剤の調剤 •残薬管理. 理学療法士 •リハビリテーション. ヘルパー.

(97) 地域医療での主な業務内容看護師. 医師 •連日の回診. •検温・血圧測定など（バイタルチェック）. •治療等の処置. •（指示に従い）点滴や注射の施行. •点滴や酸素、処方などの指示. •採血や痰の吸引などの処置. •疼痛緩和. •褥瘡の処置. •治療計画の作成、説明. •急変の報告、対応. •急な発熱などの対応. •医療行為の医師の介助. •死亡確認. •清拭、体位交換、食事介助 •排せつ介助. 薬剤師 •内服・麻薬製剤の調剤 •残薬管理. 理学療法士 •リハビリテーション. ヘルパー.

(98) 地域医療での主な業務内容看護師. 医師 •訪問診療や緊急往診. •検温・血圧測定など（バイタルチェック）. •治療等の処置. •（指示に従い）点滴や注射の施行. •点滴や酸素、処方などの指示. •採血や痰の吸引などの処置. •疼痛緩和. •褥瘡の処置. •治療計画の作成、説明. •急変の報告、対応. •急な発熱などの対応. •医療行為の医師の介助. •死亡確認. •清拭、体位交換、食事介助 •排せつ介助. 薬剤師 •内服・麻薬製剤の調剤 •残薬管理. 理学療法士 •リハビリテーション. ヘルパー.

(99) 地域医療での主な業務内容看護師. 医師 •訪問診療や緊急往診. •検温・血圧測定など（バイタルチェック）. •治療等の処置. •（指示に従い）点滴や注射の施行. •点滴や酸素、処方などの指示. •採血や痰の吸引などの処置. •疼痛緩和. •褥瘡の処置. •治療計画の作成、説明. •急変の報告、対応. •急な発熱などの対応. •医療行為の医師の介助. •看取り. •清拭、体位交換、食事介助 •排せつ介助. 薬剤師 •内服・麻薬製剤の調剤 •残薬管理. 理学療法士 •リハビリテーション. ヘルパー.

(100) 地域医療での主な業務内容看護師. 医師 •訪問診療や緊急往診. •検温・血圧測定など（バイタルチェック）. •治療等の処置. •（指示に従い）点滴や注射の施行. •点滴や酸素、処方などの指示. •採血や痰の吸引などの処置. •疼痛緩和. •褥瘡の処置. •治療計画の作成、説明. •急変の報告、対応. •急な発熱などの対応. •医療行為の医師の介助. •看取り. 薬剤師 •内服・麻薬製剤の調剤 •残薬管理. ヘルパー理学療法士 •リハビリテーション. 清拭、体位交換食事介助排せつ介助.

(101) 地域医療での主な業務内容看護師. 医師 •訪問診療や緊急往診. •検温・血圧測定など（バイタルチェック）. •治療等の処置. •（指示に従い）点滴や注射の施行. •点滴や酸素、処方などの指示. •採血や痰の吸引などの処置. •疼痛緩和. •褥瘡の処置. •治療計画の作成、説明. •急変の報告、対応. •急な発熱などの対応. •医療行為の医師の介助. •看取り. •服薬管理. 薬剤師（調剤薬局） •内服・麻薬製剤の訪問調剤 •残薬管理. 理学療法士 •リハビリテーション. ヘルパー清拭、体位交換食事介助排せつ介助.

(102) 地域医療での主な業務内容看護師. 医師 •訪問診療や緊急往診. •検温・血圧測定など（バイタルチェック）. •治療等の処置. •（指示に従い）点滴や注射の施行. •点滴や酸素、処方などの指示. •採血や痰の吸引などの処置. 家族の協力は不可欠 •治療計画の作成、説明 •急変の報告、対応 •疼痛緩和. •褥瘡の処置. •急な発熱などの対応. •医療行為の医師の介助. •看取り. •服薬管理. 薬剤師（調剤薬局） •内服・麻薬製剤の訪問調剤 •残薬管理. 理学療法士 •リハビリテーション. ヘルパー清拭、体位交換食事介助排せつ介助.

(103) 在宅へ移行する際のポイント.

(104) 在宅へ移行する際のポイント１．患者・家族の希望を明らかにする。「望まれない」在宅はうまくいかない。.

(105) 在宅へ移行する際のポイント１．患者・家族の希望を明らかにする。「望まれない」在宅はうまくいかない。２．介護力の有無、家の構造、患者家族の生活パターン.

(106) 在宅へ移行する際のポイント１．患者・家族の希望を明らかにする。「望まれない」在宅はうまくいかない。２．介護力の有無、家の構造、患者家族の生活パターン３．入院中から在宅を意識した医療・ケアプランを立てる。.

