維持透析患者におけるERCP後偶発症の検討

原 著

l

東 女 医 大 誌 第86 巻 第2号 頁

49~54

平成28 年4月

l

維持透析患者における

ERCP

後偶発症の検討

東京女子医科大学消化器内科 塩 賀 太 郎 ・ 清 水 京 子 ・ 中 村 真 一 ・ 白 鳥 敬 子 ・ 徳 重 克 年 ( 受 理 平 成 28 年2月29 日) C o m p l i c a t i o n s Eof ndoscopic Retrograde tedaler-yhpartgoaercnapoignalCho Procedures ni H e m o d i a l y s i s stnetiaP

Taro SHIOGA ， Kyoko SHIMIZU ， ihcinihS NAKAMURA ， Keiko SHIRA TORI and hitossuatK TOKUSHIGE

D e p a r t m e n t Gygfolooretneortsa ， yookT Women's lacideM ytisrevinU Background: ciopscdonE edragotrer yhpagrtoearncpaiognalohc (ERCP) sliatne a hhgi ksir sfosuoire iplmoc 聞 c a t i o n s and seitidibromoc ， ni1cgnidu tareh esaesid ， laner esaesid ， and gnideleb nycnedet e， saercni eht ksir pfo-tso ERCP .snoitacilpmoc

Aim: We idetagitsevn whether siyslaiodmeh )HD( sesaercni post-ERCP .snoitacilpmoc

Method: We idetagitsevn eht ecnedicni pfo tso 主RCP snoitacilpmoc and rieht ksir srotcaf ni 3 c8 sesa -gaid( n o s t i

c ERCP ， c31;sesa cituepareht ERCP ， c07)sesa ni HD p65 stneita ota ur latipsoh between

J

yruana 6002 and

May .1402

Resu tI:sllarevO ecnedicni cfosnoitacilpmo was 3.91 % tni eh HD c.sesa Among eht cituepareht ERCP sesac ，

t h e ecnedicni l ganfitosetniortsa gnideelb retfa cipocosdne ymotoerctnihps )TSE( ni eht HD gpuor was -ifingis c a n t l

y reghih naht tnieh non-HD puorg ， tbu ehtecnereffid iniecnedicn pfotso 閉ERCP sititaercnap was ton-ifingis

c a n .notitagitsevnI whether fo suoirav srotcaf ， ni1cgdinu tnalugaocitna yraphet teletal， pitna ypareht ， trahe -sid e a s e ， and noitarud HD ifo desaercn post-ERCP snoitacilpmoc showed naca sifingi 1ty hrehgi ecnedicni gfo-niortsa t e s t i n a l gniedelb retfa EST ni eht HD pstneita hwti traeh esaesid tbu ton tnalugaocitna artoeletalpitn .ypareht D u r a t i o n HD dfo di tno tceffa eht ecnedicni pfo EPCR-tso sititaercnap la gnriotsetniortsa .gnideelb C o n c l u s i o n

: ecniS eht ecnedicni pfo ost-ERCP snoitacilpmoc was reghih among HD pstneita ， ERCP -ecorp

d u r e s must e cb dctenduo .ylsuoituac Key W o:sdr ciopcsdone edagroretr yhaprogatrencaopgianlohc C)PRE( sisy， laidomeh )HD( c， ipocsodne -retcnihps otomy T)ES( 緒 百 近年，内視鏡的逆行性胆道捧管造影 (ERCP) は 捧・胆道疾患の診断と治療には欠かせない手技と なっている.また総胆管結石や胆管狭窄に対し治療 的 ERCP は外科的治療より非侵襲的で比較的安全 に施行可能であり， ERCP は閉塞性黄痘に対する治 療の主流となっている. しかし本邦の消化器内視鏡関連の偶発症に関する 第5 回全国調査報告1)では ERCP に関連する偶発症 発生率は 0905. %と報告され，しばしば重症急性捧炎 や消化管穿孔，出血などの重篤な偶発症を伴い，併 存疾患により発生率は増加すると考えられている. 図:塩賀太郎 干6-866162 東京都新宿区河田町-18 東京女子医科大学消化器内科 E -m a i l : moc.duolci@uoratagoihs

