交感神経作働薬の心筋 内血流分布 におよぼす影 響
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(2) 642. 上. した.更. 田. に左室 壁 収 縮 曲 線 を得 るた め に,左 冠 動 脈. 稔. 定 値 は相 対 的 な値 と して 班 で あ らわ し,心 筋 血 流. 廻 旋 枝灌 流 域 の 左 室 自由壁 の 長 軸 方 向 と平 行 に な る. 分 布 の指 標 と して 内 層 血 流 対 外層 血 流 比(以 下I/O. よ うに,脚 間 距 離10mmのHDS‑1T変. 比)を 算 出 した.縫 着 し た交 叉 熱 電 対 の 接 点 が 実 際. 位型収縮 カ. ピ ック ア ップ(日 本光 電 工 業 製)を 縫着 した.心 筋. に心 筋 の どの層 に あ っ たか は実 験 終 了 後 の 摘 出 心 で. 局 所 血 流 は交 叉 熱電 対 法(シ ン エ イ製 交叉 熱 電 対 組. 確 認 した.そ の 際 両 接 点 の 位 置 が 心 外 膜 ・心 内膜 よ. 織 血 流 計CTE202)を. もち いて 測 定 した.交 叉 熱 電. りそれ ぞれ2mm以. 内 の もの は 外 気 温 ・心 腔 内 血 流. 対 の 電 極 は, Fig. 1の 下段 に示 す よ うに,直 径100μ. の影 響 を考 慮 し,成 積 か ら除 外 し た.左 室 自由 壁 心. の 銅 お よ び コ ンス タン タンか らな り,加 熱 部 の長 さ. 筋 は便 宜 上 三 層 にわ け,心 外 膜 に 近 い もの か ら,外. 1mm,加. 熱 接 点 と測 定 接 点 の 距 離 が4mmのwire. 層(ouetr. typeの. もの を 使用 した。 加 熱 電 流 はす べ て400mA. ner. と した.交 叉熱 電 対 の縫 着 部位 は左 冠 動 脈 回 旋枝 灌 流 領域(一. 部 で は左 前 下 降 枝 領 域)の 心 表 面 に露 出. して い る分枝 と分 枝 の 間 で血 管 よ り4〜5mm以. 上. layer),中. layer)と. 層(middle. layer),内. 層(in. し,乳 頭 筋 領 域 の もの は 別 に 区 分 し. た.今 回 の 検 討 に は2本 の 交 叉 熱 電 対 の電 極 の一 方 が内 層 に,他 方 が 外層 に あ る もの だ け を と りあ げ た. 心 筋 局 所 血 流 お よ び他 の循 環 諸 量 はFR‑301電. 磁オ. 離 れ た部 位 と した.電 極 の 縫 入 に際 して は, 2本 の. ッシ ロ グ ラ フ(三 栄 測 器 製)に よ り記録 した.記 録. 交 叉 熱 電 対 が ほ ぼ平 行 に,一 本 が 内層(心. の紙 送 り速 度 は2mm/sec.と. 内膜 側). した が,左 室 拡 張 終 期. に,他 方 が外 層(心 外 膜 側)と な るよ うに,ま た交. 圧,左 室 壁収 縮 曲線 の測 定 の場 合 に は50mm/sec.と. 叉 熱 電 対 の両 接 点 が心 内 膜,ま た は心 外 膜 か ら同距. した.. 離 とな る よ うに注 意 し た.縫 着 した交 叉 熱 電 対 が意. 冠 動 脈 狭 窄 は左冠 動 脈廻 旋 枝 に装 着 した電 磁 流量. 図 した冠 動 脈 の 灌 流 領 域 にあ るか ど うか は,剥 離 し. 計 の プ ロ‑ブ の末 梢 に プラスチ ック製 のscrew. た冠 動 脈 の起 始 部 を15〜30秒 間結 紮 した後 に解 放 し,. のconstricterを. もちい 作 製 した.狭 窄 の 程度 は こ. 結 紮 に よ って 心 筋 局 所 血 流 が減 少 す る こ と,お よ び. のconstricter末. 梢 部 を15〜301秒間 結紮 し間 放後 の. 解 放 に よ って 反応 性 充 血 を生 じることによ り確認 し,. 冠 血 流 量 の 増 加,す. 同 時 にい わ ゆ る逆 転現 象 を生 じない こ とも確認 した.. し,反 応 性 充 血 が ほ とん ど消失 す る程 度 の 狭窄 に 調. また ゼ ロ レベ ル の 決定 は 実験 終 了 時 に静 脈 内 にKCl. 節 した.こ の 状 態 が 十 分 安 定 して い る こ とを 確 認 し. を投 与 し,心 停 止 時 の水 平 を保 つ レベ ル と した.測. た後,各 種 の交 感 神 経 作 働 薬 を投 与 した.投 与 した 薬 剤 は体 重1kgに renaline xamine. なわ ち反 応 性 充 血 の 程 度 を 観察. つ きadrenaline. 0.4μg, isoproterenol 0.1mgで,そ. type. 0.2μg, norad 0.2μg,. metho. れ ぞれ 股 静 脈 か ら約5秒 間 で 投. 与 した.同 一 の犬 に2剤 以 上 の 薬剤 を投 与 す る場 合 は,薬 効 の 作 用 時 間 を考 慮 し,充 分 投 与 間隔 を と る よ うに こした. 成. 績. 急 性 冠 動 脈 狭 窄 を作 製 しなか っ た20頭 の犬 を健 常 群 と し,心 拍 数,平 均 血 圧,平 均 冠 血 流 量,心 筋 局 所 血 流(内 層 お よ び外層)、,左 室 拡 張終 期 圧 を 測定 し, 次 に各 薬剤 の影 響 を検 討 した.各 薬剤 の 投与 前 の パ ラ メ ー タ‑はTable. Fig. 1 Top) Schematic representation of the experimental procedure. CBF probe= probe of electromagnetic flow-meter for measuring coronary blood flow;L VP catheter=catheter for measuring left ventricular pressure. Bottom)A wire type electrode of cro ss-thermocouple (see text).. 1の 如 くで あ る.. 健 常 犬20頭 の う ち平 均 冠 血 流 量 お よ び局 所 血 流 の 測 定 を左 冠 動 脈 廻 旋枝 領域 でお こな った もの は15頭, 前 下 降 枝 領域 で お こな った もの は5頭 で あ る. 急 性 冠 動 脈 狭 窄 を作 製 し た犬 は19頭 で,そ の うち, 左 冠 動 脈 廻 旋 枝 領 域 で狭 窄 を作 製 し た もの は15頭, 前 下 降 枝 で実 験 を お こな っ た もの は4頭 で あ る.冠 動 脈 狭 窄 群 の 薬剤 投 与 前 の パ ラメー ター をTable. 2.
(3) 交感神経作働薬 の心筋内血流分布 にお よぼす影響 Table. 643. 1 . Mean value and standard deviation of each hemodynamic parameter administration of the sympathomimetic amines (In the normal dogs).. before. the. Abbreviations: ADR=adrenaline; NDR=noradrenaline; ISP=isoproterenol; MEX=methoxamine; RMBF=regional myocardial blood flow; I/O ratio=blood flow ratio of inner-to outer-layer; LVEDP=left ventricular end-diastolic pressure. Table 2.. Mean value and standard deviation of each hemodynamic parameter before the abministration of the sympathomimetic amines (In the dogs with coronary costriction).. Abbreviations:. See. Table. 1.. に 不 す.. 左 冠 動 脈 廻 旋 枝 ま た は前 下 降 枝 を15〜30秒 間 結紮. 健 常 群 と冠 動 脈 狭 窄群 の 間 で心 拍 数,平 均 血圧,. し開 放 す ると, Fig. 2の 左 の よ うな冠 動 脈 血 流 の 反. 外層 の心 筋 局 所 血 流 には推 計学 的 な有 意 差 を認 め な. 応 性 充 血 を認 め る.そ. か っ た.し か し,平 均冠 血 流量,内 層 の 心 筋 局 所 血. 加 え ると, Fig.. 流, I/O比. は狭 窄群 が 推計 学 的 に有 意 に減 少 した.. ま た左 室 拡 張 終 期圧(LVEDP)は. 冠動脈狭窄群で. 高 い傾 向 に あ っ た. Ⅰ 冠 動 脈 狭 窄 の 心 筋 局 所 血 流 お よ び心 筋 血 流 分 布 に お よ ぼす 影 響.. こで冠 動 脈 に狭 窄 を段 階 的 に. 2の 右 に示 す よ うに反 応 性 充 血 の認. め られ な い 状態 が得 られ るよ うに な る.こ の 程 度 の 冠 動 脈 狭 窄 を作 製 す る と,平 均 冠 血 流 量 は 約36%減 少(P<0.01)し. た.そ の結 果,狭. 心 筋 局 所 血 流 は 内層 で12.3μvか %の 減 少(P<0.05)し. 窄 冠 動脈領域 の ら9.6μvと な り22. た の に 対 し,外 層 血 流 は13.6.
(4) 644. 上. 田. Before. 稔. After. Coronary. Constriction. Fig. 2 The left panel illustrates a typical case showing marked myocardial reactive hyperemia following 15second-occlusion of the left circmflex coronary artery. The right panel illustrates the reactive hyperemia of the same case after coro ary constriction. Almost no reactive hyperemia is present in the coronary and regional blood flow in the perfused myocardium. Abbreviations: LVC=left ventricular wall contraction; MBP= mean aortic blood pr essure; RMBF=regional myocardial blood flow; (I)=inner layer of the left ventri cular wall; MCBF=mean coronary blood flow; LVP=left ventricular pressure. Effect. of. Coronary. Constriction. on. R. M. B. F.. n=15 ↑P<0.05. Fig. 3 Effect of coronary constriction cardium. Abbreviations: RMBF=regional of inner to outer-layer.. on the regional myocardial. blood. flow in the prefused. blood flow; I/O ratio=blood. myo. flow ratio.
