平成２５年度 第１回介護保険運営協議会
次第
平成２５年１２月２５日（水）午後２時∼ 第二委員会室（区役所第一庁舎４階）
１．開会あいさつ
２．議題
（１）第６期介護保険事業計画の策定について
①第６期介護保険事業計画について ・・・・・・・・・・・・・・・【資料１】 ②計画策定スケジュール（案）について ・・・・・・・・・・・・・【資料２】 ③アンケート調査の実施について ・・・・・・・・・・・・・・・・【資料３】
３．報告事項
（１）（仮称）王子西高齢者あんしんセンター運営委託事業者の決定について 【資料４】 （２）東京都北区介護保険条例の一部改正について ・・・・・・・・・・【資料５】 （３）地域密着型サービス事業者の公募選考結果について（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
・・・・・・・・・【資料６】 （４）旧北園小学校跡地の特別養護老人ホーム等の整備及び浮間さくら荘の廃止について
・・・・・・・・・【資料７】 （５）「介護と医療の連携による地域包括ケアの推進事業」活動報告書について
・・・・・・・・・【別添】
４．その他（情報提供）
（１）地方分権改革に係る条例制定について ・・・・・・・・・・・・・【資料８】 （２）介護保険制度の見直しについて ・・・・・・・・・・・・・・・・【資料９】
【参考資料】
第６期介護保険事業計画について
市町村は、国が定める基本指針に即して、３年を１期とする介護保険事業計画を定める ものとされています。
第６期（平成２７∼２９年度）介護保険事業計画の策定にあたり、今後、介護保険運営 協議会で内容の検討を行っていきます。
【計画において定める事項】 ○ 区域（日常生活圏域）の設定
○ 各年度における必要利用定員総数（区域ごと）
※ 認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、 地域密着型介護老人施設福祉入所者生活介護
○ 各年度における種類ごとの介護サービス量の見込み（区域ごと） ○ 各年度における地域支援事業の量の見込み
○ その他の事項
介護保険事業計画の概要及び現在、社会保障審議会介護保険部会等で検討されている内 容は、次頁以降に掲載しています。
【参考】
○ 基本指針（介護保険法第１１６条）
厚生労働大臣は、介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本 的な指針を定めるものとする。
○ 市町村介護保険事業計画（介護保険法第１１７条）
市町村は、基本指針に即して、三年を一期とする当該市町村が行う介護保険事業に 係る保険給付の円滑な実施に関する計画を定めるものとする。
【資料１】
【資料２】
月日 内容 月日 内容
2 5 年
1 2 月2 5 日 介護保険運営協議会（全体会）
2 6 年 2 3 年
3 月末∼ ４月初旬
介護保険運営協議会（全体会） 3 月2 8 日 介護保険運営協議会（全体会）
５月 アンケート調査実施
5 月3 1 日∼ 6 月1 5 日
アンケート調査実施
6 月下旬 区議会（健康福祉委員会）報告 6 月2 3 日 区議会（健康福祉委員会）報告
７月 介護保険運営協議会（全体会） 7 月2 7 日 介護保険運営協議会（全体会）
9 月中旬 区議会（健康福祉委員会）報告 9 月1 6 日 区議会（健康福祉委員会）報告
1 0 月下旬 介護保険運営協議会（全体会）
1 1 月1 日 介護保険運営協議会（全体会）
1 1 月上旬 公聴会 1 1 月5 日 公聴会（赤羽・滝野川） 1 1 月9 日 公聴会（王子）
1 1 月下旬 区議会（健康福祉委員会）報告 1 1 月3 0 日 区議会（健康福祉委員会）報告
1 2 月初旬 北区ニュース掲載
（パブリックコメント実施）
1 2 月1 日 北区ニュース掲載
（パブリックコメント実施）
1 2 月初旬∼ パブリックコメント実施 1 2 月1 日∼ パブリックコメント実施
2 7 年 2 4 年
1 月上旬 1 月1 0 日
1 月下旬 介護保険運営協議会（全体会） 1 月3 1 日 介護保険運営協議会（全体会）
2 月下旬 区議会（健康福祉委員会）報告 2 月2 8 日 区議会（健康福祉委員会）報告
3 月初旬 北区ニュース掲載
（パブリックコメント結果）
3 月1 日 北区ニュース掲載
（パブリックコメント結果）
3 月末 計画策定 3 月末 計画策定
4 月 北区ニュース号（計画公表） 4 月1 日 北区ニュース掲載（計画公表）
第６期 （参考）第５期
計画策定スケジュール（案）について
計画の内容検討については、下表に記載のある「介護保険運営協議会（全体会）」の ほか、必要に応じて「地域包括支援センター運営協議会」及び「地域密着型サービス運 営協議会」の専門協議会を開催し検討いたします。
第６期介護保険事業計画策定にあたっては、次のようなスケジュールで実施していく 予定です。
なお、このスケジュールは、現段階のものであり、今後、必要に応じて修正していき ます。
アンケート調査の実施について
第６期介護保険事業計画の策定にあたり、高齢者の状況やニーズを把握し、各介護保険サ ービスの必要量・必要性を明らかにするため、次のとおりアンケート調査を実施する予定で す。
１．調査の概要
対象 調査目的・項目 対象者数 ※ 前 回配 付 数
６ ５ 歳 以 上 の 方 （ 要 介 護 認 定 を 受 け て い な い 方）
要介護認定を受けていない６５歳以上の方 を対象に、地域ごとの高齢者の要介護リス ク等（生活機能・健康状態からみた課題、 潜在的なニーズ）を把握・集計し、今後の サービスの必要量や施設整備の必要量を見 込む上での資料とする。
【調査項目】
厚生労働省が作成した日常生活圏域ニー ズ調査票を内容を基本とし、区独自項目 の追加を検討します。
２,１００人 （7 地区×
3 0 0 人）
3 ,0 0 0 人 （3 圏域× 1 ,0 0 0 人） 要 支 援 ・ 要 介 護
認 定 を 受 け て い る方
在宅の要支援・要介護認定者を対象に、地 域ごとの高齢者の生活機能、サービスの利 用状況・意向等を把握し、今後のサービス の必要量や施設整備の必要量を見込む上で の資料とする。
【調査項目】
第５期の調査票を参考に項目を検討しま す。
２,１００人 （7 地区×
3 0 0 人）
3 ,0 0 0 人 （3 圏域× 1 ,0 0 0 人） 施 設 に 入 所 さ れ
ている方
実施せず。
1 ,0 0 0 人 介 護 サ ー ビ ス 事
業者の方
介護サービス事業者全体の状況を調査し、 人材確保の状況、事業展開の意向、業務実 態等を把握し、今後のサービス供給量の推 計、事業者支援策の検討の資料とする。 【調査項目】
第５期の調査票を参考に項目を検討しま す。
約 ４ ０ ０ 事 業 所 の 区 内 全 事 業所
2 7 6 事 業 所
２．調査方法
対象者を無作為抽出し、郵送による配付、回収を行う。 ※ 回答にあたっては、無記名方式とする。
【資料３】
３．スケジュール（予定）
平成２６年４月 調査項目・調査内容決定 ５月 調査票配付・回収
６月∼７月 回答の集計・分析
４．調査票例
（１）日常生活圏域ニーズ調査票（第６期計画策定版）（厚生労働省案） ・・・【別添】 （２）介護保険事業計画のためのアンケート調査のお願い（第５期計画策定版）・・【別添】
５．３圏域と７地区
（１）圏域（日常生活圏域）とは
