右中大脳動脈閉塞症経過追跡でもやもや病へ進行した1例

(1)

Cerebrovascular Center, National Hospital Organization Kyushu Medical Center

脳血管障害の外科治療と

薬剤治療

独立行政法人国立病院機構九州医療センター

脳神経外科

芳賀整、詠田眞治

第33回Primary Health Care 研修会 2012/5/25

脳血管障害／脳卒中とは？

脳卒中

とは・・

脳の血管が詰まったり(梗塞) ，あるいは破れたり(出

血)して脳の機能が障害され，急に手足が痺れたり，

喋れなくなったり、意識がなくなったり、あるいはめま

いがしたり、激しい頭痛がする発作の総称．

脳

が急に（

卒然と

），悪い風に当たる（

中る

）ためにお

こる病気と解釈してこのような名前が付いた．

Cf.

中風

１）無症候性

(

本人の症状なし）

２）限局性脳障害

(1) 一過性脳虚血発作

(2) 脳卒中 (Stroke)

a) くも膜下出血

b) 脳出血

c) 動静脈奇形からの頭蓋内出血

d) 脳梗塞

３）血管性痴呆

４）高血圧性脳症

脳血管障害の分類

脳卒中の病型分類

Japan Standard Stroke Registry Study; JSSRS2002

ラクナ梗塞

アテローム梗塞

心原性梗塞

その他脳梗塞

高血圧性

脳出血

くも膜下出血

その他脳出血

TIA

21.8% 18.2% 20.8% 12.8% 6.3% 6.9%

２０％

８０％

脳卒中の病型性別比

くも膜下出血

脳内出血

脳梗塞

40

20

60

80 100 (%)

男性

女性

0

山口武典脳卒中2001; 23: 261-8

男性

女性

男性

女性

脳卒中の症状

・意識障害

清明から昏睡(こんすい)まで様々

・運動障害

片麻痺，半身不随，脱力

・感覚障害

手足，顔面のしびれ，ジンジン感

・言語障害

*失語症言葉が出てこない（運動性失語症）他人の言うことが理解できない（感覚性失語症）両方障害（全失語症） *構音障害口や舌の麻痺によって発音がしにくくなる

・視野の障害

見え難い部分がある，視野欠損

・記憶障害

・感情の障害

・思考能力の障害

・その他

めまい、頭痛、吐き気、嘔吐ふらつき、歩行障害

(2)

脳卒中一般の危険因子

・高血圧症

（出血性，虚血性脳卒中）

・糖尿病

（虚血性脳卒中）

・高脂血症

（虚血性脳卒中）

・不整脈，心房細動

（虚血性脳卒中）

・喫煙

（出血性，虚血性脳卒中）

・飲酒

（出血性，虚血性脳卒中）

生活習慣病のコントロール、

内科治療、

薬物治療

が大切

出血性疾患

くも膜下出血（脳動脈瘤）

脳出血(高血圧性、AVM 、もやもや病 etc）

虚血性疾患

CEA

EC-IC bypass

慢性硬膜下血腫

脳卒中の外科治療

発生頻度

年間人口10万人に対して11〜19人

原因

脳動脈瘤破裂（80％）

脳動静脈奇形（15％）

原因不明

経過

発症すれば15%が病院受診前に死亡

30%が破裂後48時間以内に死亡

危険因子

高血圧症，喫煙習慣，習慣性飲酒(>150g/week)

くも膜下出血

くも膜下出血の性別年齢分布

男性

女性

20 ₃₀

40 ₅₀

60 ₇₀

80 90 (歳)

20

40

60

80

100

0 (%)

くも膜下出血

Willis 動脈輪前半部（90％）

前大脳動脈領域 --- 40％

内頚動脈領域 --- 30％

中大脳動脈領域 --- 20％

椎骨・脳底動脈領域（10％）

脳動脈瘤好発部位

前亣通動脈瘤によるくも膜下出血

６７M Day１０

前亣通動脈穿通枝：hypothalamic branchに

注意

(3)

