はじめに
近年， Streptococcus pneumoniae は penicillin に対 する感受性が低下し，penicillin intermediately re- sistant S. pneumoniae （PISP）と penicillin resistant
S. pneumoniae （PRSP）が著しく増加している．同
様に Haemophilus influenzae も
β-lactamase 非産生 性で ampicillin（ABPC）に感受性が低下した株，
β
-lactamase negative ABPC resistant H. influen- zae （BLNAR）が急激に増加している．これらの菌 は penicillin binding protein（PBP）に変異をきた して，名称に用いられている penicillin 系抗菌薬だ
けでなく，cephem 系抗菌薬の感受性も低下して いることが多い．したがって，従来小児の細菌性 髄膜炎の初期治療として用いられていた ABPC，
cefotaxime（CTX）や ceftriaxone（CTRX）も再 検討が求められている．細菌性髄膜炎ではより殺 菌力が強く，髄液移行が優れた抗菌薬が必要であ るため，今回，小児の細菌性髄膜炎の治療に使用 される機会が多い注射用抗菌薬について最小発育 阻 止 濃 度（minimum inhibitory concentration，
MIC）だけではなく，最小殺菌濃度（minimum bactericidal concentration，MBC） を測定したので 報告する．
細菌性髄膜炎の小児から分離された Streptococcus pneumoniae と Haemophilus influenzae の抗菌薬感受性
旭川厚生病院小児科
坂 田 宏
（平成 15 年 8 月 7 日受付）
（平成 15 年 10 月 20 日受理）
2001 年 4 月から 2003 年 3 月までに生後 4 カ月から 5 歳までの細菌性髄膜炎の小児から分離された Streptococcus pneumoniae7 株とHaemophilus influenzae8 株について最小発育阻止濃度（MIC）と最小殺菌 濃度（MBC）を測定した．検討した薬剤はS. pneumoniaeでは ampicillin（ABPC），cefotaxime（CTX），
panipenem（PAPM），vancomycin（VCM），H. influenzaeでは ABPC，CTX，ceftriaxone（CTRX），
meropenem（MEPM）である．S. pneumoniaeにおける MIC の範囲は PAPM≦0.06µg!ml，CTX≦0.06〜
0.5µg!ml，VCM0.25〜0.5µg!ml，ABPC≦0.06〜2µg!ml であった．H. influenzaeでは CTRX≦0.06〜0.12 µg!ml，MEPM≦0.06〜0.25µg!ml，CTX≦0.06〜0.5µg!ml，ABPC 0.12〜64µg!ml であった．MIC と MBC の乖離が ABPC では 15 株中 5 株で認められ，4 株は penicillin-binding protein に変異が認められる菌株 であった．
〔感染症誌 78：40〜45，2004〕
要 旨
別刷請求先：（〒078―8211）旭川市 1 条通 24 丁目
旭川厚生病院小児科 坂田 宏
Key words： Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, minimum inhibitory concentration（MIC）, minimum bactericidal concentration（MBC）, meningitis
;
対象と方法
対象は 2001 年 4 月から 2003 年 3 月までに当院 および市立稚内病院・名寄市立総合病院・市立士 別総合病院・札幌徳洲会病院の小児科に入院した 生後 4 カ月から 5 歳までの細菌性髄膜炎の小児の 血液または髄液から分離された S. pneumoniae 7
株と H. influenzae 8 株である．感受性を検討した
抗菌薬は S. pneumoniae に対して ABPC，CTX，
panipenem（PAPM），vancomycin（VCM），H.
influenzae に対して ABPC，CTX，CTRX，mero- penem（MEPM）である．
凍結乾燥した菌株を （株） 三菱化学ビーシーエル に輸送し，同社にて薬剤感受性を測定した．MIC は NCCLS M7-A5 に準じ微量液体希釈法で測定 した
1）．MBC は NCCLS M26-A に 準 じ た
2）．MIC 測定を行 っ た プ レ ー ト よ り MIC 以 上 の 濃 度 の ウェルから培養液 10
µl を採取し，非選択培地に塗 布．35℃ で 20〜24 時間好気培養後，コロニー数を
計測した．接種菌量を 99.9％ 以上減少させる濃度 を MBC とした．
S. pneumoniae の PBP 遺 伝 子 解 析 は PCR キ ッ トであるペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）遺伝子 検出試薬（湧永製薬），H. influenzae はインフルエ ンザ菌遺伝子検出試薬（湧永製薬）を用いて行っ た．そ の 成 績 か ら 生 方 ら の 報 告
3）4）に 基 づ い て PRSP，PISP，penicillin susceptible S. pneunoniae
（PSSP） ，BLNAR，lowBLNAR，
β-lactamase posi-tive amoxicillin
!clavu1anic acid resistant H. influ- enzae （BLPACR），
β-lactamase negative ABPC susceptible H. influenzae（BLNAS） に分類した．
成 績
解析した菌の遺伝子解析による分類であるが，
S. pneumoniae 7 株では PRSP が 4 株，PISP が 3 株 であった．H. influenzae 8 株では BLNAS が 5 株，
BLNAR 1 株，lowBLNAR 1 株，BLPACR 1 株 で あった．
Fig. 1 susceptibilities to ampicillin, cefotaxime, panipenem, and vancomycin inS.
