僧帽 弁狭窄

僧帽 弁狭窄 症 患 者

心 肺 庄 受容 器 反 射 を 介す

管 反 応

交感神 経 反応

す 経皮 的 経 静 脈 的 僧 帽 弁 交 連 切 開術

影響

金 沢 大 学 医 学 部 医 学 科 内科 学 第 ^一講 座(主 任: 小 林 健 ^→教 授)

湯 浅 豊 司

心不 全 患 者で は交 感神^経機能^が完 進し て^いる. その成 因^{の1 つ と し て}, 心 肺 庄 受 容 器^の障 害に より 求心 性 抑 制 性 イ^{ン パ}

ル スが減 少し, 中 枢から^の交感 神経 活 動^の流 出が増 大し て^いる との仮 説が提 唱さ れ ている^. 僧 帽 弁 狭 窄症に対 する経 度 的経 静 脈 的僧 帽 弁 交 連 切 開 術 b ^{e r c ut}a n e o u str a n s v e n o u s mitr al c om mis s u r oto my, P T M C) ^は非 手術 的, 非 薬物 学 的^に心 不全^の血 行動 態^の改 善^が得^{ら れ}, ヒト心 不全に おけ^る心肺庄 受 容 器 障害の意 義 を 評 価できる^モデルと思わ れ る^. そこで今 回, 僧房 弁狭 窄症 患 者の心 肺^庄受 容 器 反射 機 能お よ び交 感神経 機 能に及ぼすm^'M C の影 響 を検 討^{し た. 1 5}例の僧 帽 弁 狭 窄 症 患 者 を対 象^{と し た.} 全 例に検査 内 容 を 説 明 し同 意 を得^た上で, 心 電 図, 中 心 静 脈 圧 を連 続 記 録し た^. 前 腕血管抵 抗 帥r e a r m v a s c ula r r e sistan C e,

F V R) は^ス ト レイ^ンゲ ^ー ジ ^･ プ レ チス モグ ラフ ィ ^ー を 用^い求め, 筋 交 感 神経 活動 (^{m u s cle s}ympath etic n e rv e a Ctivi_{t y},M S N A) ^は 微 小神軽 電 図 法^{に よ}り 測 定^{し た. M S N A の}評 価^{は 1}分 間^{の バ ー ス}ト数 O) u r Str at_e

, B R) と1 0 0心 拍 あたり^{の バ ー ス} ト数 (^{bu r st} in cide n c e,B I) ^で行^った^. 心肺 庄受^{容 器へ の}刺 激は^一1 0m mH g^の下半身陰 圧 負 荷 O^{o w e rbo}d y ^{n e}g^ativ e pr e s s u r e, L B N P) を行^い,

M S N A 反 応より 心肺庄 受 容 器 反射 機 能 を 求め た. また, 最 大 随 意 墟 力^{の3 0 % で}等 尺 性 運 動 負 荷 を3 分 間 行^い, そ^の反応 性 も 検 討^{し た.} F r M C に より僧帽弁口面積は 1^.0 8 ^±0^.0 8 か ら 1^.7 1±0^.1 1c m2

(p^<0^.0 0 1) ^へ, 心 係 数^{は 2.8 1±0.}2 1 か ら 3^.12 ± 0^.2 5 1/ 分^■ m ²(p^<0^.0 1) ^へ と有 意に増 加し, 平均 肺 動 脈 楔入 庄 は 1 7.6 ^±1.4 か ら 1 1.6 ±1.1 m m Hg (p^<0.0 0 1) ^{へ と}有 意^に減少し た^. 心 拍 数 平均 血^{圧 は m C}前 後^で不 変^であ^{った が}, B R は 2 5.1^士2^.5 か ら 1 5^.0 ±2^.6 ^{バ ー ス}ト/ 分 b ^{<0.0 1}) ^へ, B I は 3 7^.1 ±3^.7 か ら 2 3^･6^±3^.3 ^{バー ス} ト/ 心 拍 b^{<0.0 1}) ^へ有 意に減 少し た^. L B N P に より, 心拍 乳 ^血圧は変 化^しなかっ た が, 中 心 静 脈庄 は L B N P に よりP T M C前 後^とも 同 程 度^に減 少^{し た. L B N P に}対 する F V R, M S N A ^の増 加 反応は, P T M C に よりF V R が+1 3^.1 ± 6^.7 か ら