前亣通動脈瘤によるくも膜下出血

６７M Day１０

記銘力障害、作話

コルサコフ症候群

アリセプト、

メマリー

！？

前亣通動脈穿通枝：

hypothalamic branch

脳動脈瘤症例の重症度分類

Hunt & Kosnik 分類

Grade 0

:

非破裂例

Grade I

:

無症状かごく軽度の頭痛、項部硬直

Grade II

:

中等度から高度の頭痛、項部硬直はあるが

脳神経麻痺以外の神経学的脱落症状のないもの

Grade III :

傾眠状態、錯乱状態、または軽度の局所神経症状

Grade IV :

意識昏迷、中等度から高度の片麻痺。早期の除脳

硬直や自律神経障害を認めることがある

Grade V

:

深昏睡で除脳硬直を示し、瀕死の様相を示す

脳動脈瘤症例の重症度分類

WFNS 分類

G.C.S.

神経脱落症候

Grade I

:

15 －

Grade II

:

14-13

－

Grade III :

14-13

＋

Grade IV : 12-7

±

Grade V

: 6-3

±

重症度分類の注意点

初診時のレベル！？

Initial shock

Grade V⇒Grade IV

最初からあきらめない！

診断：ＣＴ検査

(4)

診断：ＭＲＩ (FLARE)

診断がつかない場合は髄液検査

脳血管撮影検査

ヘリカル３Ｄ-ＣＴ

治療法の選択

個々の症例によるが、clip firstか、coil first

かは施設により、異なる。

侵襲の少ないcoilingの選択が多くなると思

われるが、長期予後の検討が必要。

(5)

脳動脈瘤コイリング術

・高齢者

・全身状態が不良の症例

・クリッピング手術の危険を増大さ

せる合併症を持つ症例

・クリッピング手術の困難な部位の

動脈瘤

全ての動脈瘤が対象となるが，特に

術前管理＝再破裂予防

ＳＡＨの診断がついたら・・・

血圧管理と鎮静

表裏一体

術前管理血圧管理

一にも二にも血圧管理

可能ならｓＢＰ 100-120 mmHg

速やかに降圧⇒Ｃａ拮抗薬（ニカルジピン）

が第一選択

重症待機例では

A-line

鎮静後挿入

術前管理鎮静

１．軽症例( H and K Grade I, II)

セルシン、ペンタジン

必要時ディプリパン、ドルミカム

２．重症例 ( H and K Grade III, IV)

イソゾール、ディプリパン（鎮痛効果弱い）

ドルミカム

挿管を躊躇せず、積極的管理

３．鎮静後速やかに尿道バルーンを

手術のあとに

手術後の合併症

1. 中枢神経合併症

けいれん！！

急性期（約１４日間）発症日 Day0

脳血管れん縮（スパスム）

慢性期水頭症

(6)

手術後の合併症

2. 全身合併症

嚥下性肺炎

意識の悪い場合は特に注意

神経原性肺水腫

頭蓋内圧

コントロール、利尿剤、ステロイド、

レスピレーター

手術後の合併症

2. 全身合併症

心電図異常

(ST異常、たこつぼ心筋症、Q-T 延長）

電解質異常（低ナトリウム血症）

眼底出血

などなど

スパスムの成因から予後

A

c

r

o

b

a

t

• ¶•

‘

くも膜下出血・血腫・原因物質の作用・血管平滑筋の収縮・血管壁の器質的変化・血圧による血管の受容的拡張・血腫の消失・血管壁の修復・再生 0病日血管径挟い広い 24時間 4病日（攣縮初期）（攣縮増悪期） 7病日 10病日（攣縮極期） 14病日（攣縮緩解期）単なる収縮と考えられており治療が可能急性脳血管攣縮遅発性脳血管攣縮血管の器質的変化（障害）を伴う強度の血管狭窄であり,臨床上問題となる症状。治療は困難で難治性時間

