高齢入 院患者 におけ る発熱症例の実態調査
―発 熱期 間 と原 因疾 患 お よび発 熱初 日の検 査 値 との 関 連―
九州大学医学部総合診療部1),医療法人原土井病 院臨床検査部2)
上 野 久 美 子1)林
純1)山
家
滋2)池
松
秀 之2)
鍋 島
篤 子1)2)原
寛2)柏
木 征 三 郎1)
(平成11年10月28日 受 付) (平成12年2月1日 受 理)Key words: elderly, febrile episode, nosocomial infection
要
旨
入 院 中 の 高 齢 者(65歳 以 上)に つ い て37.5℃ 以 上 の 発 熱 症 例1,105エ ピ ソ ー ドに お け る 発 熱 期 間 と原 因 疾 患 お よ び発 熱 初 日 の 検 査 デ ー タ ー に つ い て 検 討 した.発 熱 期 間 は37.5℃ を 超 え た 日数 が1日 で あ っ た の が453エ ピ ソ ー ド(41.0%)で 最 も 多 く,全 エ ピ ソ ー ドの う ち960エ ピ ソ ー ド(86.9%)は4日 以 内 で 解 熱 した.1日 の み の 発 熱 の 原 因 疾 患 は 尿 路 感 染 症(125エ ピ ソ ー ド)お よ び 原 因 不 明(157エ ピ ソ ー ド)が 多 く,2日 以 上 続 く発 熱 は 呼 吸 器 感 染 症(267エ ピ ソ ー ド)に よ る もの が 有 意 に高 率 で あ っ た(p <0.001).初 日の 最 高 体 温 が38.0℃ 以 上 の エ ピ ソ ー ドで は38.0℃ 未 満 に 比 し て2日 以 上 発 熱 を 示 す も の が 有 意 に 高 率 で あ り(p<0.001),こ の 傾 向 は 原 因 疾 患 別 に 呼 吸 器 感 染 症 お よ び 尿 路 感 染 症 で み て も 同 様 で あ っ た 。 呼 吸 器 感 染 症 の う ち242エ ピ ソ ー ド,63.5%は 初 日 の 最 高 体 温 が38.0℃ 以 上 で 発 症 し,尿 路 感 染 症 の88エ ピ ソ ー ド,33.5%に 比 較 し有 意 に 高 率 で あ っ た(p<0.001).発 熱 初 日 の 最 高 体 温 お よ び 発 熱 期 間 は 白 血 球 数 お よ びC-reacting Protein値 と 正 の 相 関 を示 し た(p<0.0001).高 齢 者 の 発 熱 疾 患 に お け る体 温 測 定 は簡 便 で あ り,発 熱 の 程 度 は発 熱 期 間 お よ び 炎 症 反 応 と も相 関 が あ り病 態 を 把 握 す る う え で 有 効 な 手 段 と思 わ れ た. 〔感 染 症 誌74:353∼359,2000〕序
文
高 齢 者 人 口 の 増 加 に伴 って,脳
血 管 障 害 の 後 遺
症 や 骨 粗 霧 症 に よ る骨 折 を契 機 と して 寝 た切 り状
態 と な っ た り,痴 呆 症 状 の 悪 化 に よ り長 期 入 院 を
強 い ら れ て い る 高 齢 者 の 数 も急 速 に 増 大 し て い
よ っ て,原 疾 患 が 安 定 し て い て も,わ ず か の変 化
で合 併 症 を併 発 しや す い.従
っ て,compromised
hostと し て 感 染 症 に 罹 患 しや す い 状 態 に あ る 高
齢 者 入 院 患 者 の 多 い病 院 で は,院 内 感 染 対 策 は特
に重 要 な課 題 で あ る.さ
ら に,高 齢 者 は 症 状 の 表
