当科における上弯矯正術を施行した鼻中隔弯曲症症例
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(2) 飯村慈朗：当科における上弯矯正術を施行した鼻中隔弯曲症症例. はじめに 鼻中隔手術の目的は，鼻閉の改善という機能改善 であるが，どこまでの範囲を矯正するかにより術式 は異なる。上弯の矯正が必要と判断した場合には， 外切開による open septorhinoplasty1） （以下 OSRP） による矯正術が施行されることが多い2）。しかし実 際の上弯矯正術における手術手技についての報告は 少ない。また本邦では，外切開する術式を好まず改 善度が低下してでも鼻内手術を望む場合がある。当 科では，そのような症例には hemitransfixion 切開3） （以下 HTF）で行う上弯矯正術を施行している。 今回われわれは，当科が行っている上弯に対する手 術手技について文献的考察を加え報告する。 対象と方法 対象は，鼻閉を主訴に 2018 年 1 月から 2019 年 12 月までに当科で上弯矯正術を行った 10 例である。 筆頭著者が執刀あるいは指導医として手術を施行し ている。本研究は当院の倫理委員会で承認をえて 行った（承認番号 I 18-23）。 手術方法 1） 上弯に対する術式は，広い視野を確保し様々な処 置が施行できる OSRP による矯正術を行うことが 多い。実際に OSRP で行った上弯矯正術の症例 1 を提示する。 症例 1 27 歳の男性。鼻閉・鼻汁を主訴に受診した。既 往歴に外傷を含め特記すべきことはなかった。鼻内 所見では右に凸の前弯・上弯を伴う高度鼻中隔弯曲 症（図 1a1）を認め，外鼻所見で左に凸の骨性斜鼻. 変形を認めた（図 1a2）。術前 CT 所見では，右鼻 腔 の 高 度 狭 窄， 右 に 凸 の 前 弯・ 上 弯 を 認 め た （図 1a3-5）。 手術：鼻中隔手術，下鼻甲介粘膜下組織切除術， 翼突管神経切断術。 鼻中隔手術：OSRP でアプローチし，上弯矯正術 は鼻骨骨切りで施行。 逆 V 型の鼻柱切開を行い，大鼻翼軟骨の尾側縁 に沿って切開を延長した。外側は大鼻翼軟骨外側脚 まで，上方は鼻骨まで皮膚と大鼻翼軟骨・外側鼻軟 骨を切離した。大鼻翼軟骨の中間脚を左右に分けて 鼻中隔軟骨前角を露出し軟骨膜下に鼻中隔軟骨を展 開 し た（ 図 2a，b）。 上 弯 凹 側 で あ る 左 側 の keystone area 付近は，鞍鼻予防のために軟骨膜の剥離 は行わなかった。内視鏡下に鼻背から約 12mm 距 離を残して弯曲・突出した篩骨垂直板と鋤骨を切除 した。次いで L-strut を約 12mm 温存して弯曲した 鼻中隔軟骨を切除した（図 2a）。鼻中隔軟骨尾側部 は，前鼻棘から一旦離断した（図 2c）。次に外側鼻 軟骨を鼻中隔軟骨から分離し，鼻骨骨切りによる上 弯矯正術を施行した。左内側骨切り術を行い，両側 外側骨切り術を行った（図 2d，e，f）。右鼻骨外側 壁 を 外 側 偏 移 し， 左 鼻 骨 外 側 壁 を 内 側 偏 移 し た （図 2g，h，i） 。上弯矯正後に Posterior septal angle 4） trim 法 （以下 PSA trim 法）に準じ，鼻中隔後角 で尾側部の長さを調整し，鼻中隔軟骨を数 mm 前 方に引き出して前鼻棘，上顎骨鼻稜へ 5-0 PDSⅡⓇ で 縫 合 固 定（anchor suture） し た。 固定方法は， 深部より 8 字縫合法5）で 2 針行い，最後に back and forth 縫合4） （図 2j）を 1 針行った。大鼻翼軟骨と鼻中 隔軟骨を正中矯正位に固定し，suture technique によ. 図 1 症例 1 の鼻内所見，外鼻所見，CT 画像 a1-5 は術前所見であり，b1-5 は術後所見である。 a1，b1：鼻内所見。 a2，b2：外鼻所見。 a3，b3：上弯部位を含む冠状断 CT 画像。 a4，b4：前弯部位を含む水平断 CT 画像。 a5，b5：上弯部位を含む水平断 CT 画像。 ― ― 318.