+2 8^･7 ± 6^･4 % ^へ, B R が十1 6^･0 ±2^.5 か ら+6 3^.9 ± 1 1^.7 % ^へ, B I が+1 4.5 ± 2.7 か ら+6 1.8 ± 1 1.9 % ^へいずれも 有 意^に増 加^{し た}( そ れ ぞ れp^<0.0 5, P^<0.0 1, p^<0.0 1) ^. L B N P に よ る中 心 静脈 圧^の減 少 度^に対 す^{る M S N A の}増 加 率^の比 を 心 肺 庄 受 容 器 感 受 性 (^{c a rdio}p^ulm o n a ry ba r o r efle x s e n sitivit y) とする と, B R で は^‑9^.2 ±1^.1 か ら^‑3 9^.9±4^.9 %/ m m H g ^へ, B I で は^一8^.4±1^.1 か ら^‑3 8.7 ^± 6^.2 %/m m H_g ^へいずれも 有 意に改善し た(^{そ れ ぞ れ}p^<0.0 1) ^. 等 尺 性 運 動 負 荷^に対 す^{る M S N A の}増 加は P T M C に より影 響をう け

な かった. 僧 帽 弁 狭窄症患 者^の交感 神 経 機 能 克 進に は心 肺 庄 受 容 器機 能^の障害が関 与し, そ の障害^{に は 一}部可逆 性^の変 化に よ り もた ら さ れ て^いる可 能性が示 唆 され た^.

K ey ^{w o r}ds c a rdiop^ulm o n a ry b a r o r efle x fu n ctio n_, mitr al ste n o sis, m u S Cle sy^m p^athetic n e r v e a cti vit y,p^{e r C u}ta n e O u Str a n S V e n O u S mitr al c o m mis s u r oto my

心 不 全^{と は}, 種^{々 の}原 因^{に よ る}心^ポンプ機 能^の障 害に より 心 臓が末 梢 臓 器^の需 要に見 合う血液 を供 給できな^い状 態と病 態生 理 学 的に定義^{さ れ る. 一} 方, 心 機 能 障 害^{に よ る}心 拍 出 量や 血圧

の低下 に対し 生体は神経 体 液 性 国 子 を賦 括化さ せ, 心促 進 作 用,

血管¹1又縮お よ び体液^{貯 留に より血}行 動 態 を 是 正^{し よ}う^とす^る. 交 感 神 経系^{は この}代 償 機 転に おい て レニ ン^･ ア^ンジ オ テ^ンシン

系^と共に最 も重 要 な 働 き を する. し か し, 是正 が十 分で な^い場 合に は持 続 的な 交 感 神 経 活 動^の克 進^がもた ら さ れ_, 血管 収 縮^に よ る心 負荷^の増 大, 心 筋 細胞^の機能 異常や障害お よ び心 室 性 不

整 脈^の発生 をきた し, 逆に心 不 全^の悪 化, いわ ゆ る悪 循 環 を 形 成 する^Ⅰ). 多 く^の疫 学 的 調 査^{に おいて}, 慢 性 心 不 全 患 者^{で は 血} 渠^{ノ ルエ ビ}ネ^プリ^ン濃度が高^いほ ど予 後 不 良であること が明ら か に さ れ て^いる^2卜4). さ ら に, 近 年の大 規 模 臨床 試 験^{に おいて}

/ヨ遮 断 薬 長 期 投 与に より 左 重 機 能^の改 善, 入院 回数の減 少と と もに予 後 改 善 効 果が報 告さ れ て^いる^{5 卜1 0)}. こ のように交 感 神 経 系^の異 常^は心 不 全^{に お}け^る心 循 環系^の重 要な破 綻 因子^であ^{る に} もか か わ らず, その持 続 的な克 進^の機 序は明ら か^では な^い.