地理的条件、人口、交通事情その他の社会的条件などを総合的に勘案して定める区域 （２）３圏域及び７地区
３圏域 ７地区 範囲
赤羽圏域
浮間地区 浮間
赤羽西地区
赤羽北、桐ケ丘、赤羽台、赤羽西、西が丘、上十条５丁 目、十条仲原３・４丁目、中十条４丁目
赤羽東地区
赤羽、岩淵町、志茂、赤羽南、神谷２・３丁目、東十条 ５・６丁目
王子圏域
王子西地区
上十条１∼４丁目、十条仲原１・２丁目、中十条１∼３ 丁目、岸町、十条台、王子本町、滝野川４丁目
王子東地区 東十条１∼４丁目、神谷１丁目、王子、豊島
滝野川圏域
滝野川西地区
滝野川１∼３丁目・５∼７丁目、西ケ原、上中里１丁目、 中里、田端
滝野川東地区
堀船、栄町、上中里２・３丁目、昭和町、東田端、田端 新町
（３）圏域図
33
34
ADL IADL
35
36
（ 仮 称 ） 王 子 西 高 齢 者 あ ん し ん セ ン タ ー
運 営 委 託 事 業 者 の 決 定 に つ い て
１ 要 旨
（ 仮 称 ） 王 子 西 高 齢 者 あ ん し ん セ ン タ ー を 委 託 す る た め 、 運 営 委 託 事 業 者 を プ ロ ポ ー ザ ル 方 式 に よ る 公 募・審 査 に よ り 下 記 の と お り 決 定 し た 。
２ 経 過 等
○ 運 営 委 託 事 業 者 ： 社 会 福 祉 法 人 う ら ら ○ 担 当 圏 域 ：
設 置 前 設 置 後
王 子
王 子 本 町 全 域 、岸 町 全 域 十 条 台 全 域 、
中 十 条 １ ∼ ３ 丁 目 、 滝 野 川 ４ 丁 目
上 十 条 １ ∼ ４ 丁 目 、 十 条 仲 原 １ ・ ２ 丁 目
王 子
王 子 本 町 全 域 、岸 町 全 域 十 条 台 全 域
滝 野 川 ４ 丁 目
（ 仮 称 ） 王 子 西
中 十 条 １ ∼ ３ 丁 目 上 十 条 １ ∼ ４ 丁 目 十 条 仲 原 １ ・ ２ 丁 目
○ 場 所 ： 東 京 都 北 区 上 十 条 ３ − １ − ２ ５ （ 帝 京 大 学 大 学 棟 ４ 号 館 ） ※ 旧 富 士 見 中 学 校 跡 地
○ 決 定 ま で の 経 過
６ 月 １ ０ 日 プ ロ ポ ー ザ ル 審 査 委 員 会 の 設 置
２ ０ 日 北 区 ニ ュ ー ス ・ 北 区 H P に 公 募 の お 知 ら せ ７ 月 ５ 日 第 １ 回 審 査 委 員 会 開 催 （ 公 募 要 項 等 の 決 定 ）
１ ８ 日 公 募 要 項 発 表 ・ 公 募 説 明 会 開 催 ２ ５ 日 現 地 説 明 会 開 催
８ 月 １ 日 ∼ ９ 日 応 募 受 付 ・ 資 格 審 査 ３ ０ 日 ∼ ９ 月 ３ 日 計 画 書 受 付 １ ０ 月 ２ ３ 日 ∼ １ １ 月 ５ 日 第 一 次 審 査
１ １ 月 ５ 日 第 ２ 回 審 査 委 員 会 開 催 第 二 次 審 査 （ 事 業 予 定 者 の 決 定 ）
３ 今 後 の 予 定
２ ６ 年 １ 月 事 業 運 営 委 託 契 約 締 結
１ 月 ∼ ３ 月 北 区 ニ ュ ー ス ・ 北 区 H P ・ チ ラ シ 等 に よ る 周 知 、 事 務 室 改 修 等
２ ６ 年 ３ 月 並 行 稼 働 （ 事 務 引 き 継 ぎ 等 開 設 準 備 ） ２ ６ 年 ４ 月 １ 日 事 業 開 始
【 資 料 ４ 】
東京都北区介護保険条例の一部改正について
市中金利の低下等を踏まえ、国税の見直しに合わせ、地方税法に係る延滞金利率の 特例が改正された。これに伴い、北区議会第４回定例会において以下のとおり、介護 保険条例の延滞金利率等に関する改正を行った。
１.改正点
（１） 介護保険条例第 1 0 条（延滞金）
平成 2 1 年の厚生年金保険法の改正に伴う規定整備として、保険料の延滞金 軽減利率の適用期間を、従来の 1 カ月から 3 カ月に延長する。
（２）介護保険条例付則第 6 条（延滞金の割合の特例）
保険料における延滞金利率の特例を改正し、本則 1 4 .6 ％の割合にあっては当 該年における特例基準割合に年 7 .3 ％を加算した割合、本則 7 .3 ％の割合にあ っては、当該特例基準割合に年 1 ％を加算した割合とする。
2 .施行年月日
平成 2 6 年 1 月 1 日
3 .その他
（１）地方税法の改正を受けて、区税条例、行政財産使用条例、国民健康保険条例、 後期高齢医療に関する条例等、各課が所管する、延滞金利率の規定のある条例 を改正した。
（２） 国保、後期、介護の３保険料については、運用上従来から延滞金を徴収して いない。
（３） 国保については、１月に開催予定の国民健康保険運営協議会で延滞金に関す る条例改正についての報告を予定している。
【資料５】
延滞金利率変更のイメージ
＜改正前＞
本則 特例
延滞金利率 年 1 4 .6 ％ −
法定の納期限翌日 から１カ月以内
年 7 .3 ％
公定歩合＋4 ％ （現行 4 .3 ％）
＜改正後＞
本則 特例
（参考） 貸出約定平均金利の 年平均が 1 ％の場合
特例基準割合 1 ％＋1 ％＝2 ％ 延滞金利率 年 1 4 .6 ％ 「特例基準割合」＋7 .3 ％ 2 ％＋7 .3 ％＝9 .3 ％
法定の納期限翌日 から１カ月以内
年 7 .3 ％ 「特例基準割合」＋1 ％ 2 ％＋1 ％＝3 ％
※ 「特例基準割合」とは、当該年に租税特別措置法第 9 3 条第 2 項の規定により告示さ れた割合に年 1 ％の割合を加算した割合
地域密着型サービス事業者の公募選考結果について
（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
北区では、第５期介護保険事業計画に基づき、地域密着型サービスの整備を進めていま す。
このたび、定期巡回・随時対応型訪問介護看護について公募を実施し、選定審査を行っ た結果、次のとおり事業予定者を決定いたしましたのでお知らせいたします。
１．選定した事業予定者
法 人 名 宝ケア株式会社
代表者氏名 代表取締役 木村 たま子
法人所在地 東京都北区王子本町一丁目２５番１８号
２．応募のあった法人 ２法人
宝ケア株式会社
株式会社日本生科学研究所
３．審査の方法
第１次審査・・・書類審査
第２次審査・・・プレゼンテーション審査
４．開設予定
平成２６年４月１日
５．対象地域
赤羽圏域を中心に事業実施
【資料６】
介 護 保 険 運 営 協 議 会 資 料 平 成 ２ ５ 年 １ ２ 月 ２ ５ 日 健 康 福 祉 部 健 康 福 祉 課
旧 北 園 小 学 校 跡 地 の 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 等 の 整 備 及 び 浮 間 さ く ら 荘 の 廃 止 に つ い て
１ 要 旨
旧 北 園 小 学 校 跡 地 に 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 等 を 平 成 ２ ９ 年 ４ 月 に 整 備 す る 。 ま た 、 新 た に 整 備 す る 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム を 浮 間 さ く ら 荘 入 居 者 の 移 転 先 と し て 浮 間 さ く ら 荘 を 廃 止 す る 。
２ 旧 北 園 小 学 校 跡 地 の 福 祉 施 設 の 概 要