は 高 齢 者 入 院 患 者 の 発 熱 初 期 に お け る 病 態 を 把 握 し 適 切 な 治 療 が 行 え る よ う に,発 熱 の 原 因 疾 患, 発 熱 初 日 の 最 高 体 温 と 白 血 球(White Blood Cell: WBC)数,C-reacting protein (CRP)値 お よ び 発 熱 期 間 な ど に つ い て 検 討 し た. 方 法 発 熱 エ ピ ソ ー ドの 定 義 と し て は す で に 報 告 し た6)が,症 状 の 有 無 に か か わ ら ず,1日 の 最 高 体 温 37.5℃ 未 満 の 無 熱 期 間 が7日 以 上 続 い た 後37.5℃ 以 上 発 熱 し た 場 合 を1発 熱 エ ピ ソ ー ド と し て 登 録 し た.解 析 は 発 熱 エ ピ ソ ー ドの 定 義 を 満 た し た 1,105例 に つ い て,エ ピ ソ ー ド登 録 初 日 の 最 高 体 温,お よ び エ ピ ソ ー ド終 了 ま で の 有 熱 期 間,発 熱 後24時 間 以 内 か つ 治 療 開 始 前 のWBC数,CRP 値 に つ い て 行 っ た.本 調 査 の 対 象 は 種 々 の 基 礎 疾 患 を も つ 入 院 中 の65歳 以 上 の 高 齢 者 で あ る た め, 発 熱 し た 場 合 は 重 篤 化 を 防 ぐ為 に 早 期 に 治 療 が 開 始 さ れ る 例 が 多 く,治 療 や 処 置 に よ り発 熱 が 修 飾 さ れ,1つ の エ ピ ソ ー ド終 了 ま で の 期 間 中 の 最 高 体 温 を 同 一 条 件 で 比 較 す る こ と は で き な か っ た. 従 っ て,発 熱 初 日 の 未 治 療 の 時 点 で の 最 高 体 温 を 1エ ピ ソ ー ド の 最 高 体 温 と 定 義 し,37.5℃ 以 上 38.0℃ 未 満(Low-grade fever: LGF)と38.0℃ 以 上(High-grade fever: HGF)の2群 に わ け て 比 較 し た.発 熱 の 原 因 疾 患6)は 呼 吸 器 感 染 症(381エ ピ ソ ー ド,34.5%),尿 路 感 染 症(263エ ピ ソ ー ド,23.8 %),そ の 他 の 疾 患(164エ ピ ソ ー ド,14.8%),原 因 不 明(297エ ピ ソ ー ド,26.9%)の4群 に 大 別 し て 検 討 し た. 結 果 最 高 体 温:発 熱 初 日 の 最 高 体 温 が38.0℃ 未 満
Table 1 Duration of febrile episodes
のLGF群 は559エ ピ ソ ー ド(50.6%)で,38.0℃ 以 上 のHGF群546エ ピ ソ ー ド(49,4%)と ほ ぼ 同 じ割 合 で あ っ た. 発 熱 期 間:1日 の み の 発 熱 が453エ ピ ソ ー ド (41.0%)で 最 も 多 く,2日 発 熱236エ ピ ソ ー ド (21.4%),3日 発 熱155エ ピ ソ ー ド(14.0%),4 日 発 熱116エ ピ ソ ー ド(10.5%)と 全 体 の86.9%は 4日 以 内 の 発 熱 期 間 で あ っ た(Table 1). 最 高 体 温 と 発 熱 期 間:LGF群 で の 発 熱 期 間 は1 日 の み が284エ ピ ソ ー ド(50.8%)で2日 以 上 が 275エ ピ ソ ー ド(49.2%)で あ っ た 。HGF群 で は 1日 の み が169エ ピ ソ ー ド(31,0%)で,2日 以 上 が377エ ピ ソ ー ド(69.0%)で あ っ た.HGF群 で は,発 熱 期 間 が2日 以 上 続 く もの がLGF群 の そ れ と比 較 し て 有 意 に 高 率(p<0.001)で あ っ た(Fig 1). 最 高 体 温 と 原 因 疾 患:LGF群 とHGF群 の そ れ ぞ れ に つ い て 発 熱 の 原 因 疾 患 を 比 較 し た.HGF 群 で は 原 因 疾 患 と し て 呼 吸 器 感 染 症 が242エ ピ ソ ー ド(44.3%)と 多 い の に 対 し て,LGF群 で は 尿
Fig. 1 Duration and frequency of febrile episodes.
Fig. 2 Origin and frequency of febrile episodes.
Fig. 3 Origin, duration and frequency of febrile episodes.