pneumoniae
：PISP（penicillin intermediately resistantStreptococcus pneumoniae）
：PRSP（penisillin resistantStreptococcus pneumoniae）
;
;
Fig. 1 に S. pneumoniae の感受性分布を示した．
最も抗菌力が優れていた薬剤は PAPM で， すべて の株が 0.06
µg
!ml 以下であった．CTX では PISP は 0.12〜0.5
µg
!ml であったが，PRSP はすべて 0.5
µg!ml で あ っ た．VCM は 7 株 と も 0.25〜0.5µg!
ml の範囲であった．ABPC では PISP は 0.25
µg
!ml 以下であったが，PRSP は 0.25〜2
µg
!ml に及 んだ．
Fig. 2 に H. influenzae の感受性分布を示した．
最 も 優 れ て い た の は CTRX で 8 株 と も 0.12
µg
!ml 以下であった．CTX は BLNAR 株が 0.5
µg
!ml であったが，他の 7 株は 0.06
µg
!ml 以下であった．
MEPM も BLNAR 1 株が 0.25
µg
!ml であったが，
他 の 株 は 0.12µg! ml 以 下 で あ っ た．ABPC は
BLPACR 株 が 64
µg
!ml，BLNAR 株 が 2
µg
!ml，
lowBLNAR が 1
µg
!ml と他の抗菌薬と比 較 し て 高い値を認めた．
Table 1 に S. pneumoniae，Table 2 に H. influen- zae に お け る MIC と MBC の 比 較 を 示 し た．S.
pneumoniae では PAPM と VCM はすべての株で
MIC と MBC は一致していた．ABPC では PRSP の 1 株 で 4 倍，も う 1 株 で 2 倍 の 乖 離 を，CTX でも PRSP2 株に 2 倍の乖離を認めた．H. influen- zae では CTX はすべての株で一致していたが，
CTRX と MEPM では BLNAR 株で 2 倍の乖離を 認 め た．ABPC で は BLNAR 株 で 4 倍，BLNAS 1 株 で 2 倍 の 乖 離 が あ り，BLPACR で 64
µg
!ml が 64µg! ml 以上となり，乖離を認めた．
Fig. 2 susceptibilities to ampicillin, cefotaxime, ceftriaxone, and meropenem inH. in- fluenzae
：BLNAR（β-lactamase negative ampicillin resistantHaemophilus influenzae）
：lowBLNAR
：BLPACR（β-lactamase positive amoxicillin!clavulanic acid resistantHaemiphi- lus influenzae）
：BLNAS（β-lactamase negative ampicillin susceptibleHaemophilus influenzae）
Table 1 MIC and MBC to ampicillin, cefotaxime, panipenem, and vancomycin in S. pneumoniae vancomycin panipenem
cefotaxime ampicillin
（µg/ml）MBC
（µg/ml）MIC
（µg/ml）MBC
（µg/ml）MIC
（µg/ml）MBC
（µg/ml）MIC
（µg/ml）MBC
（µg/ml）MIC
0.25 0.25
＜ 0.06 ＜ 0.06
0.5 0.5
4 2
PRSP
0.25 0.25
＜ 0.06 ＜ 0.06
0.5 0.5
1 1
PRSP
0.25 0.25
＜ 0.06 ＜ 0.06
0.5 0.25
0.5 0.5
PRSP
0.5 0.5
＜ 0.06 ＜ 0.06
1 0.5
1 0.25
PRSP
0.5 0.5
＜ 0.06 ＜ 0.06
0.5 0.5
0.25 0.25
PISP
0.5 0.5
＜ 0.06 ＜ 0.06
0.25 0.25
0.25 0.25
PISP
0.5 0.5
＜ 0.06 ＜ 0.06
0.12 0.12
＜ 0.06 ＜ 0.06
PISP
PRSP：penicillin resistant Streptococcus pneumoniae, PISP：penicillin intermediately resistant Streptococcus pneumoniae
Table 2 MIC and MBC to ampicillin, cefotaxime, ceftriaxone, and meropenem in H. influenzae meropenem ceftriaxone
cefotaxime ampicillin
MBC
（µg/ml）
MIC
（µg/ml）
MBC
（µg/ml）
MIC
（µg/ml）
MBC
（µg/ml）
MIC
（µg/ml）
MBC
（µg/ml）
MIC
（µg/ml）
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＞ 64 64