心 不 全に おける交 感 神 経 活 動^の先 進^が何^に起 因 す^{る か につい}

平 成^{1 2}年⁶ 月^{2 6}

.日受 付, 平 成1 2年7 月3 1 日受理

A b br evi ^atio n s : BI,b u r stin cide n c e; B R_, bu r st r ate; C P B S

, C a rdiop^ulm o n a ry ba r o r efl e x s e n sitivi tY ; C V P ,C e nt^{r a}l

V e n O u S Pr e S S u r e;F B F,fo r e a r m b lo od flo w;% F S,% fra ctio n al sho rte ning ;F W , for e a r m v a s c ula r r e sista n c e; L B N P,

lo w e rb od_y n eg^ativ e pr e s s u r e;L V E D D ,1eftv e ntri c ula r e nd^‑dia stolit dia m ete r;I N E D V_,1eft v e ntric ula r e nd^‑dia stolic

心 肺 庄 受 容 器 反射機能と経 皮 的 経 静 脈 的 僧 帽 弁 交 適切 開術

て は, 動 脈お よ び心 肺 庄 受 容 器 障害^{に よ る}中枢 ^への交感 神経 抑 制性イ^{ン パ ル ス の}減 少, 中 枢^{に お}ける交 感 神 経 活 動 克 進^{1 1)}, 骨 格筋 代 謝受容紆^{2) や心 肺か らの}交 感 神 経 求 心 路^{13 )1 4j} に よ る交 感神 経 刺 激 性^{イン パ ル ス12) の}増 大が想 定さ れ て^いる. 庄 受 容 界^は伸展 受容 器であ り, 圧受容 器か ら^の求 心 性イ^{ン パ ル ス}は 血 管運 動 中 枢^に村し緊 張 性に抑 制し, 中枢か らの交 感 神経 活 動 流 出を 調 節し て^いる^{15) 16)}. す な^わち, こ の庄 受 容 器^{か らの}求 心 性 イン パ ル ス の減 少は, 中 枢か らの交 感神経 活 動^の流 出に対 する 緊張 性 抑 制 を 減 弱^{さ せ,} 交 感 神 経 活 動^を克 進 さ^{せ る.} 心 不 全^で 動脹 庄受容 器や心 肺 庄 受 容 器 を 介 す^る循 環 調節^が障 害^{さ れて い} る^こと は, 心 不 全 動 物^{モデル1 7卜1 9) や}心 不 全 患 者^{2 0卜 22 j}で報 告 さ れ てお り, さ ら に交 感 神 経 活 動 克 進^{に は}動 脈 庄 受 容 器 障 害に 比^べ心肺庄 受 容 器 障 害^の関与が より 大 き^いと され^{て い}る^{2 3).} し か し, ヒト心 不 全に おける交 感 神 経 活 動 克 進^に心 肺 庄 受 容 器 障 害^が関与 す^る直 接 的 な 証 明はな く, また心 不 全での心 肺 庄 受 容 器 障害^の成 因 も 明ら か で はな^い.

僧 帽 弁 狭 窄症^は左 室^{へ の}流入障 害と肺 う^っ 血 を 病態^とする心 不 全を 呈 す^る, 本 症^{に おいて}も交 感 神 経 活 動^の克 進が み ら れ る

2 4) がそ^の櫻序は明ら か で はな^い. また, 僧 帽 弁 狭 窄 症^の動物 実 験^{モデルに おいて}, 血圧 を低 下^{さ せ ない}程 度^の出血 に よ る抗 利 尿ホル モ ン の血 中^{レ ベ ルの 上}昇が対 照イ^ヌより 著 明に低 下し た こと が報告^{さ れ}, 僧 帽 弁 狭 窄 症^モデルで低圧系圧受 容 器^･視 床 下部^･ 下垂 体 調 節 系 障 害が示さ れ た^{2 5). こ}れ ら^の成 績^{か ら}, 僧 帽弁 狭 窄 症^{に おいて}も, 心肺 庄 受容 器機 能に障 害があ り 交感 神 経 活動が克 進し て^いる可 能 性^があ^る.