スパスムの原因は？

スパスムの予知出血量が多いとおきやすい

Fisher group 3

術中の予防処置 ⇒

術中血管周囲の血腫を除去

ウロキナーゼ洗浄

塩酸パパベリンの塗布

脳室、脳槽ドレナージ

症候性スパスムの診断１

ＳＡＨ発症後4-14日に多い（peak 7-10日）

見当識障害、意識障害で発症し、続いて

脳局所症状

が出現することが多い

神経症状に先駆けて、体温上昇、頭痛、不穏

などが認められることが多い。

看護士能力が問われます！！！

スパスムの検査１

Transcranial Doppler ultrasonography : TCD

中大脳動脈Ｍ１部の平均血流速度

平均血流速度

120~150cm/秒

以上

(7)

スパスムの検査 2

MRA, 3D-CTA

脳血管撮影

は治療念頭に

Day 0

Day8

くも膜下出血治療のガイドライン

A

c

r

o

b

a

t

• ¶•

‘

脳血管攣縮の予防と治療

適応のある薬剤適応はないが汎用されている薬剤その他薬剤名作用 ●エリル ●オザグレルニゾフェノン ●アルテプラーゼ（t-PA) ●ウロキナーゼ ●トリプルH 輸液, 輸血, アルブミン製剤低分子デキストランドパミン, ドブタミン ●塩酸パパベリンカルシウム拮抗薬プレタールビタミンC, ビタミンE Rho キナーゼ阻害薬トロンボキサンA2合成阻害薬脳保護(古いタイプ）血管拡張抗血小板剤、血管拡張抗酸化剤 ●：ガイドラインで推奨されている薬剤くも膜下出血による血腫の排除循環血漿量の増加血液の希釈昇圧

スパスムの予防治療 1

エリル、プレタール投与

3H therapy

1. h

ypervolemia

2 .

h

emodilution,

3 . induced

h

ypertension

実際には無理にhypervolemiaを目指さず、

normovolemia, normotension （normothermia)

を維持する。

スパスムの予防治療 2

3H therapy

1. H

ypervolemia ( normovolemia)

脱水、貧血、

低アルブミン血症

の補正

輸血

（Hb 12, Ht 30-35), Total Protein 6.0以上

Central Venous Pressure

(CVP)

モニター

重症例では

Swan-Ganz カテーテル

1. 左室機能評価：左室駆出仕事量(LVSW),心係数(CI)

2. 肺動脈楔入圧(PAWP) 体液、輸液管理

(15-18mmHg)

3. 左室収縮力低下ではドパミン、ドブタミン

スパスムの予防治療 3

3H therapy

2 .

H

emodilution

血液粘調度が亢進。膠質浸透圧を保ち

Ht 30-35%

に

低分子デキストラン

投与

3 . induced

h

ypertension

ドパミン、ドブタミン

投与

病前の15-20%アップ目標

(8)

スパスムの治療

血管内治療エリル（塩酸ファスチジル）動注

ＰＴＡ

動注前

動注後

未破裂脳動脈瘤

32 F 右未破裂内頚動脈瘤

破裂予防のための手術

破裂率は年間１％前後

大きさ、場所、本人の健康状態

など留意して決定

脳出血の原因は？

脳内の細い血管が

切れて出血

１．高血圧性

２．血管異常や脳腫瘍

脳出血の外科治療は？

１．開頭血腫除去術

全身麻酔下に

大きく骨をあけて

血腫を摘出する

脳出血の外科治療は？

2. 定位的血腫除去術

局所麻酔下高齢者可能

早期リハビリ可能

→余病の防止

脳出血の外科治療は？

3. 神経内視鏡下

血腫除去術

局所麻酔下高齢者可能

(9)