所 在 地 北 区 赤 羽 北 ３ − ６ − １ （ 敷 地 面 積 9,893.70 ㎡ ） う ち 福 祉 施 設 予 定 敷 地 面 積 約 ３ ， ９ ０ ０ ㎡
設 置 予 定 施 設
① 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 定 員 １ ６ ０ 名 （ 短 期 入 所 を 含 む ） ② 認 可 保 育 所 定 員 １ ０ ０ 名
な お 、 福 祉 施 設 を 除 い た 場 所 に 区 営 シ ル バ ー ピ ア を 建 設 す る 予 定
３ 事 業 提 案 者 社 会 福 祉 法 人 東 京 都 福 祉 事 業 協 会
４ 経 緯 及 び 今 後 の ス ケ ジ ュ ー ル （ 予 定 ）
平 成 2 5 年 １ ０ 月 旧 区 立 北 園 小 学 校 跡 地 福 祉 施 設 整 備 運 営 事 業 予 定 者 審 査 委 員 会 設 置
1 1 月 同 審 査 会 に お い て 了 承 を 得 て 、 浮 間 さ く ら 荘 の 指 定 管 理 者 で あ る 東 京 都 福 祉 事 業 協 会 を 事 業 提 案 者 と す る こ と と し た 。
平 成 2 6 年 1 月 計 画 書 の 審 査 2 月 運 営 事 業 者 決 定
７ 月 東 京 都 へ 建 設 補 助 協 議 平 成 ２ ７ 年 補 助 協 議 完 了 、 着 工
平 成 ２ ９ 年 ４ 月 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム ・ 認 可 保 育 所 開 設
【 資 料 ７ 】
５ 浮 間 さ く ら 荘 廃 止 の 経 緯
浮 間 さ く ら 荘 は 、 昭 和 ６ ３ 年 の 建 設 か ら ２ ５ 年 が 経 過 し 、 老 朽 化 が 進 行 し て お り 、 大 規 模 改 修 を 検 討 し て き た 。 居 室 面 積 が 現 行 の 居 室 面 積 基 準 で の 整 備 と な る こ と や エ レ ベ ー タ ー 増 設 等 が 必 要 な こ と 等 か ら 、 定 員 が ４ ７ 床 程 度 、 う ち 多 床 室 が １ ０ 床 程 度 し か 確 保 が で き な い こ と か ら 、 旧 北 園 小 学 校 跡 地 に 新 た に 建 設 す る 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム を 入 居 者 の 移 転 先 と し 、 平 成 ２ ９ 年 に 浮 間 さ く ら 荘 を 廃 止 す る こ と と し た 。
６ 浮 間 さ く ら 荘 入 居 者 等 へ の 対 応
1 1 月 9 日 に 特 養 、 デ イ サ ー ビ ス の 利 用 者 ・ 家 族 に 説 明
今 後 も 運 営 事 業 者 決 定 や 事 業 計 画 等 に つ い て 説 明 を 行 っ て い く 。 特 養 の 入 所 者 に つ い て は 、 2 8 年 度 中 に 調 整 す る 。
<参 考 >浮 間 さ く ら 荘 の 現 況
所 在 地 北 区 浮 間 ３ − １ １ − ２ ６ 定 員 ６ ０ 名
開 設 平 成 元 年 ３ 月 １ 日
併 設 短 期 入 所 生 活 介 護 （ 定 員 ５ 名 ）、 通 所 介 護 （ 定 員 ３ ５ 名 ）、 認 知 症 型 通 所 介 護 （ 定 員 １ ２ 名 ）、
高 齢 者 あ ん し ん セ ン タ ー 、訪 問 介 護（ 自 主 事 業 ）、居 宅 介 護 支 援 事 業 所 （ 自 主 事 業 ）
地方分権改革に係る条例制定について
地域の自主性及び自立性を高めるための改革の推進を図るための関係法律の整備に関する法
律において、介護保険法の改正がなされ、従来、厚生労働省令等で定めることとしていた介護
予防支援及び地域包括支援センターに関する基準について、区の条例で定めることとされた。
１．改正の概要
介護予防支援 地域包括支援センターに関する基準
従 う べ き 基 準
①介護予防支援に従事する従業者に係る 基準及び員数
・従業者及びその員数 ・管理者
②介護予防支援の事業の運営に関する事 項であって、利用する要支援者のサービ スの適切な利用、適切な処遇及び安全の 確保並びに秘密の保持等に密接に関連 するもの
・内容及び手続きの説明及び同意 ・サービス提供拒否の禁止
・秘密保持等
・事故発生時の対応
職員に係る基準及び員数（職員の員数及 び人員配置基準）
参 酌 す べ き 基 準
上記以外の介護予防のための効果的な支 援の方法に関する基準及び介護予防支援 の事業の運営に関する基準
基本方針等
【参考】分類内容
分 類 定 義
従うべき基準
条例の内容を直接的に拘束する、必ず適合しなければならない基準 であり、当該基準に従う範囲で地域の実情に応じた内容を定める条例 は許容されるものの、異なる内容を定めることは許されないもの。 参酌すべき基準
地方自治体が十分参酌した結果としてであれば、地域の実情に応じ て、異なる内容を定めることが許容されるもの。
２． 法律の施行期日 平成２６年４月１日
※ 施行の日から１年を超えない期間内において、区の条例が制定施行されるまでの間は、 厚生労働省令で定める基準は、区の条例で定める基準とみなす。
【資料８】
３．内容の検討
平成２６年４月以降、地域包括支援センター運営協議会にて検討を行う予定。
４．条例案の上程時期
平成２６年第４回北区議会定例会に上程予定。
介護保険制度の見直しについて
平成２７年度の介護保険制度改正に向け、現在、社会保障審議会介護保険部会等で審議 されているところですが、その内容の一部について、次のとおり情報提供いたします。
１．地域包括ケアシステムの構築に向けた地域支援事業（在宅医療・介護の連携推進、認 知症施策の推進、地域ケア会議の推進、生活支援サービスの充実、地域包括支援センタ ーの機能強化）の見直しについて
２．地域支援事業の充実に併せた予防給付（訪問介護、通所介護）の見直しについて
３．一定以上所得者の利用者負担（自己負担１割→２割）の見直しについて
４．特別養護老人ホーム等の中重度者への重点化について
５．特別養護老人ホーム等における補足給付の見直し（預貯金・不動産の勘案）について
６．小規模型通所介護の地域密着型サービスへの移行及び居宅介護支援事業所の指定権限 の市町村への移譲について
７．サービス付き高齢者向け住宅への住所地特例の適用について
【資料９】
280 160 120
280 160
120 79 250 349
【資料３】の別添
１．日常生活圏域ニーズ調査票（第６期計画
策定版）
（厚生労働省案）
①調査票・・・・・・・・・・・・・・Ｐ１
②調査項目の考え方・・・・・・・・・Ｐ１１
③生活機能判定の概要・・・・・・・・Ｐ１９
２．介護保険事業計画のためのアンケート調
査のお願い（第５期計画策定版）
①６５歳以上の方（介護認定を受けていない方）
・・Ｐ２３
②要支援・要介護認定を受けている方・・・・・Ｐ３５
③施設に入所している方・・・・・・・・・・・Ｐ４７
記 入 日 平成 年 月 日
調査票を記入されたのはどなたですか。○ をつけてください。
１．あて名のご本人が記入 ２．ご家族が記入
（あて名のご本人からみた続柄 ） ３．その他
電 話 番 号 −
年齢・性別 （ ）歳 男 ・ 女
生 年 月 日 大正 ・ 昭和 年 月 日
【調査票】