BLPACR
0.5 0.25
0.25 0.12
0.5 0.5
8 2
BLNAR
0.12 0.12
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06 1
1 lowBLNAR
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06 0.25
0.25 BLNAS
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06 0.25
0.25 BLNAS
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06 0.25
0.12 BLNAS
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06
＜ 0.06 0.12
0.12 BLNAS
＜ 0.06
＜ 0.06 0.12
0.12
＜ 0.06
＜ 0.06 0.12
0.12 BLNAS
BLPACR：β-lactamase positive amoxicillin/clavulanic acid resistant Haemophilus influenzae, BLNAR：β-lactamase negative ampicillin resistant Haemophilus influenzae, BLNAS：β-lactamase negative ampicillin susceptible Haemophilus influenzae
考 案
髄膜炎の治療に使用する抗菌薬は殺菌的であっ て，髄液への移行性が優れていることが必要であ る．今回，著者が検討の対象とした薬剤は，その 条件をみたす薬剤として従来から用いられている ABPC と CTX，PRSP に抗菌力が優れた PAPM，
PAPM が認可されていない米国で PRSP 髄膜炎 に使用されている VCM， H. influenzae に抗菌力が 優れた CTRX，本邦で小児適応がまだ認められて い な い が BLNAR に 有 用 と 考 え ら れ て い る MEPM である．
理論的に MIC は菌の発育が抑制される抗菌薬 の濃度を示し，抗菌薬の濃度が低下すると菌が再 び増殖する可能性がある濃度である．一方，MBC は殺菌される濃度であり，その後抗菌薬の濃度が 低下しても，菌が増殖することはない．MIC と
MBC の乖離が大きいほどその抗菌薬の効果は静 菌的であり，髄膜炎のようにより殺菌力が求めら れる疾患には適さないことになる．
H. influenzae や S. pneumoniae の 各 種 抗 菌 薬 に
対する MIC を測定した報告は多いが，MBC の報
告は認められない．したがって，MIC から抗菌力
を推測することになるが，著者の成績で示された
よ う に ABPC や CTX で は BLNAR や PRSP で
MIC と MBC が乖離する例が認められることに
注意しなければならない．諸家の MIC の成績を紹
介すると，生方ら
4）は 2000 年に全国の施設から集
積さ れ た 臨 床 材 料 よ り 分 離 さ れ た H. influenzae
438 株において注射用抗菌薬の薬剤感受性を検討
し て い る．MIC90 は CTX が 0.5
µg
!ml，CTRX
が 0.125
µg
!ml，MEPM が 0.5
µg
!ml，PIPC が 0.063
µg!ml であり，PIPC と CTRX が優れていること
を報告した． 吉田ら
5）は 2000 年に全国の 16 施設で 分離された H. influenzae100 株の各種抗菌薬の感 受性試験の成績を報告している．この報告では ABPC に対する感受性を 1.56
µg
!ml を境にして，
それ以上を耐性と分類している．著者が検討した 抗菌薬と同じ薬剤の 100 株での MIC90 は ABPC 12.5
µg
!ml，CTRX 0.20
µg
!ml，MEPM 0.39
µg
!ml であった． これを BLNAR 37 株と BLNAS 56 株に わけて，MIC90 の値 BLNAS・BLNAR の順で表 すと ABPC が 0.78・12.5
µg
!ml，CTRX が 0.013・
0.20
µg
!ml，MEPM が 0.20・1.56
µg
!ml と い ず れ も BLNAR が高い値であったが，CTRX が最も抗 菌力が優れていた．
S. pneumoniae について，吉田ら
6）は全国 16 施設 か ら 分 離 さ れ た PSSP 54 株，PISP 35 株，PRSP 39 株について抗菌薬感受性を検討している．MIC 90 を PSSP・PISP・PRSP の順で表すと，ABPC が 0.1 ・ 1.56 ・ 3.13
µg
!ml ， PAPM が
"0.006 ・ 0.05・0.10
µg
!ml，VCM が 0.39・0.39・0.39
µg
!ml，
CTX の成績はないが比較的同程度の抗菌力と推 定 さ れ る CTRX が 0.20・0.78・1.56
µg
!ml で あ り，PAPM が最も優れていた．
砂川ら
7）は 1997 年 7 月から 2000 年 6 月までに 小児の髄膜炎から分離された菌を全国の小児科施 設より集めて MIC を測定した．その報告では H.
