【症例】破裂性急性大動脈解離症例に対するステントグラフト治療

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(1)日血外会誌 14：125–128，2005. ■ 症例. 破裂性急性大動脈解離症例に対するステントグラフト治療徳井俊也鈴木仁之. 要旨：ステントグラフト治療は1990年初頭の臨床応用以来，大動脈疾患に対する治療として広く普及してきた．従来の血管外科手術に比較すると低侵襲治療として優れており，とりわけ状態が不安定な破裂性動脈瘤に対しての有用性が期待される．今回我々は破裂性急性大動脈解離症例に対するステントグラフト治療の 2 例を経験した．症例 1 は66歳男性．下行大動脈中部の急性解離破裂に対してショック，腎不全，呼吸不全等の観点からステント治療を施行した．治療に成功し，順調に回復した．症例 2 は76歳男性．近位下行大動脈の急性解離破裂に対してショック，腎機能低下，心機能低下等の観点からステント治療を施行した．挿入に成功したが，ステントあるいは内挿システムの問題から新たなentryを作成してしまい，再破裂のため救命できなかった．（日血外会誌 14：125–128，2005）索引用語：急性大動脈解離，破裂，治療，ステントグラフト. 救急外来を受診した．. はじめに. 入院時現症：血圧60 / ∼mmHg，経皮的酸素飽和度90％ステントグラフト治療は，従来の血管外科手術に対. （room air），呼吸音減弱，末梢冷汗あり，ショック状態. して出血，呼吸や腎機能障害等の点において低侵襲で. であった．. ある．この観点から破裂性動脈瘤に対しては，とくに. 受診時CT所見（Fig. 1）：解離は近位下行から腎動脈分. 有利で理にかなった治療法と考えられる．我々が経験. 岐上までで，偽腔開存．両側胸水，右胸腔外および後. した破裂性急性大動脈解離症例に対するステントグラ. 縦隔に多量の血腫，造影剤の血管外漏出所見が認めら. フト治療の 2 例を報告して，安全性や有用性について. れた．. 考察する．. 血管造影検査：entryは単独で下行大動脈に存在．呼吸状態や基礎疾患等を考慮してステントグラフト治療を. 症例. 選択．全身麻酔下に大腿動脈から自家製の32mm × 7.5cm. 症例 1：66歳，男性. e-PTFEで被覆したZ-ステント（拡張径5.5cm）を挿入して. 主訴：心窩部痛，呼吸苦. entryの完全閉鎖を行った．. 既往歴：慢性腎不全（透析導入），高血圧. 経過：血腫による呼吸不全のため 8 日間人工呼吸. 現病歴：2 日前から心窩部痛，呼吸苦で近医通院治療. 器を要したが順調に回復し，血液透析も術翌日から問. していた．透析終了後から呼吸苦が増大したため当院. 題なく施行できた．術 3 カ月後のCT検査で解離腔と血腫は完全消失した．2 年経過した現在，元気に社会復帰している．. 安城更生病院胸部外科（Tel: 0566-75-2111）〒446-8602 愛知県安城市安城町東広畔 28 受付：2004年 9 月24日受理：2005年 2 月10日. 症例 2：76歳，男性主訴：胸背部痛既往歴：高血圧，糖尿病，陳旧性前壁梗塞，糖尿病. 63.