★日常生活圏域ニーズ調査★
（宛名ラベル）※ 以下は
あて名のご本人の情報
を記入してください。調査票記入後は、３つ折りにし同封の返信用封筒に
入れて、○ 月○ ○ 日( △ )までに投函してください。
○
○
市介護保険課
○
○
係
第 ６
期
- 1-
１．この調査の対象者は、平成○ ○ 年○ ○ 月○ 日現在、６５歳以上の方です。
２．ご回答にあたっては表紙ラベルのあて名のご本人についてお答えいただきますが、ご家族の方 がご本人の代わりに回答されたり、ご一緒に回答されてもかまいません。
３．ご回答にあたっては質問をよくお読みいただき、該当する番号を○ で囲み、数字を記入する欄 は右詰め（ 例． )でご記入ください。
４．この調査で使う用語の意味は、以下の通りです。
介護… 介護保険のサービスを受けている場合のほか、認定を受けていない場合でも、常時ご家族 などの援助を受けている状態
介助… ご自分の意思により、一時的に他人に援助を頼んでいる状態 ５．この調査についてのお問い合わせは下記までお願いいたします。
６．調査票記入後は、３つ折りで同封の返信用封筒に入れてお送りください。
問合せ先 ○ ○ 市介護保険課○ ○ 係 電話（直通） ○ ○ −○ ○ ○ ○
記 入 に
際
し
て
の
お
願
い
は じ め に皆様にはますますご健勝のこととお慶び申し上げます。
日頃から○ ○ 市介護保険事業にご理解とご協力を賜り厚くお礼申し上げます。
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ なお、収集した個人情報は健康情報という利用者様にとって大切な個人情報であるという認識 にたち、○ ○ 市個人情報保護条例に基づく適正な取扱いを行います。
0 6 2 ㎏
- 2-
質問の該当する答えの番号に○ をつけ、数字記入欄は数字を記入してください。
問１
あなたのご家族や生活状況について
Q 1 ．家族構成をお教えください
１．一人暮らし ２．家族などと同居（二世帯住宅を含む） ３．その他（施設入居など） ⇒ Q ２へ ⇒ Q １−１、２へ ⇒ Q ２へ
（家族などと同居されている方のみ）
Q １−１．ご自分を含めて何人で暮らしていますか。また、同居されている方はどなたですか（いくつでも） 人
１．配偶者(夫・妻) ２．息子 ３．娘 ４．子の配偶者 ５．孫 ６．兄弟・姉妹 ７．その他 Q １−２．（家族などと同居されている方のみ）日中、一人になることがありますか
１．よくある ２．たまにある ３．ない
Q ２．あなたは、普段の生活でどなたかの介護・介助が必要ですか １．介護・介助は必要ない ⇒ Ｑ３へ
２．何らかの介護・介助は必要だが、現在は受けていない ⇒ Ｑ2 −１へ
３．現在、何らかの介護を受けている（介護認定を受けずに家族などの介護を受けている場合も含む） ⇒ Ｑ2 −１∼３へ Q ２−1 ．（介護・介助が必要な方のみ）介護・介助が必要になった主な原因はなんですか（いくつでも）
１．脳卒中（脳出血・脳梗塞等） ２．心臓病 ３．がん（悪性新生物）
４．呼吸器の病気(肺気腫･肺炎等) ５．関節の病気(リウマチ等) ６．認知症(アルツハイマー病等) ７．パーキンソン病 ８．糖尿病 ９．視覚・聴覚障害 1 0 ．骨折・転倒 1 1 ．脊椎損傷 1 2 ．高齢による衰弱 1 3 ．その他（ ） 1 4 ．不明
Q ２−2 ．（介護・介助を受けている方のみ）主にどなたの介護・介助を受けていますか
１．配偶者(夫・妻) ２．息子 ３．娘 ４．子の配偶者 ５．孫 ６．兄弟・姉妹 ７．介護サービスのヘルパー ８．その他（ ）
Q ２−3 ．（介護・介助を受けている方のみ）主に介護・介助している方の年齢は、次のどれですか １．6 5 歳未満 ２．6 5 ∼7 4 歳 ３．7 5 ∼8 4 歳 ４．8 5歳以上
Q ３．年金の種類は次のどれですか
１．国民年金 ２．厚生年金（企業年金あり） ３．厚生年金（企業年金なし） ４．共済年金 ５．無年金 ６．その他
Q ４．現在の暮らしの状況を経済的にみてどう感じていますか
１．苦しい ２．やや苦しい ３．ややゆとりがある ４．ゆとりがある
Q ５．お住まいは一戸建て、または集合住宅のどちらですか １．一戸建て ２．集合住宅 Q ６．お住まいは、次のどれにあたりますか
１．持家 ２．民 間賃貸 住宅 ３ ．公営 賃貸 住宅( 市・県営、 都市 機構､公社 等) ４． 借間 ５ ．その他 Q ７．お住まい(主に生活する部屋)は２階以上にありますか １．はい ２．いいえ
⇒ Ｑ７−１へ ⇒ 問２へ Q ７−１．( ２階以上の方) お住まいにエレベーターは設置されていますか １．はい ２．いいえ
- 3-
問２
運動・閉じこもりについて
Ｑ１．階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか １．はい ２．いいえ Ｑ２．椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか １．はい ２．いいえ Ｑ３．１５分位続けて歩いていますか １．はい ２．いいえ Ｑ４．５ｍ以上歩けますか １．はい ２．いいえ Ｑ５．週に１回以上は外出していますか １．はい ２．いいえ Ｑ６．昨年と比べて外出の回数が減っていますか １．はい ２．いいえ Ｑ７．外出を控えていますか １．はい ２．いいえ ⇒ Ｑ７−１へ ⇒ Ｑ８へ Ｑ７−１．（外出を控えている方のみ）外出を控えている理由は、次のどれですか（いくつでも）
１．病気 ２．障害(脳卒中の後遺症など) ３．足腰などの痛み ４．トイレの心配(失禁など) ５．耳の障害（聞こえの問題など） ６．目の障害 ７．外での楽しみがない
８．経済的に出られない ９．交通手段がない 1 0 ．その他（ ） Ｑ８．買物、散歩で外出する頻度はどのくらいですか（それぞれ１つ）
Ａ．買物… １．ほぼ毎日 ２．週 4 ∼5 日 ３．週 2 ∼3 日 ４．週 1 日 ５．週 1 日未満 Ｂ．散歩… １．ほぼ毎日 ２．週 4 ∼5 日 ３．週 2 ∼3 日 ４．週 1 日 ５．週 1 日未満 Ｑ９．外出する際の移動手段は何ですか（いくつでも）
１．徒歩 ２．自転車 ３．バイク ４．自動車（自分で運転） ５．自動車（人に乗せてもらう） ６．電車 ７．路線バス ８．病院や施設のバス ９．車いす 1 0 ．電動車いす（カート） 1 1 ．歩行器・シルバーカー 1 2 ．タクシー 1 3 ．その他（ ）
問３
転倒について
Ｑ１．この１年間に転んだことがありますか １．はい ２．いいえ Ｑ２．転倒に対する不安は大きいですか １．はい ２．いいえ Ｑ３．背中が丸くなってきましたか １．はい ２．いいえ Ｑ４．以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか １．はい ２．いいえ Ｑ５．杖を使っていますか １．はい ２．いいえ
- 4-
問４
口腔・栄養について
Ｑ１．６ヶ月間で２∼３k g 以上の体重減少がありましたか １．はい ２．いいえ Ｑ２．身長 体重