influenzae 37 株 の MIC90 は CTRX 0.016
µg
!ml，
CTX 0.063
µg
!ml，MEPM 0.25
µg
!ml，ABPC 4
µg
!ml，S. pneumoniae 15 株 の MIC90 は PAPM 0.063
µg
!ml，MEPM 0.5
µg
!ml，VCM 0.5
µg
!ml，CTRX 1
µg
!ml，CTX 1
µg
!ml，ABPC 4
µg
!ml という成績 であった．
髄膜炎に使用する抗菌薬のもう一つの条件は髄 液への移行性であるが，髄液中の抗菌薬濃度が原 因菌の MBC の 10 倍以上が望まれる．春田ら
8）9）は 家 兎 を 用 い て，100mg
!kg 静 注 時 に お け る
β- lactam 系の各種抗菌薬の髄液移行を検討してい るが，著者らが検討した抗菌薬の髄液中の最高濃 度 は PAPM 16.2
µg
!ml，CTRX 9.10
µg
!ml，CTX 6.09
µg
!ml，MEPM 4.42
µg
!ml，ABPC 4.15
µg
!ml，
投 与 後 2 時 間 ま で の AUC（Area under the cur- ve）の髄液と血清の比で み る と ABPC 16.8％，
PAPM 15.9％，MEPM 13.9％，CTRX 13.8％，CTX 11.7％ の順であった．PAPM，MEPM ともに，髄 液 移 行 が 良 い と い わ れ て い た ABPC，CTX，
CTRX に劣らない値であった．
従来，小児の髄膜炎治療は菌が不明な際には ABPC と CTX か CTRX の併用，菌が同定され感 受性が判明した段階で単剤投与していた． しかし，
諸家の報告および今回の成績から，抗菌薬の治療 方 針 を 変 更 せ ざ る を 得 な い．無 論，PSSP や BLNAS には ABPC は髄液が良好な上に優れた抗 菌力は有しているので効果が期待できるが，耐性 化した菌が著しく増加した現在では，初期治療に 使用することは難しいと考えられる．今回の検討
で S. pneumoniae に最も優れた抗菌力が認められ
た薬剤は PAPM，H. influenzae に最も優れた抗菌 力が認められた薬剤は CTRX であったことから，
小児の細菌性髄膜炎において原因菌が不明な時の 初期治療は PAPM と CTRX の併用が望ましいと 考えられ，感受性などが明らかになった時点で，
抗菌薬の変更を考えていくべきである．
稿を終えるにあたり，貴重な菌株をお送りいただきまし た，市立稚内病院，名寄市立総合病院，市立士別総合病院，
札幌徳洲会病院の各小児科の皆さまに深謝いたします．
文 献
1）NCCLS；M7-A5. 2000. Methods for dilution an- timicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically；Approved standard fifth edi- tion.
2）NCCLS；M26-A. 1999. Methods for determining bactericidal activity of antimicrobial agents；Ap- proved guideline.
3）生方公子， 小林玲子， 千葉菜穂子， 長谷川恵子，
紺野昌俊：本邦において 1998 年から 2000 年の 間に分離されたStreptococcus pneumoniaeの 分 子 疫学解析―肺炎球菌等による市中感染症研究会 収集株のまとめ―．日化療会誌 2003；51：60―
70.
4）生方公子， 千葉菜穂子， 小林玲子， 長谷川恵子，
紺野昌俊：本邦において 1998 年から 2000 年の 間に分離されたHaemophilus influenzaeの分子疫 学解析―肺炎球菌等による市中感染症研究会収 集株のまとめ―．日化療会誌 2002；50：794―
804.
5）吉田 勇，杉森義一，東山伊佐夫，木村美司，山 野佳則：各種抗菌薬に対する臨床分離株の感受
性サーベイランス─2000 年分離グラム陰性菌に 対する抗菌力―．日化療会誌 2003；51：209―
32.
6）吉田 勇，木村美司，東山伊佐夫，杉森義一，山 野佳則：各種抗菌薬に対する臨床分離株の感受 性サーベイランス―2000 年分離グラム陽性球菌 および嫌気性菌に対する抗菌力―．日化療会誌 2003；51：179―208.
7）砂川慶介，野々山勝人，高山陽子，山口禎夫，大
石智洋，岩田 敏，他：本邦における 1997 年 7 月 以降 3 年間の小児化膿性髄膜炎の動向．感染症誌 2001；75：931―9.
8）春田恒和：抗菌薬の髄液移行と治療戦略．化学療 法の領域 2001；17：1238―43.
9）春田恒和，大倉完悦，黒木茂一，仁紙宏之，小林 裕：家 兎Staphylococcus aureus髄 膜 炎 に お け る meropenem の髄液中移行．Jap J Antibiot 1993；
45：809―13.
Antimicrobial Susceptibilities of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae Isolated from Children with Meningitis
Hiroshi SAKATA
Department of Pediatrics, Asahikawa Kosei Hospital
