◎異動 あっ 場合 速や 提出し く さい
〒 市町村長 殿
成×× 〇〇 月△△
定 ． 定定職 定 ．特別徴収 定 ．転定定定定勤 定 ．一括徴収 定 ．合定定 併 定 月以降 必須 定 ．休定定 職
定 ．長期欠勤 月分 納入 定 ．死 定定亡 月 日納期分 定 ．会社解散 定 ．普通徴収 定 ．住所誤報 理由 定 ．そ定 定他
◎給 支払 受け く っ 後 月割額 未徴収税額 一括徴収 場合 次 欄 も記載し く さい 特別徴収 可
※ ９ そ 他特別徴収 可 選択さ 場合 次 い 理由 必 選択し く さい ．異動 成 12 月 31 日
申出 あっ め 月 日申出
．異動 成 1 月 1 日 以後 特別徴収 希望 い め
◎転勤 転職等 特別徴収届出書
新しい勤務先
線 )
御 注 意
し
給
所 得 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先
本 人
番 号
提 供 を 受 け 記 載 し
く
い
給
与
支
払
報
告
に係る給与所得者異動届出書
普通徴収記載例
現 度 新 度 両 度
特
別
徴
収
※市町村処理欄
※市町村 異
〇〇県××市△△
番 号 1234 フ リ ガ ナ ャ マルバツ ョ
1 1
(
特 別 徴 収 義 務 者
)
住所 居所 又 所在地
012-3456 特別徴収義務者
指 番 号
1000123456
1 一
月 一 日
四 月
十 日
間
職 し
人
未 徴 収 税 額
あ
場 合
一 括 徴 収
義 務
け
い 前 勤 務 先
個 人 事 業 主
場 合
給
支 払 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先 へ
付 願 い
転 勤
再 就 職 等
異 動 後
勤 務 先
引
特 別 徴 収 を 行 う 場 合
前 勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
新 勤 務 先
付 願 い 名 番 号
欄
特 別 徴 収 税 額 通 知 書
記 載
名 番 号 を 記 載 し
く
い 黒
ボ ー ル ペ ン 又
ペ ン
記 載 し
く
い
給
支
払
者
〇〇〇
給 支払を受け く っ 後 住所
異 動 者 印
日提出
㊞
納入書
要
・
要
※
市
町
村
記
入
欄
新 しい勤務先 特別徴収義務者指 番号氏 又 称 株式会社 〇×商事
定連絡先 氏名及び 定所属課 係名並び 定 電話番号
課・係
1 新
勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
一 月 一 日 現 在
住 所 地
課 税 地
市 町 村 長
付 し
く
い
1 1 1 1
人事課人事労務係
代表者 職氏 印
代表取締役 特徴 太郎
㊞
氏 特徴 花子
個人番号 又 法人番号
1 1 1 1 1
職し
旧姓
140,000
6
月9
特別徴収税額 徴収済額 未徴収税額 線 123
税額
電話
000-000-0000
給 所 得 者 ア イ ウ
異動 月日
受給者番号整理番号 フ リ ガ ナ チロ
生定 定月定日 昭和 ・ 成 50 1 月
ア イ
異 動 事 由
異動後 未徴収 税定額定 定徴定収
123456 氏 鈴木 一郎
日
8
月ま5
月ま月
××・8・31 2
1
月 職時
給 支払額
月定 日 現在 住所
〇〇県××市△△
控定除定社定会 保定険定料定額
2 2 2 2
35,600
104,400
1,200,000
個定人定番定号 2 2 2 2 2 2 2
60,000
異動 事由
一 括 徴 収 理 由 徴 収 予 相続人 氏 等
徴収予 月 日
徴収予 額
徴収予 額合計
氏 続柄 普
他 事業所 特別徴収 例 乙欄適用者 上記ウ 額
普
事業専従者
個人事業主 対象 普
給 少 く税額 引け い 例 間 給 支給額 965,000円以
・ 普
給 支払 期
例 給 支払 毎月 い ・
住所
・ 電話
新しい勤務先 住所 居所 又 所在地
〒
氏名
月分
徴収し
納入しま
フ リ ガ ナ
連絡先 氏名及び 所属課 係名並び
電話番 号
課･係
※ 新規事業所 場合 記入 要
月割額
氏 又 称 新規 場合 い ○ 囲 く さい
電話 代表者 職氏 印
代 表
月
退職し
給
所得者
徴収方法を
月分
普通徴収
変更す
場合
ア
特別徴収税額
年税額
円
月
翌年
月分
徴収済額
円
月
月分
徴収税額
円
月
翌年
月分
↑