(2) 126. Fig. 1. 日血外会誌 14巻 2 号. Chest CT on admission. CT showing right pleural hematoma and mediastinal hematoma and extravasation of enhancer (arrow).. Fig. 2. Chest CT on admission. CT showing left pleural effusion and mediastinal hematoma (arrow).. Fig. 3. Chest CT on re-bleeding. CT showing massive left pleural hematoma and an increased false lumen of the distal descending thoracic aorta.. 性腎障害現病歴：突然胸背部痛が出現し近医受診．CT検査等から破裂性急性大動脈解離の診断で当院救急外来へ搬送された．入院時現症：応答はできるが苦悶様であった．入院後ショック状態となり，血圧50 / ∼mmHg，脈拍40 / 分で意識混濁．挿管や観血的体外式ペーシングおよび輸血等にて状態を安定させ，緊急血管造影検査を施行．受診時CT所見（Fig. 2）：解離は上行から総腸骨動脈分岐上までで，偽腔は血栓化．左側胸水，多量の後縦隔血腫が認められた．血管造影検査：entryは単独で近位下行大動脈に存在．ショック状態，凝固能異常，基礎疾患等を考慮してステントグラフト治療を選択．全身麻酔下に大腿動脈から自家製の32mm × 7.5cm e-PTFEで被覆したZ-ステントを挿入した．しかし，leakageのため，さらに 2 回の. ての臨床応用を報告して以来，ほとんどすべての大動. 手技で 2 個の同型ステントを挿入し，ごくわずかなminor. 脈疾患に対して広く普及するようになった．従来の血. leakageを認めるのみとなった．. 管外科手術では，人工心肺や開胸操作等によって出. 経過：術後血行動態安定した．しかし，確認CT検. 血，呼吸や腎機能障害等の大きな侵襲が問題となり，. 査中突然血圧が低下，心停止を来した．蘇生術を施行. 適応を躊躇することもあり得た．その点ステントグラ. したが全く反応せず死亡された．ショック時CT検査. フト治療は低侵襲治療として優れており，とりわけ状. （Fig. 3）では，ステント挿入部偽腔に開大は認められな. 態が不安定な破裂性動脈瘤に対してはその有用性が期. いがさらに末梢の偽腔が著明に拡大していた．左胸腔. 待される．我々も3）破裂性急性大動脈解離ステントグラ. 内には多量の血腫があり，下行大動脈に新たに生じた. フト治療例の剖検を通じて，単独のentryを閉鎖するこ. entryを中心に再破裂したと診断した．. とで破裂部からの出血を制御できることを確認している．ただし，解剖学的・病態的制限からすべての症例. 考察. に当てはめることはできない．特殊例を除いて重要分 1）. ステントグラフト治療は，1991年Parodiらが腹部大. 枝がステントによって閉塞を受けず（分枝から 1cm以上. 動脈瘤に対して，1994年Dakeら2）が下行大動脈瘤に対し. 離れている），ステントや内挿システムで血管損傷を来. 64.