(5) 交感神経作働薬 の心筋 内血流分布 におよぼす影. 645. adrenaline. adrenaline. normal stenosis. normal stenosis. Fig. 4a.. Effect. of adrenaline. hemodynamics. on systemic. in the. and the dogs ction.. with. Abbreviations:. normal. dogs. coronary. constri. HR=heart. rate; MBP=. mean aortic blood pressure; =left ventricular end-diastolic. Fig. 4b.. LVEDP pre. ssure.. μvか ら12.8μvと わず か に減 少 し,推 計 学 的 に は有 意 差 を認 め な か った.し た が っ てI/O比 0.78と な り明 らか に減 少(P<0.05)し. は0.95か ら. た(Fig. 3).. Ⅱ 各 薬 剤 の 心 筋 局所 血流 お よ びそ の 他 の 血 行動 態. (Fig. 4a,. 与 に よ る変 化.. 心 拍数 は投 与15秒 後 に3%増. 加(P<0.05)し. 平 均 血圧 は15秒 後 か ら1分 後 まで9%上. た.. 昇(P<0.05). し,そ の 後 前値 に復 した.左 室 拡 張 終期 圧 は推 計 学 的 に有 意 な 変 動 を 示 さなか っ た.平 均冠 血 流 量 は投 与30秒 後 に21%増 加(P<0.01)し. 加(P<0.01)し. た.外 層 血流 も15秒 後. 加(P<0.01)し. た. 昇(P<. 0.01)し. た.左 室 拡 張 終 期 圧 は15秒 後 か ら30秒 後 ま. で18%減. 少(P<0.05)し. で は,投 与1分. 後 に7%増. 、 血 流 も30秒 後 に は5%の (P<0.001)し. た.心 筋 局 所 血 流 の 内層 加(P<0.05)し,外 増 加,1分. 後 には7%増. 層 加. た. I/O比 に は 有意 の 変 化 を認 め な. か っ た.. た.. 心 筋 局 所 血 流 の 内層 で は,投 与15秒 後 か ら1分 後. って1/0比. 加(P<0.01)し. 平 均 血 圧 は15秒 後 か ら2分 後 ま で約10%上. Fig. 46). か ら1分 後 まで10%増. 冠 動 脈 狭窄 群. 心 拍 数 は投 与15秒 後 に8%増. 1) 健 常 群.. まで7%増. 的 に は有 意差 を 認 め な か った 。 2). に お よ ぼす 影 響. 1. Adrenaline投. Effect of adrenaline on MCBF and RMBF of the normal dogs and the dogs with coronary constriction. Abbreviations: MCBF=mean coronary blood flow; RMBF=regional myocard ial blood flow; (I)=inner layer;(O)= outer layer; I/O ratio=blood flow ratio of inner-to outer-layer.. た.し た が. は や や減 少 す る傾 向 に あ った が,推 計 学. Fig. 5aは,健 を しめす.30秒. 常犬 にadrenalineを. 投与 した実 例. 後 か ら1分 後 に か け て 平均 血 圧 は上. 昇 し,平 均 冠 血 流 お よ び 心筋 局 所血 流 の 内 層,外 層 は と も.に増 加 を認 め た..
(6) 646. 上. Fig. 5a.. Effect. of adrenaline. (See text).. Fig. 5b.. Effect. 5bは,冠. た 実 例 で あ り,健 2.. 1). 6a,. Fig.. 投与 し. in a dog with. Abbreviations:. 投 与15秒 後 か ら1分 後 まで 有 意 に増 加 し, 30秒 後 に 加(P<0.01)し. 加 は22%(P<0.01)で 後 に5%増. 平 均 血 圧 は15秒 後 か ら1分 昇(P<0.01)し. た.心 筋 局 所 血 流 は 内 層. で は30秒 後 か ら1分 に か け て有 意 に 増 加 し,最 大 増. 6b).. 心 拍 数 は 投 与15秒. See Fig. 2.. 圧 は有 意 の 変 化 を し め さな か った.平 均 冠 血 流 量 は. は42%増. 与 に よ る変 化. dog. See Fig. 2.. (See text).. 健 常 群.. 秒 後 に は22%上. in a normal. on hemodynamics. constriction. 常 群 と 同 じ よ う な 変 化 を 認 め る.. Noradrenaline投. (Fig.. Abbreviations:. 動 脈 狭 窄 犬 にadrenalineを. 稔. on hemodynamics. of adrenaline. coronary. Fig.. 田. に は19%増 加(P<0.01)し. 加(P<0.05)し,. 後 ま で 有 意 に 上 昇 し, た.左. 30. 室 拡 張終期. あ っ た.外 層 血 流 も30秒 後 た. I/O比 は30秒 後, 1. 分 後 と増 加 す る傾 向 を認 め た が,推 計 学 的 に は有 意 で は なか っ た..
(7) 交 感神経作働薬の心筋内血流分布 におよぼす影響. 647. noradrenaline. Fig. 6a.. Effect. of noradrenaline. on systemic. hemodynamics. in the. normal. the dogs with Abbreviations:. coronary constriction. See Fig. 4a.. dogs. and. Fig. 6b.. Effect of noradrenaline on MCBF and RMBF of the normal dogs and the dogs. with. Abbreviation: 2). coronary See. constriction. Fig.. 4b.. 冠動脈狭窄群 心 拍 数 は投 与15秒 後 に5%増. Fig. 7bは,冠. 加(P<0.05)し,. 動 脈 狭窄 犬 にnoradrenalineを. 投. 平 均 血 圧 は15秒 後 か ら1分 後 ま で有 意 に上 昇 し, 30. 与 した 実例 で あ る.平 均 血圧 は30秒 後 か ら1分 後 に. 秒 後 に は最 高18%上. た.左 室 拡 張. か け て 上 昇 し,平 均冠 血 流 量,心 筋 局 所 血流 外 層 血. 終 期圧 は30秒 後 か ら5分 後 に か けて 増 加 す る傾 向 を. 流 もほ ぼ 同 時 期 に 増 加 す るが,内 層 血 流 はほ とん ど. 認 め た.平 均 冠 血 流 量 は投 与15秒 後 か ら1分 後 まで. 増 加 し な い.. 有 意 に増 加 し, 30秒 後 には26%増 加(P<0.01)し. 3.. Isoprotereno]投. た.心 筋 局 所 血 流 の 内層 で は,ほ. 1). 健 常 群.. 昇(P<0.01)し. とん ど増 加 を認 め. な か った.外 層 血 流 は30秒 後 か ら1分 後 にか け て8 %増 加(P<0.01)し. た.し た が って1/0比. は30秒. 後 か ら1分 後 ま で減 少 す る傾 向 に あ った.. は健 常群 で は増 加. 傾 向 を示 した の に対 し,冠 動 脈 狭窄 群 で は 減 少傾 向 を と り,そ の 変 化 は推 計 学 的 に有 意 で あ った. Fig. 7aは,健. 常 犬 にnoradrenalineを. 心 拍 数 は投 与15秒 後 か ら2分 後 に か け て増 加 し, 30秒 後 に は30%増 加(P<0.001)し 30秒 後 に19%減 少(P<0.001)し,そ. 内層 血 流 は健 常 群 で増 加 した が,冠 静脈 狭 窄 群 で はほ とん ど増 加 せ ず,ま たI/O比. 与 に よ る変 化(Fig. 8a, Fig. 8b). た.平 均 血圧 は の後 徐 々 に前. 値 に復 した.左 室 拡 張 終 期 圧 は30秒 後, 20%以 上 も減 少(P<0.001).し. 1分 後 に は. た.平 均冠 血 流 量 は. 投与15秒 後 か ら5分 後 ま で有 意 に増 加 し, 30秒 後 か ら2分 後 ま で30%以 上 の増 加(P<0.001)を. 認 め た.. 投 与 した. 心 筋 局 所 血 流 の 内層 は, 15秒 後 か ら1分 後 まで 最 大. 実 例 で あ る.平 均 血圧 は30秒 後 か ら1分 後 にか けて. を しめ す. 30秒 後 か ら1分 後 にか け て平 均 血圧 は 上. 著 明 に上 昇 し,平 均冠 血 流量,心 筋 局 所 血 流 の 内層 ・外 層 と も血 圧 の 変 動 と一 致 し た増 加 を認 め る.. 昇 し,平 均 冠 血 流 量 お よ び 心筋 局 所 血 流 の 内 層 ・外 層 は と もに 増加 を認 め た..
(8) 648. 上. Fig. 7 a.. 加(P<0.01)し. Effect of noradrenaline constriction(See text).. 外 層 血 流 は15秒 後 か ら3分 後 まで 有 意 に増 加 し,. た が っ てI/O比. 上 の 増 加(P<0.01)を. in a normal. 認 め た。 し. は, 30秒 後 か ら2分 後 に か け て約10. dog (See. on hemodynamics in a dog with coronary Abbreviations :See Fig. 2. %減 少(P<0.01)し. た.. 30秒 後 か ら2分 後 ま で有 意 に増 加 し, 30秒 後 か ら2 分 後 ま で20%以. 稔. Effect of noradrenaline on hemodynamics text). Abbreviations: See Fig. 2.. Fig. 7 b.. 16%増. 田. 2). た.. 冠動脈狭窄群. 心 拍数 は投 与15秒 か ら2分 後 にまで有 意 に 増 加 し, 30秒 後 に は38%増. 加(P<0.01)し. 30秒 後 か ら1分 後 に約20%下. た.平. 降(P<0.001)し. 均血圧 は た..