Table 1 Pselifor HD pfo stnieta and non-HD stnetiap who underwent ERCP HD group non-HD upgro p veula Number cfosesa (Edetael-rPCR )serudecorp 38 916 Median eag )sraey( :6 .61:4 2.8 8.76:1:8.21 5900.0 D u r a t i o n HD (fo )sraey -38<1

Number cfosesa ni which eht tneitap was aontnalugaoictn pyrathe 7 ( 8.4 %) ( 533 3. %) sn Number cfosesa ni which eht tneitap was aonteletalpitn ypareht (838.54 %) (486.31 %) 930.0 Number cfosesa ni which eht tneitap had traeh esaesid (930.74 %) 19 1(7.4 %) 10000.< Number cfosesa ni which eht tneitap had setebaid sutillem (62 3 1. 3 %) 1716.72( %) sn HD: .sisylaidomeh D:n-Hon .sisylaidomeh-non :sn tonnacifingis .t 維持透析患者においては，二次性副甲状腺機能充 進症から起こる血管石灰化による動脈硬化と虚血性 心疾患，腎不全に伴う尿毒症性物質の蓄積，蛋白・ アミノ酸の喪失による栄養障害，腎不全に伴う免疫 機能の低下や透析に伴うサイトカイン産生，尿毒症 による血小板の機能障害・凝固能の低下，血管の脆 弱性から起こる出血傾向や組織の脆弱性，電解質異 常，糖尿病擢患など，

ERCP

関連手技における偶発症 発 生 の 危 険 因 子 と な り う る 様 々 な 病 態 を 有 し て い る-6)2) 維持透析患者の

ERCP

関 連 手 技 に お け る 偶 発 症 発 生 率 に つ い て は 同 様 の 報 告 が あ る が)-97) 近 年

ERCP

を施行する症例数は増加し年齢も高齢化し， 抗 凝 固 ・ 血 小 板 剤 の 使 用 頻 度 も 増 加 し 処 置 具 の 進 歩も顕著であるため再検討の必要があると考えた. 今 回 我 々 は 当 院 で 施 行 し た 維 持 透 析 患 者 の

ERCP

関連手技における偶発症の発生率とその誘因となり うる因子について検討した. 対象および方法

2

0

0

6

年

1

月から

4

1

0

2

年

5

月までの

8

年 間 に 醇 胆 道疾患の診断と治療のために

ERCP

を施行した維 持透析患者

6

5

人を対象とした

ERCP

の適応となっ た原因疾患は，胆管結石が最も多く，その他，捧癌， 胆道癌，胆管炎，膝管内乳頭粘液性腫蕩に対して施 行された. 1症例につき複数回の手技を要した症例 もあったため，全施行手技

3

8

件について検討した. 対照として

3

1

0

2

年

6

月から

4

1

0

2

年

5

月までの

1

年間に

ERCP

を施行した非透析患者の

9

1

6

件 を 用 い た . 透 析 群 と 対 照 群 の 両 群 は 観 察 期 間 が 一 部 重 なっていないが，両群間で疾患・手技・処置具等に つき可能な限り違いのないように努めた.

ERCP

施行医は，

ERCP

に精通し

ERCP

経験年数

3

-2

0

年程の

0

1

数名の医師により施行した.やや経 験年数の浅い施行医が行う際には必ず経験年数のあ る医師が複数つくこととし手技の均一化に努めた. 検 討 に 必 要 な 臨 床 デ ー タ は 診 療 録 よ り 抽 出 し ，

ERCP

関連偶発症の種類と発生率，抗凝固・血小板 薬の服用有無，心疾患・糖尿病合併，透析期間と偶 発症発生率について検討した.

ERCP

後棒炎の定義 については

ERCP

施 行 後 に 発 症 し た 急 性 膝 炎 と 定 義 し 診 断 ・ 重 症 度 判 定 は 厚 生 労 働 省 の 急 性 勝 炎 診 断基準と重症度判定基準に則った0)1 消化管出血の 定義は，

ERCP

施 行 後

3

日以内に，採血検査で

Hb

2 gld/ 以上の低下かまたは吐血・下血のいずれかを 認めた症例で，緊急内視鏡検査を行い

ERCP

施行時 の処置の影響によると思われる出血または出血後の 変化を確認しえたものとした

ERCP

施行前後の透 析中の抗凝固剤はナファモスタットメシル酸塩を使 用した.統計はピアソンのカイ二乗検定を用いた(統 計解析ソフトはJMP Pro を使用した)_• 当研究はヒトを対象とした後ろ向き観察研究であ り，本学倫理委員会で承認されて行った(承認番号

3

7

9

3

)

.