(3) 2005年 4 月. 徳井ほか：破裂性大動脈解離に対するステント治療. 127. す危険性の少ない（高度な屈曲や蛇行がない）領域で，. フォームドコンセントは重要と考える．. 炎症性や感染性動脈瘤でないものをよい適応と考えて. 破裂性動脈瘤のステントグラフト治療はよい適応症. いる．また，入手できるステント径から近位側正常動. 例であれば安全で有用な手段と考えられるが，未だ治. 脈横径は36mmまでを適応とする．. 療対象は少数で遠隔期予後等不明点も多い．今後資料. ステントグラフト治療の問題点には，1）ステントグ. の蓄積や解析から改良が加えられ，従来の血管外科手. ラフト挿入後にもなお瘤内に血流が残存するendoleak，. 術に取って代わる低侵襲で安全な手段となることを期. 2）ステントグラフトが目的とする位置よりも中枢側あ. 待する．. るいは末梢側に誤って挿入されるmisplacement，3）ステ. 結語. ントグラフトが挿入された後に適切な位置から移動してしまうmigration，4）動脈損傷，5）塞栓症，6）脊髄虚. 破裂性急性大動脈解離 2 例に対しステントグラフト. 血障害，7）血液凝固障害がある4）．とくに急性大動脈解. 治療を行った．適応症例であれば安全で低侵襲治療と. 離破裂例を治療対象とする場合には，1）緊急性，2）動. して大いに期待できる．しかし内挿システムおよびス. 脈損傷，3）脊髄虚血障害がとくに大きな問題と考えら. テントグラフト素材にはまだまだ改善すべき問題が多. れる．. い．今後，症例の蓄積や長期成績の解析からさらなる. 自家製ステントグラフトを使用しなければならない. 改良と技術的な習熟によって，安全で広い適応の低侵. 現状では，緊急時に対応できる準備をしておくことは. 襲治療となることが期待される．. 重要な問題である．我々は長さ7.5cm，直径25，32， 36，40mmのステントグラフトを作成し，滅菌，保管す. 文献. ることで対応している．. 1） Parodi, J. C., Palmaz, J. C. and Barone, H. D.: Transfemoral. 現在使用されているZステントは屈曲性に乏しいこと. intraliminal graft implantation for abdominal aortic aneu-. から，蛇行や屈曲があるような部分ではステント先端. rysms. Ann. Vasc. Surg., 5: 491-499, 1991.. で動脈損傷や解離を来す危険性がある5）．さらにステン. 2） Dake, M. D., Miller, D. C., Semba, C. P., et al.: Transluminal. トグラフトの抗張力によって脆弱な解離内膜に与える. placement of endovascular stent-grafts for the treatment of discending thoracic aortic aneurysms. N. Engl. Med., 331:. 影響については不明な点が多く，無視できない．症例 1. 1729-1734, 1994.. では直線的な部位への挿入であり，1 回の手技でentryの. 3） Tokui, T., Shimono, T., Kato, N., et al.: Less invasive. 完全閉鎖を行うことができ良好な結果を得た．他方，. therapy using endovascular stent graft repair and video-. 症例 2 では屈曲部への挿入であり，entry閉鎖には 3 回. assisted thoracoscopic surgery for ruptured acute aortic. の手技で 3 個のステントグラフト挿入が必要であった．. dissection. Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 48: 603-606,. 使用したZステントあるいは内挿システムの問題から新. 2000. 4）石丸新：胸部大動脈に対するステントグラフト治. たなentryを作成してしまい，再破裂を来したことが原. 療．胸部外科，54：55-64，2001．. 因で救命することができなかったと考える．. 5） Malina, M., Brunkwall, J., Ivancev, K., et al.: Late aortic. 以上の問題に対しては，今後多彩なステントグラフ. arch perforation by graft-anchoring stent: complication of. トの商品化が進んで近位側および末梢側正常動脈径に. endovascular thoracic aneurysm exclusion. J. Endovasc.. 対する制限の問題，ステントグラフト先端や抗張力に. Surg., 5: 274-277, 1998.. よる動脈壁に対する問題等が克服されて解決されるこ. 6） Mitchel, R. S., Miller, D. C., Dake, M. D., et al.: Thoracic. とを期待する．. aortic aneurysm repair with an endovasucular stent-graft:. 本症例では脊髄虚血障害は発生しなかったが約 3％に. the first generation. Ann. Thoracic. Surg., 67: 1971-1974,. 対麻痺が発症すると報告 6 ）されており，十分なイン. 1999.. 65.

(4) 128. 日血外会誌 14巻 2 号. Treatment with Endovascular Stent Grafts for Acute and Contained Rupture of Aortic Dissection Toshiya Tokui and Hitoshi Suzuki Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Anjo-kosei General Hospital Key words: Acute aortic dissection, Rapture, Treatment, Endovascular stent grafts. Endoluminal stent graft placement has now become widespread in the treatment of all aortic disease. One of the advantages of interventional procedures over conventional surgical treatment is that the lesion can be accessed with less risk of further bleeding and respiratory dysfunction. Aortic rupture has been one of the most reasonable and potentially beneficial indications of endovascular technology because of this advantage. In this report, we describe our experiences in the use of endovascular stent grafting in the treatment of patients with rupture of the descending aorta and discuss it safety and feasibility. (Case 1) A 66-year-old man with contained rupture of the mid-descending thoracic aorta. Because the patient had chronic renal failure and pulmonary insufficiency, stent graft repair was chosen. After stent graft repair, the patient had a favorable clinical course without any complications. (Case 2) A 76-year-old man had contained rupture of the proximal descending thoracic aorta. Stent grafts were successfully placed. However, three stent grafts were needed. This general condition became stable. After stent grafting he suddenly died due to re-bleeding. The aortic wall was probably extremely fragile and easily injured by the edges of stent-grafts and the endovascular procedures itself. （Jpn. J. Vasc. Surg., 14: 125-128, 2005）. 66.

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