高血圧性脳出血の外科治療

脳内の細い血管が

切れて出血

１．高血圧性

２．血管異常や脳腫瘍

高血圧性脳出血の外科治療

被殻出血

血腫量が31cc以上で

圧迫所見が高度

意識障害あり

高血圧性脳出血の外科治療

被殻出血

開頭血腫除去術

高血圧性脳出血の外科治療

視床出血

血腫の脳室内穿破

閉塞性水頭症

高血圧性脳出血の外科治療

視床出血

脳室ドレナージ術

高血圧性脳出血の外科治療

小脳出血

最大径３ｃｍ以上で

神経症状増悪

脳幹圧迫し

閉塞性水頭症

(10)

高血圧性脳出血の外科治療

小脳出血

開頭血腫除去術

高血圧性脳出血の薬剤治療

１．緊急の降圧

Ca blocker

(ニカルピン）

２．抗凝固剤内服中

ワーファリン

ビタミンK（ケーツー）

適応外使用

（ダビガトランなどにも）

第IX因子複合体製剤

PPSB-HT 静注用「ニチヤク」

高血圧性脳出血の外科治療

脳内の細い血管が

切れて出血

１．高血圧性

２．血管異常や脳腫瘍

脳出血の外科治療もやもや病

33歳女性

もやもや病で通院中

脳出血の外科治療もやもや病

33歳女性

突然の失語、右片麻痺

意識障害進行

脳出血の外科治療もやもや病

33歳女性

(11)

内頚動脈狭窄症

内頚動脈内膜剥離術

( Carotid Endarterectomy : CEA)

頚動脈ステント留置術

( Carotid artery stenting : CAS)

EC-IC バイパス術

慢性硬膜下血腫

虚血性疾患に対する外科治療

_{内頚動脈狭窄症に対する}

外科治療適応

CEA 適応

1. 症候例

1)

70% 以上の高度狭窄

Proven indications

2) 50%-69%の中等度狭窄

acceptable but not proven indications

2. 無症候例

60%以上

の中等度、高度狭窄

代表的な症候性頚部頚動脈狭窄症

に対するCEAのエビデンス

North American Symptomatic Carotid

Endarterectomy Trial (NASCET)



北米50施設で1988年1月から開始



過去120日以内にTIAまたは軽度の脳梗塞、患側頸部頸

動脈狭窄が30〜99％の患者を対象



最良の内科治療群と最良の内科治療＋CEA群に無作為

に分け、2群間での脳卒中発生頻度を約2年間比較検討



CEAを行う外科医にはその

手術リスクが６％以下



1991年：

70％以上

の高度狭窄群では、脳卒中の発生率は

内科群26％

に対し

CEA群9％

であり、患側の脳卒中発生

率を有意に減少させることが証明



1998年：

50〜69％以下

の中等度狭窄例においてCEA群

が内科群より脳卒中の発症率を低下させることも証明



その後も長期成績に、CEA群は長期にわたって脳梗塞の

予防効果があることが証明

代表的な無症候性頚部頚動脈狭窄

症に対するCEAのエビデンス

Asymptomatic Carotid

Atherosclerosis Study (ACAS)



北米39施設において開始された大規模臨床試験



狭窄度は

60％以上

の無症候性頸動脈狭窄症



観察期間は約5年間



内科群での脳卒中発生率は11.0％であったのに対

しCEA群では5.1％と無症候性病変に対してもCEA

の有用性が証明



外科医の

手術リスクは3％以下

であることが条件と

なっている。

(12)

CEAの手術手技1 解剖

胸鎖乳突筋

CCA

IC

EC

頚神経ワナ

迷走神経

舌下神経

上甲状腺動脈

上喉頭神経

後頭動脈

頚神経ワナ

：舌下神経と頚神経とのループ。切断可能

Cerebrovascular Center, National Hospital Organization Kyushu Medical Center Severe Stenosis