結 果 維持透析患者群の年齢中央値は

6

6

歳，男女比は

3

8

: 1

8

，透析年数は

1

年以下~最長

8

3

年(中央値

3

.

9

年)であった.そのうち，抗凝固薬服用 7 例 (8

4

.

，)% 抗 血 小 板 薬 服 用

8

3

例

8

.

5

4

(

%)，心疾患合併

9

3

例

(

4

7

.

0

%)，糖尿病合併

6

2

例

3

(

.

1

3

%)であった -aT( b l e 1).抗血小板薬の種類は，アスピリン，リマプロ ストアルファデクス，シロスタゾール，ベラプロス トナトリウム，サルポグレラート塩酸塩，クロピド グレル流酸塩，チクロピジン塩酸塩であり， 1剤服用 者は

7

1

人

7

.

4

4

(

，)%

2

剤服用者は

1

2

人

3

.

5

5

(

%)で あ っ た 心 疾 患 合 併 者 は

9

3

人で，内訳は冠動脈疾患 擢患者が

4

2

人

6

(

.

1

5

%)，弁膜症が

3

1

人

3

.

3

3

(

%に 不整脈擢患者が

4

1

人

9

.

5

3

(

% ) で あ っ た 抗 凝 固 薬 服用・糖尿病合併については透析患者と対照となる 非透析患者

9

1

6

例とに有意差を認めなかったが，年 齢・抗血小板薬服用・心疾患合併については両群間

に有意差を認めた.ERCP 関連手技の内訳は，透析群 では造影のみが11 件で，治療的ERCP の内容は内 視 鏡 的 経 鼻 胆 管 / 胆 嚢 ド レ ナ ー ジ 術

D

I

(

E

N

B

ENGBD)40 件と最も多く，次に内視鏡的乳頭括約筋 切開術 (EST) 91 件，内視鏡的逆行性胆管ドレナー ジ術 (ERBD) 31 件，内視鏡的乳頭部バルーン拡張 術 (EPBD) 6件であった透析群では非透析群に比 べて診断的ERCP とEST の 施 行 件 数 が 多 か っ た

Table 2 Number fo ERCP-associated procedures i

n

ptsenati with HD and non-HD

HD non-HD _{p veual} ( n = 8 3 ) n=619)( D i a g n o s t i c 113.31( %) 9 ( . 5 %1 ) 100.0 EPBD 6 ( 72. %) ( 855 9. %) sn EST (919.22 %) ( 906 7. %) 100.0 ENBD/ENGBD (402.84 %) 543 7.55( %) ns ERBD (317.51 %) 241 9.22( %) ns ERCP: piccoosdne derarogter .pyhargotaercanpoignaolch EPBD: ciopscdone yrallipap noollab .noitatalid EST: -doen s c o p i c .ymtoroetcnhpis ENBD: pcicoosdne yrailibosan d r a i n a g e . ENGBD: cpicoosdne reddalbllagosan .geaniard ERBD: cpicodosen edraogtrer yrailib .eganiard HD: hemo-d i a l y s i s . non-HD: .sisylaidoemh-non :sn tonnacifingis .t ( T a b l e .)2 偶 発 症 発 生 件 数 は 透 析 患 者 全 体38 件中， 61 件 ( 1 9 . 2 %)でした.急性腺炎が最も多く 8件6.9( %) 認めたが全例軽症膝炎であった消化管出血は全例 がEST 後 出 血 で4件8.4( %)，誤喋性肺炎 2件 ( 2

4

.