(107) 在宅へ移行する際のポイント１．患者・家族の希望を明らかにする。「望まれない」在宅はうまくいかない。２．介護力の有無、家の構造、患者家族の生活パターン３．入院中から在宅を意識した医療・ケアプランを立てる。４．患者家族を交えてケア・介護方法を指導する。.

(108) 在宅へ移行する際のポイント１．患者・家族の希望を明らかにする。「望まれない」在宅はうまくいかない。２．介護力の有無、家の構造、患者家族の生活パターン３．入院中から在宅を意識した医療・ケアプランを立てる。４．患者家族を交えてケア・介護方法を指導する。５．ケアマネージャー、訪問看護師らと早期に連絡をとりあい、情報を共有化する。.

(109) 在宅へ移行する際のポイント１．患者・家族の希望を明らかにする。「望まれない」在宅はうまくいかない。２．介護力の有無、家の構造、患者家族の生活パターン３．入院中から在宅を意識した医療・ケアプランを立てる。４．患者家族を交えてケア・介護方法を指導する。５．ケアマネージャー、訪問看護師らと早期に連絡をとりあい、情報を共有化する。６．退院前カンファレンスを実施する。.

(110) 在宅で患者を診るための５カ条.

(111) 在宅で患者を診るための５カ条 1. 在宅療養の目的を共有する。（退院前カンファレンスへの参加）.

(112) 在宅で患者を診るための５カ条 1. 在宅療養の目的を共有する。（退院前カンファレンスへの参加） 2. 24時間の緊急訪問を保証し、在宅にふさわしい医療を提供する。.

(113) 在宅で患者を診るための５カ条 1. 在宅療養の目的を共有する。（退院前カンファレンスへの参加） 2. 24時間の緊急訪問を保証し、在宅にふさわしい医療を提供する。 3. 医師だけでなく多職種チームで関わる。.

(114) 在宅で患者を診るための５カ条 1. 在宅療養の目的を共有する。（退院前カンファレンスへの参加） 2. 24時間の緊急訪問を保証し、在宅にふさわしい医療を提供する。 3. 医師だけでなく多職種チームで関わる。 4. 相談や入院がいつでもできる病院と提携する。.

(115) 在宅で患者を診るための５カ条 1. 在宅療養の目的を共有する。（退院前カンファレンスへの参加） 2. 24時間の緊急訪問を保証し、在宅にふさわしい医療を提供する。 3. 医師だけでなく多職種チームで関わる。 4. 相談や入院がいつでもできる病院と提携する。 5. 継続して患者・家族を支援する。.

(116) まとめ緩和における在宅医療では、いつでも、どこでも、質の高い「途切れのない緩和ケア」を提供するために、以下の事を行うことが望まれる。 •患者・家族の希望を聴く •相談窓口を紹介する。 •地域の緩和ケアの医療資源を知る方法がわかり、利用できる。 •地域で顔の見える関係づくりをする。.

(117) ご清聴ありがとうございました. （写真：東邦大学医療センター佐倉病院）.

(118) 各務原市ふるさと福祉村第12回意見交換交流会アンケート集計結果 no.1. 問１スライド紙芝居の内容はわかりやすかったですか。わかりにくい無回答. わかりやすい普通. 98. 41. わかりやすい普通. 3. 6. 回答総数 148. 参加者約180. 普通 41 28%. わかりにくい 3 2%. わかりにくい無回答. わかりやすい 98 66%. 無回答 6 4%. わかりにくかった所、もっと知りたかった事をお書きください。・五平さんの最期までの費用とその変化と要介護度が知りたかった。・老人が多いので大きくゆっくり話すようにしてほしい。声がマイクで拾えていないときがある。・介護認定まで何日くらいかかりますか。それまで利用はできないのか。・役割がわかりにくい。名札をつけるなど工夫を。動きをつけてほしい。・入浴のシーンはわかりやすかった。・ストーリーはわかりやすく良かった。・家族がいればいいが一人暮らしのときはどうしたらいいか。・横文字の名称を話されてもわかりにくい。老人にわかる言葉で。・・・・・. ケアマネジャー。ホームヘルパー等。スライドとのつながりがわかりにくい。欲を言えば、スライドの画像が動くといい。専門用語が聞き取りにくい。じょくそうって？浴槽のお湯の準備や排水についてわからなかった。解説をもっと多く入れるとわかりやすくなると思う。. 9 8 5 3 3 5 1 1 1 1 1 1 1. 問２在宅医療・介護の講座を聞いて、自宅で最期を迎えるという事について、どう思われましたか。・自宅では無理、難しい。・自宅で最期を迎えたい。・自宅がいいが家族に負担をかけたくない最期は施設がいい。・介護施設で最期を迎えたい。・老老介護が不安ですがなんとか出来るのかもと思った。・独居の人に在宅介護生活は可能なのか知りたい。・在宅介護でかかる費用、介護する人の生活を考えると不安。・妻を介護中だが、自宅の浴槽を改修したいがその工事の紹介や手続きが知りたい。・理想と現実は違う。こんなカンファレンスや手厚い看護事例は夢のようだ。現実には無理だろう。・家で死亡したとき警察の事情調査があるのでは。・病院での死亡のほうが簡単ではないか、救急車パトカーが自宅に来るのは嫌だ。・本人と家族の希望をしっかりケアマネに伝えることが大切だと感じた。・自宅のバリアフリーを少しずつ勧めたいと思った。・かかりつけ医の対応が重要だ。・在宅看護を選択しやすいように家族の負担を減らす方法を考えないといけない。・地域包括支援センターを知り安心して毎日を過ごせます。. 16 24 13 7 5 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1.