(9) 交感神経作 働薬の心筋 内血流分布 におよぼす影響. Fig. 8 a. Effect of isoproterenol ic hemodynamics in the and. the dogs. with. 649. on system normel dogs. coronary. constri. cition. Abbreviations;. See. Fig. 4a. Fig. 8 b.. Effect. of isoproterenol. on MCBF. and RMBF of the normal the dogs with coronary Abbreviations:. 2分 後 に は前 値 に復 した が, 3分 後 ・5分 後 に は5. Fig. 9aは,健. See. dogs and constriction. .. Fig. 4b.. 常 犬 にisoproterenolを. 投 与 した. %前 後 であ るが前値 よ り上 昇 す る傾 向 が 認 め られた.. 実例 で あ る.平 均 血圧 は投 与30秒 後 か ら45秒 に は下. 左室 拡 張 終期 は, 15秒 後, 30秒 後 にそ れ ぞ れ10%,. 降 し,平 均冠 血 流量 は2峰 性 に増 加 す る.心 筋 局 所. 30%と 減 少(P<0.05)し,. 1分 後 には 前値 に復 し,. 2分 後 に は18%上 昇 した の ち,徐 々 に前 値 に復 した. 平 均冠 血 流量 は投 与30秒 後 に は16%減 少(P<0.05). 血 流 は 内 層 で は, 45秒 後 か ら1分 後 ま で 増加 し,外 層 血 流 も45秒 後 か ら1分 後 ま で 著 明 な増 加 を認 め る. Fig. 9bは,冠. 動 脈 狭 窄 犬 にisoproterenolを. 投. し,血 圧 の上 昇 につ れ て 前値 に復 した.心 筋 局 所 血. 与 し た実 例 で あ る.平 均 血 圧 は30秒 後 か ら1分 後 ま. 流 の 内層 は,投 与15秒 後 よ り1分 後 ま で有 意 に減 少. で下 降 し,平 均 冠 血 流 量 も減 少 す る.心 筋 局 所 血流. し, 30秒 後 に は約20%減. た.外 層. は 内層 で は減 少 す る が,外 層 血 流 は軽 度 の増 加 を認. た. I/o. め る.. 少(P<0.01)し. 血 流 は30秒 後 に は10%減 少(P<0.05)し. 比 は 減 少 傾 向 を認 め,投 与1分 後 に は14%減 少(P. 4.. <0.01)し. 10b). た.. す な わ ち, isoproterenol投. 与 に よ り,健 常 群 で. は 平 均冠 血 流量,心 筋 局 所 血 流,内 層 ・外 層 と も増. Methoxamine投. 与 に よる変 化(Fig.. 10a, Fig.. 1) 健 常群 心 拍数 は投 与15秒 後 か ら5分 後 まで 有 意 に 減 少 し,. 加 す るの に 対 し,冠 動 脈 狭 窄 群 ではいずれ も減 少 し,. 30秒 後 か ら1分 後 に は10%の 減 少(P<0.001)を. 両群 間 で有 意 差 を認 め た. I/O比. めた.平 均 血 圧 は30秒 後 か ら2分 後 ま で20%以. 有 意差 を認 め な か っ た.. は両 群 と も減 少 し. 昇(P<0.001)し,. 認 上上. 10分 後 で も有 意 な 上 昇 を示 した..
(10) 650. 上. 稔. Fig. 9 a.. Effect of isoproterenol on hemodynamics Abbreviations: See Fig. 2.. in a normal. Fig. Effect of isoproterenol on hemodynamics riction (See text). Abbreviations: See Fig. 2.. in a dog with coronary. 9 b.. 左 室 拡 張 終 期 圧 は15秒 後 か ら2分 後 まで 有 意 に 上 昇 (P<0.01)し. 田. た.平. 均 冠 血 流 量 は 投与15秒 後 か ら. に増 加 し, 30秒 後, した. I/O比. <0.001)し. 2). た.心 筋 局 所 血 流 の 内 層 は15秒 後 か ら2 加(P<. const. 0.001)し た.外 層 血流 は15秒 後 か ら5分 後 まで 有 意. 2分 後 まで 有 意 に 増 加 し, 30秒 後 に は20%増 加(P. 分 後 まで 有 意 に増 加 し, 30秒 後 に は20%増. dog (See text).. 1分 後 に は20%増 加(P<0.01). は 有 意 の 変 化 を認 め なか っ た.. 冠 動 脈 狭 窄 群.. 心 拍数 は 投与15秒 後か ら5分 後 まで 有 意 に減 少 し,.
(11) 交感神経作働薬の心筋 内血流 分布 におよぼす影響. Fig.10a.. Effect of methoxamine on systemic hemodynamics in the normal dogs and the. dogs. with. coronary. Fig. 10b.. const. Effect. 651. of methoxamine. and RMBF. riction. Abbreviations:. See. Fig.. the dogs. 4 a.. of the with. Abbreviations:. 30秒 後, 1分 後 で は15%減 少(P<0.001)し. た.平. 均 血圧 は15秒 後 か ら有 意 に上 昇 し, 10分 後 で も15%. on. MCBF. normal. coronary See. dogs. and. constriction.. Fig.. 4 b.. し,平 均 冠 血 流 量,心 筋 局 所 血 流 の 内層 ・外 層 と も ほ ぼ同 程 度 の 増 加 を認 め る.. の上 昇 を示 した.左 室 拡 張 終 期圧 は投 与15秒 後 か ら 2分 後 まで有 意 に上 昇(P<0.01)し. 流 量 は投 与15秒 後 か ら1分 後 まで有 意 に増 加 し, 30 秒 後 に は32%増 加(P<0.001)し. 考. た.平 均 冠 血. た.心 筋 局 所 血流. 察. Ⅰ 交 叉 熱 電 対 法 に よ る心 筋 局 所 血 流 の 測 定 心筋 の 局 所 血 流 の測 定 方 法 鋤 と して は, a)放. 射. の 内層 は,15秒 後 か ら2分 後 まで増 加 し, 30秒 後 に. 化 カ リウ ム ク リア ラ ンス 法, b)放. 射 化 微 粒 子 法,. は27%増. c)不. 希 釈 法, e)組. 加(P<0.01)し. た.外 層 血 流量 は投 与15秒. 後 よ り1分 後 ま で有 意 に増 加 し, 30秒 後, は15%増 加(P<0.001)し. 活 性 ガス 洗 い 出 し法, d)熱. 織. 1分 後 に. 酸 素電 極 法 が あ る.著 者 の もちい た 交叉 熱 電 対 に よ. た. I/O比 は 投与30秒 後. る心 筋 局 所 血 流 の 測 定 は 熱 希 釈 法 で あ り,意 図 す る. か ら増 加 す る傾 向 を認 め たが,推 計 学 的 に は有 意 で. 組 織 の 局 所 血 流 が 連 続 的 に測 定 で き る点 にお いて 組. は な か った.. 織 血 流 測 定 法 の 中 で 特 異 な位 置 を しめて い る.測 定. Fig. 11aは,健. 常 犬 にmethoxamineを. 投 与 した. 実 例 で あ る.投 与30秒 後 か ら1分 後 に か け て 著 明 な. 原 理 はCarslawの. 等 式I2R=4KπrQ. に用 い た電 流, R:加. 熱 体 の 抵 抗, K:熱. (I2:加 熱 伝 導 率, r. 平 均 血 圧 の 上昇 を認 め,平 均 冠 血 流量,心 筋 局 所 血. :小 球 体 の 半 径, Q:球. 体 の上 昇 温 度)に 基 づ い て. 流 の 内層.外 層 と もほ ぼ 同程 度 の 増加 を認 め る.. お り,一 定 のmedium中. の一 球 体 を電 気 的 に 加 熱 す. Fig. 11bは,冠. 動 脈 狭 窄 犬 にmethoxamineを. 投. 与 した 実例 で あ る.投 与30秒 後 か ら平 均 血圧 は上 昇. る と き,そ の 部 の 熱 産生 と熱喪 失 が 恒 常 状 態 とな る とI, R, r,は 一 定 と し う るの でKはQの. 単 純 なる亟.
(12) 652. 上. Fig 11a.. Fig 11b.. 田. 稔. Effect of methoxamine on hemodynamics Abbreviations: See Fig. 2.. Effect of methoxamine on hemodynamics (See text). Abbreviations: See Fig. 2.. in a normal. dog (See text ).. in a dog with coronary. constriction. 数 とな る. Grayson31)は 交 叉 熱 電 対 の加 熱 接 点 と非. Henzel32), Betzら33)も. 加 熱 接 点 を組 織 内 の 比 較 的近 い と ころ に お き,両 接. 心 筋 組 織 の 血 流 測 定 はGraysonら34),. 点 の 温 度 差 を測 定 し, I2=FQK. (F:. element定 数). 認 め て い る.交. ら35)に よ っ て な さ れ た が,い. 叉熱電対 によ る Betzら33),飯. 島. ず れ も あ る一 領 域 の 心. か ら求 め られ る熱 電 導 率 か ら血 流量 を求 め た.熱 伝. 筋 組 織 血 流 を 測 定 し た も の で あ る.心. 導 率 の 変 化 が 血 流 の 変 化 に 比 例 す る こ とは,そ の 後. 所 血 流 測 定 に 初 め て 応 用 し た の は 内 田 らae)で あ る.. 筋 の層 別 の 局.