%)，鎮静薬による呼吸停止 2件4.2( %)の順で， 消化管穿孔は認められなかった非透析患者では急 性捧炎が30 件8.4( %)，消化管出血(全例が EST 後出血)が 3件5.0( %)，誤礁性肺炎 8件(1. 3%)で 消化管出血・鎮静薬による呼吸停止でのみ両者群聞 に有意差を認めた elabT( .)3 治療的ERCP における偶発症の発生率をeTabl 4 に示す. 透析患者でのEPBD の偶発症発生はなく， EST で急性降炎3件7.51( %)，消化管出血 4件2(.10 %)と高率で ，

ENBD/ERBD

でも急性膝炎は2例 ( 5 . 0 %)に発生したが，非透析患者群と比較し有意差 を認めたのはEST による消化管出血のみであっ た. つぎに透析患者における偶発症の危険因子とし て，抗凝固薬，抗血小板薬，心疾患，糖尿病，透析 期間について検討したebla(T .)5 抗凝閲薬，血小板 薬，心疾患・糖尿病合併は

ENBD/ENGBD

に対する

Table 3 lncidence ERCP-associated fo tnoisicalpmoc among the HD cases and non-HD sesac HD (83)=n non-HD 1)96=n( p vueal Odds oitar T o t a l number cfoseas ni _{(612.91 %) (146.6 %) 400.0} 3155.2 which snoitacilpmoc odpelvede 59( %C1: . 3)5489.14-950 P a n c r e a t i t i s 8 ( 96. %) 0 (38.4 %) ns 2490.2 ( 9 5 %C1: )3637.4-0629.0 B l e e d i n g 4 (.84 %) 3 (5.0 %) 2000.0 669.301 ( 9 5 1:%C)2603.74-9482.2 A s p i r a t i o n pneumonia 2 ( 2.4 %) 8 . 3 %) 1( ns . 81858 ( 9 5 C1:%)7430.9-6393.0 R e s p i r a t o r y tserra 2 (4.2 %)

o (

0 %) 1000.0 HD: .sisylaidomeh non 司HD:.ssiyliadoemhn-on

Table 4 lncidence of snoitacilpmoc detacisosa with ecituapreht ERCP ni HD cases and non-HD seasc P a n c r e a t i t i s Blgedine HD non-HD p HD non-HD p EPBD

。

3 (5.5 %) ns

。

。

sn EST 3 1(7.5 %) 5 (3.8 %) sn 4 (2. 0 %1 ) 3 (0.5 %) 30.0 ENBD/ERBD 2 ( 50. %) (12 61. %) ns

。

。

sn ERCP: cpicodosne edargorter .yhpargotareancpoignaholc EPBD: ciopscnode -lipap l a r y noolalb .noitatalid EST: cioposcnde .yomotternchisp ENBD: ciopscodne -ilibosan a r y .eganiard ERBD: icpcoodsen edgarorter yrailib .eganaird HD: .sisyladiomeh -nno HD: .sisylaidomeh-non :sn otnnacifingis .t