CEAの手術手技3

プラーク病理 1

アテローム内の出血

血管内腔における

血栓形成

線維性被膜の破綻

マッソントリクローム染色 Cerebrovascular Center, National Hospital Organization Kyushu Medical Center

プラーク病理 2

炎症性マクロファージの集簇

線維性被膜の破綻

マッソントリクローム染色

Moblie Plaque

HE

_{Masson trichrome stain}

術後管理過灌流症候群 1

症状：頭痛、痙攣、半球局所症状、

脳内出血

脳内出血の発症頻度は１％程度だが

致死率50%

術後管理過灌流症候群 2

メカニズム：

慢性的な脳血管拡張による自動能障害

予知：

脳血流

SPECT

で

血管反応性の低下

(Acetazolamide 反応性低下）

診断： SPECT,

TCD （中大脳動脈血流速度上昇1.5-2倍以上）

治療：

厳密な血圧コントロール（降圧）

、鎮静

(13)

内頚動脈狭窄に対する外科治療適応

CAS 適応

2009脳卒中治療ガイドライン

1. CEA ハイリスク群 (グレードB)

2. CEA危険因子を持たない症例において

CASを考慮しても良いが、十分な科学的根拠

なし (グレードC1)（CREST前のガイドライン）

代表的な頚動脈ステント留置術に関

するエビデンス

試験症例数対象

outcome

SAPPHIRE

334 症候、無症候

CEA 20.1%

高リスク

CAS 12.2 %

SPACE 1183 症候性 CEA 6.3%

低リスク CAS 6.8%

EVA-3S 527 症候性 CEA 3.9%

低リスク CAS 9.6%

CREST

2502

症候、無症候

CEA 6.8%

低リスク

CAS 7.2%

CEA対CASの無作為比較試験

１．周術期および長期的な脳卒中予防効果、死亡率低下

は

CEAとCASは同等である。

２．６８歳以上の

高齢者ではCEAが優位である。

3. CAS

のほうが周術期に

脳卒中

を、

CEA

のほうは

心筋梗塞

を合併しやすい

CEA対CASの無作為比較試験 CREST

CAS Device

Angiogurad XP （filter)

Precise (stent)

CAS Procedure

Angioguard Filter

(14)

CASの流れ

前拡張

ステント留置

後拡張

AG

_AG

不安定性プラーク

（塞栓性合併症）

プラーク診断の重要性

頚動脈エコー

低輝度

プラーク

CASハイリスク 1

不安定性プラーク

MRIによるプラーク診断

CASハイリスク

MPRAGE

(Magnetization Prepared Rapid Gradient Echo)

T1

T2

CEA ハイリスク

1. 頚部放射線治療後

2. CEA後

再狭窄

病変

3. 虚血性心疾患

で

開心術

予定や全身麻酔が難しい

4. 解離性病変

5. 超高位病変

CAS ハイリスク

1. プラーク診断

（塞栓性合併症）

不安定プラークエコー低輝度

MPRAGE high

long lesion, プラーク量

2. 全周性石灰化

3. 大動脈病変、動脈弓の形状

CEA or CAS

抗血小板剤

アスピリン

シロスタゾール（プレタール）

クロピドグレル（プラビックス）

スタチン（プラークの安定化）

CEA 、 CAS の薬剤治療

EC-IC バイパス術

Extracranial/Intracranial arterial anastomosis

対象疾患

脳主幹動脈閉塞による血行力学性脳虚血

(15)

EC-IC バイパス術

脳主幹動脈閉塞による血行力学性脳虚血

適応：

1. 内頚動脈系閉塞性血管病変による

TIA, Minor stroke

2. 血管撮影上、内頚動脈あるいは

中大脳動脈本幹の閉塞あるいは高度狭窄

3. 中大脳動脈領域の安静時血流が

正常値の

80%以下

かつ

脳血管反応性が１０％未満

JET Study

(Japanese EC-IC Bypass Trial)

EC-IC バイパス術

脳主幹動脈閉塞による血行力学性脳虚血

COSS Study

(The Carotid Occlusion Surgery

Study Randomized Study :

JAMA. 2011;306:1983-92.

