難治性上室性頻拍性不整脈の外科治療としての房室離断法に関する実験的研究

25 ( 東 女 医 大 誌 第54巻 第 問 ) 頁 1203-1216昭和59年11月

特別掲載

難治性上室性頻拍性不整脈の外科治療としての

房室離断法に関する実験的研究

東京女子医科大学 日本心臓血圧研究所循環器外科学教室〔指導:小柳仁教授〕 循環器内科学教室(主任ー広沢弘七郎教授〉 ヤ ギ

八 木

コ 子

記 業 ( 受 付 昭 和59年8月1日〉

Experimental Study of Atrioventricular Interruption as a Surgical Method for Intractable Supraventricular Tachyarrhythmias

Yoko YAGI

，

M.D.

The Heart Institute of ]apan (Director: Prof. H. KOYANAGI， Chief: Prof.K.HIROSA W A) Tokyo Women's Medical College

His bundle interruption has been postulated as a method to treat intractable supraventricular tachyarrhythmias outside indication of incision of accessory pathways. Although this is an excellent method， pacemaker implantation is necessary. An atrioventricular interruption method， which may e1iminate the necessity of implantation of a pacemaker， could be an excellent surgical method for in -tractable supraventricular tachyarrhythmias， if the A V nodal rhythm after atrioventricular interruption is reliable.

Atrioventricular and subsequent His bundle interruption were made in 40 canine denervated heart preparations， with careful protection of the AV node and the AV nodal artery from injury. The AV in -terruption rhythm (cyc1e length 732:t214ms

，

n=40) was significant1y quicker than the His bundle rhythm (1224土499ms， n=25) under denervated heart preparations. 1 report in some detail on the results

of the secondary pacemaker in Koch's triangle after AV interruption. Some point within Koch's triangle could be a secondary pacemaker.Recordings with copper bipolar electrodes showed the earliest points of activity after A V interruption at AN area in 4 cases

，

N in 8

，

NH in 7 and His bundle in 6. The cyc1e lengths of AN (875:t205ms) and N (820:t96ms) was shorter than those of NH (1084:t256ms) and His (1398:t330 ms). Rhythm disturbance inc1uding premature ventricular contraction (PVC) was observed except for His bundle rhythm after A V interruption (in 3/4 of AN rhythm， in 4/8 of N and in217of NH). Atropine made the cyc1e length of the proximal A V nodal rhythm shorter， but it caused no change in the distal A V nodal rhythm nor in the His rhythm after A V interruption. This was the same as in the case of the His rhythm after His bundle interruption. No movement of the pacemaker was found in any of the cases. All of the ventricular arrhythmias after AV interruption diminished without shortening of the cyc1e length after atropine administration. On the other hand， isoproterenol caused pronounced cardioaccelera -tion not only after A V interruption， but also after His bundle interruption， with the secondary pacemaker moving to the upper region. These data suggest that AN or N area could be a secondary pacemaker without the necessity of pacemaker-implantation， although this area sometimes showed PVC. Further follow-up experiments are needed. Some atrial musc1es around the A V node remained， caus -1203

緒 言 内科的治療に不応性を示す難治性上室性頻拍性 不整脈 Csupraventriculartachyarrhythmia以下 SVTと略す〉に対する外科的治療は， 1968年， Wol妊-Parkinson-White CWPW)症候群に伴う SVT ~こ対する副伝導路切断法川こ始まり，その後 もDuke大学のグループを中心に発展しつつ，現 在に至っている.この間， WPW症候群に対する 副伝導路切断法は手技的に既に確立され，臨床面 にも広く普及しつつある.また，成功率も90%に 達している2) 一方，副伝導路が存在せず，その切 断法が適応とならないその他のSVT Cectopic atrial tachycardia及びAV nodal re-entrant tachycardia)に対する外科治療としては， ヒス東 離断法制)兼人工ペースメーカー植込術があげら れる.房室結節とヒス束の間で刺激伝導系の離断 を行なうヒス束離断法は手技的に容易で，最近は cryosurgical ablation5 )が取り入れられ，幅広く臨 床応用されるようになった.術後の調律も安定し， 優れた方法と考えられている.しかし， ヒス束の 固有調律が遅いため，人工ペースメーカーの植込 術が不可欠となる3) しかるに，房室結節が第二次 ペースメーカーになり得るなら， これを温存して 房室離断を行なえば人工ペースメーカー植込術は 不必要となり，その臨床的意義は大きいと考えら れる. 本研究は，解剖学的房室結節を温存した房室離 断法がSVTの外科的治療法になり得るかを確か めるため，本法における房室結節調律の特徴を実 験的に検討した. 方 法 体重10-15kgの離種成犬40頭を用い，ペントバ ノレビタールの麻酔下で、気管内挿管後BirdRespir -atorに接続し， 50%Fi02にて呼吸管理を行なっ た.その後，正中切聞にて開胸し，北村らの心肺 標本回路6)を応用した心標本田路〔図1)を用い， 神 経 支 配 除 去 ， 冠 濯 流 圧80mmHg，濯流血液温 3TC