Table 5 Asonaitcisso between osuriav ksir sortcaf and ERCP-related nsiocatlimpco A .ecndeicnl fsoititaercnap dceudni by Edetaler-PCR -orp c e d u r e s gndirocca( otksir )srotcaf D i E a g R n C o P cits ENBD/ _EST ENGBD A n t i c o a g u l a n t yaperth + 211 ( 50 %) 4/0 ( 0 %) 3/0 ( 0 %) 2 / 9 2.22( %) 7(53/2 .4%) 613/ 7.81( %) p sn ns sn A n t i p l a t e l e t pyrathe + 1/7 3.41( %) 5111 6.6( %) /50 ( 0 %) 2 / 4 ( 50 %) 6121 8.3( %) 143/ 2 1(. 4 %) p sn ns sn H e a r t esaesid + 411 ( 25 %) 180/ ( 0 %) 112/ 2.81( %) 2/7 6.82( %) 232/ 7.8( %) /81 5.21( %) p sn sn sn D i a b e t e s sutillem + 411 ( 25 %) 1111 ( 9 %) 511 ( 20 %) 2/7 6.82( %) 0/31 3.3( %) 142/ 3.41( %) p sn sn sn B . ecnedicnl fognideleb decudin by Edetlaer-PCR -ecorp d u r e s gnidrocc(a rotksi )srotcaf EST A n t i c o a g u l a n t apyerth + 311 3.33( %) 3 / 1 6 7.81( %) p sn A n t i p l a t e l e t pyrahet + 50/ ( 0 %) 4 / 1 4 6.82( %) p sn H e a r t esaesid + 11/4 63(4. %) 0 / 8 ( 0 %) p 20.0 D i a b e t e s sutillem + 5/1 ( 20 %) 3 / 1 4 2 1(. 4 %) p ns C .snoitaicossA between eht noitarud HD and fo -aclipmoc tlOns D u r a t i o n fo HD ()sraey p P a n c r e a t i t i s +(n=8) 5.5 t:6.4 sn 一)=75(n 7.9 t:9.8 B lginede +(n=4) 0.01 t:3.6 sn 一79)n=( 3.9 t:8.8 ERCP: cpicosdone edragotrer y.hpargotaerncapoignalhoc EPBD: cpioscodne yrallipap noollab .noitatalid EST: -onde s c o p i c .ymotoertcnihps ENBD: cpioscodne yrailibosan d r a i n a g e . ENGBD: ciopcosdne reddalbllagosan .eganiard ERBD: ciopcosden edagrotrer yrailib .eganiard HD: hemo-d i a l y s i s . -HD:non .sisylaidomeh-non :sn tnonacifingis .t 急性捧炎発生リスクを増加させなかった EST に対 して，これらの因子は勝炎・消化管出血の発生リス クを増加させなかったが，心疾患合併患者で消化管 出血の発生率が有意に高かった消化管出血を発生 した心疾患合併者4人の内訳は，狭心症2例，大動 脈弁狭窄症1例，大動脈弁置換術後1例であった 透析期間はこれらの偶発症と有意な関連性はなかっ た. 考 察 ERCP は閉塞性黄痘や胆管炎など治療や醇癌の診 断などに施行されるが，急性降炎や消化管出血など の重篤な偶発症が発生するリスクの高い検査であ り ， ERCP による偶発症の危険因子を明らかにする ことは重要である.近年 ERCP を施行する症例数は 増加しそれに伴い維持透析患者のERCP 施行症例 も増加し再検討の必要があると考え今回検討を行っ た. 本検討の維持透析患者における ERCP の偶発症 の発生率は19.3% であり，当院の非透析患者の偶発 症発生率6.78% に比べて有意に高く，その半数が急 性膝炎，次いで消化管出血であったERCP 後急性捧 炎の発生率は透析患者と非透析患者で差はなかった が，消化管出血は透析患者で、有意に高かった.消化 管出血の誘因では，心疾患を有する症例で有意に高 い結果となった.抗凝固薬・抗血小板薬使用例では 出血のリスクが上昇すると予測されたが，本検討で は出血の発生率に有意差を認めなかった.また，透 析期間と偶発症についても有意差は認められなかっ た今回の検討では，ERCP 施行前後の透析中の抗凝 固剤はナファモスタットメシル酸塩を使用し消化管 出血のリスクは極力減らすように努めた. 維持透析患者のERCP 後偶発症の頻度について， H o r i ら)7の報告では急性膝炎が7.9% ，消化管出血が 19% で， Nelson ら8)の報告では消化管出血は8.4% ， W i l l i a m s ら9)の報告では消化管出血は10% 程 度 で あった.自験例で急性降炎 9.6% 消化管出血4.8% と消化管出血の頻度がやや低く，急性勝炎発生率は

HD

群と非

HD

群で差はなかったが，消化管出血は

HD

群で有意に発生率が高かった 維持透析患者は，二次性副甲状腺機能充進症によ る高カルシウム血症，組織の微小循環障害，尿毒症 などに起因する低栄養状態，創傷治癒の遅延，組織 の脆弱性，尿毒症による捧腺房細胞への悪影響など が素因としてあるため6))-2 ，ERCP 後急性醇炎発生率 が高率であると考えられている. ERCP 後急性降炎