Ｑ３．半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか １．はい ２．いいえ Ｑ４．お茶や汁物等でむせることがありますか １．はい ２．いいえ Ｑ５．口の渇きが気になりますか １．はい ２．いいえ Ｑ６．歯磨き（人にやってもらう場合も含む）を毎日していますか １．はい ２．いいえ Ｑ７．定期的に歯科受診（健診を含む）をしていますか １．はい ２．いいえ Ｑ８．入れ歯を使用していますか １．はい ２．いいえ ⇒ Ｑ8 −1 ､2 へ ⇒Ｑ９へ Ｑ８−１．（入れ歯のある方のみ）噛み合わせは良いですか １．はい ２．いいえ Ｑ８−２．（ 入れ 歯 の あ る 方の み ） 毎 日 入れ 歯 の 手 入 れを して い ま す か １．はい ２．いいえ Ｑ９．1 日の食事の回数は何回ですか
１．朝昼晩の３食 ２．朝晩の２食 ３．朝昼の２食 ４．昼晩の２食 ５．１食 ６．その他 Ｑ１０．食事を抜くことがありますか
１．毎日ある ２．週に何度かある ３．月に何度かある ４．ほとんどない Ｑ１１．自分一人でなく、どなたかと食事をともにする機会はありますか
１．毎日ある ２．週に何度かある ３．月に何度かある ４．年に何度かある ５．ほとんどない ⇒Ｑ１１−１へ ⇒Ｑ１１−１へ ⇒Ｑ１１−１へ ⇒Ｑ１１−１へ ⇒問５へ Ｑ１１−１．（どなたかと食事をともにする機会がある方のみ）食事をともにする人はどなたですか
（いくつでも）
１．家族 ２．近所の人や友人 ３．デイサービスの仲間 ４．その他
問５
物忘れについて
Ｑ１．周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
１．はい ２．いいえ Ｑ２．自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか １．はい ２．いいえ Ｑ３．今日が何月何日かわからない時がありますか １．はい ２．いいえ Ｑ４．５分前のことが思い出せますか １．はい ２．いいえ Ｑ５．その日の活動（食事をする、衣服を選ぶなど）を自分で判断できますか
１．困難なくできる ２．いくらか困難であるが、できる ３．判断するときに、他人からの合図や見守りが必要 ４．ほとんど判断できない
cm kg
- 5- Ｑ６．人に自分の考えをうまく伝えられますか
１．伝えられる ２．いくらか困難であるが、伝えられる ３．あまり伝えられない ４．ほとんど伝えられない
問６
日常生活について
Ｑ１．バスや電車で一人で外出していますか（自家用車でも可）
１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない Ｑ２．日用品の買物をしていますか
１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない ⇒Ｑ３へ ⇒Ｑ２−１へ ⇒Ｑ２−１へ
Ｑ２−１．（日用品の買物をしていない、できない方のみ）日用品の買物をする人は主にどなたですか １．同居の家族 ２．別居の家族 ３．ヘルパー ４．配達を依頼 ５．その他
Ｑ３．自分で食事の用意をしていますか
１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない ⇒Ｑ４へ ⇒Ｑ３−１へ ⇒Ｑ３−１へ
Ｑ３−１．（自分で食事の用意をしていない、できない方のみ）食事の用意をする人は主にどなたですか １．同居の家族 ２．別居の家族 ３．ヘルパー ４．配食サービス利用 ５．その他 Ｑ４．請求書の支払いをしていますか
１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない Ｑ５．預貯金の出し入れをしていますか
１．できるし、している ２．できるけどしていない ３．できない Ｑ６．食事は自分で食べられますか
１．できる ２．一部介助（おかずを切ってもらうなど）があればできる ３．できない Ｑ７．寝床に入るとき、何らかの介助を受けますか
１．受けない ２．一部介助があればできる ３．全面的な介助が必要 Ｑ８．座っていることができますか
１．できる ２．支えが必要 ３．できない Ｑ９．自分で洗面や歯磨きができますか
１．できる ２．一部介助があればできる ３．できない Ｑ１０．自分でトイレができますか
１．できる ２．一部介助（他人に支えてもらう）があればできる ３．できない Ｑ１１．自分で入浴ができますか
１．できる ２．一部介助（他人に支えてもらう）があればできる ３．できない Ｑ1 ２．5 0 ｍ以上歩けますか
１．できる ２．一部介助（他人に支えてもらう）があればできる ３．できない
Ｑ1 ３．階段を昇り降りできますか １．できる ２．介助があればできる ３．できない Ｑ１４．自分で着替えができますか １．できる ２．介助があればできる ３．できない
- 6-
Ｑ１５．大便の失敗がありますか １．ない ２．ときどきある ３．よくある Ｑ１６．尿もれや尿失禁がありますか １．ない ２．ときどきある ３．よくある Ｑ１７．家事全般ができていますか １．できている ２．できていない
問７
社会参加について
Ｑ１．年金などの書類（役所や病院などに出す書類）が書けますか １．はい ２．いいえ Ｑ２．新聞を読んでいますか １．はい ２．いいえ Ｑ３．本や雑誌を読んでいますか １．はい ２．いいえ Ｑ４．健康についての記事や番組に関心がありますか １．はい ２．いいえ Ｑ５．友人の家を訪ねていますか １．はい ２．いいえ Ｑ６．家族や友人の相談にのっていますか １．はい ２．いいえ Ｑ７．病人を見舞うことができますか １．はい ２．いいえ Ｑ８．若い人に自分から話しかけることがありますか １．はい ２．いいえ Ｑ９．趣味はありますか １．はい ２．いいえ Ｑ１０．生きがいはありますか １．はい ２．いいえ Ｑ１１．以下のような会・グループ等にどのくらいの頻度で参加していますか
（1 ）ボランティアのグループ
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．参加していない （２）スポーツ関係のグループやクラブ
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．参加していない （３）趣味関係のグループ
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．参加していない （４）老人クラブ
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．参加していない （５）町内会・自治会
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．参加していない （６）学習・教養サークル
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．参加していない （７）その他の団体や会
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．参加していない
- 7-
Ｑ１２．以下のような活動（社会参加活動や仕事）をどのくらいの頻度でしていますか （１）見守りが必要な高齢者を支援する活動
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．していない （２）介護が必要な高齢者を支援する活動
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．していない （３）子どもを育てている親を支援する活動