(3) 頭頸部外科 30（3）：317∼323，2020. 図 2 症例 1 の鼻中隔手術 a：鼻中隔および周囲の解剖模式図（文献 2 より改変）。鼻中隔軟骨尾側端の上端が鼻中隔軟骨前 角であり，下端が鼻中隔軟骨後角である。鼻中隔軟骨の鼻背，尾側部 10-15mm は，鞍鼻・鼻 尖下垂を起こさないために残すべき部分であり L-strut といわれる。また鼻中隔軟骨と篩骨垂 直板の接合部は，上方で鼻骨に付着している。この部位は鼻背の構造の維持に重要であり keystone area といわれ，軟骨が鼻骨から外れると鞍鼻をきたす。 b：大鼻翼軟骨の間に鼻中隔軟骨前角が露出。 c：鼻中隔軟骨尾側部が前鼻棘から離断され，鼻中隔軟骨前角・後角が露出。 d：左内側骨切り術。 e：右外側骨切り術。 f ：骨切り術の模式図。中央黒線が内側骨切りを行う部位であり，両外側黒線が外側骨切りを行う 部位である。 g：ワルシャム鼻骨整復鉗子を用いて右鼻骨外側壁を外側偏移している。 h：徒手で左鼻骨外側壁を内側偏移している。 i：図 2f の点線部位での断面模式図。右鼻骨外側壁を外側偏移，左鼻骨外側壁を内側偏移するこ とにより，右外側方向へ向いていた鼻中隔上弯が鼻腔底方向に向かうようになる。 j ：back and forth 縫合（文献 4 より引用）。 k：ずらし縫合（文献 1，6 より改変）。. ― ― 319.
(4) 飯村慈朗：当科における上弯矯正術を施行した鼻中隔弯曲症症例. るずらし縫合1，6）にて軟骨性斜鼻を修正した（図 2k） 。 術後，鼻中隔の正中化がえられ鼻閉の自覚はな く，斜鼻変形も概ね改善し，手術結果に満足されて いる。術後所見を図 1b1-5 に示す。 手術方法 2） 当科では，鼻中隔前弯に対して HTF による前弯 矯正術を施行している7）。しかし keystone area に おいて上弯を伴う症例では，前弯矯正術だけでは十 分な機能改善がえられない場合があり，上弯矯正術 が必要となる。OSRP による矯正術が施行されるこ とが多いが，鼻内手術を希望される場合には HTF で篩骨垂直板を若木骨折させる上弯矯正術を施行し ている。若木骨折は，篩骨垂直板および鼻中隔軟骨 が鼻骨との連続性を失わないように，若木の枝を折 り曲げたように亀裂骨折させた状態である。篩骨垂 直板を若木骨折させる上弯矯正術では鼻中隔軟骨が 鼻骨から脱臼してしまう危険がある。脱臼した場合 には外切開による OSRP を追加し，鼻骨に再固定す るようにしている。そのため術前に外切開を追加す る可能性があることを説明している。HTF で若木 骨折させる上弯矯正術を行った症例 2 を提示する。 症例 2 41 歳，女性。鼻閉・嗅覚障害を主訴に受診した。 既往歴に気管支喘息があった。鼻内所見では右に凸 の前弯・上弯を伴う高度鼻中隔弯曲症（図 3a1）を認 め，外鼻所見で左に凸の骨性斜鼻変形を認めた。術 前 CT 所見では，両側汎副鼻腔陰影および右鼻腔の 高度狭窄，右に凸の前弯・上弯を認めた（図 3a2-4） 。 手術：鼻中隔手術，下鼻甲介粘膜下組織切除術， 両側内視鏡下鼻副鼻腔手術。. 鼻中隔手術：HTF でアプローチし，上弯矯正術 は若木骨折で施行。 前弯凹側である左鼻腔の鼻中隔軟骨尾側端に切開 をした。尾側端を露出した後に，凹側の粘膜を軟骨 膜下に剥離した。上弯凹側である左側の keystone area 付近は，鞍鼻予防のために軟骨膜の剥離は行わ なかった。内視鏡下に鼻背，尾側から約 12mm 距離 を残して弯曲・突出した篩骨垂直板・鋤骨・鼻中隔 軟骨を切除した。鼻中隔軟骨尾側部は前鼻棘から一 旦離断し，その後凸側の粘膜剥離を行った。そして ワルシャム鼻骨整復鉗子を用いて篩骨垂直板および 鼻中隔軟骨を鼻骨より若木骨折させた（図 4a，b） 。 鼻中隔上弯矯正後に PSA trim 法で前弯矯正術をした。 