の危険因子として， Oddi 括約筋機能不全・女性・膝 炎の既往やペ胆管拡張のない症例ω. 胆管径1cm 未満日)16)- .年齢山)7 .カニユレ一シヨンが困難な症 伊例』刷 る.維持透析自体，急性醇炎発症との関連が指摘さ れている)32 本研究では造影のみのERCP ，EPBD ， ENBD/ERBD 施行時における急性醇炎合併率は透 析患者で有意な上昇は認められなかった.その理由 として，透析患者の症例数が少ないこと以外に， ERCP 後急性勝炎には透析以外の様々な因子が関与 していると思われ，透析患者へのERCP は適応判 断・施行に際し十分な注意が必要であると思われ る. 維持透析患者が出血しやすい原因としては，尿毒 症による血小板の機能障害・凝固能の低下，血管の 脆弱性が指摘されており)5ぺ止血困難な環境である ためと考えられる. EST 後の出血は開腹術で漸く止 血される例もある)24 また今回の検討では，抗血小板 薬服用. EST 施行率が維持透析患者で有意に高く， 原因のーっと思われる. 白験例では維持透析患者のEST 後出血と心疾患 合併の有無に有意差を認めたが 心疾患合併者が出 血しやすかった原因として，高度の動脈硬化による 血管の脆弱性が考えられた白験例で出血した4例 は，動脈硬化による大動脈弁狭窄症が1例，大動脈 弁置換術後の症例が1例，狭心症が2例であり，狭 心症症例の1例は高度の冠動脈狭窄を認めていた. 今回の検討で，抗凝固・抗血小板薬内服の有無と消 化管出血に有意差を認めなかった理由として，術 前・術後の休薬期間の適切な管理や，透析時の抗凝 固薬としてナファモスタットメシル酸塩を使用した ことなどにより，出血を回避できた可能性が考えら れた.有意差がなかったものについては，対象件数 が少なかった可能性も考えられ，今後の症例の蓄積 と検討が必要と思われる. またこれまでの比較対照試験の結果から却8)-2 EPBD の方がEST より膝炎の発症率が高いと言わ れているが，本研究ではEPBD については膝炎・出 血ともに発症は認められなかった.原因として，本 研究でのEPBD の施行総件数が少なく， EST の施 行件数がEPBD より多かったことが考えられるが， 症例の蓄積が必要と思われた このようなERCP 偶発症予防のため，勝炎につい ては上記に挙げたERCP 後急性膝炎の危険因子を 持つ症例について慎重に適応症例を決めることが重 要である.また EST における出血予防としては，一 般的に，①切開方向を11 時から 21 時の方向にす る捌寸)3 ②性急な一気の切開を避ける捌-33) ③切開と 凝 固 を 自 動 制 御 で 行 う Endocut mode を 用 い る出)-33) ④大切開は出血のリスクが増えるため極力 控え中切開程度にとどめる31)⑤肝疾患や抗凝固 剤・抗血小板剤の内服により出血傾向を有する症例 に対するEST を極力避ける蹴)4 などが挙げられて おり維持透析患者における EST においても留意が 必要と思われる.他，本研究で、行ったように術前・ 術後の休薬期間の適切な管理，透析時の抗凝固薬と してナファモスタットメシル酸塩を使用すること も，出血回避となると思われた. 維持透析患者では， ERCP 後の偶発症の発生リス クは高く，施行に際しては十分な注意と対応が必要 と思われた. 結 論 透析患者では， ERCP 関連の偶発症の発生リスク は高く，施行に際しては十分な注意と対応が必要で ある. 開示すべき利益相反状態はない. 文 献 1)芳野純治，五十嵐良典，大原弘隆ほか:消化器内視 鏡 関 連 の 偶 発 症 に 関 す る 第5回 全 国 調 査 報 告 -2 0 0 3 年 よ り7020 年 ま で の5年間.loretneortsaG E n d o s c :52 310-95 ，1002 2 ) 平方秀樹，新田孝作，反雅司ほか:血液透析患者 における心血管合併症の評価と治療に関するガイ ドライン. 日透析医学会誌 : 344 542-37 ，1102 3 ) 原 茂子:透析導入と主要合併症.日腎会誌 5 : 4 6 5 -7 5 ，3020 4 ) 柴原伸久，岡田茂樹，和辻利和ほか:維持透析患者 の術後合併症.日透析医学会誌 6 : 12 6491-934 ， 1 9 9 3 5 ) Goto 0o， rihsijuF M， Kodashima S e at:l-libisaeF i t y efocpiocsond lsoabmucus noitcessid rofstneitap w i t h cinorhc laner eruliaf hon.sisylaidome igD En 四 d o s c :22 845-4 ， 0012 6 ) Takahara N， Isayama H， iksaaS T e at:l o-ndE s c o p i c yrallipap noollab noitalid rofelib tcdu senots i n pstneita n ho.sisylaidome :741oreJ Gtneortsa -189 9 2 3 ，1202 7 ) Hori Y， hNaito 1， Nakazawa T e at:lytilibisaeF fo e n d o s c o p i c edragortre -yhpargotaerncapoignalohc r e l a t e d sreduecopr nisisylaiodmeh .stneitap J G-sa t r o e n t e r o l :912otaepH 5268-64 ， 1420 8 ) nelsoN DB ， Freeman M L: orjaM egahrromeh from e n d o s c o p i c :ymotroetcnihps ksir rotcaf .sisylana J C l i n :91loretneortsaG 7283-82 ，4991 9 ) samlliWi EJ ， Taylor S， hguorcliaF P e at:l ksiR f a c t o r s rofnoitacilpmoc gniwollof ERCP; stluser fo