路 感 染 症175エ ピ ソ ー ド(31.3%)お よ び 原 因 不 明 の 発 熱 の 割 合 が190エ ピ ソ ー ド(34.0%)と 多 か っ た(p<0.001)(Fig.2).ま た,疾 患 別 に 検 討 す る と, HGF群 は 呼 吸 器 感 染 症381エ ピ ソ ー ド の う ち 242エ ピ ソ ー ド(63.5%)で,尿 路 感 染 症263エ ピ ソ ー ドの う ち88エ ピ ソ ー ド(33.5%)に 比 較 し 有 意 に 高 率(p<0.001)で あ っ た. 原 因 疾 患 と 発 熱 期 間:発 熱 の 原 因 疾 患 別 に 発 熱 尿 路 感 染 症 に 比 し 発 熱 が 長 期 化 す る 傾 向 で あ っ た (p<0.001).ま た,そ の 他 の 原 因 で 発 熱 し た 群 で は 3日 以 上 持 続 す る 発 熱 が54.3%を 占 め て お り,そ の 中 に は,敗 血 症 や 蜂 窩 織 炎,褥 瘡 等 が 含 ま れ て い た.逆 に 原 因 不 明 群 は1日 の み の 発 熱 が157エ ピ ソ ー ド(52.9%)で あ っ た(Fig.3).ま た 全 エ ピ ソ ー ド 中2日 以 上 持 続 す る 発 熱652エ ピ ソ ー ドの う ち 呼 吸 器 感 染 症 は267エ ピ ソ ー ド41.0%と 最
Fig. 4 Comparison of the maximum body temperature, duration and frequency of febrile episodes between respiratory tract infection and urinary tract infection.
Table 2 Causes of febrile episodes and WBC and CRP
Table 3 Relation between maximum body temperature and WBC and CRP
Table 4 Relation between duration of febrile episodes and WBC and CRP
査 値 の う ちWBC数 お よ びCRP値 に つ い て 原 因 疾 患 別 に 平 均 値 を比 較 し た(Table 2).WBC数, CRP値 と も に 肺 炎(12,387±7,349/μl,8.6±5.9mg/ dl),敗 血 症(12,374±6,783/μl,8.2±6.3mg/dl)で 高 く,呼 吸 器 感 染 症(9,458±5,663/μl,6.1±5.0 mg/dl)は 尿 路 感 染 症(7,756±3,443/μl,4.2±4.0 mg/dl)に 比 し て 有 意 に 高 値 で あ っ た(WBC数; p=0.0001,CRP値;p<0.0001). 最 高 体 温 と検 査 値:HGF群 とLGF群 の2群 に 分 け てWBC数 お よ びCRP値 と の 関 連 性 を 調 査 し た(Table 3).HGF群 で はWBC数 お よ びCRP 値 と も に(medium; 8,520.0/μl, 5.90mg/dl)LGF
r=0.1907)(共
にspearman's
rank correlation p<
0.0001)(Table 4).
考
察
高 齢 者 の 治 療 に お い て は病 態 の変 化 を早 期 に診
断 し,病 態 の 悪 化 を防 ぐこ とが 重 要 で あ る.本 研
究 にお い て 高 齢 者 の 発 熱 の特 徴 を検 討 した 結 果,
1日 の み の発 熱 が41%と
最 も多 か っ た.1日
の み
の 発 熱 の 原 因 疾 患 は 尿 路 感 染 症 が 最 も多 く,原 因
不 明 の 疾 患 も多 くみ られ た.ま た,38.0℃ 以 下 で 発
症 す る もの が62.7%を
占め て い た 。 これ らの 症 例
の 大 部 分 は 臨 床 症 状 や そ の 後 の 経 過 か ら判 断 して
全 身 状 態 に 重 篤 な 影 響 を与 え な い と思 わ れ る エ ピ
報 告 も あ り4)5),たと え1日 の み の 発 熱 症 例 で あ っ
て も重 篤 な 感 染 症 の 初 期 症 状 で あ る こ と もあ り,
注 意 を要 す る こ とが 示 唆 され た.ま
た1日
の み の
発 熱 が 間 隔 をお い て何 度 も繰 り返 さ れ て い る症 例
もあ り,高 齢 者 に お け る1日 の み に の 発 熱 に つ い
て も さ らに 検 討 す る 必 要 が あ る と考 え られ た.