)

PET OEFの上昇 (misery perfusion)

1. 割り付け後 30日間の全脳卒中＋総死亡

2. 割り付け後2年以内の同側虚血性脳卒中

主要エンドポイントで両群に差がなく、

30日以内の同側

虚血性脳卒中はEC-IC バイパス群で多い

バイパスの有効性は証明されず

EC-IC バイパス

内頚動脈閉塞症：直接バイパス

68 M 右 STA-MCA double bypass

もやもや病

(Willis 動脈輪閉塞症）

・内頚動脈の終末部の

進行性

の狭窄・閉塞

・

両側

の内頚動脈が障害される（左右差はあり）

・原因不明（quasi-moyamoya diseaseとの区別）

側副路である

異常血管網（もやもや血管）

が形成

好発年齢：５歳前後と30-40歳代の

二峰性

小児は虚血発症多く、成人は約半数が出血

"puff of smoke"

もやもや病

(Willis 動脈輪閉塞症）

虚血型：血行再建術

直接バイパス術、間接バイパス術

出血型：血行再建術による、もやもや血管への

血流負荷減少が期待再出血予防効果？

JAM study

治療方針

症候性

虚血発症

出血発症

SPECT・MRI・血管撮影

rCBF→～↓or VR↓

進行性

虚血症状(+)

外科加療（血行再建術）検討

虚血症状(-)

内科加療

梗塞

rCBF→VR→

(16)

治療方針（小児）１

22M 小児期発症で経過を見ていた症例

幼少時より、啼泣時や興奮時に左半身のT.I.A.

症状が軽度という事で経過観察

中卒で定職なく、アルバイト中に脱力発作たびたびおこし入院

高次脳機能障害：全般的知能低下あり。

WAIS-Ⅲ 言語IQ76、動作性IQ 65、全IQ 68

治療方針（小児）2

小児もやもや病は知的能力を保持するため、

早期の積極的外科的加療が勧められる

Cerebrovascular Diseases. 31(3):230-237, February 2011.

Lee, Ji Yeounet al.

WAIS-Ⅲ 全IQ 68

Rt.STA-MCA bypass術後

外科加療（血行再建術）

・

直接バイパス

ＳＴＡ（浅側頭動脈）－MCA（中大脳動脈）の吻合術

・

間接バイパス

ＥＤＡＭＳ

：encephalo-duro（硬膜）- arterio （動脈）-myo（筋肉）-synangiosis

EDAS

: encephalo-duro -arterio -synangiosis

EMAS

:encephalo- myo-arterio -synangiosis

ＥＭＳ：

encephalo-myo-arterio-synangiosis

EAS

:encephalo- arterio- synangiosis

・その他

Burr hole surgery, omentumの移植

間接バイパス

STA, 帽状腱膜、硬膜、側頭筋などの組織を血流を保った

まま脳表に接触させ、血管新生をうながす

Encephalo-duro-arterio-myo- syangiosis (EDAMS)等

5F 虚血発症

直接バイパス

間接バイパスは効果が得られるまで数週から数ヶ月

また成人では効果が薄い？

直接バイパスは術直後から効果が期待できる

外科加療（右STA-MCA bypass+EDAMS 6F ）例

encephalo-duro-arterio-myo synangiosis 硬膜（Dura）筋肉（Myo) 動脈（Artery)

(17)

