●症 例
要旨：症例は 69 歳の男性．胸部 CT で右肺門に，以前よりあった石灰化陰影を新たに取り囲む腫瘤影を指 摘された．喘息症状や末梢血の好酸球増多などアレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）を疑わせ る所見無し．肺癌も否定できず手術施行．病理像は拡張気管支内結石と気管支壁・内腔の著明な好酸球浸潤 を認めた．結石を脱灰しアスペルギルス菌塊と判明．アスペルギルス性気管支中心性肉芽腫症（BCG）と 診断した．追加検査で，IgE-RIST 高値，IgE-RAST（アスペルギルス）高値を認め，抗アスペルギルス沈降 抗体は陰性．術後経過良好で経過観察中．本例は，アスペルギルス菌塊である石灰化陰影を以前から有し，
今回無症候性に局所の好酸球性アレルギー性炎症を新たに来した．BCG は，ABPA の肺病理像の一つだが，
本例は ABPA 様の反応を呈さず，局所アレルギー反応が中心である点が興味深いので報告した．
キーワード：気管支中心性肉芽腫症，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症
Bronchocentric granulomatosis (BCG)，Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)
緒 言
アレルギー性 気 管 支 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス 症（以 下，
ABPA）は，空気中に浮遊するアスペルギルス属真菌を 吸入して生ずる I，III，IV 型アレルギーが関与するア レルギー性疾患１）と定義されていたが，最近ではその治 療に抗真菌剤の投与が寄与するなど続発する真菌菌体の 感染免疫２）としての性格も併せ持つと理解されている．
表現形として，難治性喘息，好酸球増多で気づかれるこ とが多い．
一方，気管支中心性肉芽腫症（以下，BCG）は Liebow らによると３）４）アスペルギルスを主とした気管支内抗原に 対するアレルギー反応による非特異的壊死性肉芽腫とさ れている．BCG も ABPA の肺病理像の一つ５）とされる 一方侵襲型肺アスペルギルス症に進展した報告例６）もあ りアレルギー疾患，感染症の両面を持つ．
今回我々は，アスペルギルスの菌塊を中心に局所の好 酸球性炎症性腫瘤のみ示し，ABPA を特徴付ける全身 性のアレルギー反応を呈しなかったため肺癌と鑑別困難 であった BCG の 1 例を経験したので若干の文献的考察 を加え報告する．
症 例
症例：69 歳，男性．
主訴：胸部異常陰影．
既往歴：3 歳時に結核（詳細不明），54 歳（当院受診 15 年前）に虫垂炎，胆石を手術．喘息を含めたアレル ギー疾患なし．
家族歴：特記すべきものなし．
職業：事務職（粉塵吸入歴なし）．
喫 煙 歴：20 本!日×25 年．47 歳（当 院 受 診 22 年 前）
より禁煙．
現病歴：左背部を打撲し当院整形外科受診．この時胸 部 CT で偶然右肺上葉に結節影を指摘され精査目的のた め呼吸器内科入院．
入院時現症：身長 169.4cm，体重 65.5kg，体温 36.5℃，
血圧 138!72mmHg， 心拍数 78 回!分，呼吸数 16 回!分，
SpO296％（室内気），意識清明，眼瞼結膜貧血なし，眼 球結膜黄染なし，心雑音・呼吸音異常なし，腹部に明ら かな所見なし，皮膚緊張度低下なし，浮腫なし，皮疹な し，ばち指なし，神経学的所見異常なし，表在リンパ節 の腫脹なし．
入院時検査所見（Table 1）：好酸球を含め血液像に異 常なく，一般生化学検査にも異常はなかった．QFT は 陽性で，結核の既往を反映するものと考えられた．
入院時胸部レントゲン単純写真所見：（Fig. 1）右肺に 3 カ所明らかな石灰化陰影を認め，入手しえた 60 カ月 前のレントゲン写真でも石灰化病変は存在するが，その 中の右肺門部のものは 60 カ月前にははっきりせず，今
肺癌と鑑別困難であった気管支中心性肉芽腫症の 1 例
小牧 千人
１）丹羽 崇
１）辰岡 浩樹
１）春日井敏夫
２）池田 庸子
３）〒501―6062 岐阜県羽島郡笠松町田代 185―1
1）松波総合病院呼吸器内科
2）同 呼吸器外科
3）同 病理診断部
（受付日平成 22 年 9 月 28 日）
Fig. 1 a: Chest roentgenogram taken 60 months before admission showed no nodule and no calcification in the right hilum. b: Chest roentgenogram taken on admission showed a nodule with calcification of the right hilum.