著 者 らは す で に 高 齢 者 の発 熱 に お い て 最 高 体 温
は病 初 期 に お け る発 熱 期 間 の 予 測 因子 と して 臨 床
上 有 用 な 指 標 で あ る こ と を 報 告 して い る7).原 因
疾 患 と の 関 連 を検 討 した 本 研 究 の 成 績 か ら,呼 吸
器 感 染 症 お よ び尿 路 感 染 症 に お い て もHGF群
は
LGF群
に比 較 し て 発 熱 期 間 が2日
以 上 持 続 す る
傾 向 が 強 い事 が 示 され,原
因疾 患 別 に み て も初 日
の最 高 体 温 は 発 熱 期 間 と強 く相 関 して い る こ とが
示 唆 さ れ た.ま
たHGF群
の 原 因 疾 患 の う ち 呼 吸
器 感 染 症 の割 合 は44.3%で
最 も高 率 で あ っ た.小
場 ら8)は高 齢 者 の場 合,典 型 的 な肺 炎 の 臨 床 症 状 が
揃 っ て い な くて も胸 部 レ ン トゲ ン撮 影 を行 う こ と
を勧 め て い る.著 者 らの 成 績 も,発 熱 初 日 に38.0
℃ 以 上 で 発 症 した 場 合,呼
吸 器 感 染 症 の 可 能 性 が
高 く発 熱 が 長 期 化 しや す い こ と を示 して お り,初
期 の段 階 で胸 部 レ ン トゲ ン撮 影 を行 う必 要 が あ る
と思 わ れ た.
ま た,各 疾 患 に お い てWBC数
やCRP値
は初 日
の 最 高体 温 と相 関 して 上 昇 して お り,高 齢 者 に お
い て も感 染 症 の 指 標 と し て 有 用 で あ る と思 わ れ
た.中 に はShapiroら9)が
指 摘 す る よ うに 肺 炎 の場
合 で あ っ て もWBC数
が9000以
上 を 示 さ な い も
の もあ っ た が,そ
の よ う な 症 例 は無 熱 期 にWBC
数 や ヘ モ グ ロ ビ ン値 が 減 少 して い る患 者 に 多 くみ
ら れ,WBC分
画 を調 べ る と 明 らか に 好 中 球 が 増
加 して い た.Michaelら
は 高齢 者 に お い て もWBC
数 の 変 動 は 感 染 症 を 予 知 す る 簡 便 な 手 段 で あ
り10),CRP値
は 嚥 下 性 肺 炎 の 早 期 発 見 に有 用 な こ
と11)を
報 告 して い る.発 熱 は 各 種 の 疾 患 が 原 因 で
生 じる が,症 状 が 現 れ に くい12)∼14)高
齢 者 に お い て
は 疾 病 の 重 要 な徴 候 で あ り,特 に38.0℃ 以 上 の 発
熱 は呼 吸 器 感 染 症 の 可 能 性 が あ り発 熱 が 長 期 化 す
る 傾 向 もあ る こ とか ら,緊 急 性 が 高 い と考 え られ,
早 期 診 断 お よ び 早 期 治 療 が 必 要 で あ る と思 わ れ
た.
文
献
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The Clinical Feature
of Febrille Episodes
Kumiko UENO1), Jun HAYASHI1), Shigeru YAMAGA2), Hideyuki IKEMATSU2) ,
Atsuko NABESHIMA1)2), Hiroshi HARA2) & Seizaburo KASHIWAGI1)
1)Department
of General Medicine, Kyushu University Hospital 2)Department of Clinical Research, Hara-Doi Hospital
Institutionalized elderly patients are at risk of nosocomial infection because of their compro-mised status by aging. To clarify the relationship between fever and disease in elderly patients
, we analyzed 1,105 febrile episodes, the etiology of which were already diagnosed, of 443 patients (136 men, 307 women). All patients who were 65 years of age or older and who had been admitted to the hospital for more than 7 days had fevers above 37.5•Ž recorded. The etiologies of the 1
,105 febrille episodes were respiratory tract infection in 381 (34.5%), urinary tract infection in 263 (23.8%), other diseases in 164 (14.8%) and in 297 (26.9%) unknown. The episodes were categorized into two groups by the degree of initial fever: group A, 559 episodes (50.6%) of 37.5•`38.0•Ž and group B, 546 episodes (49.4%) of above 38.0•Ž. Of the episodes, 41.0% were one-day fevers, 21.4% two-day fevers, and 14.0 % three-day fevers. The frequency of two-or-more-day fevers was significantly higher in group B
(69.0%) than in group A (49.2%) (p<0.001). In group B, respiratory tract infection (44.3%) was more frequent than urinary tract infection (16.1%) (p<0.001). Of the respiratory tract infections, 63.5% were in group B and, in contrast, 66.5% of the urinary tract infections were in group A . The white blood cell count and C- reacting protein levels were significantly higher in group B than in group A (p <0.001). The degree of initial fever is an important predictive marker of severity of disease in elderly patients.