，

血 清Na130-140mEq/L

，

K 3.5-5.0mEq/ L， pH 7.35-7.45， Pa02 100-300mmHg， PaC02 20-40mmHgの条件下で房室離断及びヒス束離 断の実験モデ、ルを作成した. C02

ヘ

02/ 図 Heartpreparation 1.(洞結節 ト電極位置を示す 2.(右室前乳頭筋起始部)J すなわち， Young氏 液7)20mlによる chemical cold arrest後 に 右 房 切 聞 を 行 な い ， 直 視 下 に Tendon of Todaroと冠静脈洞開口部でKoch三 角を心房中隔から離断するという方法(図2)に より，房室離断を行なった.この際，解剖学的房 室結節と房室結節動脈の温存に留意した. 尚，対照群としてのヒス束離断群は， central fibrous bodyを通過する penetratingbundleの切 断により作成した. 心停止時間は約15分間で，上記の心内手術終了 後，直ちに，自家製の心内膜面同時マッピング用 100μ径双極銅線電極12本を，図2のようなKoch 三角内の房室結節を中心とした各部位に1mm以 内の深さで刺入し，その後，前述の組成内容の全 血による冠潅流にて速やかに心蘇生した. 尚，図2の銅線電極12本の刺入位置は， No. 1が 洞結節， No. 2が右室前乳頭筋付着部心外膜， No. 3-5が房室離断切開線より心房ill，1]の心房中隔上 の点， NO.6及 び7が切開線より下位の Koch三 角内でAN領 域 と 考 え ら れ る 点 〔 以 下ANとす る)， No. 8及 び9は房室結節中央部のN領域に相 当すると考えられる点(以下Nとする)， No. 10は 房室結節下位N H領域，No.11はヒス東部に相当 すると考えられる点〔各々N H，Hとする)，そし

-1204-27

RA

incisionline CFB central fibrous body T. T. tendonofT odaro CS coronary sinus STL septal tricuspid leaflet Triangle ofKoch • AV node

)

7

AV ood.1 3-12 electrodes 図2 Method てNo.12は右脚本幹部に相当する. 双極銅線電極による心内膜面同時マッピング記 録は， Sony Magnescale社 製 デ ー タ レ コ ー ダ ー

UFR-71460A及びSiemens-Elema社 製Mingo・

graf804を使用して行ない，時定数0.003秒，高域周 after AV interruption pacmg 1.3.4，5(ー)2，6，7，8，9，lO，lI，12( +) AV nodal rhythm eXCltatJon 6，7，8，9，10， earliesl His rhythm excltatlon IIearliesl T riangleof Koch 波数1KHZ，l，OOOmm/secの高速紙送り記録にて 分析した.そして， 目的とした房室ブロックの成 否の判定，最早期興奮部位の同定及び作成された 房室結節調律の観察を行なった. まず， 目標とした房室離断乃至ヒス束離断の成 afterHis interruption pacmg 1，3，4，5，6，7，8，9，1O(ー)2，11，12( +) His rhythm excnatJon 1Iearliest 図 3 Type of interruption

-1205-否は，ベーシング法にて判定した.すなわち，房 室離断後調律とは， No. 1及び3から5における べーシング刺激によっては心房興奮のみしか起こ らず，他方 2及び 6以下のベーシング刺激は全 て心室へ伝導するものとした(図3).同様に， ヒ ス束離断後調律とはNo.11にてのベーシング刺 激で初めて心室内へ伝導のみられるもの (すなわ ちNo.2，11，12によるベーシング刺激のみが心室 内へ伝導されるもの〉とした (図3). 次に，上記により判定し得た房室離断後調律群 とヒス東離断後調律群の二群のうち，さらに最早 期興奮部位の同定し得た例における最早期興奮部 位別の相違について比較検討を行なった. 薬剤の効果判定に関しては，一頭ー剤を原則と し，冠湛流用チュープより注入する方法で施行し た.使用した薬剤はアトロビンO.lmg/L，イソプ ロテレノールO.Ol-0.05mg/Lである. 結 果 1.最早期興奮部位の同定 まず，対照として，心内操作をしていない雑種 成犬の心内膜面各部位同時マッピング心電図記録 を図 4に示す.最早期興奮部位は洞結節にあり， 次いで興奮がKoch三角内を房室結節上位より中 50ms