a ls-egra c a l e evi， tcepsorp retnecitlum .yduts Endo 幽 s c o p y :93 0183-97 ， 0702 1 0 )

I

急性醇炎診療ガイドラインJ1502 (急性醇炎診療ガ イドライン02 日 改 訂 出 版 委 員 会 編 入 金 原 出 版 ( 2 0 1 5 ) 1 1 ) Masci E， Mariani A， niiourC S e at:l skiR srotcaf f o r sititaercnap gniwollof cipocsodne deagroretr c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y : .sia msylana-ate do-En s c o p y :53 43-8308 ， 0302 1 2 ) idoLoperf S， inligenA G， itteedneB G e at:l Major e a r l y snoitacilpmoc from citsongaid and u-epareth t i c ERCP: a pevitcepsor retnecitlum .yduts -ortsaG i n t e s t Endosc :84 10-1 ， 9891 1 3

) Freeman ML ， sonleN DB ， Sherman S e at:l Com-p l i c a t i o n s foicpcosonde yrailib .ymotoretcnihps N E n g l J Med :533 819-909 ， 6991 1 4 ) Sherman S， oloRuff TA ， Hawes RH e at:l -iplmoC c a t i o n s focipcosodne .ymotortecnihps A p-cepsor t i v e seires htiw shasiemp on teh desearcni ksir -sa s o c i a t e d hitw retcnihps fo Oddi noitncufsyd and n o n d i l a t e d elib .stcud ygoloretneortsaG :101 8-106 1 0 7 5 ， 1991 1 5 ) Chen YK ， enteiloF RL ， ooratnS MJ e at:l do-En s c o p i c decund-iymotortenchips :sititaercnap -ni c r e a s e d ksir detaicossa htiw detaldinon elib stcdu and retcnihps Oddi fo .noitcnufsyd Am J G-enortsa t e r o 1 8 9 : 3 2 7 -3 3 3 ，9491 1 6 ) nkinsoicD RJ ， iesvaD :S Post-ERCP sititaercnap and :aimesaalymarepyh eht elor foevitarepo and p a t i e n t .srotcaf Eur J Gloretenortsa loatepH :01 4 2 3 -4 2 8 ，8991 1 7

) Deans GT ， Sedman P， Martin DF e at:l Are com -p l i c a t i o n s focpioscodne ymooterctinhps age -er l a t e d ? Gut 41: 8545-54 ， 7991 1 8

) De Palma GD ， Catanzano Use :C csdofoiretsocitro i n teh noitneverp pfo EPRC-tso :sititaercnap stluser o f da cellortno evitcpesorp .yduts Am J Gn-eortsa t e r o 1 9 4 : 9 8 2 -9 8 5 . 1 9 9 9 1 9 ) Poon RT ， Yeung C， Lo CM e at:lcitcalyhporP -fe f e c t foniattsotaoms post-ERCP no :sititaercnap a r a n d o m i z e d dellortnoc airt .tseltniortsaG Endosc :94 5 9 3 -5 9 8 ，9991 2 0 ) rszleRo M H ， Campbell WL: Post-ERCP -itaercnap t i s : noitaicossa hitw cihpragoru noitazilausiv gnridu ERCP. gyooldiaR :751 8595-59 ，8591 2 1