(13) 交感神経作働 薬の心筋 内血流分布 にお よぼす影響 交 叉 熱電 対 に よ る心 筋 局所 血流 の 測 定 に は い くつ か の 方 法論 的問 題 が あ る37).. 653. と外 層 につ きI/O比 を求 め た 結 果, 0.97±0.13で. あ. り内層 と外 層 の 間 に有 意 な 血 流 の差 は な い と して い. a) 血 流 の定 量 化 に 関 して の問 題:内 田 らae)は基. る.著 者 の 成 績 で は, I/O比. は, 1.09±0.44で や は. 値. り内 層 ・外 層 間 で 有 意差 を認 め な か った.こ の よ う. を示 してい るが,正 確 な定 量 化 は 困 難 と考 え られ る.. な正 常 状態 の冠 動 脈 領域 の 血 流分 布 に比 して,冠 動. 教 室 の平 野38)39)は実用 上 は相 対 的 な値 としてμVそ の. 脈 に狭 窄 を加 え冠 血 流 量 を減少 させ る と,そ の冠 動. まま で あ らわす の が 妥 当 で あ る と し,さ らに相 対 的. 脈 領 域 では 肉層 の 血 流 が有 意 に減 少L,. な値 で あ る が,連 続 的 変化 と して 観 察 で き るの で,. 下 す る こ とは 多 くの 研 究 者 が 認 め て い る41〜44) 46)47).こ. 内層 血流 対 外 層 血 流 比(I/O比)を. 算 出 し,心 筋 血. の こ と は臨床 的 に も心筋 梗 塞 病 変 が心 内膜 下 筋 層 に. 流 分 布 の指 標 とす る こ とが 出来 る と し,冠 拡 張剤 の. 著 し い こ と1),心筋梗 塞 の組 織修 復 機 転 は心 外 膜 側 に. 投与 前 後 の変 化 を検 討 して い る.そ こで 著者 もこ の. 比 して 心 内 膜側 で遅 れ る こ と47),ま た,実 験 的 冠 状動. 方 法 を採 用 し,検 討 を行 っ た.. 脈 閉 塞 にお い て 心 内膜 側 に よ り著 明 な梗 塞 を作 製 し. 礎 実験 に よ り, 10μV=2.01±0.1ml/cm3/minの. b). 血 流 変 化 によ る応 答 性 の問 題:図3に. 示す よ. I/O比. が低. うる こ と2)と よ く合 致 す る.次 に冠 動 脈 を5〜7秒. うに冠 動 脈 狭 窄 を加 え る と直 ち に心筋 局所 血流 も減. 以 上 結 紮 して 開 放 すると反 応 性 充 血の最 高 血流 は対 照. 少 し,狭 窄 の 解 除 に よ って反 応 性 充 血 の 血流 増 加 を. 象 の300〜700%増. 認 め実 用 上 問 題 な い もの と考 え られ る.著 者 と同 じ. 冠 動 脈 を徐 々 に狭 窄 して い く と反 応 性 充 血 は次 第 に. 装 置 を もち いた 内 田 ら361)に よれば, responsetime. 減 少 し,あ る程 度 まで狭 窄 を強 め ると反 応 性 充 血 が. は1〜3msec.で. 消失 す る こ と を認 め て い る.す な わ ち反 応 性 充 血 は. c). あ る と して い る.. 交 叉 熱 電 対 に よ る心 筋 組 織 の 損傷 の 問題:電. 加す る48),ま たKhouriら49)は. 冠 予 備 能(coronary. reserve)を. 犬の. 表 わす もの で あ. 極 を心 筋 に縫 着 す る関係 上,血 管組 織 の損 傷 が さけ. り,反 応 性 充 血 の減 少 は冠 血管 の代 償 機 能 の 障 害 を. られ な い が, Grayson34)ら に よ り損傷 が少 な い こ と. 示 す こ と に な る501反応 性 充 血 が消 失 す る程 度 に冠 動. が報 告 され て い る.著 者 の もち い た電 極 は直 径100μ. 脈 に狭 窄 を加 え る と冠 予 備 能 は ほ ぼ消 失 し,こ の よ. のflexibleなwire. typeの. もの で あ り,組 織 へ の. 損 傷 は比 較 的少 な い と考 え られ るが,あ. る程 度 の手. 枝 上 の 熟 練 を要 す る. d) 電 極 の ス リッ ピ ン グの 問 題:拍. うな状 態 で 心 筋 の 酸 素需 要 が増 加 す れ ば,冠 血 管 の よ り以 上 の 拡 張 が の ぞ め な い た め,需 要 に応 じた酸 素 供 給 が充 分 な され ず 心筋 に虚 血 を生 じやす い もの. 動心 で お こ な. と考 え られ る.著 者 は 以 上 の よ うな理 由 で,冠 動 脈. う以 上 電 極 の ス リ ッ ピン グが 考 え られ る.内 田 ら96). 狭 窄 の実 験 モ デル と して 犬 の左 冠 動脈 分 枝 に 反応 性. は電 極 の 固定 のた め棘 の っ い たelmentを. 充 血 が ほ とん ど消失 す る程 度 の狭 窄 を加 えた もの を. 使 用 した.. 平 野38)は電 極 の一 方 を接着 剤 に て心 表 面 に固 定 す る 方 法 を使 用 してい るが,著 者 もこ の方 法 を採 用 した. 以 上 の よ うに い くつ か の 方 法 論 的 問題 点 を有 して い るが,現 在 の とこ ろ同 時 に2ヶ 所 以上 の心 筋 局 所. 用 い た. Ⅲ 薬剤 の投 与 量 につ いて. 心 筋 梗 塞 発 症 時 お よ び狭 心 症 発 作 時 の 血 中 お よ び 尿 中catecholamine濃. 度 が 非 発 作 時 に比 して 有 意. 血 流 の 変 化 を連 続 的 に測 定 で き る方 法 は他 に み られ. に高 い こ とは古 くか ら報 告 され て い る9〜12).小 柳19)は. ず,本 法 は有 用 な方 法 と考 え られ る.. 虚 血 性 心 疾 患 患 者 で 発作 時 と非 発作 時 の 血 中cate. Ⅱ 冠 動 脈 狭 窄 の心 筋 局 所 血 流 お よ び心 筋 内 血 流 分 布 にお よ ぼす 影 響. 冠 動 脈 の血 流 が制 限 され な い 状態 で左 心 室 心 筋 の. cholamine濃. 度 を 比 較 し, adrenalineは. は0.308±0.057μg/lで,非. 発作 時に. 発 作 時 の0.216±0.040. μg/lに 比 して 有 意 に増 加 して お り,ま たnoradre. 内層 血流 と外 層 血 流 との 間 の差 の有 無 につ い て は,. nalineも 発 作 時 に は0.991±0.265μg/lで. 心筋 局 所 血 流 の 測 定 方 法 に よ り様 々 で,外 層 血 流 の. の0.671±0.133μg/lに. 非発作時. 比 して 有 意 に増 加 して い る. 方 が 内層 血 流 よ り多 い とす る もの4)40)41),外 層 血 流,内. こ とを認 め て い る.さ らに 小柳19)は,狭 心 症 患 者 に. 層 血 流 に 差 が な い とす る もの もあ るが42〜44),最 近 の. catecholamineを. microsphereを. 度 はadrenalineの0.05μg/kg/min.. も ちい た研 究 で は,内 層 血 流 が外. 投 与 して,自 然 発作 に近 い 血 中 濃. 層 よ り もや や 多 い と され て い る45,46),交 叉熱電対 を も. の0.1μg/kg/minの. ちい た 内 田 ら35)の成 績 で は 心 外膜 側 の方 が心 内膜 側. 誘 発 に はadrenaline. よ り多 い として い る.教 室 の平 野 路)の成 績 で は 内層. line 0.2μg/kg/minが. noradrenaline. 投 与 で得 られ るが,実 際 の 発 作 0.1μg/kg/min,. noradrena‑. 適 当 であ る と して い る.著 者.