-一一 '.V--一一 ~、 J、\.;... '. 二 SAN r'-'-ーー』ーてでコ RVAPM ↓ 6，，-.-戸内~-.~~，-'. ~.内\..-...-へへ I f\，，~./"ψV'-' ...、 v ↓ 4 ・ω 7'

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子三-AVN 8.~士一---..' - r -:

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-

一

一

図4 Sinus rhythm 矢印は各部の電位を示す. 央へ，中央より下位房室結節へ，さらに下位房室 結節よりヒス東を経て心室内刺激伝導系へと順次 伝播していくことが，各部位の電位 (図

4

に矢印 で示す〉の経過から認められる.房室結節電位は EKGや---.JJ-~→ーγV'一一ーー」寸

s

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-4-図5 A V nodal rhythm after A V interruption 矢印は各部の電位を示す. -1206ー

29 百lsec 3000 2500

。

∞

ハU Q/ “ ヱ ト OZ 凶 ﹂ :.u1500 ιJ 〉 υ1000 500 post His mterruptlOn n二 50 n=40 n=25 pく0.005 pく0.005 図7 Difference between A V interruption and His interruption Ccyc1e length) 術前 632

:

t

97msの洞調律から 房室離断後 732土214msi }の完全房室プロッFと ヒス東離断後 1224

:

t

499ms ) なった. post AV mterruptlon pre ヒス東電位の疎波に比し，低く幅広い波形を示す が，単極誘導記録でも双極誘導記録でも共に十分 読みとり可能であった. 次に，房室離断施行後の房室結節調律の

1

例を 図5に示す.最早期興奮部位は房室結節中央にあ ることが観察される.この例では心停止液として のYoung氏液の影響によると思われる洞停止が 生じているが，上記のペーシング法にて完全房室 ブロックと房室離断の成立が確認されている. さらに図

6

にヒス東離断後のヒス東調律の一例 を示す.洞結節の興奮は房室結節部まで伝導して いるが， ヒス東部以下には対応する電気的興奮が 認められず，一方， QRS波形に先立ちヒス東電位 が記録されることから， ヒス束離断とヒス東調律 の成立が確認された， A-A時聞が660msであるの に対し， V-V時聞は1250msと延長した.

2

，心拍数に関して 1)房室離断及ぴヒス東離断術前後の心拍数の 変化(図7) 心標本回路による神経支配除去，冠濯流圧80 mmHgと い う 条 件 の も と で ， 術 前 の cycle length632

:

t

97ms (n = 50) の洞調律から，房室離 断 後 は 心 房 拍 数 は ほ ぼ 変 化 せ ず (cycle length653

:

t

108ms) に 心 室 の cyclelengthの み 732

:

t

214ms (n=40)と延長し，完全房室ブロック が得られた(p<0.005)，尚， この場合，房室離断 後調律群には房室結節調律の他， ヒス東調律も含 まれている.一方， ヒス東離断後は心房拍数はや や変らず(cyclelength658士124ms)，心室の cycle lengthが1224

:

t

499ms(n=25)という，房室離断 後調律のcyclelengthに比し有意に延長した結果 が得られた (p<0.005)， 2)ペースメーカ一部位別の心拍数(図8) 上記の房室離断後調律群のうち第二次ベース メーカ一部位の同定し得た例のみにより分析して みると， No. 6， 7 CAN領域〉調律及び No.8， 9 (N領域〉調律の cyclelengthは， No. 10 (NH 領域〉調律及びNo.11 (H領域〉調律に比し有意 に短い結果が得られた(p<O.Ol)，すなわち， A N (875

:

t

371ms)当N (820

:

t

313ms) <NH (1084

:

t

430ms， p<O.Ol)< H C1398

:

t

54ms， p<O.Ol)与H' 100ms 一 一 一 一 一 一 一 - - - ー ー ー 一 一 一 EKG も」ー刈..-...ーし一一斗/-SAN

十 斗 十 十 → → 十 斗 一 一

一 一

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↓ ヘ ! 1207ー His rhythm after His interruption 矢印はヒス束の電位を示す. HIS ，.---J， 図6

間 ÁJJü山AAc~IVJuvJ.州I刷州州州

after His interruption after A V interruption 灯lS('(' H paccmaker :¥:¥ :lllllll l，.11 dlllllbl， j 1111けIllllil.11 i U 1.1，1 W IIId 1 I1LI!11l山J U UI.I.Ii1 SAN _{1 ~!， ~r l ~} 1 ¥r~ ~ 1 ! ~ ~ !