a b
Eos 1.9% GOT 22 IU/l HCO3− 25.7 mmol/l
Lym 18.3% GPT 16 IU/l
Mon 3.0% LDH 154 IU/l Pulmonary function test
Bas 0.5% ALP 203 IU/l VC 4.90 L
BUN 14 mg/dl %VC 144.4%
RBC 462×104/μl Cr 0.71 mg/dl FEV1.0 3.31 L
Hb 15.5 g/dl Na 140 mEq/l %FEV1.0 127.7%
Ht 43.9% K 4.0 mEq/l FEV1.0% (G) 70.3%
Cl 103 mEq/l
Plt 21.6×104/μl CRP 0.02 mg/dl Sputum
Bacteria normal flora
ESR 9 mm/hr CEA 4.8 ng/ml Mycobacterium culture (−)
CYFRA 1.9 ng/ml Fungus culture (−)
QFT-2G (＋) Pro-GRP 26.8 pg/ml Cytology negative
回石灰化周囲に軟部陰影を伴う像として出現している．
入院時胸部 CT 所見：（Fig. 2）右 S1縦隔側に中心が 石灰化し，周囲に浸潤影様の陰影を伴う不整な結節を認 める．入手しえた 60 カ月前の CT では，石灰化病変は 右肺門部には認めず，同部位には拡張気管支を認めるの みである．52 カ月前の CT では右肺門部に石灰化病変 が出現している．さらに今回の CT で認める石灰化周囲 の浸潤影様の陰影は無症候性にその後発生したものと考 えられた．このように，以前に認められなかった軟部陰
影が石灰化周囲に不整結節様に出現していることから，
CT 像からは肺癌としてはやや不整形にすぎる印象も あったが，肺癌の可能性を排除できなかった．
その他の検査：喀痰検査では有意な所見がなく．気管 支鏡は到達しなかった．PET では有意な集積を認めな かった．
入院後経過：画像上は肉芽腫性疾患を第一に疑ったが 肺癌も否定しきれず，本人・家族の確定診断への希望も 強く手術を選択した．腫瘤の一部を採取した術中迅速組
Fig. 2 a: Chest CT scans taken 60 months before admission showed localized bronchiectasis but no cal- cification in the right upper lobe. b: Chest CT scans taken 52 months before admission showed a small calcification on the right upper lobe. c: Chest CT scans taken admission showed a nodule with calcifica- tion on the right upper lobe.
a b c
Fig. 3 Pathological examination revealed a stone in an ectatic bronchus and marked cellular infiltrates within the lumen and the bronchial wall. The infiltrating cells were mainly composed of eosinophils.
a b
織診で N!C 比の高い細胞を認め肺癌を否定できなかっ た事より右肺上葉切除術を行った．病理標本の肉眼像で は約 2cm の中心に石灰化を伴った腫瘤を認め，石灰化 病変は拡張気管支の内腔に存在した結石であった．
病理組織（Fig. 3）では気管支内腔・壁内に著明な好 酸球を伴う細胞浸潤を認め，小気管支を中心とした壊死 性肉芽腫の像で，病理学的に BCG と診断した．気管支 腔は拡張し，内腔に結石を認めた．好酸球が目立つ事よ り結石が真菌，寄生虫などではないかと疑い脱灰した．
結石脱灰後，PAS 染色弱陽性の有節性で Y 字型に分枝 する糸状菌を認め，形態学的にアスペルギルスと同定し た（Fig. 4）．以上より本病変は，アスペルギルス性 BCG と診断した．この結果を受け，術後約 1 カ月後に追加の 血液検査（Table 2）を施行した．血中総 IgE（RIST），
抗アスペルギルス IgE（RAST）は高値であったが，抗 アスペルギルス沈降抗体は陰性であった．本症例は術後 薬物療法は加えず外来経過観察中である．術後約 12 カ
月の経過で IgE は RIST，RAST ともに緩徐に低下傾向 をみせている．
考 察
ABPA は，1952 年に Hinson７）らにより提唱された概 念で，現在のところ，吸入され気管支内に定着したアス ペルギルス属真菌に対する I，III，IV 型アレルギーが 関与するアレルギー性疾患１）として理解されている．さ らにイトラコナゾール（抗真菌剤）の全身投与により真 菌感染の制御を試みることにより，真菌抗原の減少を得 られ，病態の改善が得られることが知られており，真菌 菌体の感染免疫２）としての性格も持つ可能性も考えられ ている．表現形として，難治性喘息，好酸球増多で気づ かれることが多く，画像では肺野の浸潤影や中枢性気管 支拡張，血液検査異常としては，好酸球増多の他に総 IgE の高値，アスペルギルス特異 IgE 高値，抗アスペルギ ルス沈降抗体陽性などが見られる全身性の反応を呈する
Fig. 4 After decalcification, we found that the stone was composed of a cluster of aspergillus hypnae (a:
HE stain, b: PAS stain).