術後，鼻中隔の正中化がえられ鼻閉の自覚はな く， 手 術 結 果 に 満 足 さ れ て い る。 術 後 所 見 を 図 3b1-4 に示す。 手術方法 3） 症例 1 のように骨性斜鼻と上弯が反対側の場合は 骨切りでの矯正となるが，骨性斜鼻と上弯が同側の 症例もある。そのような場合は，骨切りに加えて若 木骨折も併用している。OSRP でアプローチし，上 弯矯正術を鼻骨骨切りおよび若木骨折で矯正した症 例 3 の術前後所見を図 5 に提示する。 結 果 10 例の臨床情報および鼻中隔手術の施行術式を表 1 に示す。10 例の平均年齢は 39 歳であり，男性 7， 女性 3 例であった。手術方法は，1）OSRP・鼻骨骨 切りが 2 例，2）HTF・若木骨折が 5 例，3）OSRP・ 鼻骨骨切りおよび若木骨折が 3 例であった。外傷の. 図 3 症例 2 の鼻内所見，CT 画像 a1-4 は術前所見であり，b1-4 は術後所見である。 a1，b1：鼻内所見。 a2，b2：上弯部位を含む冠状断 CT 画像。 a3，b3：前弯部位を含む水平断 CT 画像。 a4，b4：上弯部位を含む水平断 CT 画像。 ― ― 320.
(5) 頭頸部外科 30（3）：317∼323，2020. 既往があったのは 2 例のみであったが，全例術中に 鼻中隔軟骨もしくは骨に骨折もしくは脱臼を認めた。 全例鼻閉は改善し，鞍鼻変形，鼻中隔 孔などの術 後合併症はなかった。篩骨垂直板を若木骨折させ， 鼻中隔軟骨が鼻骨から脱臼した症例はなかった。. 図 4 症例 2 の鼻中隔手術 a：ワルシャム鼻骨整復鉗子を用いて，篩骨垂直板お よび鼻中隔軟骨を一塊にして鼻骨より若木骨折さ せている。 b：若木骨折の断面模式図。若木骨折することにより 篩骨垂直板と鼻骨の凸側接合部位に亀裂が入る。. 考 察 L-strut 自体に変形を認める症例では，Killian 切開 での一般的な鼻中隔矯正術では矯正困難である。そ のため HTF や OSRP のようなアプローチ方法で手 術が施行されるようになった2)。当科で行っている HTF による手術では，前鼻棘と鼻中隔後角との接合 を外すことにより，鼻中隔前角付近を支点として Lstrut に内在する圧を解除し歪を矯正する7，8）。OSRP ではさらに背側で鼻中隔軟骨と外鼻軟骨の接合を外 すことで，keystone area を支点として L-strut に内 在する圧がより解除され，より歪が矯正される。広 い術野は病態を把握しやすく，手術操作が行いやす いため，OSRP による矯正術の方が改善度は良い9）。 しかし全ての症例に対して OSRP を行うことは， 手術侵襲が高くなり，患者側にも医療側にも負担は 大きくなる。そして OSRP を行うと軟骨膜と軟骨 が再癒着し，強度が回復するまでの外鼻に対する術 後安静期間が長くなる4）。そのため鼻中隔手術の術 式選択は，個々の症例において改善がえられる術式 かつ手術侵襲が低い方法が良いと考える。術後に鼻 閉改善のない症例や術後鼻閉が再発する症例は，前 弯が大きく関与しているとの報告がある10）。前弯矯 正術を行う際，上弯がなければ軟骨自身は鼻中隔前 角付近において鼻腔底方向に向いており，HTF に よる矯正術で問題ない。しかし上弯がある症例では 鼻中隔前角付近において軟骨自身が外側に向かって いるため前弯矯正術が不十分となる。つまり上弯を 伴った前弯症例は，十分な前弯矯正を行うために上 弯矯正術が必要となる。当科で行っている上弯矯正. 図 5 症例 3 の鼻内所見，外鼻所見，CT 画像 a1-5 は術前所見であり，b1-5 は術後所見である。 a1，b1：鼻内所見。 a2，b2：外鼻所見。 a3，b3：上弯部位を含む冠状断 CT 画像。 a4，b4：前弯部位を含む水平断 CT 画像。 a5，b5：上弯部位を含む水平断 CT 画像。 ― ― 321.