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post A V post His mterruptlon mterruptlon 図8 Difference between A V interruption and His

interruption Ccycle length) 6， 7

…

875:t371ms 8，9・・820:t313ms 10"'1084:t430ms 1l...1398:t54ms H'・・・1435:t 458ms pre 図9 Arrhythmia after A V interruption 心室性不整脈を含む房室結節性不整脈が認められ る. の8例であった. 心室性不整脈を合併した房室結節性不整脈の

1

例を図

9

に示す.peri

A

V

nodal arrhythmiaに 心室性頻拍や心室期外収縮が混在しているが，こ のような例はヒス束離断後には認められず房室離 断後にのみ認められた.

2

)

ペースメーカ一部位別の比較(図

1

0

)

房室離断後及びヒス束離断後調律のうち最早期 興奮部位の同定し得た群について分析してみる と，補充調律は

NH

領域のみでなく，Koch三角内 の他の部位いずれにも起こり得た.すなわち，図

1

0

の縦軸が部位別の補充調律出現頻度を示すが， 房室離断後調律で最早期興奮部位の同定し得た25 例中，最早期興奮部位が

AN

領域にあるのが

4

例，

N

領域が8例，

NH

領域7例，

H

領域6例で あった.そして，これらのうち房室結節性補充調 律以外の不整脈発生頻度は，補充調律部位が

AN

領域にある4例中，房室結節性不整脈

1

例， peri A V nodal arrhythmiaのみのもの1例，心室性不 0435

:

t

458ms)であった(但し，

AN

，

N

，

NH

，

H

は房室離断後の各調律， H'はヒス束離断後のヒス 束調律を示す).

3

.

合併不整脈の発生に関して 1)房室離断後とヒス束離断後の比較(表1) ヒス東離断後調律が25例全例で規則正しい補充 調律であったのに対し，房室離断後には40例中25 例は規則正しい房室結節調律を示したが，残りの 15例に心室性期外収縮を含む房室結節性不整脈を 認めた.その内訳は，房室結節性不整脈に心室性 不整脈を合併したもの5例，房室結節性頻拍症を 示したもの2例， Koch三角領域の不整脈(以後

peri

A

V

nodal arrhythmiaと称する〉のみのも

表 Difference between A V interruption and His interruptionCabnormal rhythms) after His interruption 1208ー O/25cases

。

。

after AV interruption 5/40cases 2 8 Junctional arrhythmia + Ventricular arrhythmia Junctional tachycardia only Peri A V nodal arrhythmia

整脈を合併したもの

1

例で，規則正しい調律はわ ずか1例 (25%)のみであった.また，補充調律 部位がN領域にある 8例中 4例 (50%)が房室結 節性補充調律以外の不整脈を示し， うち2例が房 室結節性不整脈，他はperiA V nodal arrhythmia のみのもの l例，心室性不整脈を合併したもの1 例であった.同様に，

NH

調 律 群

7

例 中

2

例 (29%)に房室結節性補充調律以外の不整脈がみら れ，その内訳は， peri

A

V

nodal arrhythmiaの みのもの

1

例，心室性不整脈を合併したもの

1

例 であった. 一方， ヒス東離断後調律群のうち最早期興奮部 位の同定し得たのは10例であったが，この 10例全 てがヒス束調律であった.そして， このヒス東離 断後のヒス東調律群10例及び，房室離断後調律群 のうちのヒス束調律群6例の全例に不整脈はl例 も認められなかった. 4.イソプロテレノール，ア卜ロビンの影響に関 して 31 日

llJ

H 11 ) 何 o l 6，7 8，9 10 irregular junctional rhythm '' -→ mly peri A V nodal 2 arrhythmia→l ー→除

。

P九C 図10 Pacemaker after A V interruption 口・・・補充調律のみ

i

補充調律以外の各不整脈を含む

.