(14) 654. 上. 田. もこの 量 で 検討 して み た が,血 行 動態 へ の影 響 が や. 稔 流 量 の 増 加 と し て 表 現 さ れ る55).著者 の 成 績 で も正 常. や 不 充 分 で あ り,麻 酔下 の動 物 実 験 とい う こ とを考. 群,冠. 動 脈 狭 窄 群 と も血圧 の増 加 に つ れ て冠 血 流 量. 慮 し, adrenaline. は,そ. れ ぞ れ40%と25%の. 0.2μg/kg,. noradrenaline. 0.4. μg/kgを 投 与 した.更 にその 機 序 をよ り明確 にす る. 増 加 を 認 め た.. 健 常 群 に お い て 心 筋 局 所 血 流 は 外 層 ・内 層 と も推. た め に,α 作 用,β 作 用 を それ ぞれ 比 較 的 純 粋 に も. 計 学 的 に 有 意 に 増 加 し た.内. って い るisoproterenol. line投. 0.1mg/kgを. 0.2μg/kg,. methoxamine. 投 与 した.. 内 層 で は 増 加 す る も の,減 と し て い る.内. ぼす 影 響. Adrenaline投. adrenalineは. 田 ら56)はnoradrena. 状神 経 節刺 激 時 と類似 の. 変 動 パ タ ー ン を と り,外 層 で は 全 例2峰. Ⅳ 各 薬 剤 の 心 筋 局所 血流,心 筋 内 血 流 分 布 に お よ. 1.. 与 に よ る 変 動 は,星. 与 に よ る変 化. 田 ら56)は 推 計 学 的 検 討 を 加. え て い な い の で 詳 細 は 不 明 で あ る.. 筋 の酸 素 消 費 量 の 増加 等 に よ る二 次 的 な作 用 と して. Loveら45)の. 冠 動 脈 拡 張 を ひ きお こす と考 え られ て いた が,最 近. 認 め て お り, Moir44)も. で は直 接 的 な冠 動 脈拡 張 作用 を持 つ こ とが 認 め られ て い る25)27)52). 著者 の 成 績 で は健 常群 に お い て,平 均冠 血 流 は有 意 に増 加 して お り,ま た 心筋 局 所 血 流 の 内層,外 層 と もほ ぼ 同程 度 の 増 加 で, I/O比. に は有 意 の 変 化 を. 認 め なか っ た.冠 動 脈狭 窄 群 で は,健 常 群 とほ ぼ 同 様 の変 化 を きた し,心 筋 局所 血 流 の 内層 ・外 層 と も. 少 す る も の が 相 半 ば した. 層 血 流 に つ い て 著者 の成 績 と若干 の. 差 異 が み られ る が,内. 冠 動 脈 を一 次 的 に は収 縮51)させ,心. 検 討 で は,左. 者 の知 るか ぎ りで は ほ と. ん ど 検 討 さ れ て い な い.著. 者 の 成 績 で は,外. I/O比. は低 下 す る傾 向 に あ り,投. 与1分. adrenaline投. 与 で は 健 常 群,冠 動 脈 狭 窄 群 と もに. 起 させ て い る 機 序 に つ い て は,著 者 の 使 用 したnora drenalineの. こ と と, adrenalineとnoradrenalineの. る.. か ら検 討 し,著 者 とほ ぼ 同程 度 の狭 窄 下 で は, adr. 静 脈PO2を. enalineは. enalineは,冠. 動 静脈 血 乳酸 格 差 の低 下, LVEDPの 電 図 のST低. 増 大 させ る. 上 昇 傾 向,心. 下 度 の 増 強 を認 めてい る.す な わ ち微. 量 のadrena1ineは,心. 筋 代 謝 を促 進 させ,冠 動 脈. 投 与 量 がadrenalineの2倍. 量 で あった 冠 循 環に. お け る作 用 機 序 が 若 干 異 な って い るた め と考 え られ. lineの 冠 動脈 内 投与 の影 響 を心 機 能,心 筋 代 謝 の 面. 増 加 にす ぎず,冠. noradrenal. 与 で は冠 動 脈 狭窄 群 で 心 筋 血 流 分 布異 常 を惹. renalineが. 心 筋 酸 素 消 費量 を26±8%も. 後 で は健 常. 群 と の 間 に 有 意 差 を 認 め た.. 告 は少 な い. Parratt53)は 交叉 熱 電 対 を用 いて, ad. の に比 し,冠 血 流 量 は6±6%の. 層血流. は 増 加 す る が 内 層 血 流 は ほ と ん ど 増 加 し な い た め,. ine投. い る.若 林 図)らは冠 動 脈 狭 窄 犬 を もちい, adrena. 心筋局所血. 流 へ の 影 響 に つ い て は,著. た.. 心 筋 局 所 血 流 を増 加 させ るこ とを認 めて. 用 いた. 同 様 の 結 果 を 報 告 して い る.. 冠 動 脈 狭 窄 状 態 で のnoradrenalineの. 心 筋 血 流 分 布 異 常 を き た さ な い の に,. 心筋 局所 血 流 へ の 影響 につ いての報. 85Rbを. 室 心 内膜 側 血 流 の増 加 を. 同程 度 の増 加 で, I/O比 に有 意 の変 化 を認 め なか っ. adrenalineの. 性 に 増 加 し,. Hirsche26)に. よ る とadrenalineは,冠. 血 流,冠. 両 者 と も増 加 させ る の に 対 し, noradr 血 流 を 増 加 さ す が,冠. 静 脈 洞PO2は. 増 加 させ な し、 す な わ ち, adrenalineは. 直 接 の冠 血. 管 拡 張 を ひ き お こ す の に 対 し, noradrenalineは. 心. 筋 の 代 謝亢 進 に よ る二 次 的 な 冠 血 管 の 拡 張 で あ る と し て い る.し. か し そ の 後 の 多 く の 研 究 に よ り, adr. 狭窄 が 強 くな るにつ れ て,嫌 気 性 代謝 の亢 進 お よ び. enalineだ. 心 機 能 の低 下 が あ らわ れ,心 筋虚 血 が 著 明 に な る と. 管 拡 張 作 用 が あ る こ と が 認 め ら れ て い る が,冠. して い る.. と心 筋 と で は 作 用 強 度 が 異 な る もの と 考 え ら れ て い. 著 者 の 成 績 で は,冠 動 脈 狭 窄 群 に お い て も,平 均 血圧 の上 昇,冠. 血流 量 の増 加 とと もに心筋 局所 血 流. け で な くnoradrenalineに. が 考 え られ て お り 野)β1受 容 体 は 心 拍 数 増 加,心 力 増 強,腸. 血 流 分 布異 常 は きた さなか っ た.. は 血 管 拡 張,気 管 支 拡 張,. Noradrenaline投. noradrenalineの 冠 動 脈 の 収縮,そ. 与 に よ る変 化. 冠 動 脈 への 直 接 作 用 は一 過性 の. れ につ づ く冠 動 脈 拡 張作 用 で あ る. 血管. る57).近年,β 受 容 体 に は β1と β2と の 二 つ のSubtype. の 内層 ・外層 と もほ ぼ 同程 度 の 増 加 をみ とめ,心 筋. 2.. も直接 的冠 血. 管 抑 制,. Lipolysisに. と されcatecholamineの はisoproterenol, 順 序 で あ り,β2に. glycogenolysisに 効 力 順 位 は,β1に. noradrenaline, 対 し て は,. 収縮. 働 ら き,β2受. 容体 働 らく. 対 して. adrenalineの. isoproterenol,. adr. が 野劇 生 体 内 に投 与 した場 合 は心仕 事 量 の 増 加,心. enaline,. 筋 酸素 消 費量 の 増加,冠 灌 流 圧 の 上 昇 の た め,冠 血. の β 受 容 体 は β1で あ る こ と が 認 め ら れ て い る が58)59),. noradrenalineの. 順 序 と され て い る.心. 筋.