◎異動 あっ 場合 速や 提出し く さい
〒 市町村長 殿
成×× 〇〇 月△△
定 ． 定定職 定 ．特別徴収 定 ．転定定定定勤 定 ．一括徴収 定 ．合定定 併 定 月以降 必須 定 ．休定定 職
定 ．長期欠勤 月分 納入 定 ．死 定定亡 10月10日納期分 定 ．会社解散 定 ．普通徴収 定 ．住所誤報 理由 定 ．そ定 定他
◎給 支払 受け く っ 後 月割額 未徴収税額 一括徴収 場合 次 欄 も記載し く さい 特別徴収 可
※ ９ そ 他特別徴収 可 選択さ 場合 次 い 理由 必 選択し く さい ．異動 成×× 12 月 31 日
申出 あっ め
8 月 25日申出
．異動 成 1 月 1 日 以後 特別徴収 希望 い め
◎転勤 転職等 特別徴収届出書
新しい勤務先
線 )
御 注 意
し
給
所 得 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先
本 人
番 号
提 供 を 受 け 記 載 し
く
い
給
与
支
払
報
告
に係る給与所得者異動届出書
一括徴収記載例
現 度 新 度 両 度
特
別
徴
収
※市町村処理欄
※市町村 異
〇〇県××市△△
番 号 1234 フ リ ガ ナ ャ マルバツ ョ
1 1
(
特 別 徴 収 義 務 者
)
住所 居所 又 所在地
012-3456 特別徴収義務者
指 番 号
1000123456
1 一
月 一 日
四 月
十 日
間
職 し
人
未 徴 収 税 額
あ
場 合
一 括 徴 収
義 務
け
い 前 勤 務 先
個 人 事 業 主
場 合
給
支 払 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先 へ
付 願 い
転 勤
再 就 職 等
異 動 後
勤 務 先
引
特 別 徴 収 を 行 う 場 合
前 勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
新 勤 務 先
付 願 い 名 番 号
欄
特 別 徴 収 税 額 通 知 書
記 載
名 番 号 を 記 載 し
く
い 黒
ボ ー ル ペ ン 又
ペ ン
記 載 し
く
い
給
支
払
者
〇〇〇
給 支払を受け く っ 後 住所
異 動 者 印
日提出
㊞
納入書
要
・
要
※
市
町
村
記
入
欄
新 しい勤務先 特別徴収義務者指 番号氏 又 称 株式会社 〇×商事
定連絡先 氏名及び 定所属課 係名並び 定 電話番号
課・係
1 新
勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
一 月 一 日 現 在
住 所 地
課 税 地
市 町 村 長
付 し
く
い
1 1 1 1
人事課人事労務係
代表者 職氏 印
代表取締役 特徴 太郎
㊞
氏 特徴 花子
個人番号 又 法人番号
1 1 1 1 1
職し
旧姓
140,000
6
月9
特別徴収税額 徴収済額 未徴収税額 線 123
税額
電話
000-000-0000
給 所 得 者 ア イ ウ
異動 月日
受給者番号整理番号 フ リ ガ ナ チロ
生定 定月定日 昭和 ・ 成 50 1 月
ア イ
異 動 事 由
異動後 未徴収 税定額定 定徴定収
123456 氏 鈴木 一郎
日
8
月ま5
月ま月
××・8・31 2
1
月 職時
給 支払額
9
月定 日現在 住所
〇〇県××市△△
控定除定社定会 保定険定料定額
2 2 2 2
35,600
104,400
1,200,000
個定人定番定号 2 2 2 2 2 2 2
60,000
一 括 徴 収 理 由 徴 収 予 相続人 氏 等
徴収予 月 日
徴収予 額
徴収予 額合計
氏 続柄 普
他 事業所 特別徴収 例 乙欄適用者 上記ウ 額
普
事業専従者
個人事業主 対象 普
給 少 く税額 引け い 例 間 給 支給額 965,000円以
・ 普
給 支払 期
例 給 支払 毎月 い
・
104,400
104,400
住所
・ 電話
新しい勤務先 住所 居所 又 所在地
〒
氏名
月分
徴収し
納入しま
フ リ ガ ナ
連絡先 氏名及び 所属課 係名並び
電話番 号
課･係
※ 新規事業所 場合 記入 要
月割額
氏 又 称 新規 場合 い ○ 囲 く さい
電話 代表者 職氏 印
鈴
月
退職し
給
所得者
徴収方法を
月分
一括し
納入
す
場合
ア
特別徴収税額
年税額
円
月
翌年
月分
徴収済額
円
月
月分
徴収税額