J

0.4mg/kg ロ1seく O.003mg/kg pre-post His nニ7 pく0.005 Isoproterenol msec : J1100 3000 -ー一一一一一一一ー・ " 'i(JO 2500 2000 1500 1000 コ ト ψ Z 凶 ﹂ 凶 ﹂ υ ﹀ υ

一 一

一 号

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-

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。

pre-post AVN nニ9 pく0.005 図12 500

。

-1209 pre-post pくり.01 図11 Atropine アトロビン投与前 1091:t209ms， SD 房 室 離 断 群 く か 後 800士102ms，SD アトロビン投与前 1176:t406ms， SD ヒス束離断群< グ 後 1132:t372ms， SD His n二 14 ηs pre-post 1¥N

1)房室離断後及びヒス束離断後調律の比較(図 11

，

12) 房室離断後の房室結節調律は，アトロビンやイ ソプロテレノールなどの薬剤投与により非常に大 きな影響を受けた.すなわち，アトロピン0.4mg/ kg投与により，房室離断後調律は平均で約12%の cy

c

1

e lengthの短縮を示した (n=27，p<O.Ol， 図11).その内訳は，短縮率15%以上の短縮群18例 と，短縮率8 %以下の非短縮例9例に分かれた. 一方， ヒス東離断後調律群はアトロビン投与によ り有意の影響を受けなかった. また，房室離断後調律群にイソプロテレノール をO.OOlmg/kg注入した結果で、は，イソプロテレ ノールは房室離断後調律のcy

c

1

elengthを著明に 短縮した(n=9，p<0.005，図12).尚，イソプロ テレノールはヒス東離断後調律群に対しでも房室 離断後調律群に対すると同様，そのcy

c

1

elength の著明な短縮作用を示した (n=7，p<0.005). 2. ベースメーカ一部位別の比較(図 13) アトロビンは，A N調律 4例全例に対し，第二次 ペ ー ス メ ー カ 一 部 位 の 移 動 を 生 ず る こ と な く cy

c

1

e lengthの短縮作用を示した.一方， N H調 律2例及び，房室離断後H調律 2例とヒス束離断 atropme

白 日

日二戸て日

11

1

"

二

二

日

isoproterenol AFTER H!S!)JTERRUPTIO)J atropme isopl'oterenol

日二二二日

_E

_ド三日

一一一一一 cycle length shorten cycle length no change

図13 Pacemaker after A V interruption

-1210 後

H

調律

2

例に対しては，ほとんど第二次ベース メーカーの移動も示さず， cycle lengthの変化も 惹起しなかった.房室離断後ヒス束調律の

1

例の みが，第二次ペースメーカ一部位のヒス束から房 室結節中心部 (No.8， 9)への移動と共にcy

c

1

e lengthの短縮を示した. イソプロテレノールは，房室離断後のA N調律

1

例 及 び

N

調 律

4

例に対しては，第二次ペース メーカ一部位の移動なしにcyclelengthの短縮を もたらした.一方， N H調律 4例中 2例及びH調 律

5

例中

4

例に対しては，第二次ペースメーカ一 部位のより上位への移動と共に， cy

c

1

e lengthの 短縮作用を示した.すなわち， N H調律4例中1 例では第二次ペーススメーカ一部位がN Hから A Nへ移動し，他の 1例では N Hから Nへ移動し た.4例中，残りの2例では第二次ペースメーカ一 部位の移動は生じなかったが， cy

c

1

e lengthは2 例とも大幅に短縮した.房室離断後H調律5例中， 第二次ペースメーカ一部位の移動した 4例で全て HからNへベースメーカーが移動した. Hから ペ ー ス メ ー カ ー の 移 動 の な か っ た 他 の

1

例 も cycle lengthは著明に短縮した.また，イソプロテ レノールは， ヒス束離断後のヒス束調律

3

例に対 しでも，全例，第二次ペースメーカ一部位はヒス 東のままでcy

c

1

elengthを著明に短縮した. 図14に房室離断後房室結節調律の1例を示す. 切開線より上位の心房ぺーシングは心室へ伝達さ れず，切開線より下位の房室結節以下のぺーシン グ刺激は全て伝達されることから，房室離断の成 立していることが証明された.最早期興奮部位は 房室結節中心部にあり，アトロビンの投与によっ て も 最 早 期 興 奮 部 位 の 移 動 は な い ま ま cycle lengthは1，400msから700msへと短縮した. 閉じく，図15に房室離断後房室結節調律の他の 1例を示す.これは，図13にあげたアトロピン投 与群中，唯一，房室離断後にヒス東調律からアト ロビン投与により房室結節性頻拍症となり，最早 期興奮部位の移動と共にcy