一 方, In o u e ら²⁶⁾ の報 告 以 来, 経 皮 的 経 静 脈 的 僧 帽 弁 交 通 切

開術 (p^{e r c uta n e o u st}r a n s v e n o u s mitr al c o m mis s u r oto m y,

P T M C) が臨 床に広 く 応 用さ れ, 良 好な中^･ 長期 予 後^の改 善が 得^{ら れ てい る27卜2 9).} 本 法は, バ ル ^ー ン ^･ カ テ ^ー テ^ルを 用^い僧 帽弁口 を拡 大 するもので, 非 薬 物 学 的に心 不 全 状 態 を 急 激に改 善し, また外 科 的侵 襲が な^いた め心 臓 表 面^の求心 性 神 経に障 害 を 与 え^ること がな く 施 行^でき^る利 点^があ^{る. し た が っ て},

P T M C に よ る僧 帽 弁 狭 窄 症^の血 行 動 態^の改 善は, ヒト心 不 全^に おいて心 肺庄受 容 器^を介 す^る交 感 神 経 活 動 調 節^に障 害^がある か, ある と し た ら そ^の障害は構 造 的 変 化に よ るも^のか, 町逆 性

の要 因^{に よ る}ものか を検 討 す^{るモデルと 思 わ れ る.} そ^こで今 回,

僧 房弁 狭 窄 症患 者^の心 肺^庄受 容 器機 能, 交 感 神経 機 能に お よ ぼ す m c の影響 を 検 討^{し たので}報告 する.

対 象お よび方 法

Ⅰ. 対 象

1 9 9 0年か ら 1 9 9 8年ま で当科に 入院し た僧 房 弁狭 窄 症 患 者で,

円 M C を 施 行^{し た 1 5}例^を対 象^{と し た}( 表¹)^. 男 性³例, 女 性1 2 例で, 年 齢は 3 2 か ら 7 1歳 (^50.3±2.4歳, 平 均±標 準 誤 差), 基 本調 律^は洞 調 律⁸ 例, 心 房 用 動⁷例であっ た. 利 尿 薬は 7 名,

ジ ギ タ リスは 1 3 名に投 与さ れ て^い た が, P T M C 前 後^で投 薬 内 容お よ び投 与 量^の変 更は行わ な か ^っ た^. P T M C前に心 臓コ ンピ

ュ ^ー タ ^ー断 層 揖 影 を 行^い左 房 内に 血栓^が存 在^{し ない こと}を 確 認 した. な お, 全 例に心臓カ テ ^ー テ^ル検 査, F r M C, 心 肺 庄 受 容 器検 査^の内容^{お よ び}合 併 症^について説 明^し文 章^{に よ る}同意 を 得

2 2 9

た^.

Ⅰ^. 方 法

1 ^. 心^{エ コ ー} 図 検査

F r M C 施 行 前¹ 週 間 以 内^{お よ び}施 行^{1 〜 2} 週 間後^に全 例, 心

エ コ ^ー 囲検 査 を 施 行し た^. 心^{エ コ ー} 図検 査は, 超 音 波 診 断装 置 S S H^‑1 6 0 A また は S S A^‑3 8 0 A (東芝^{メ ディカル}, 東 京) を 用^い,

m C前^{に は}僧 帽 弁口面 積, 僧 帽弁 逆 流^の有 鰊お よ び程 度, 僧 帽 弁^の石 灰 化, 肥 厚, 弁下組織^の変化, 可動 性 を 観 察し m C の適 応^の有 無に^{つ い}て検 討し た^. さ ら に P T M C前 後^で左 房 径,

左 室 径, 左 室 短 縮率(^{% &a ctio n al sho rte nin}g^,% F S), 左 室 駆 出 分 画 O^{eftv e ntric ula r e}j^{e ctio n &a ctio n, m} F), 僧 帽弁^口面 積を 求め比 較し た^.