円
月
翌年
月分
↑
一括徴収税額
納入額
同額
一括
徴収し
税額を納入す
月
※
月以降
退職
場合
原則一
括徴収
基
ます｡
◎異動 あっ 場合 速や 提出し く さい
〒 市町村長 殿
成×× 〇〇 月△△
定 ． 定定職 定 ．特別徴収 定 ．転定定定定勤 定 ．一括徴収 定 ．合定定 併 定 月以降 必須 定 ．休定定 職
定 ．長期欠勤 月分 納入 定 ．死 定定亡 月 日納期分 定 ．会社解散 定 ．普通徴収 定 ．住所誤報 理由 定 ．そ定 定他
◎給 支払 受け く っ 後 月割額 未徴収税額 一括徴収 場合 次 欄 も記載し く さい 特別徴収 可
※ ９ そ 他特別徴収 可 選択さ 場合 次 い 理由 必 選択し く さい ．異動 成 12 月 31 日
申出 あっ め 月 日申出
．異動 成 1 月 1 日 以後 特別徴収 希望 い め
◎転勤 転職等 特別徴収届出書
新しい勤務先
線 222 ) 御
注 意
し
給
所 得 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先
本 人
番 号
提 供 を 受 け 記 載 し
く
い
給
与
支
払
報
告
に係る給与所得者異動届出書
特別徴収記載例
現 度 新 度 両 度
特
別
徴
収
※市町村処理欄
※市町村 異
〇〇県××市△△
番 号 1234 フ リ ガ ナ ャ マルバツ ョ
1 1
(
特 別 徴 収 義 務 者
)
住所 居所 又 所在地
012-3456 特別徴収義務者
指 番 号
1000123456
1 一
月 一 日
四 月
十 日
間
職 し
人
未 徴 収 税 額
あ
場 合
一 括 徴 収
義 務
け
い 前 勤 務 先
個 人 事 業 主
場 合
給
支 払 者
欄
個 人 番 号
前 勤 務 先
記 載
新 勤 務 先 へ
付 願 い
転 勤
再 就 職 等
異 動 後
勤 務 先
引
特 別 徴 収 を 行 う 場 合
前 勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
新 勤 務 先
付 願 い 名 番 号
欄
特 別 徴 収 税 額 通 知 書
記 載
名 番 号 を 記 載 し
く
い 黒
ボ ー ル ペ ン 又
ペ ン
記 載 し
く
い
給
支
払
者
〇〇〇
給 支払を受け く っ 後 住所
異 動 者 印
日提出
代表取締役 特徴 次郎
㊞
納入書
要
・
要
※
市
町
村
記
入
欄
新 しい勤務先 特別徴収義務者指 番号氏 又 称 株式会社 〇×商事
定連絡先 氏名及び 定所属課 係名並び 定 電話番号
課・係
1 新
勤 務 先
最
段
事 項 を 記 載 し
一 月 一 日 現 在
住 所 地
課 税 地
市 町 村 長
付 し
く
い
1 1 1 1
人事課人事労務係
代表者 職氏 印
代表取締役 特徴 太郎
㊞
氏 特徴 花子
個人番号 又 法人番号
1 1 1 1 1
職し
旧姓
140,000
6
月9
特別徴収税額 徴収済額 未徴収税額 線 123
税額
電話
000-000-0000
給 所 得 者 ア イ ウ
異動 月日
受給者番号整理番号 フ リ ガ ナ チロ
生定 定月定日 昭和 ・ 成 50 1 月
ア イ
異 動 事 由
異動後 未徴収 税定額定 定徴定収
123456 氏 鈴木 一郎
日
8
月ま5
月ま月
××・8・31 1
月 職時
給 支払額
月定 日 現在 住所
〇〇県××市△△
控定除定社定会 保定険定料定額
35,600
104,400
1,200,000
個定人定番定号
60,000
一 括 徴 収 理 由 徴 収 予 相続人 氏 等
徴収予 月 日
徴収予 額
徴収予 額合計
氏 続柄 普
他 事業所 特別徴収 例 乙欄適用者 上記ウ 額
普
事業専従者
個人事業主 対象 普
給 少 く税額 引け い 例 間 給 支給額 965,000円以
・ 普
給 支払 期
例 給 支払 毎月 い ・
住所
・ 電話
新しい勤務先 住所 居所 又 所在地
〒 654-3210
〇〇県××市△△
氏名 特徴 進
9
月分
徴収し
納入しま
フ リ ガ ナ
1000121234
連絡先 氏名及び 所属課 係名並び
電話番 号
課･係 庶務課社員係 ※ 新規事業所 場合 記入 要
月割額
11,600
マルバツ ドンサン ャ
氏 又 称 〇× 動産 ャ 新規 場合 い ○ 囲 く さい
電話 111-111-1111 代表者 職氏 印
代 表
代 表