外科加療（右STA-MCA bypass+EDAMS 6F）の

血管造影検査における経時的変化

術前術後2週間術後1年後術後１年半

慢性硬膜下血腫１



通常、外傷後

3週間以上を経て硬膜下に血液

が貯留してきた状態。



外傷に起因する事が多いと言われているが、

外傷そのものが非常に軽いこと

また、

外傷の

既往自体が無い例が20%

（ただし、記憶障害

のため、外傷自体を覚えてない可能性もある）

ある

慢性硬膜下血腫２



症状は、頭蓋内圧亢進症状、変動する意識障

害、知能障害、巣症状が組み合わさる。典型例

では、頭痛、精神活動の遅鈍、記憶障害がちょ

っとした外傷後に起こってくる。片麻痺、失語、

尿失禁なども見られる。



疫学的には、60歳以上の男性が約半数を占め

る。年間10万人に2人程度と言われるが、70歳

台では、7.4人である。



突発性に巣症状や意識障害をきたし、脳卒中

と誤診される事が、稀ならずある（約5%）が、こ

れは血腫内への新鮮出血が起こった為

慢性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫外科治療



外科治療穿頭血腫洗浄術

高齢者でも可能

再発例でも、穿頭術が選択されるが、

難治例では開頭術

により血

腫被膜摘出が行われることもある。

＜慢性硬膜下血腫に対する穿頭術後再発危険因子（1981）＞

1.

慢性アルコール中毒患者

2.

高齢者

3.

抗凝固剤内服患者

4.

血液透析患者

5.

血液凝固異常患者（抗血小板剤内服者を含む）

6.

小児硬膜下液貯留例

7.

髄液短絡術後

慢性硬膜下血腫症例 72歳男性



半月前から右上下肢脱力が出現。徐々に歩行

不能になった。3日前くらいから箸が持てなくなっ

たため来院。

JCS 2、認知症 (+)、右上下肢麻痺 4/5

血腫は

_{脳実質より軽度}

high density

Midline shift強い

(18)

被膜

血腫

(19)

問題１脳卒中危険因子のうち、誤りはどれか？

１．高血圧症

２．糖尿病

３．低蛋白血症

４．喫煙

問題２くも膜下出血の記述のうち、誤りはどれか？

１．突然の激しい頭痛で発症する。

２．放置していても、障害を残すのみで死亡することは稀である。

３．主な原因は動脈瘤の破裂である。

４．治療はクリッピング術とコイル塞栓術がある。

問題３脳内出血で誤りはどれか？

１．突然発症する

２．抗血栓療法は発症および増悪のリスクである。

３．高血圧症はリスクとなる。

４．全例手術が勧められる。

問題４内頚動脈狭窄症の薬剤治療で使われないものはどれか？

１．シロスタゾール（プレタール）

２．トランサミン

３．クロピドグレル（プラビックス）

４．リピトール（スタチン）

問題５もやもや病の記述のうち、誤りはどれか？

1. 治療としては直接バイパス術と間接バイパス術がある

2. 脳出血をおこす。

3. 小児発症の場合、内科治療、薬物治療で保存的に加療する。

4. 脳梗塞をおこす。

問題６慢性硬膜下血腫について正しいのはどれか？

１．若年者に多い。

２．全身麻酔下の開頭血腫除去術が勧められる。

３．抗血栓療法はリスクの一つである。

４．外科治療行われても、死亡や寝たきりが多い疾患である。

(20)

脳卒中の以下の記述は正しいか？ ◯ もしくは ☓で答えよ。

問題７

脳卒中の病型分類ではその約８割が出血である。

問題８

脳出血の外科治療の一つとして内視鏡を用いた血腫除去術がある。

問題９

抗凝固療法中（ワーファリン、ダビガトラン）の脳出血に対し保険外の緊急薬剤治療とし

て、第

IX 因子複合体製剤が使われることがある。

問題１０

脳卒中予防の代表的な手術として、効果が認められるものとして内頚動脈内膜剥離術があ

る。

(21)