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．していない （４）地域の生活環境の改善（美化）活動
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．していない （５）収入のある仕事
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．していない Ｑ１３．あなたとまわりの人の「たすけあい」についておうかがいします。
あてはまるすべてに○ をしてください。あてはまる人がいない場合は「８．そのような人はいない」 に○ をつけてください。
（１）あなたの心配事や愚痴（ぐち）を聞いてくれる人（いくつでも）
１．配偶者 ２．同居の子ども ３．別居の子ども ４．兄弟姉妹・親戚・親・孫 ５．近隣 ６．友人 ７．その他（ ） ８．そのような人はいない （２）反対に、あなたが心配事や愚痴（ぐち）を聞いてあげる人（いくつでも）
１．配偶者 ２．同居の子ども ３．別居の子ども ４．兄弟姉妹・親戚・親・孫 ５．近隣 ６．友人 ７．その他（ ） ８．そのような人はいない （３）あなたが病気で数日間寝込んだときに、看病や世話をしてくれる人（いくつでも）
１．配偶者 ２．同居の子ども ３．別居の子ども ４．兄弟姉妹・親戚・親・孫 ５．近隣 ６．友人 ７．その他（ ） ８．そのような人はいない （４）反対に、看病や世話をしてあげる人（いくつでも）
１．配偶者 ２．同居の子ども ３．別居の子ども ４．兄弟姉妹・親戚・親・孫 ５．近隣 ６．友人 ７．その他（ ） ８．そのような人はいない Ｑ１４．家族や友人･知人以外で、何かあったときに相談する相手を教えてください（いくつでも）
１．自治会・町内会・老人クラブ ２．社会福祉協議会・民生委員 ３． ケアマネジャー ４．医師・歯科医師・看護師 ５．地域包括支援センター・役所・役場 ６．その他 ７．そのような人はいない
Ｑ１５．友人関係についておうかがいします。 （1 ）友人・知人と会う頻度はどれくらいですか。
１．週４回以上 ２．週２∼３回 ３．週１回 ４．月１∼３回 ５．年に数回 ６．会っていない （２）この１ヶ月間、何人の友人・知人と会いましたか。
同じ人には何度会っても 1人と数えることとします。
１．0 人（いない） ２．１∼２人 ３．3 ∼5 人 ４．６∼９人 ５．１０人以上 （３）よく会う友人・知人はどんな関係の人ですか。（いくつでも）
１．近所・同じ地域の人 ２．幼なじみ ３．学生時代の友人 ４．仕事での同僚・元同僚 ５．趣味や関心が同じ友人 ６．ボランティア等の活動での友人 ７．その他 ８．いない
- 8-
問８
健康について
Ｑ１．普段、ご自分で健康だと思いますか
１．とても健康 ２．まあまあ健康 ３．あまり健康でない ４．健康でない Ｑ２．現在治療中、または後遺症のある病気はありますか（いくつでも）
１．高血圧 ２．脳卒中(脳出血･脳梗塞等) ３．心臓病 ４．糖尿病 ５．高脂血症(脂質異常) ６．呼吸器の病気（肺炎や気管支炎等） ７．胃腸・肝臓・胆のうの病気 ８．腎臓・前立腺の病気 ９．筋骨格の病気（骨粗しょう症、関節症等） 1 0 ．外傷（転倒・骨折等） 1 1 ．がん（新生物） 1 2 ．血液・免疫の病気 1 3 ．うつ病 1 4 ．認知症(アルツハイマー病等) 1 5 ．パーキンソン病 1 6 ．目の病気 1 7 ．耳の病気 1 8 ．その他（ ） 1 9 ．ない
Ｑ３．現在、医師の処方した薬を何種類飲んでいますか
１．１種類 ２．２種類 ３．３種類 ４．４種類 ５．５種類以上 ６．飲んでいない Ｑ４．現在、病院・医院（診療所、クリニック）に通院していますか １．はい ２．いいえ ⇒ Ｑ4 −1 ､2 へ ⇒ Ｑ５へ Ｑ４−１．（通院している方のみ）その頻度は次のどれですか。
１ ． 週 1 回 以 上 ２ ． 月 ２ ∼ ３ 回 ３ ． 月 １ 回 程 度 ４ ． ２ ヶ 月 に １ 回 程 度 ５ ． ３ ヶ 月 に １ 回 程 度 Ｑ４−２．（通院している方のみ）通院に介助が必要ですか １．はい ２．いいえ Ｑ５．以下の在宅サービスを利用していますか（いくつでも）
１．訪問診療（医師の訪問） ２．訪問介護 ３．夜間対応型訪問介護 ４．訪問入浴介護 ５．訪問看護 ６．訪問リハビリテーション ７．通所介護（デイサービス）
８．認知症対応型通所介護 ９．通所リハビリテーション（デイケア） 1 0 ．小規模多機能型居宅介護 1 1 ．短期入所（ショートステイ） 1 2 ．医師や薬剤師などによる療養上の指導（居宅療養管理指導）
1 3 ．定期巡回・随時対応型訪問介護看護 1 4 ．複合型サービス 1 5 ．その他（ ） Ｑ６．お酒は飲みますか
１．ほぼ毎日飲む ２．時々飲む ３．ほとんど飲まない ４．もともと飲まない Ｑ７．タバコは吸っていますか
１．ほぼ毎日吸っている ２．時々吸っている ３．吸っていたがやめた ４．もともと吸っていない Ｑ８．（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない １．はい ２．いいえ Ｑ９．（ こ こ ２ 週 間 ） こ れ まで 楽 し ん で や れ て い た こ と が 楽 し め なく な っ た １．はい ２．いいえ Ｑ1 0 ．（ここ２週間）以前は楽にできていたことが、今ではおっくうに感じられる １．はい ２．いいえ Ｑ1 1 ．（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない １．はい ２．いいえ Ｑ1 2 ．（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする １．はい ２．いいえ
ご協力ありがとうございました。
記入もれがないか、今一度お確かめください。
記入した調査票を切り離すことなく、送付されたもの全て（表紙も含みます）を３
つ折りにして同封した返信用封筒に切手を貼らずに投函してください。
日常生活圏域ニーズ調査の調査項目の考え方
○ 日常生活圏域ニーズ調査の調査項目の変更に伴い、調査項目の考え方について以下のとお りお示しするので、ご参考とされたい。
＜調査目的＞
このニーズ調査は、主に生活機能の面から地域に在住する高齢者の生活状況を把握し、高齢者の 生活状態に合った介護（予防 ）サービスや権利擁護などの各種福祉サービスを提供するために行うも のです。
具体的には、調査結果を日常生活圏域ごとにまとめることによって、地域の高齢者の生活状態から みた課題、各サービスニーズを把握し、これを計画に反映していきます。
計画の実行段階では、個別に対 応・アプローチするための基礎資 料として、本調査の結 果（回答内 容及び生活機能ごとの評価結果）を有効に活用することができます。
以 下 は 、少 しでも多 くの 高 齢者 に回 答 していただくため、質 問 の趣 旨などを簡 潔 に説 明 したもので す。
＜共通的事項＞
①宛名ラベルは、個人を正確に特定するため、必ず連番を記載してください。
②本人が回答・記入していただくのが原則ですが、高 齢で本人の記入が難しかったり、本人の判断が 困難な場合は、ご家族などが本人に代わって回答していただいて結構です。
③対象者には、あまり深く考え過ぎず、主観に基づき回答してもらって下さい。それが適当な回答であ るかどうかの判断は、評価する側が行って下さい。
④期間を定めていない質問項目については、現在の状況について回答してもらって下さい。