a b
Table 2 The transition of allergic marker after the operation
1 month after the operation 12 months after the operation
Eosinophil (/μl) 510.9 200.1
Eosinophil/White blood cell 8.2% 4.1%
IgE-RIST (IU/ml) 427 158
IgE-RAST Aspergillus (IU/ml) 23.9 (class 4) 4.7 (class 3)
Anti Aspergillus precipitating antibody (−) (−)
疾患８）である．しかし，必ずしもこれらの特徴的異常を 呈しない例９）１０）も報告されている．本例は以下に述べる ように，局所のアスペルギルスに対する反応は ABPA そのものであるが，末梢血の好酸球増多，喘息症状，更 に後に判明した抗アスペルギルス沈降抗体陰性など，
ABPA 特有の全身反応を欠き，ABPA の概念には，あ てはまらない病態を呈していた．
一方 BCG は Liebow３）によって 1973 年に初めて報告 された．さらに Liebow らは BCG は ABPA によるもの がほとんどであるとも記載４）している．すなわち，アス ペルギルスを主とした気管支内抗原に対するアレルギー 反応による非特異的壊死性肉芽腫とされている．BCG は ABPA の肺病理像の一つとされるが５），一方で侵襲型 肺アスペルギルス症に進展した報告例６）もあり，本病態 は，アレルギー疾患，感染症の両面を持つ病態である．
よって，本例のように喘息や好酸球増多症を呈しない場 合，時に他疾患，特に肺癌との鑑別に苦慮する症例も報 告１１）されている．
本例は入手しえた 60 カ月前の CT では，後にアスペ ルギルスの菌塊と判明する石灰化病変は右肺門部には認 めず，同部位には拡張気管支を認めるのみで，52 カ月 前の CT では右肺門部にアスペルギルスの菌塊であると ころの石灰化病変が出現している．しかし，52 カ月前 の時点では石灰化結節のみで，この時点では QFT が陽 性である事から判るように明らかな結核の既往と他部位
の陳旧性結核病巣と思われる石灰化病巣と同じものと判 断されていたと考えられる．52 カ月前の時点では今回 認めた石灰化病巣周囲の，局所のアレルギー反応に起因 する，腫瘤性陰影は呈していなかった．その後の 52 カ 月の間に無症候性に局所の好酸球性炎症を来し，BCG を形成したと考えられる．しかし，本例の手術時点でも 喘息や好酸球増多症は出現しておらず，あくまでも局所 の反応に留まっている．よって，肺癌との鑑別に苦慮し，
切除に踏み切った．そしてその後，血中の総 IgE 値も アスペルギルス特異 IgE 値も漸次低下している．少な くとも本例は，気管支・肺の局所のアスペルギルスに対 する反応の形成を 60 カ月，52 カ月前の画像と比較して 観察する事が出来た．そして，ABPA の発症途中の一 断面を見ている可能性も指摘しておかねばならず，
ABPA の形成過程に関する一つの参考となる知見であ ろうと考えられる．
引用文献
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11）石川成範，矢野修一，唐下泰一，他．肺癌との鑑別 が困難であったアスペルギルスによる気管支中心性 肉芽腫症の 1 例．日呼吸会誌 2007 ; 45 : 856―860.
Abstract
A case of bronchocentric granulomatosis associated with Aspergillus clusters that was difficult to distinguish from lung cancer
Chihito Komaki
１）, Takashi Niwa
１）, Hiroki Tatsuoka
１）, Toshio Kasugai
２）and Tsuneko Ikeda
３）1）Department of Pulmonary Medicine, Matsunami General Hospital
2）Department of Thoracic Surgery, Matsunami General Hospital
3）Department of Pathology, Matsunami General Hospital
A 69-year-old man was examined for investigation of a nodular shadow with calcification detected on com- puted tomography of the chest. He showed no features of allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA), such as bronchial asthma or eosinophilia. We could not distinguish his disease status from lung cancer and performed upper lobectomy of his right lung. Pathological examination revealed bronchocentric granulomatosis (BCG) with Aspergillusclusters. Subsequent serological testing demonstrated high levels of IgE-RIST and IgE-RAST (Aspergil- lus) whereas anti-Aspergillusprecipitating antibody was not detectable. We believe thatAspergillusclusters may have been present in this patient for several years, and the pathological findings might be manifested as an as- ymptomatic localized allergic inflammation. BCG is a pathological component of ABPA. This case, of a localized al- lergic reaction, is considered very valuable for understanding the underlying mechanism of the onset of ABPA.