c

1

elengthがl，300ms から500msへと短縮した1例である. 図

1

6

は房室離断後の房室結節調律で，心房拍数 120/分，心室拍数95/分の房室ブロックで，房室結

33 pacemaker AV0Jpacing A pacing RV アトロピンによる房室離断後房室結節調律のcyc1elength短縮例を示す. 図14 節性不整脈が基盤となっており，それに心室拍数 100/分の心室性頻脈性不整脈が加わった形となっ ている.これにアトロピンを投与すると，房室結 節性不整脈のわずかな緩徐化と共に心室性頻脈性 不整脈は消失した.同様に，房室離断後の心室性 不整脈を合併した房室結節調律(房室結節性不整 脈を含む〉は他にも

2

例ほどみられたが，いずれ も，アトロビン投与により，房室結節調律には特 に変化の認められないにもかかわらず心室性期外 収縮のみ抑制され，消失する，という現象を示し た

J

斗以川

j

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山下 ナ什村何千「

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片

一

EKG 考 察 SVTは， ectopic Cmicro-reentryも含む〉なも のと macroreentryC以下reentryとする〉による ものとに分けられる.これらに対し，従来，各種 抗不整脈薬による内科的治療がすすめられてき た.一方， 1968年以降， W P W症候群の Kent束切 断を始まりに外科的治療の取組みもみられるよう になった.そして，副伝導路であるKent束切断に 対する Sealyの手術1)や，副伝導路切断不能例

AVN 「JT打押川 ~r

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HIS

一¥/一円刊明川六ノー

1211ー atropine 口 υ 口 U D H 図15Junctional tachycardia due to administration afterA-V interruption

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一

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問~~判

EKG A

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A

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'120/m V EKG }司 A V 図16 Atropine i，v. after AV interruption アトロピン注入による心室性木整脈の消失を示す. (septal typeの一部)，副伝導路切断の対象となら ないA

V n

odal reentry例及び心房のectopic typeの

SVT

を 対 象 と す る His interruption 法4)5)は，内科的にコントロールの困難な難治性

SVT

に対する外科的治療法のーっとして，手投的 にも治療効果の面からも確立されつつある方法と いえる.しかし，後者のHisinterruption法は， 術後徐拍となるため人工ペースメーカーの植込み を余儀なくされる弱点をもっている

.SVT

の外科 的治療法としては可及的に上位のペースメーカー を温存することが望ましい.そこで著者は， His interruption法の欠点を補う方法，すなわち人工 ペースメーカーの植込みを必要としない方法，房 室結節を温存した房室離断法の優位性に注目し， その臨床応用への可能性を検討した. 本法の成否の第一の鍵は，房室結節の自動能の 有無である.この点、に関するものは本実験で検討 した.すなわち， ヒス束離断後調律における最早 期興奮部位がほぼ全例でヒス束にあるのに対し， 房室離断後調律のそれは従来からいわれている N H領域に限らず， Koch三角内のAN領域から ヒス束H領域に至るまでの各部位に存在し得る結 1212 果が示された.そして，最早期興奮部位がKoch三 角内の一定部位に定まっておらずに移動する現象 も時々観察された.但し，今回の実験で明記して おかなければならないことは，微小電極を単一細 胞に選択的に刺入した場合と異なり，拍動心に対 し，図

2

のようにA N，N， N Hとみなした平面的 な各位置に刺入した電極による結果であることで ある.実際にはA N，N， N H細胞領域は平面的に 一線を画して分かれるのでなく，立体構造的に複 雑に入り組んでいる8)のであるから，図2で平面 的にAN，N， N Hに刺入した電極が必ずしも目的 とした細胞領域に入っているとは限らないことで ある.このような限界がある中で，刺入した各点 で補充調律が起こり得た， とL、し、かえられる. また，上記のように平面的位置関係からという 制限内で，今回の実験結果から，最早期興奮部位 別 cyclelengthに関しては，AN王寺N<NH<Hの 関係がみられた.そして， N H調律はH調律と同 様に人工ベースメーカー植込みを要するが， AN 及びN調律は人工ペースメーカー植込み不要とな ると予想された.このように，平面的ではあるが， N H領域に限らずA N及 びN領域も自動能及び