(15) 交 感神経作働薬の心筋内血流分布におよぼす影響 冠 動 脈 の β 受 容 体 のSubtypeに. つ い て は,β1と. る も の57)60)61),β2とす る も の62〜54)があ り,必 見 解 が 一 致 し て い な い. はin. vivoとin. in vivoの. Ross65)に. vitroと. す. らず し も. よ れ ば,こ の 違 い. の 差 に よ る も の で あ り,. 実 験 で は 冠 動 脈 の β受 容 体 は β2で あ る と. す る も の が 多 い と し て い る.著. 者 の 実 験 はin. vivo. 655. ま るた め, I/O比. は減 少 した.内 田 ら56)の検 討 で は. isoproterenol投. 与 に よ り,外 層 で はほ ぼ 全例 が2. 峰 性増 加 型 で あ り,内 層 で は18頭 中6例 で2峰 性 増 加 型, 12例 で減 少 型 で あ り,す な わ ち外層 血 流 は 増 加,内 層 血流 は減 少 とい う傾 向 を認 めて い る.し か し内 田 ら56)の成 績 で も内層 血 流 の 増 加 して い る もの. の 実 験 で あ り,し た が っ て 冠 動 脈 の β 受 容 体 は β2と. が か な りみ られ,ま た 著者 の 成 績 が 心 筋 を3等 分 し. す る の が 妥 当 と考 え られ る.す. て 内層 と呼 ん で い る の に対 し,内 田 ら56)は4等 分 し. ineの. β1作 用 はadrenalineよ. な わ ちnoradrenal り強 く,心. て は よ り強 い 収 縮 を ひ き お こ す.と. ころ が冠 動 脈 の. 受 容 体 は β2な の でadrenalineの 張 的 に 働 ら く.そ. 筋 に対 し. 方 が よ り冠 動 脈 拡. こ で 冠 予 備 力 の あ る 正 常 群 で は,. 両 薬 剤 と も差 が 認 め ら れ な い が,冠. 動脈 狭 窄 群 で は. り 冠 動 脈 は す で に最 大 拡 張 状 態 に あ り, noradrenal. た 内層 で あ り,内 田 の 中層2は,著. 者 の 内層 に含 ま. れ,そ の 中 層2で は 半数 以上 が増 加 型 を と っ てい る. さらに 内 田 ら と著者 とで は, isoproterenolの. 投与. 量 も若 干 異 な って い る.著 者 の実 験 で もい くつ か の 例 で 内層 血 流 の減 少 を認 め る もの もあ った が,推 計 学 的 には有 意 に増 加 した.杉 下 ら75)のmicrosphere. ineの 強 い 心 筋 収 縮 作 用 が,心 筋 酸 素 消 費量 の増 加. を もちい た 検 討 で は, isoproterenolは. と と もに,内 層 血 流 の増 加 に不 利 に 働 ら く もの と考. 減 少 させ,外 層 血 流 を増 加 させ る傾 向 に あ る と して. え られ る.著 者 ら65)のstrain gauge. adrenalineと. もち. い る. Buckberg76)は 少 量 のisoproterenolは. nor. 血 流,外 層 血 流 と も増 加 させ るの に対 し,大 量 投 与. archを. い た実 験 で は,健 常 群 に お いてadrenaline,. もほ ぼ 同 程 度 の収 縮 振 幅 の 増 強 を認. め た が,冠 動 脈 狭 窄 群 で はnoradrenalineの 振 幅 の増 強 はadrenalineの. 収縮. そ れ よ り も大 きい傾 向. に あ った こ と も,こ の 考 え方 を支 持 す る もの と思 わ れ る. 3.. 内層 血 流 を. 内層. で は外 層 血 流 は 増 加 させ るが,内 層 血 流 は減 少 させ, I/O比. を 低 下 させ る と して い る.杉 下 の 使 用 した. isoproterenolは2μg/kgで. 著 者 の10倍 量 で あ る.. 冠 動 脈 狭 窄 群 にお い て は 心筋 局 所 血流 は,平 均 冠 血流 の減 少 に応 じて,内 層 血 流,外 層 血 流 と も減 少. Isoproterenol投. isoproterenolは. 与 によ る変化.. した が,外 層 血 流 の 減 少(約10%)よ. 比 較 的 純 粋 に β作 用 を もって お. り,心 原性 の シ ョ ック等 に 繁 用 され る.し か し一 方 で は状態 の悪 い心 臓 には,か. えって 投 与 後 の 心 機 能. 低 下 をきた す との報 告 も多い70〜72). isoproterenolの. の減 少(約20%)が. り も内層 血 流. よ り著 明 な た め,I/O比. は低 下. した. この よ うにisoproterenolは,健. 常 群,冠 動脈 狭. 窄群 と も心 筋 血流 分 布 異 常 を きたす が,こ の 原 因 と. 冠 循 環 へ の影 響 は冠 血 流 を増 加 し,冠 静脈 洞Po,を. して 内 田 ら56)はtrans‑mural. 増 加 させ る73).す な わ ち心 拍数 の増 加,心 収 縮 力 の 増. が 増 加 し,冠 動脈 圧 が低 下 す る た め に,心 内 膜 下 筋. 強 等 に よ る心 筋 酸 素 消 費 の 増加 に よ る もの と, iso. 層 に血 流 が 流 入 しに く くな る こ と,心 拍数 の増 加 に. proterenolの. 冠 動 脈 を直 接 的 に拡 張 させ る27)作用. pressure. よ り心 筋 血 流 量 のfilling periodが. gradient. 短 縮す るこ と,. に よ る と考 え られ る.著 者 の 成 績 で は,健 常 群 で 平. 収 縮 の 増 大 に よ り心 内膜 側 筋 層 の 血 流 が 心外 膜 側 筋. 均 冠 血 流 量 は投 与30秒 か ら1分 に か け て約30%の. 層 にsqueez. 増. 加 を認 め た が,冠 動 脈 狭 窄群 で は投 与30秒 後 に は約. outさ れ る とい う機 作 を考 えて い る.. Buckberg76)も. 頻脈 によ る拡 張期 の 短 縮 を 重視 し,. 20%減 少 した.こ の こ とは冠 動脈 狭 窄 に よ り,狭 窄. 拡 張 期 血 流 の支 配 を よ り強 く うけ る内 層 が よ り虚 血. 部 よ り末 梢 側 の冠 動 脈 は最 大 拡 張 状態 に あ り,そ れ. に傾 きやすい と して い る.ま たNeillら78) 79)は冠 動 脈. 以 上 の冠 動 脈 の拡 張 が 得 られ な い ば か りかisopro. 狭 窄 犬 を もち い, 1分 間196の 頻 拍 時 に正 常 冠 動 脈. terenolの 血圧 低 下 が冠 灌 流圧 の低 下 とな り,冠 血. 領域 で は有 意 の変 化 を きた さな い が,狭 窄 冠 動 脈 領. 流 が 減少 す る もの と考 え られ る.. 域 で は 内層 の虚 血 を きた す こ とを 認 め て い る.心 内. isoproterenolの. 心筋局所血流への影響 について. 膜 下 筋 層 の 血流 に とっ て拡 張期 血 流 が 重 要 な 意 味 を. は 比較 的 よ く検 討 され て い る56)74〜77).著 者の成績で は. もつ こ とは す で に述 べ た が,松 谷41)は心 内膜 側 血 管. 健 常群 に お い て は 内層 血 流 ・外 層 血 流 と も投 与 前 に. 床容 積 が心 外膜 側 の そ れ よ りも有 意 に 大 で あ る こ と. 比 して 有 意 に増 加 した が,外 層 血 流 の 増加(約30%). を み い だ し,拡 張 期 血 流 の 重 要 性 を指 摘 して い る.. に比 して,内 層 血流 の増 加 は軽 度(約20%)に. 以上 の 血行 学 的 な変 化 に加 えてisoproterenolは. とど. 心.
(16) 656. 上. 田. 稔. 筋 代 謝 の亢 進 を お こ し心 機 能 に 深 い影 響 を与 え て い る もの と考 え られ る三 糊. 場 合 は も とか く,冠 動 脈病 変 を有 す る場 合 に はiso proterenolに. 結. した が っ て冠 動 脈 が正 常 な. 論. 交 叉 熱 電 対 法 を もち い,麻 酔 開 胸 犬 に作 用 機 序 の. よ り心 内 膜 下 の心 筋 病 変 を発 生 あ る. 異 な る各種 の交 感 神 経 作 働 薬 を投 与 し,健 常 冠 動脈. い は,拡 大 す る可 能 性 が あ り,そ の使 用 に あ た っ て. 領域 お よ び冠 動 脈 狭 窄 領域 の心 筋 局所 血 流,心 筋 内 一 血流 分 布 の 変 化 を他の 循 環 諸 量 との 関連 に つ い て検. は慎 重 な配 慮 を要 す る と考 え られ る. 4.. Methoxamine投. methoxamineは. 与 に よ る変 化.. 討 し次 の結 果 を得 た.. 比 較 的 純 粋 に α作 用 を もって お. り,心 拍 数,心 収 縮 力 を増 強 す る こ とな く,血 圧 を 上 昇81)させ,冠 血 流 量 を増 加 させ る82).. 反 応 性 充 血 が ほ ぼ消 失 す る程 度 の冠 動 脈 狭 窄 で. は,外 層 血 流 は ほ とん ど変 化 しな い が,内 層 の 血流 は あ き らか に減 少 した.し た が っ て 内層 対 外 層 血流. 著者 の成 績 で は,健 常 群,冠 動脈 狭 窄 群 と も平 均 血 圧 は約30%増. 1.. 加,心 拍 数 は 約10%減 少 し,左 室 拡. 張 終期 圧 は上 昇 す る傾 向 を認 め た.. 比(I/O比)は. 低 下 し,心 筋 内 血 流分 布 は不 均 等 と. な っ た.し か し,心 拍数,平 均 血圧 は冠 動 脈 狭 窄 に よ り影響 を受 け な か っ た.. 心 筋 局 所 血 流 は正 常 群 にお い て は,内 層 血 流,外. 2.. adrenaline. (0.2μg/kg)投. 与 に よ り,健 常 群. 層 血流 と もほ ぼ 同程 度 増 加 し, I/O比 は有 意 の変 化. お よ び冠 動 脈 狭 窄 群 にお い て,心 筋 局 所 血 流 は内 層,. を認 め なか っ た.内 田 ら56) 53)の成 績 で は平 均 冠 血流. 外 層 と も同程 度 の増 加 を きた し,し た が っ て1/0比. 量 は全 例 で増 加 したが,心 筋 局 所 血 流 は必 らず し も. は有 意 の変 化 を示 さな か っ た.. 冠 血流 量 と同方 向の 変 動 を認 め ず,外 層 血流 は 全例. 3.. が増 加 型 を とる の に対 し,内 層 血 流 は 増加 型,減 少. 