(6) 飯村慈朗：当科における上弯矯正術を施行した鼻中隔弯曲症症例. 表 1 対象症例の臨床情報および鼻中隔手術 症例. 年齢. 性別. 外傷の 既往. 前弯. 上弯. 外鼻変形. 鼻中隔手術 アプローチ. 上弯矯正. 1. 27. M. −. 左. 左. 左斜鼻. OSRP. 鼻骨骨切り. 2. 41. F. −. 右. 右. 左斜鼻. HTF. 若木骨折. 3. 40. F. −. 右. 右. 左斜鼻. OSRP. 鼻骨骨切り 若木骨折. 4. 47. M. ＋. 左. 左. 右斜鼻. OSRP. 鼻骨骨切り 若木骨折. 5. 26. M. −. 左. 右. 右斜鼻. OSRP. 鼻骨骨切り. 6. 28. F. −. 右. 右. 左斜鼻. OSRP. 鼻骨骨切り 若木骨折. 7. 71. M. ＋. 右. 左. 右斜鼻. HTF. 若木骨折. 8. 21. M. −. 左. 左. -. HTF. 若木骨折. 9. 44. M. −. 右. 右. 左斜鼻. HTF. 若木骨折. 10. 45. M. −. 右. 左. -. HTF. 若木骨折. 術の目的は，軟骨自身が正中部から鼻腔底へ向かう ように矯正し，前弯矯正術の改善度をあげるためで ある。 L-strut は解剖学的に頭側では keystone area の 一部を形成し，尾側では前鼻棘と接合している。温 存した L-strut に分散される外力は鼻中隔軟骨の尾 側部に集約されやすく，結果として前弯が強調され ることとなる4）。上弯矯正術を行うと L-strut の鼻 背部における歪は矯正され，結果として尾側部にお ける歪は増強する。そのため上弯矯正術を行う場合 は必ず尾側部を前鼻棘から離断し歪み外力を解除し 尾側端の長さを調整している。また上弯矯正術を行 う前に anchor suture を行い，尾側部を固定してし まうと，上弯矯正術後は鼻背部における歪が矯正さ れ，尾側部にその歪が集約し，再度前弯が生じてし まう。そのため上弯矯正術後に前弯矯正術を行うよ うにしている。 篩骨垂直板を若木骨折させる上弯矯正術では，鼻 中隔軟骨が鼻骨から脱臼してしまう危険がある。そ のため上弯凹側の keystone area は，鞍鼻予防のた めに軟骨膜の剥離は行わないようにしている。鼻中 隔の軟骨部は左右の粘・軟骨膜と鼻中隔軟骨の 3 つ で構成されている。そして粘・軟骨膜は，軟骨周囲 骨格との形態保持および強度に重要な役割を担って いる。粘・軟骨膜を剥離することで軟骨周囲骨格と の形態保持および強度は弱くなるため，keystone area は軟骨膜剥離を行わないようにしている。し かし凸側の軟骨膜剥離を行わないと若木骨折した 際，凸側の粘・軟骨膜が外側に戻ろうとする力が生. じてしまう。そのため凸側の粘・軟骨膜は剥離し， 鼻骨からの脱臼予防のために凹側の粘・軟骨膜は剥 離しないようにしている。しかし凹側の粘・軟骨膜 だけで確実に脱臼が予防できるわけではないため， 脱臼した際の準備が必要である。当科では脱臼した 場合には，外切開による OSRP を追加し鼻骨骨膜 に再固定するようにしている。周囲骨膜や軟部組織 が 残 存 な く 縫 合 固 定 で き な い 場 合 は Kirschner wire で鼻骨に骨孔を作成し縫合固定する。陳旧性 の鞍鼻変形に対しては，縫合よる再固定だけでは強 度不足かもしれないが，新鮮例での修正であれば縫 合での再固定で問題ないと考えている。本検討で若 木骨折をし，鼻中隔軟骨が鼻骨から脱臼した症例は いなかった。そのため実際に OSRP による軟骨の 縫合固定を施行した症例はいない。縫合固定だけで 問題ないかは，今後の検討課題である。 当科で行っている上弯矯正術は，鼻骨骨切りと若 木骨折の組み合わせである。鼻骨骨切りは，形成外科 的手技であり骨性斜鼻を矯正する目的で行われる11）。 鼻骨骨切りは，耳鼻咽喉科で施行することは少な かったが結果的に上弯の方向を変えることから，わ れわれは上弯矯正術に応用し施行している。他に上 弯矯正術の方法としては，keystone area での鼻中 隔軟骨を残し切除した L-strut を凹側に縫合し再構 築する方法12） や外鼻軟骨に孔を作成し上弯部を凹 側に牽引する方法13） などが報告されている。これ らは基本的に OSRP による方法であり，鼻中隔手 術のなかでは手術侵襲が高いと考える。鼻中隔手術 の術式選択は，個々の症例において改善がえられる. ― ― 322.