⑤習慣を問う質問項目については、頻度も含め、本 人の判断（それができない場合は記入者の判断） に基づき回答してもらって下さい。
⑥各質問項目の趣旨及び回答方法は次ページ以下のとおりです。各地域の実情に応じて適宜解釈し ていただいて結構ですが、基本チェックリストの各項目など、質問によっては評価結果に影響します ので、評価の基礎になっている各質問項目の表現は変えないで下さい。
⑦追加設問 を設 けることも可能ですが、個人が 特定 できる調査のため、個人の 考えをたずねるような 設問はさける必要があります。
第 ６
期
問１ あなたのご家族や生活状況について
番号 質問項目 質問の趣旨及び回答方法
Q１ 家族構成をお教えください 一人暮らしか家族と同居かなど、対象者の家族構成を問う 質問です。家族関係も複雑化していますが、この調査では二 世帯住宅の場合も実態としては同居に近いということで選択 肢を設けています。
Q１- １ （家族などと同居されている 方のみ）ご自分を含めて何 人で暮らしていますか。ま た、同居されている方はどな たですか
家族の人数をきくとともに、誰と暮らしているかなどを問う質 問です。家族構成で「一人暮らし」と回答していても人数を「２ 人」と回答する場合があるので「ご自分を含めて」を強調して います。
Q１- 2 （家 族 などと同 居 され ている 方 の み ）日 中 、一 人 になるこ とがありますか
生活支援サービスの対象になりにくい日中独居の高齢者を 把握するための質問です。
Q2 あなたは 、普 段 の 生 活 でど なたか の 介 護 ・介 助 が 必 要 ですか
介護の必要性とともに実際に要介護状態にあるかどうかを 問う質問です。介護認定を受けていなくても本人は介護が必 要と考えているケース、また認定を受けていても介護が必要 でないとするケースも明らかになります。
Q2- 1 (介護･介助が必要な方のみ) 介護・介助が必要になった主 な原因はなんですか
介護が必要になった原因を問う質問です。要介護（支援）認 定者のこの質問に対する回答によって地域ごとの要介護原 因別の認定者数が推計できます。
Q2- 2 （介 護 ・介 助 を受 けている方 の み ）主 にどなたの 介 護 ・介 助を受けていますか
要介護者の介護者が誰かを問う質問です。
Q2- 3 （介 護 ・介 助 を受 けている方 の み ）主 に介 護 ・介 助 してい る方 の 年 齢 は 、次 の どれ で すか
介護者の年齢を問うことにより、いわゆる老・老介護状態に あるかどうかがわかる質問です。
Q3 年 金 の 種 類 は 次 の どれ です か
対象者の経済状態と関連する年金の種類を問う質問です。 Q4 現 在 の 暮 らしの 状 況 を経 済
的にみてどう感じていますか
経済状態と関連する経済的な生活感を問う質問です。 Q5 お住 まいは 一 戸 建 て、また
は集合住宅のどちらですか
住宅の形態を問う質問です。 Q6 お住 まいは 、次 の どれ にあ
たりますか
住宅の所有形態を問う質問です。高齢者向け賃貸住宅のニ ーズを把握するための参考になります。
Q7 お 住 まい ( 主 に 生 活 す る部 屋)は２階以上にありますか
居室が２階以上にあるかを問うことにより、転倒リスクの有 無や外出機会の多寡の参考になります。
Q7- 1 (２階以 上の 方)お住まいにエ レベーターは設置されていま すか
居室が２階以上にある場合にエレベーターがあるかを問うこ とにより、転倒リスクの有無や外出機会の多寡の参考になり ます。
問２ 運動・閉じこもりについて
番号 質問項目 質問の趣旨及び回答方法 Q1
○基
階 段 を手 す りや 壁 をつたわ らずに昇っていますか
階段を手すりや壁をつたわらずに昇っているかどうかを問う 質問です。時々、手すり等を使用している程度であれば「は い」とします。手すり等を使わずに階段を昇る能力があって も、習慣的に手すり等を使っている場合には「いいえ」となり ます。
Q2 ○基
椅 子 に座 った状 態 か ら何 も つかまらずに立ち上がってい ますか
椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっている かどうかを問う質問です。時々つかまっている程度であれば 「はい」とします。
Q3 ○基
１５分 位 続 けて歩 いています か
１５分位続けて歩いているかどうかを問う質問です。屋内、 屋外等の場所は問いません。
Q4 ５ｍ以上歩けますか ５ｍ以上歩けるか によって、居室の外に移動できるか を問 う 質問です。閉じこもりに関連 して、身体的要 因による閉じこも りか、それ以外の要因によるかの判断材料になります。 Q5
○基
週 に１回 以 上 は 外 出 してい ますか
閉じこもり状態にあるかを外出頻度によって判断します。頻 度が異なる場合は、過去１ヶ月の状態を平均してください。 Q6
○基
昨 年 と比 べ て外 出 の 回 数 が 減っていますか
昨年の外出回数と比べて、今年の外出回数が減少傾向に ある場合は「はい」となります。
Q7 外出を控えていますか 閉じこもりリスクとして、外出を意識して控えているかを問う 質問です。
Q7- 1 （外 出 を控 えている方 の み ） 外 出 を控 えている理 由 は 、 次のどれですか
外出を控えている理由を問う質問です。この質問により対象 者がどういう要因で閉じこもりになっているかが具体的に明 らかになります。
Q8 買 物 、散 歩 で外 出 する頻 度 はどのくらいですか
外出機会が比較的多い買物、散歩での外出頻度を問う質問 です。
Q9 外 出 する際 の 移 動 手 段 は 何 ですか
外出の際の移動手段を問う質問です。 ○基…基本チェックリストの設問（以下同じ）
問３ 転倒について
番号 質問項目 質問の趣旨及び回答方法 Q1
○基○転
この １年間に転んだことが あ りますか
この１年間に「転倒」の事実があるかどうかを問う質問です。 Q2
○基
転 倒 に対 する不 安 は 大 きい ですか
現在、転倒に対する不安が大きいかどうかを、本人の主観 に基づき回答してください。
Q3 ○転
背中が丸くなってきましたか 高齢になって背中が丸くなってきたかを問う質問です。本人 の主観や周囲からの指摘の有無などで回答してください。 Q4
○転
以前に比べて歩く速度が遅く なってきたと思いますか
以前との比較で、歩く速度が遅くなってきたかを問う質問で す。本人の主観に基づき回答してください。
Q5 ○転
杖を使っていますか 杖の使用の有無について、事実として使っているかを回答し てください。
○転…転倒リスク評価の設問（以下同じ）
問４ 口腔・栄養について
番号 質問項目 質問の趣旨及び回答方法 Q1
○基
６ヶ月間で２∼３kg 以上の体 重減少がありましたか
６ヶ月間で２∼３Kg以上の体重減少があったかどうかを問う質 問です。６ヶ月以上かかって減少している場合は「いいえ」とな ります。
Q2 ○基
身長、体重 身長、体重は、整数で記載してください。体重は１カ月以内の 値を、身長は過去の測定値を記載して差し支えありません。 Q3
○基
半 年 前 に比 べ て固 いもの が 食べにくくなりましたか
半年前に比べて固いものが食べにくくなったかどうかを問う質 問です。半年以上前から固いものが食べにくく、その状態に変 化が生じていない場合は「いいえ」となります。