問題１脳卒中危険因子のうち、誤りはどれか？

１．高血圧症

２．糖尿病

３．低蛋白血症

４．喫煙

答え３

問題２くも膜下出血の記述のうち、誤りはどれか？

１．突然の激しい頭痛で発症する。

２．放置していても、障害を残すのみで死亡することは稀である。

３．主な原因は動脈瘤の破裂である。

４．治療はクリッピング術とコイル塞栓術がある。

答え２

問題３脳内出血で誤りはどれか？

１．突然発症する

２．抗血栓療法は発症および増悪のリスクである。

３．高血圧症はリスクとなる。

４．全例手術が勧められる。

答え４

問題４内頚動脈狭窄症の薬剤治療で使われないものはどれか？

１．シロスタゾール（プレタール）

２．トランサミン

３．クロピドグレル（プラビックス）

４．リピトール（スタチン）

答え２

問題５もやもや病の記述のうち、誤りはどれか？

1. 治療としては直接バイパス術と間接バイパス術がある

2. 脳出血をおこす。

3. 小児発症の場合、内科治療、薬物治療で保存的に加療する。

4. 脳梗塞をおこす。

答え３

問題６慢性硬膜下血腫について正しいのはどれか？

１．若年者に多い。

２．全身麻酔下の開頭血腫除去術が勧められる。

３．抗血栓療法はリスクの一つである。

４．外科治療行われても、死亡や寝たきりが多い疾患である。答え３

(22)

脳卒中の以下の記述は正しいか？ ◯ もしくは ☓で答えよ。

問題７

脳卒中の病型分類ではその約８割が出血である。

☓

問題８

脳出血の外科治療の一つとして内視鏡を用いた血腫除去術がある。 ◯

問題９

抗凝固療法中（ワーファリン、ダビガトラン）の脳出血に対し保険外の緊急薬剤治療とし

て、第

IX 因子複合体製剤が使われることがある。 ◯

問題１０

脳卒中予防の代表的な手術として、効果が認められるものとして内頚動脈内膜剥離術があ

る。

◯

右中大脳動脈閉塞症経過追跡でもやもや病へ進行した1例

脳血管障害の外科治療と

薬剤治療

独立行政法人 国立病院機構九州医療センター

脳神経外科

芳賀 整、詠田 眞治

脳血管障害／脳卒中とは？

脳卒中

とは・・

脳の血管が詰まったり(梗塞) ，あるいは破れたり(出

血)して脳の機能が障害され，急に手足が痺れたり，

喋れなくなったり、意識がなくなったり、あるいはめま

いがしたり、激しい頭痛がする発作の総称．

脳

が急に（

卒然と

），悪い風に当たる（

中る

）ためにお

こる病気と解釈してこのような名前が付いた．

Cf.

中風

１）無症候性

(

本人の症状なし）

２）限局性脳障害

(1) 一過性脳虚血発作

(2) 脳卒中 (Stroke)

a) くも膜下出血

b) 脳出血

c) 動静脈奇形からの頭蓋内出血

d) 脳梗塞

３）血管性痴呆

４）高血圧性脳症

脳血管障害の分類

脳卒中の病型分類

ラクナ梗塞

アテローム梗塞

心原性梗塞

その他 脳梗塞

高血圧性

脳出血

くも膜下出血

その他 脳出血

TIA

２０％

８０％

脳卒中の病型性別比

くも膜下出血

脳内出血

脳梗塞

40

20

60

80

100 (%)

男性

女性

0

男性

女性

男性

女性

脳卒中の症状

・意識障害

・運動障害

・感覚障害

・言語障害

・視野の障害

・記憶障害

・感情の障害

・思考能力の障害

・その他

脳卒中一般の危険因子

・高血圧症

（出血性，虚血性脳卒中）

・糖尿病

（虚血性脳卒中）

・高脂血症

（虚血性脳卒中）

独立行政法人国立病院機構九州医療センター

芳賀整、詠田眞治

その他脳梗塞

その他脳出血

₃₀

₅₀

₇₀