ベースメーカ一能力を有したことは，本法の臨床 応用への可能性に第一歩を印するものといえる. 房室結節の自動能に関しては， 1960年以後，徴小 電極を用いた研究により， N H及びH領域のみに おこる9)，N領域にはおこらなL、10

，

>

N Hで最も円 滑におこった11)など各種の報告がみられたが，最 近では，全ての部位におこる12)と報告され，まだ一 定の見解は得られていない.今回の実験結果は後 者の可能性を支持するものといえよう. ところで， N H領域に洞結節の自動能と関係し ていると思われる

Pc

el1と同構造の細胞がおび ただしく局在している叫との報告もあるが，房室 結;節の細胞と心房筋細胞は形態学的には全く同じ である凶同との報告もある. 一方，房室結節の自動能には各種の環境が多分 に影響をもっていることを考慮する必要もある. 元来，

PNa/PK

比が高く脱分極のおこりやすい房 室結節細胞では，実験操作による虚血などにより， より以上に脱分極しやすい状態になっている， と 考えられるので，慢性期の観察をする必要がある. 次に， cy

c

1

e lengthに関して検討する.正常心の 刺激伝導系各部位の自動能のcy

c

1

elengthは，よ り上位の方がより短く， したがって，より上位が 優位なベースメーカーとなるのが原則である.各 部位別調律の心拍数を比較すると，洞調律・房室 結節調律・ヒス束調律の比は9 6 2である16) との報告があるが，今回の実験結果では， ヒス束 離断後調律のcy

c

1

elengthが洞調律の約2倍に延 長するのに対し，房室離断後調律のそれはほとん ど洞調律と変らなかった.著者の報告の房室離断 後調律のcy

c

1

elengthが前述のJamesTNらの 房室結節調律のそれより短いのは，手術侵襲の影 響や心停止液等の化学的環境により賦活化された 房室結節調律となっている可能性があると考えら れる.また，心房側からヒス東迄を細かく分けて みると，活動電位の間隔が心房側からヒス束へ近 づくにしたがって徐々に延びるへとし、う報告が みられるが，今回の実験結果においても，最早期 興奮部位別cy

c

1

e lengthに関してはAN'=iN < NH<Hの 関 係 が み ら れ た . す な わ ち ， cy

c

1

e lengthでみる限り，房室離断後調律がANあるい 1213 35 はN調律である場合には当初の目的である人工 ペースメーカー植込み不要の外科的治療法として 房室離断法の成立し得る可能性が示唆される. 次に房室離断法の臨床応用に際し，その可否を 握るものとして，房室結節の自動能と並んで，房 室結節調律の規則性があげられる.著者のデータ で房室結節調律の不規則性について検討してみる と ， ヒス束調律が遅いながらも規則正した調律で あり，極めて安定しているのに対し，房室結節調 律には心室性期外収縮を含む房室結節性不整脈が 高頻度にみられた.この現象は， H以外のAN，N， NHのいずれの調律の際にも生じた.最早期興奮 部位の同定し得た例数が房室離断後で25例， ヒス 東離断後で10例と少ないが， AN， N， N H各領域 の調律で比較してみると， AN領 域4例中3例 (75%)， N領域8例中4例(50%)，N H領域7例 中2例 (29%)，H領域6例中O例 (0%)とヒス 束に近づくほど，その部の補充調律以外の不整脈 は減少し，逆に，より上位へ行くほど増加する傾 向があった. 同じ房室接合部調律においても房室結節調律の 方がヒス束調律に比し不安定である17)ことは他の 報告にもみられるが， AN， N， N Hの比較を論じ た報告は他に見当らない，これは， AN， N， N H， Hの領域の区別が困難なことに一因があると考 えられる.そして，房室結節性不整脈の発生には， 本 来 の 心 房 機 能 で あ るsummation効 果18)-21)な ど，房室結節に接して存在するtransitional cel1 zone叫に相当する，わずかに残された心房筋の関 与が考えられる. 房室結節調律が房室結節性不整脈のみでなく心 室性不整脈を合併する現象もみられたが，上位の 房室結節調律が遅くないにもかかわらず下位の Purkinje細胞の自動能が克進した原因は不明で ある.実験操作による易刺激性の上昇によるもの であれば，慢性期には消失することが期待される. 房室結節細胞の自動能やペースメーカー機能及 び房室結節調律の規則性に環境要因が影響するこ とは前述したが，房室結節調律の優位性を維持す る目的で，薬剤効果についても判定を行なった. アトロビンは，副交感神経抑制作用により正常