(119) no.2. 問２のつづき・自宅では症状の変化をとらえ、家族が判断することが多くなる。・本人の意思をはっきりさせておくことが大切。リビング・ウィル普及が重要。・実際に訪問入浴を利用していた者です。当時、入浴介助の介護士などの家族以外の・・・・・・・・・・・・. 人たちとの交流が私には有難かった。ピンピン、コロリが理想だけど、、最近は手厚い看護があり制度を上手に使っていけたらと思う。支援センターの住所や電話番号を提示してほしい。在宅では苦痛を取り除く処置など陣族に対応できないのではと心配。少ない年金で在宅医療生活は出来るのか、病院とどちらが安いのか。自宅には急な階段があるが、デイはお迎えのときどこまで介助してくれるのか心配。訪問入浴初めて知った。近隣との連携が大切と思った。自宅に車椅子が入らないときはどうしたらいいか。これからもっと高齢者は増えるのに紙芝居のような手厚い看護が本当に可能か疑問。一人暮らしなのでとても不安。体が不自由になったら安楽死を希望します。往診をしてくれる医師はどうやって探すのですか。. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1. 問３今後、ふるさと福祉村に期待することやご意見・ご提案等、お書きください。・今回のようなわかりやすい講座をもっとやっていってほしい。・このような活動をされている方に感謝。・介護全般の費用を知りたい。・福祉村の場所や活動をPRしてほしい。・在宅介護のサービスが利用しやすい環境をつくってほしい。・実際に家族が介護施設に入るのに6年も待った。もっと多くの施設が必要に思う。・自宅での平穏死を望むが準備する為にもっと情報が欲しい。・認知症予防の講習会をしてほしい・もっと現実的な生の紙芝居を見せて欲しい・今後老いた両親を兄弟三人でどう見守ったらいいか不安だ。・地域の絆を強くしていけるように活動していってほしい。・今回は参加者が多くすばらしい。市の広報にチラシが入ったのが良かった。・第一回目から参加しているが、今回はとても参考になりよかった。・年金で入れるような、公共の介護施設を早急につくってほしい。・当日のレジメを用意してほしい。・アンケートは設問式にしてほしい。. まとめ・在宅での看取りについては、理想は自宅で手厚い看護をうけ最期を迎えたいと思うが、実際介護する家族の負担は大きく、やはり介護施設に入るしかないと考えている人が多い。・スライド紙芝居には多くの方から、わかりやすいとの声をいただき、予想以上に良い反応を得た。マイクの数を増やす、名札をつける、解説を増やすなどの課題も出てきたが、次回につなげていけたらと思う。・福祉村に対してはもっと知名度を上げ、市民に広く開けたわかりやすい市民講座を継続してほしい。との声が多かった。. 13 4 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1.

(120) 各務原市ふるさと福祉村第十二回意見交換交流会アンケートのお願いおつかれさまでした。『ふるさと福祉村』の今後のよりよい活動のため皆さんのご意見、ご感想をお聞かせください。問１. ・. スライド紙芝居の内容はわかり易かったですか。１．わかりやすい. ・. 問２. 問３. ２．普通. ３．わかりにくい. わかりにくかった所、もっと知りたかった事をお書きください。. 在宅医療・介護の講座を聞いて、自宅で最期を迎えるということについて、あなたはどう思われましたか？ご自由に感想をお書きください。. 今後「ふるさと福祉村」に期待することやご意見・ご提案などがありましたら、お書きください。. 次回は認知症患者の在宅医療を取り上げる予定です。ご協力ありがとうございました。.

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