) Johnson GK ， Geenen JE ， Johanson JF e at:l -ulavE a t i o n fo post-ERCP :sititaercnap laitnetop sseuac n o t e d ngiurd dellortnoc yduts foid旺gnire tsartnoc m e d i a . Midwest yrailibocitaercnaP Study .upoGr G a s t r o i n t e s t Endosc :64 222-712 ， 7991 2 2 ) inillavaC G， olleobttiT A， inlolurF L e at:l -aG b e x a t e rof eht niotnveerp pfocitaercna damage -er l a t e d otciopcosdne edragorter aercnapoginalohc 司 t o g r a p h y . ateabexG nievitsegid ypocsodne naila司tl G r o u p . N Engl J Med :533 23-9919 ，6991 2 3

) Lankisch PG ， Weber 心any B， Maisonneuve P et a l : Frequency and ytireves afoetuc sititaercnap ni c h r o n i c sisylaid .stneitap lrohepN laiD tnlaspanTr 2 3 : 1 4 0 1 -1 4 0 5 ，8002 2 4 ) 樋口亮太，太田岳洋，竹下信啓ほか:乳頭形成術に 準ずる止血術が有用であったEST 後止血困難の1 例.胆道 24 : 742-736 ，1002 2 5

) Bergman JJ ， Rauws EA ， Fockens P e at:l -ndoRa m a i s e d lairt focipocsodne noollab noitalid sursve e n d o s c o p i c ymtorotencihsp rof laemovr bfo-tcudeli s t o n e s . L a n c e t 3 4 9 : 1 1 2 4 -1 1 2 9 ，7991 2 6 ) ianosVlav P， Chopra K， Mandalia S e at:l -Endo s c o p i c noollab noitatalid ssurev ciopcsodne -cnihps t e r o t o m y rof eht lavmoer bfoeli ctud :senots a pro 開 s p e c t i v e mdzieodnra aiart .lGut :25 9611-5611 ， 3002 2 7 ) aitjuF N， Maguchi H， Komatsu Y e at:l -Endo s c o p i c ymooterctinphs and ciposconde yrallipap b a l l o o n noitatalid rof elib tcdu :senots A p-cespor t i v e izedandomr dellortnoc retnecitlum airt.l-saG t r o i n t e s t Endosc :75 551-151 ，3020 2 8 ) iorsaDi JA ， Freeman ML ， Bjorkman DJ e at:l -En d o s c o p i c nollab noitalid compared thwi -toretcnihps omy rofnoitcartxe foelib tucd .senots -neorstaG t e r o l o g y :721 9921-1921 ， 0420 2 9 ) 中島正継，望月直美:内視鏡的乳頭括約筋切開術後 の出血に対する止血法 どのようなときに何を選 択 し ど う す る か . 消 化 器 内 視 鏡 2 : 31 8372-7 ， 2 0 0 0 3 0 ) 員栄城兼清，潰田義浩，笠普一朗ほか:EST 及び切 石術における合併症とその対策.臨床消化器内科 1 6 : 627-11271 ，1002 31)良沢昭銘，浦山直樹，御厨邦子ほか:胆・醇内視鏡 処置 (EST ，乳頭切除術)後出血に対する緊急内視 鏡.消化器内視鏡 : 181 6061-306 ，0620 3 2 ) 長谷部修，越知泰英，立岩伸之ほか:EST および内 視鏡的乳頭切除術後出血に対する対処法理論に 基づいた出血予防と止血処置.胆と捧 29: 85 ト 5 8 7 ，8002 3 3 ) 土屋貴愛，真口宏介，高橋邦幸ほか:内視鏡的胆管 結石裁石術時のトラブルシューテイング.胆と醇 2 9 : 593-598 ， 8002 3 4 ) 大 井 至 : 出 血 傾 向 が あ る と き の EST. 胆と牒 2 2 : 99915-1 ， 0102