群 で は 心筋 局所 血 流 は 内層,外 層 と も同 程度 の 増加. 型 が半 々 で あ っ た と して い る。 内 田 ら83)は内層 血流. を きた し, I/O比. が減 少 す る機 序 として, methoxamine投. 与 に よ り心. 動脈 狭 窄 群 に お い て は,投 与30秒 後 か ら1分 後 に か. 筋 が伸 展 され,そ の 非 生 理 的伸 展 に よ る左 室 内分 枝. け て 外層 血 流 が有 意 に増 加 した が,内 層 血 流 は殆 ん. の圧 迫,伸 展,屈 曲 が お こ り,心 内膜 側 に 血 流 が流. ど増 加 しな か っ た.し た が っ てI/O比. 入 困難 とな る可 能 性 を想定 して い る.し か しmeth. 常群 と冠 動 脈 狭窄 群 との 間 に差 異 を 認 め た.. oxamine投. 与 に よ り, a)心. 筋 内血 流 のfilling periodが. noradrenaline. 与 に よ り,健 常. は 有意 の 変化 を 示 さな か った.冠. 4.. 延 長 す るこ と54), b). 群 で は 内層 血 流 ・外層 血 流 と もに増 加 す るが,投 与. pressure. gradientが. 増 加 しな い こ. と4)85), c)冠. 灌 流 圧 の 増加 す る こ と, d)交. (0.2μg/kg)投. は低 下 し,健. 拍 数 が減 少 す るの で 心. transmural. isoproterenol. (0.4μg/kg)投. 30秒 後 か ら2分 後 までI/O比. 与 によ り,健 常. は 有 意 に減 少 し た.冠. 感 神経. 動脈 狭 窄 群 で は,内 層 血 流 は 投 与30秒 後 か ら1分 後. の興 奮 が抑 制 され るこ と54)等を考 える と,心 筋 内層 血. ま で 有 意 に 減 少 し,外 層 血 流 も減 少 す る傾 向 に あ っ. 流 は増 加 す る方 向 に向 う と考 え る方 が妥 当 であ ろ う.. た. I/O比. 冠 動 脈 狭 窄 群 にお い て も,内層 血 流,外 層 血 流 と も. も投与1分. 後 には 有 意 に減 少 し た.健 常. 群 と冠 動 脈 狭 窄群 との 間 には,内 層 血 流 は15秒 後 か. ほ ぼ 同 程 度 の有 意 の増 加 を認 め た.し たが ってI/O. ら1分 後 まで,外 層 血 流 は15秒 後 か ら2分 後 まで 有. 比 は有 意 の変 化 を認 め なか った.す な わ ち冠 動脈 狭. 意差 を認 め た.. 窄 に よ り最 大 拡 張 した末 梢側 冠 動 脈 に,よ. 5.. り高 い冠. methoxamine. (0.1mg/dl)投. 与 に よ り,健 常 群. 灌 流圧 をか けれ ば狭 窄 下 で も平均 冠 血流 量 は増 加 し,. で は内 層 血 流,外 層 血 流 と も,投 与30秒 後 か ら2分. か つ心 拍 数 の減 少 に よ り充 分 な有効 灌 流 時 間 が 得 ら. 後 まで 有 意 に増 加 した. I/O比. れ,心 内膜 側 の 血 流 増加 を きたす もの と考 え られ る85). な か っ た.冠 動 脈 狭 窄 群 に お い て は,内 層 血 流 の 増. 最 近,心 筋 梗 塞 等 に よ る心 原 性 シ ョ ックの 治 療 に,. 加 が 外 層 血 流 の増 加 よ り大 きい傾 向 が あ り,し た が. 大 動 脈 内 バ ル ー パ ン ピン グの 有 用 性 が 認 め られ て い. ってI/O比. る こと87),ま た心筋 梗 塞 に対 しnitroglycerinとmet. 有 意 差 を認 め な か った.. hoxamineの. 併 用 が効 果 的 で あ る こ とが 報 告 され て. は有 意 の変 化 を示 さ. も増 加 す る傾 向 を認 め た が 推 計 学 的 に は. 以 上 の点 か ら虚 血域 心筋 の 内 層 血 流 に は冠 灌 流 圧,. い る55) 59)これ らの 方 法 は冠 灌 流 圧 を保 ち,心 拍 数 を. 心 拍 数,心. 抑 制 す るの で,心 筋 局 所 血 流 と くに 内層 血 流 の 観 点. の と考 え られ る.. 収縮 力 が大 きい 影 響 をお よ ぼ して い る も. か ら も望 ま しい方 法 と考 え られ る. 稿 を終 え るに臨み,御 校閲 をい ただい た長 島秀夫 教授.
(17) 交 感神経作働薬の心筋 内血流分布におよぼす影響 に深 甚 な る謝 意 を表 す る と と もに,御. 指導 をいただ いた. 原 岡 昭一 助 教 授 に深 謝 い た し ま す.ま. た 実 験 に 際 し,直. 接 御 指 導,御. 協 力 い た だ い た.斉. 学 士 に感謝い た します. 本論文の要 旨は第40回 日本循 環器 学会総会 で発表 した.. 藤 太 治 博 士,.平 野 和 博 一. 文 1) Master, 2). A. M., Jaffe,. Salisbury,. 3) Estes, 4) Kirk,. P. F.,. 献. L. E. and Donoso, E.: Ann. Int.. Cross,. C. E. and Rieben,. E. H., Entman, M. L.,. Physiol.,. W. C.: Am. J. Physiol.,. 6) Brandi,. G. and McGregor,. M.: Cardiovasc.. 7) Griggs,. D. M. and Nakamura,. 9) Hayashi,. Res.,. J.,. Christensen,. Physiol.,. J. E.. Dis.,. C. I., Balazs,. T.. Clin.. Path.,. 16) Levine,. S. A., Ernsterne.. 木 村 栄 一,牛 Raab,. 19). 小 柳 崇:礼. 20). 浜 上 裕 一,飯. 21). Miyahara,. 22). 細 田 瑳 一,松. 23). Love,. 24). 中 村 元 臣,野. 山 清 司,菊. W.:. Am.. 池 英 雄,馬. Heart. 幌 医 誌,. 38:. 村 攻:礼 M.:. Jap.. D.,. 淵 原 一:日. J.,. 72:. 122,. 1970.. 幌 医 誌, J.. 本 陽 子:呼. W.. A. C. and Jacobson, 538,. 43:. Med.,. Munford,. R.. 瀬 善 明:呼. 7:. S.. and. Jackson,. R.. 803,. E. M. Jr.:. 27) Lewis,. F. B., Coffman, J. D., and Gregg, Arch.. 40: 4,. Ges.. R. P.: Am. J. Physiol.,. 31) Grayson,. J.: J.. 32) Hensel, 33) Betz,. Physiol.,. 34) Grayson,. J. and Parratt, 610,. 644,. 1968.. J.. Lab.. Glin.. 45: 191, 1930.. Med.,. 66:. 423,. 1965.. 1972.. 6: 644,. 1958. D. E.: Circulation. Physiol.,. 288: 162,. 153: 586, Arch.. H. and Rochemont,. 20:. 57:. Med.,. Res.,. 9 : 89, 1961.. 1966.. G.: Br.. J. Pharmacol.,. 26: 713,. 1966.. 1948.. 118: 54, 1952.. H. and Ruef, J.:Pflug. E., Hensel,. A.:. A. A. Kolin, A. and Ross,. 30) Ahlquist,. Int.. 1973.. R. M.: Circulation H.: Pfliig.. 67: 443, 1959.. 1971.. 26) Berne,. 29) Gaal, P. G., Kattus,. B. M.: Arch.. Path.,. 1960.. 1968.. 15,. 21:. Res.,. 1958.. 1974.. 25) Dwyer,. 28) Hirche,. Circulation,. 5: 628,. 内 会 誌,. 204,. 19:. 吸 と 循 環,. 30: 425,. R.: A. M. A. Arch.. 1966.. 301,. 吸 と 循 環,. 44: 846, 1972.. 83: 182, 1972.. and Gaudry,. H. M. and Highman, B.: Am. J. Cardiol.,. 18). 1969.. B.: Circulation,. 15) Maling, 17). 40: 473,. 6: 56, 1963.. N. J. and Sterndorff,. and Cannon, A.: Am. J.. 14) Rona, G., Chappel,. 1969.. 215: 1082, 1968.. P. E. and Oganov, R. G.: Am. Heart J.,. 13) Szakacs,. 71: 58, 1966.. 30: 621, 1972.. J. A.: Prog. Cardiovasc.. 12) Lukomsky,. 1963.. 1964.. 3: 472,. K. D., Moss, A. J. and Yu, P. N.: Circulation,. 11) Videbaek,. 66.: 650,. 220: 1833, 1971.. Res.,. Y.: Am. J.. 45: 561, 1956. J.,. D. B.: Am. Heart J.,. 207: 661,. 5) Armour, J. A. and Randall,. 8) Moir, T. W.: Circulation. Med.,. P. A.: Am. Heart. Dixon, H. B. and Hackel,. E. S. and Honig, C. R.: Am. J.. 10) Richardson,. 657. J. R.: J.. 35). 飯 島 一 彦:麻. 酔,. 36). 内 田 康 美,上. 田 英 雄,近. 藤 泰:. 37). 佐 藤 真 杉,恒. 川 謙 吾,竹. 内 英 三 郎,相. Ges.. Physiol.,. W. M.: Pflug. Physiol.,. 259: 267, Arch.. Ges.. 187: 465, 1966.. 1971. Jap.. Circulation. J.,. 34:. 443,. 1970.. 馬 敬 司:脈. 管 学,. 13:. 127,. 1973.. 1954. Physiol.,. 288: 389, 1966..