Q4 ○基
お茶 や 汁 物 等 でむ せ ること がありますか
お茶や汁物等を飲む時に、むせることがあるかどうかを、本人 の主観に基づき回答してください。
Q5 ○基
口の渇きが気になりますか 口の中の渇きが気になるかどうかを、本人の主観に基づき回 答してください。
Q6 歯磨き(人にやってもらう場合 も含む)を毎日していますか
口腔機能に関連して、歯磨きを毎日しているかを問う質問で す。
Q7 定 期 的 に歯 科 受 診 （健 診 を 含む）をしていますか
口腔機能に関連して、定期的に歯科を受診しているかを問う 質問です。
Q8 入れ歯を使用していますか 口腔機能に関連して、入れ歯使用の有無を問う質問です。部 分入れ歯の場合も「入れ歯」に含めてください。
Q8- 1 （入れ歯のある方のみ） 噛み合わせは良いですか
入れ歯がある場合、そのかみ合わせが良いかどうかを問う質 問です。
Q8- 2 （入れ歯のある方のみ） 毎 日 入 れ 歯 の 手 入 れ をして いますか
入れ歯がある場合、毎日手入れをしているかを問う質問です。
Q9 １日 の 食 事 の 回 数 は 何 回 で すか
食生活を問う質問です。普段の生活から平均的な回数を回答 してください。
Q10 食事を抜くことがありますか 低栄養のリスクに関する質問です。買い物や調理など生活上 の困難と関連づけて支援の必要性を把握することができま す。本人の主観に基づき回答してください。
Q11 自 分 一 人 でなく、どなたか と 食 事 をともにする機 会 は あり ますか
他者と食事をともにする頻度を問う質問です。孤食による食欲 低下や閉じこもりについて判断する材料になります。
Q11- 1 （どなたかと食事をともにする 機 会 が ある方 の み ）食 事 をと もにする人はどなたですか
ともに食事をする人が誰かを問う質問です。周囲のサポート体 制を把握することができます。頻度に関係なく、ともに食事をす る人全てを回答してください。
問５ 物忘れについて
番号 質問項目 質問の趣旨及び回答方法 Q1
○基
周 りの 人 か ら「いつ も同 じ事 を聞 く」などの 物 忘 れ が ある と言われますか
本人は物忘れがあると思っていても、周りの人から指摘される ことがない場合は「いいえ」となります。
Q2 ○基
自 分 で電 話 番 号 を調 べ て、 電 話 をか けることをしていま すか
何らかの方法で、自ら電話番号を調べて、電話をかけている かどうかを問う質問です。誰かに電話番号を尋ねて電話をか ける場合や、誰かにダイヤルをしてもらい会話だけする場合に は「いいえ」となります。
Q3 ○基
今 日 が 何 月 何 日 か わ か らな い時がありますか
今日が何月何日かわからない時があるかどうかを、本人の主 観に基づき回答してください。月と日の一方しか分からない場 合には「はい」となります。
Q4 ○認
５分 前の ことが思 い出せ ます か
短期記憶に関する質問です。本人の主観に基づき回答してく ださい。
Q5 ○認
その 日 の 活 動 （食 事 をする、 衣 服 を選 ぶ など）を自 分 で判 断できますか
日常の意思決定を行うための認知能力を問う質問です。「いく らか困難であるが、できる」は、新しい事態に直面したときのみ にいくらか困難な場合です。
Q6 ○認
人 に自 分 の 考 えをうまく伝 え られますか
意思の伝達能力を問う質問です。「いくらか困難であるが、で きる」は、通常は伝えることができるが、言葉を思い出したり考 えをまとめるのが困難な場合です。
○認…認知機能障害程度評価に準じた設問（以下同じ）
問６ 日常生活について
番号 質問項目 質問の趣旨及び回答方法 Q1
○基○老
バ スや 電 車 で一 人 で外 出 し ていますか
家族等の付き添いなしで、一人でバスや電車を利用して外出 しているか、またできるかどうかを問う質問です。バスや電車 のないところではそれに準じた公共交通機関に置き換えて回 答してください。なお一人で自家用車を運転して外出している （できる）場合も含まれます。
Q2 ○基○老
日 用 品 の 買 物 をしています か
自ら外出し、何らかの日用品の買い物を適切に行っているか どうか、またできるかどうか（例えば、必要な物品を間違いなく 購入しているか、できるか）を問う質問です。電話での注文の みの場合は含まれません。
Q2- 1 （日 用 品 の 買 物 をして い な い、できない方 の み ）日 用 品 の 買 物 をす る人 は 主 にどな たですか
日常生活の主たる支援者を把握する質問です。複数いる場合 は、最も多く買い物をする人を回答してください。
Q3 ○老
自 分 で食 事 の 用 意 をしてい ますか
普段自分で調理もしくは配膳などの食事の用意をしているか、 またできるかを問う質問です。
Q3- 1 （自 分 で食 事 の 用 意 をしてい ない、できない方 の み ）食 事 の 用 意 をす る人 は 主 にどな たですか
食事に関する支援者を把握する質問です。食事回数や食事を 抜く回数と関連づけて、支援の過不足を判断する材料になりま す。複数いる場合は、最も多く調理をする人を回答してくださ い。
Q4 ○老
請 求 書 の 支 払 いをしていま すか
普段自分で請求書の支払をしているか、またできるかを問う質 問です。
番号 質問項目 質問の趣旨及び回答方法 Q5
○基○老
預貯金の出し入れをしていま すか
自ら預貯金の出し入れをしているかどうか、またできるかどう かを問う質問です。銀行等での窓口手続きも含め、本人の判 断により金銭管理を行なっているか、またできるかどうかです。 家族等に依頼して、預貯金の出し入れをしている場合は含め ません。
Q6 ○バ
食 事 は 自 分 で食 べ られ ます か
食事動作が自分でできるかどうかを問う質問です。道具を使う ことを含め、標準的な時間内に食べ終えられれば「できる」とし ます。
Q7 ○バ
寝 床 に入 るとき、何 らか の 介 助を受けますか
ベッドや寝床に移動できるかを問う質問です。車椅子での移動 も含んで一人でできるかについて回答してください。
Q8 ○バ
座っていることができますか 座位の保持が可能かを問う質問です。 Q9
○バ
自 分 で洗 面 や 歯 磨 きが でき ますか
整容（洗面、整髪、歯磨き、髭剃り等）が一人で可能かを問う 質問です。
Q10 ○バ
自分でトイレができますか トイレ動作に関して、一人で可能かを問う質問です。 Q11
○バ
自分で入浴ができますか 自分で入浴ができるかについての質問です。 Q12
○バ
５０ｍ以上歩けますか 歩行能力について、補装具（車椅子、歩行器を除く）の利用を 含めて一人で可能かを問う質問です。
Q13 ○バ
階段を昇り降りできますか 階段の昇り降りに関して、一人で可能かを問う質問です。手す りを使用してもかまいません。
Q14 ○バ
自分で着替えができますか 着替えについて、一人で可能かを問う質問です。 Q15
○バ
大便の失敗がありますか 大便の失敗（失禁）があるかどうかを問う質問です。 Q16
○バ
尿 もれ や 尿 失 禁 が あります か
小便の失敗（失禁）があるかどうかを問う質問です。 Q17 家事全般ができていますか 日常の家事全般ができているかを問う質問です。 ○老…老研式活動能力指標に準じた設問（以下同じ）
○バ…バーセルインデックスに準じた設問（以下同じ）