傍 胸 骨^{ア プロ ー チ よ}り 大 動 脈^{お よ び}左 室^{M モ ー ド}心エ コ ^ー

図を記 録し, 少なくとも5 心 拍 以^{上 に わ た}りっ 以 下^の測 定 を行

っ た. 収 縮 末期 左 房 径, 左 室 拡 張 末 期 径 (^{1eftv e ntric ula r e nd‑} dia stolic d ia mete r,I N E D D), 左 室 収 縮 末 期 径 (^{1eftv e ntric ula r}

e nd^‑SyStOlic d ia mete r, L V E S D) を 測 定^し, 左 室 拡 張 末 期 容 積 (leftv e ntric ula r e nd^‑di^{a st}olic v olu m e,I N E D V) ^{と左室 収 縮 末 期} 容 積 (^{leftv e ntric ula r e nd‑S}y^StOlic v olu m e;^{I N E S V}) をTeich hoIz

法^{3 O) を}用^いて, I N E D V ⁼ (^{7 ×L V E D D3}) / (^{Ⅰ〝 E D D + 2.4}),

L V E S V ⁼ (7 ^×L V E S D³) / (L V E S D + 2^.4)^の式に より 求^め た. % F S はi (^{L N E D D‑L V E S D}) / ^{L V E D D}l ^X l O O (^%), L V E F は (( m D V^‑L N E S V) /L N E D Vl ^X lO O (%) ^の式 を 用^い算 出し た^. 僧 帽弁口面 積は心 尖 部アプ^{ロ ー} チ より 連 続 披ドプラ^一 法で左 室 流 入波 形 を 記 録し, 拡 張 早期^の最 大 庄 較 差^が半 分^{に な る}までの

時 間 (pr e s s u r e h al ftim e) を測 定し, 2 2 0 を こ れ で際し て算 出し た^{3 1)}.

2 ^. 心 臓カ テ ^ー テル検 査と m C

心 臓^{カ テ ー テル}検 査^は右 大腿^{アプロ ー チ に よ}り 実 施し た. セ ルジ^ンガ ^一法で大 腿 静 脈 を 穿刺^し, ス ワ ン ^･ ガン ツカ テ^ー テル

を 挿^{入 し}, 右 房 庄, 右 室庄, 肺 動 脈 庄, 肺 動 脈 襖人 圧 お よ び熟

Tab lel. Ba sic ch_{a r a c}te ristic s

Variab le

Patie n t swith mitr alst e n o sis

(ⁿ⁼¹5)

A g^e(y^{r s}) S^{e x}(^{M ale}/^{Fe m ale})

Art erial fi brilla tion

N Y H A fu n ctio n alcla s s

I ]

Ⅲ

Ⅳ M edic a ti_{o n s}

D iu r e ti_{c s} D i gi^{t a}lis A C E inh ibit o r

0 0 5 0

N Y HA, Ne w Yo rk He a rt As s o ci_{a t}io n; AC^E, a ngl O t e n Sin C O n V e rtl ng ^{e n Z}ym e･

V Olu m e; L V E F_,1eft v e ntri c ula rd^{e c也o n 血･a Ctio n; m S D ,1eft v e ntri c ula r e nd‑SyStOlicdia m ete r;I N E S V,1eftv e ntric ula r}

e nd ^‑Sy^StOlic v olu m e; M S N A, m u S Cle sy^m p^ath etic n e r v e a ctivit y ; P T M C , p^{e r C u}ta n e O u S tr a n S V e n O u S mi tr al

C O m mis s u r oto m y