心の洞調律をはやめ，房室結節に対しても自動能 及び伝導能の促進作用を有するが，一般に，心室 内刺激伝導系には影響しなL、23)24)，とされている. ヒス東に対しては，影響しないとする説25)-27)と， ヒス東末梢、まで影響するとする説剖29)あるいはヒ ス束近位まで影響するとする説30)がある.また，洞 機能不全心のアトロビンに対する反応は種々で， 洞機能の改善する例と房室結節調律の震位となる 例がある幻)叫，と報告されている.今回，房室離断 モデ、ルにおいて，

N

調律

4

例全例でアトロビンの 投与により補充調律部位の移動を生ずることなく cy

c

1

e lengthの短縮がみられ， N Hより下位の調 律では補充調律部位の移動も cy

c

1

elengthの短縮 もほとんどみられなかったことからは，アトロビ ンは房室結節調律を促進するがヒス束迄は影響し ないといえる.アトロビンの刺激伝導系に対する 作用には，迷走神経を介する副交感神経抑制作用 のみでなく，迷走神経を介さずに副交感神経末梢、 に直接作用するものもある制ともいわれる. また，房室離断後房室結節調律群のうち心室性 不整脈合併例に対しアトロビン投与を行なった結 果，房室結節性調律(不規則性〉の軽度の緩徐化 と共に心室性不整脈の完全消失のみられたのも興 味深い.アトロピンは補充調律を頻脈化すること による興奮消退過程の均一化あるいはoverdrive suppression効果により PVCの抑制効果を有す る，とL、う報告制はみられるが，房室結節調律のむ しろ緩徐化と共に心室性不整脈の消失する機序に 関しては説明できない. 一方，イソプロテレノールは，除神経下でも， 房室結節調律及びヒス束調律のいずれに対しても そのcy

c

1

elengthを著明に短縮し，かっ，最早期 興奮部位をKoch三角内で房室結節中心部へ移動 させる傾向がみられた.このことは，イソプロテ レノールが房室離断後の房室結節調律維持に有効 な影響を与えることを示している.これは，イソ プロテレノールが上位から下位までの自動能を有 する細胞の自動能を促進するが脱分極cy

c

1

eは上 位の方が速い結果であると考えられる. 結 論 副伝導路切断法の対象とならないSVTの外科 治療の一方法として解剖学的房室結節を温存した 房室離断法を実験的に作製し，房室結節の調律機 能を検討した結果，次の所見が得られた. 1)房室離断後調律において，優位の第

2

次ペー スメーカーとして機能する部位がKoch三角内で 必ずしも一定部位ではなく， Koch三角内のN H 領 域 以 外 の 部 も 第2次ベースメーカーになり得 た 2) 房室離断後調律には，ヒス東調律以外におい て，不規則・不安定な調律が時にみられたが，房 室離断後のA N及 びN調 律 はN H及 びH調律よ り速かった. 3) アトロピン投与は房室離断後の房室結節上 位調律のcy

c

1

elengthを短縮し，また，心室性不 整脈を抑制した.イソプロテレノール投与は房室 離断後の房室結節下位調律を房室結節中心部調律 へ移動させるのに有効であった. 以上より，房室離断法は，房室離断後調律がA N または

N

調律として固定する場合に，人工ペース メーカー植込み不要の外科治療法として成立し得 ることが示唆された.また，より上位の房室結節 調律の維持にはイソプロテレノールが，房室結節 調律の維持と心室性不整脈対策にはアトロビンが 有効で、あったが，より確実な外科治療法とするた めには，今後，慢性期の観察が必要と考えられる. 稿を終えるに臨み，御指導，御校聞を賜った小柳仁・ 広沢弘七郎両教授に深く感謝を棒げる.また直接御指 導御鞭達下さった黒沢博身講師・笠貫宏氏，並びに絶 えず御協力を賜った東京女子医科大学附属日本心臓 血圧研究所高尾篤良所長・林久恵教授及び動物実験室 田中敬造氏はじめ職員諸氏に深謝の意を表する. 尚，この研究は日本心臓血圧研究振興会の昭和57・ 58年度公募研究並びに文部省昭和58年度科学研究奨 励研究として日本心臓血圧研究所で行なった. 本論文の要旨は第47回日本循環器学会総会(1983年 4月，大阪)，第83四日本外科学会総会0983年4月， 大阪)， VIth W orld Symposium on Cardiac Pacing (1983年5月， Vienna)，第36回日本胸部外科学会総会 (1983年10月，京都〉において発表した.

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