(18) 658. 上. 38). 平 野 和 博:岡. 山 医 誌,. 88:. 605,. 1976.. 39). 平 野 和 博:岡. 山 医 誌,. 89:. 223,. 1977.. 40). 丸 山 幸 男:東. 北 医 誌,. 85:. 217,. 1971.. 41). 松 谷 公 夫:阪. 大 医 誌,. 17:. 173,. 1965.. 42). 黒 岩 昭 夫,江. 頭 泰 幸,浜. 中 保 男,友. 田. 池 仁〓,野. 稔. 瀬 善 明,中. 垣 修,福. 山 尚 哉,中. 村 元 臣:脈. 管 学,. 13:. 355,. 1973.. 43) Cutarelli, 44) Moir,. R. and Levy, M.: Circulation. T. W. and DeBra,. 45) Love, W. D. and Burch, 46). 杉 下 靖 郎,村. 47) Mallory,. 尾 覚:総. G. E.: J. Clin.. 合 臨 床,. G. K., White,. 22:. R. A. and Gregg,. 49) Khouri,. E. M., Gregg,. 53) Parratt, 54). 若 林 央,飯. 村 攻:脈. 55). Yurchak,. P.. 56). 内 田 康 美,上. M.,. 57) Zuberbuhler, 58) Lands,. 14:. Rolett,. 田 英 雄:最. E.. 531, L.,. 新 医 学,. 18: 647, 1939.. Res.,. 23: 99, 1968.. 34: 48, 1974. 200: 968, 1961.. D. E.: Circulation 24: 601,. J.,. 1965.. Res.,. 21: 75, 1967.. 1965.. 1979. Cohen,. 26:. R. C. and Bohr,. A. M., Arnold,. 208: 224,. H. S.: Circulation. D.: Am. J. Physiol.,. J. Pharmacol.,. 管 学,. J.: Am. Heart. Physiol.,. K.: Am. J. Cardiol.,. E. C. and Gregg,. J. R.: Br.. 21: 65, 1967. 36: 479, 1957.. 1973.. D. E. and Lowensohn,. J. and Mendel,. B., Elliot,. Invest.,. D. E.: Am. J.. 50) Gould, K. L. and Lipscomb, 52) Pitt,. 670,. 12: 322, 1963.. Res.,. P. D. and Salcedo-Salger,. 48) Olsson,. 51) Grayson,. Res.,. D. W.: Circulation. L.. 1382,. S.. and. Golin,. R.:. Circulation,. 30:. 180,. 1964.. 1971.. D. F.: Circulation. Res.,. A., McAuliff, J. P., Luduena,. 16: 431,. F. P.. 1965.. and Brown,. T. G.: Nature, 214: 597,. 1970. 59) Adams, K. R., Boyles, 60) Bohr,. S. and Scholfield,. D. F.: Ann. N. Y. Acad.. Sci.,. P. C.: Br. J. 139: 799,. R. N. and Bohr,. Pharmacol.,. 40: 534,. 1970.. 1967.. 61) Baron,. G. D., Speden,. 62) Mark,. A. L., Abboud, F. M., Schmid, P. G., Heistad,. D. F.: Am. J.. Physiol.,. 223: 378, 1972.. D. D. and Mayer,. H. E.: J.. Clin.. Invest.,. 51: 279, 1972. 63) Bayer,. B. L., Mentz,. 64) Parratt, 65) Ross,. P. and Forster,. J. R. and Wadsworth, G.: Circulation. Res.,. W.: Eur.. R. M.: Br.. J.. Pharmacol.,. J. Pharmacol.,. 29: 58, 1974.. 39: 296, 1970.. 39: 461, 1976.. 66) 上 田稔,平 野 和 博,藤 本俊 夫,斉 藤 大 治,荻 野 泰 洋,原. 岡 昭一:日 本 循 環 器 学 会 中 四 国地 方 会 第31回 総 会. (広島) 1976.. 67) Krasnow, 514,. N., Rolett,. E. L., Yurchak,. P. M., Hood, W. B. and Gorlin,. R.: Am, J. Med.,. 37:. 1964.. 68) Elliot,. W. C. and Gorlin,. 69) Dodge, H. T.,. R.: J AMA,. Lord, J. P. and Sandler,. 70) Cronin,. R. F. P.: Am. Heart.. 71) Gunner,. R. M., Loeb, H. S., Pietras,. 72) Mueller,. 197: 93, 1966.. H., Ayres,. J.,. H.: Am. Heart. J.,. 60: 94, 1960.. 74: 387, 1967. R. J. and Tobin, J. R.: JAMA,. S. M., Gregry,. J. J.,. G. A., Ross,. J. Jr.. Giannelli,. S. Jr.. 202: 1124, 1967.. and Grace,. W. J.: J.. Clin.. Invest.,. 49: 1885, 1970. 73) Klocke,. F. J.,. 74) Uchida,. Y. and Ueda, H.: Jap.. 75) Sugishita, : 60, 1971.. Kaiser,. Y., Kaihara,. Heart. S., Yasuda,. J.,. and Braunwald,. E.: Circulation. Res.,. S. and Ueda,. H.: Jap.. 16: 376, 1965.. 14: 32, 1973.. H., Ito, M., Murao,. Heart. J.,12.
(19) 交 感神経作働薬の心筋 内血流分布におよぼす影響 76) Buckberg,. G. D. and Ross,. G.: Cardiovasc.. 77) Neill, W. A., Oxendine, J., 78) Neill, W. A., Phelps,. Phelps,. Res.,. 7: 429, 1973.. N. and Anderson,. N. C., Oxendine,. 659. R. P.: Am. J.. J. M., Mahler,. Cardiol.,. 35: 30, 1975.. D. J. and Sim, D. N.: Am. J. Cardiol.,. 32: 306, 1973. 79) Griggs,. D. M. Jr.,. Tchokev,. 80) Daniell,. H. B., Bagwell,. 81). 河 村 謙 二,塩. 田 亮 三,青. 82). 山 口 佳 晴,小. 杉 功,岡. 83). 内 田 康 美,上. 田 英 雄:最. 84) Imai, S., Shigei, 85) Goldberg,. T.. V. V. and DeClue,. E. E. and Walton,. J. W.: Am. Heart. R. P.: Circulation. 地 修,藤. 田 俊 夫,谷. 向 光:臨. 田 和 夫,吉. 川 秀 康,印. 南 比 呂 志,川. 27:. 1972.. 新 医 学,. 1016,. and Hashimoto,. L. I., Bloodwell,. 床 外 科,. Res.,. 13:. 1153,. 島 康 男,山. K.: Circulation. R. D., Braunwald,. Res.,. E. and. J.,. 82: 492, 1971. 21: 85, 1965.. 1958.. 村 秀 男:呼. 9:. Morrow,. 吸 と循 環,. 24:. 155, 1976.. 552, 1961. A. G.: Circulation,. 22: 1125,. 1960. 86) Smith, E. R., Redwood, D. R., McCarron, 87) Maroko,. P. R., Bernstein,. Braunwald, 88) Hirshfeld, ulation, 89) Myers, 51: 632,. E. F.,. E.: Circulation, J. W. Jr.,. Borer,. W. E. and Epstein,. Libby, P.,. DeLaria,. S. E.: Circulation,. G. A., Covell,. J. W., Ross,. 47: 51, 1973. J. Jr.. and. 40: 1150, 1970. J. S., Goldstein,. R. E.,. Barrett,. M. J. and Epstein,. S. E.: Circ. 49: 291, 1974. R. W., Scherer, 1975.. J. L.,. Goldstein,. R. E.,. Kent, K. M. and Epstein,. S. E.: Circulation,.
(20) 660. 上. 田. Effect of sympathomimetic. 稔. amines on distribution. of blood flow. in the normal and in the ischemic myocardium (A experimental study using cross-thermocouples) by Minoru UEDA The First Department of Internal Medicine, Okayama University Medical School, Okayama (Director: Prof.HideoNagashima) Effects of sympathomimeticamines on the regionalblood flow (RMBF)in the intact and ischemic. myocardium. thetized cardial). and. The. until. left. 1). No. normal. circumflex. 2). (I/O. 3). of. increased.. I/O. inner a. fall. In in. aortic. the. wall. to. Grayson's. by. a. inner. The. and. flow. was. continuously heat. type. the. vessel. results. exchange constrictor nearly. were. outer-layer. ratio. anes. third-(subendo. screw of. vein.. the. flow. produced ratio. was. not. through. as. dis. follows:. was. shown. the. inner. in the to. the. increment. the. through. ischemic. the. inner. myocardium,. as. much. adrenaline. as. the. produced. the was. flow. not. increment. changed.. increased,. in In. while. the. the. the. flow. inner. and. ischemic through. outer-layer. myocardium,. the. outer-layer. was. the. reduced. produced. whereas the. ventricular. second-occlusion femoral. thirty-nine. inner. decreased.. In. I/O. (0.2ƒÊg/kg). myocardium, layer.. after. was. the. manner.. inner-layer. ratio. the. myocardium.. myocardium. the. 15. myocardium. produced. same. left. using. in. constricted. right. between. studied. flow. according. constriction,. ischemic. normal in the. Isoproterenol. normal. the. were. the. was. the. RMBF. (0.4ƒÊg/kg). normal through. 4). the. RMBF. Noradrenaline. the. flow. in. coronary. (0.2ƒÊg/kg). in. changes. artery. into. After in. of. designed. following. injected. wall blood. layer. hyperemia. difference. ratio). Adrenaline. free. myocardial. coronary. were. significant. outer-layer. of. drugs. myocardium.. outer-layer. ventricular. regional. cross-thermocouples. reactive. The. left. The. third-(subepicardial). heated. myocardial. appeared.. I/O. ischemic blood. an. ratio. myocardium, pressure.. increase. was. RMBF. I/O. in. reduced. ratio. in. for in. the. RMBF less. the. both. ischemic. through. increase. both. in. layers. the. were,. myocardium. layers. flow reduced. was. in. the. through. the. according. further. lowered. isoproterenol. 5). Methoxamine. cardium,. since. layer.. In. blood. pressure. the. outer. by. method.. the. dogs.. the. monitored. to. of. open-chest. (0.1mg/kg) the. ischemic. These. results. flow. through. blood. produced flow. through. myocardium, and. a decrease might the. suggest inner-layer,. however, in. heart that. no the I/O. significant outer-layer ratio. change was. was. slightly. of. I/O. increased. ratio as. increased. in. much with. normal as. myo. the. a rise. in. inner aortic. rate. heart. especially. rate in. and/or the. ischemic. blood. pressure. myocardium.. have. closed. relations. to.
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