(7) 頭頸部外科 30（3）：317∼323，2020. 術式かつ手術侵襲が低い方法が良い，と前述した。 この観点でいくと，HTF による若木骨折で上弯矯 正可能なのであれば侵襲は低く，良い方法と考え る。しかしまだ症例数が少なく治療成績は不明であ るため，さらなる検討が必要である。 ま と め 鼻閉の改善という機能改善を担うのは，耳鼻咽喉 科医の役割である。鼻中隔手術の目的は，可能な限 り鼻中隔軟骨を平坦かつ正中にし，鼻腔を対称性に することである。今後，耳鼻咽喉科医にとって上弯 矯正術および OSRP による手術手技は必要な手技 と考える。 著者は申告すべき利益相反を有しない。 文. 献. 1）宮脇剛司，藤本雅史，高倉真由佳，他：Open septorhinoplasty での美容外科手技の応用―鼻の機能と整 容 の 両 立 を 目 指 し て ―． 日 本 美 容 外 科 学 会 会 報， 36：87-95，2014． 2）飯村慈朗：鼻中隔手術―鼻閉に対する術式の変遷―． 日耳鼻，120：1424-1432，2017． 3）Russell IW : Hemitransfixion approach to problems of the nasal septum. Laryngoscope 77：1116-1120, 1967.. 4）宮脇剛司，積山真也，梅田 剛，他：形成外科手技を 用いた鼻中隔外鼻形成術 ―前弯治療における鼻中隔 軟骨尾側部の重要性―．日鼻誌，57：637-646，2018． 5）Byrd HS, Salomon J, Flood J: Correction of the crooked nose. Plast Reconstr Surg 102：2148-2157, 1998. 6）Guyuron B, Uzzo CD, Scull H : A practical classification of septonasal deviation and an effective guide to septal surgery. Plast Reconstr Surg 104：22032209, 1999. 7）飯村慈朗：内視鏡下鼻副鼻腔手術エキスパートに学 ぶスタンダードな手術手技，内視鏡下鼻中隔手術― Killian 法 と hemitransfixion 法 ―． 耳 鼻 咽 喉 科・ 頭 頚部外科，91：754-759，2019． 8）Constantine FC, Ahmad J, Geissler P, et al : Simplifying the management of caudal septal deviation in rhino-plasty. Plast Reconstr Surg 134：379-388, 2014. 9）Chaaban M, Shah AR : Open septoplasty : indications and treatment. Otolaryngol Clin North Am 42：513-519, 2009. 10）Dinis PB, Haider H : Septoplasty : Long term evaluation of results. Am J Otolaryngol 23：85-90, 2002. 11）Jaeyong J： 鼻 形 成 術，361-380， 三 恵 社， 名 古 屋， 2017． 12）Jang YJ: Septoplasty. Rhinoplasty and Septoplasty（ed by Jang YJ） , 437-467, Koon Ja Publishing Inc, 2014. 13）Caglayan Y, Osman K, Hayati A : Spreader Flap Correction of Dorsal Septal Deviations. Plast Reconstr Surg 134：336-338, 2014.. ― ― 323.
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