平成9年4月1日
脳転移症状で発症し，肺癌（腺癌）治療中肺塞栓症を合併した
一例
市立甲府病院 内科 川口哲男
はじめに；肺塞栓症は剖検例では約25％に認められると云われているが，日常臨床上 確定診断される例は肺塞栓症の10∼30％とされている。今回私達は脳転移により，左不全 麻痺症状をもつ肺癌治療中に突然著しい呼吸困難，ショック症状等を呈し，救急処置，血 栓溶解療法にて，救命，血栓溶解が確認された症例を経験したので報告する。症例；52才 男性
主訴；左上下肢不全麻痺。
既往歴；10年来胃潰瘍，2∼3年前単純性甲状腺炎。 現病歴；平成8年5月中旬より，左下肢シビレ感出現し，6月上旬より牽引療法をおこなっ たところ，シビレ感増強し，左手足の脱力感も出現するようになり，次第にふらつき，破 行するようになったため，6月27日当院神経内科を受診した。 頭部er， MRIにて，右脳橋部，右放線冠部その他合計ll個の多発性の脳腫瘍と浮腫を認め 転移性脳腫瘍と診断された（図1，2）。直ちにデカドロン12mg／日→4血g，グリセオール 8COmll日→600m1の治療を受けた。一方，原発巣確認のため，7月2日左頚部リンパ節の腫 大にて，リンパ節生検を受け，組織学的に中分化型腺癌と診断された。 さらに，胸部レ線上，左肺門部の腫大を認め（図3），胸部CTにて，左下気管支幹から胸 部大動脈にかけて，径2cmの不正形の腫瘤影を認めた。 7月4日気管支鏡を行った。気管分岐部をはじめ，右，左各区域気管支入口部までは特記す べき異常なく，左B6入口部から観ると， B6aが狭窄し， B6aIにブラッシングすると，抵 抗があり，狭窄していた。B6a五，B6bI，葺には抵抗なくブラッシュは挿入されたが，いず れも易出血性であった。出血のため細胞診のみであったが，細胞診ではCLV（Adeno・ca） であった。T2NlM1にて病期Nと診断した。 7月12日から13日にかけて，脳腫瘍治療目的にて，藤枝平成記念病院に転院し，ガンマー一 ナイフによる照射治療を受け，14日ふたたび当院神経内科に再入院し，デカドロン12mg →4mg，グリセオール600m1→400miの投与を受けてきたが，症状はやや増悪傾向である。 肺癌治療目的にて7月24日内科に転科となった。入院時現症および経過；
身長180cm，体重n．Sng，体温35．9℃，脈拍66整，酸素飽和度97％，左頭部，顔面，上肢 ，上半身湿潤，冷汗あり。瞼結膜貧血なく，球結膜黄疸なし。左頚部リンパ節小指頭大触 知。胸部理学的所見に異常なく，腹部に肝2横指触知，軟。神経学的所見では左二頭筋， 三頭筋反射充進病的反射あり，左下肢にて腱反射充進，バビンスキー等病的反射陰性。 握力右35kg，左15kg，左下肢筋力低下。 グリセオール600m 1，デカドロン4mgノ日と共に，7月29日より5FU t 100mg 5日間，ロイコポ リン9mg6時間毎5日間，7日目CDDP140mg投与。口内炎をおこしたが1週間で治癒。 9月2日より第2回目の治療として，CDDP 180mg，翌日MTX37血g， CTX l 100mg， ADM 56 mg投与した。嘔気嘔吐等の副作用もなく，一般状態にまったく異常はなかった。 9月8日午前中はまったく異常なく，また昼食も全部摂取した。午後5時30分突然に「苦 しい，苦しい」ともがき苦しみ出し，冷汗，体動激しく，尿便失禁し，全身チアノー・・iゼ ー47一山梨肺癌研究会会誌 10巻1号 1997 がみられるも，体動激しいため，血圧測定も酸素飽和度測定も出来ず，025Lカヌラ，50 ％インスピロン10L併用にて，酸素飽和度80％，心拍140∼160代，最高血圧70・−130mmHg と変動激しく，頭痛心窩部痛を訴え，「胃の辺をぶったぎってくれ！」と訴える。 血管確保し，ソルメド500㎎，グリセオール200mi，塩酸モルヒネ10mg等投与し，午後6時 30分ころよりチアノーゼやや改善し，酸素飽和度90∼94％に改善した。 心電図（図4）にて右軸偏移，V1∼3のT派陰転，心エコーにて右房，右室の拡張，肺動脈 圧40mmHg，三尖弁閉鎖不全2／4， u）H 15gg ruと高値のことから，肺塞栓症と診断した。 Swan−ganz挿入し， RA（13）RV 29／15（22）PA 35／15（24）PCWP（6）CO 3・OL／min HR・125／血in であった。TPA 24万単位，ヘパリン15000単位／日点滴静注し，8月9日午後僻にはルーム エアにて酸素飽和度96％に改善した。その後ヘパリン15000単位ノ日をつづけた。 9月9日胸部cr（図5）にて，肺動脈主幹部から，左右肺動脈にかけて，直径1，2c血の根棒 状の陰影欠損像を認めた。 9月10日肺血流シンチ（図6）を行い，右下葉内側部，中葉に，左下葉全体に血流欠損像を みとめた。 9月11日肺動脈造影（図7）を行った。肺動脈主幹部に左右に直径7㎜の紐状の塞栓子を認 め，その塞栓子は連続性に右肺動脈上下分岐部に13∼15㎜大に，左下葉動脈内にまで連 続して認められた。 その後，ヘパリン1“OO単位ノ日静注は9月27日まで継続されたが，胸部CTにて塞栓の消失 を確認し，以後ワーファリン内服5mg∼1mgまでトロンポテスト20％代を目安にコントロ ー一・“汲ｳれた。 10月1日肺血流シンチ（図8）にて両側上肺野後側で一部欠損を認めるも，全体に欠損部は 改善されている。 その後，化学療法は4クールまで治療されたが，原発巣は不変で，脳転移部は次第に増大 傾向を示し，神経学的にも運動麻痩，知覚障害は緩徐ながら進行している。
考察：
肺塞栓症は塞栓子が大きければ，突発性呼吸困難チアノーゼ，頻脈ショック状態を呈 し，致死的急性例がes％位あるとされ，発症1時間以内にその10％は死亡するとされてい る。亜急性のもの，微少塞栓，血栓を繰り返し，慢性の肺高血圧症を呈すものもある。 肺血栓塞栓症の原因は90∼95％が下肢深部静脈血栓とされている。また，臨床的に頻度の 多い背景因子として，心疾患43％，臥床20％，術後17％，静脈炎16％，悪性腫瘍14％とさ れ，老人の悪性腫瘍の長期臥床例，分娩後，手術後，心カテ後などが特に頻度が高いとさ れている。 本症例は悪性腫瘍の脳転移のため，不全麻痺があり，臥床している事が多く，肥満型で， 高脂血症など肺塞栓症発症の危険因子を備えていた。 症状は典型的な致死的急性肺塞栓症で，突発性呼吸困難（76％），胸痛（48％），頻脈 （43％），ショック（33％），発熱（22％）などあり，本例の印象的な症状は七転八倒し ながら，心窩部を痛がり， 「切り裂いて欲しい」と訴えたことである。LDHの高値の分画 はLDH5が32．1％を占め， GOT，GPTの高値と併せ，急性肝響血，右室負荷症状がそう言わ ぜたのだと推定する。また，モルヒネを打って，状態が改善されたのも，肺動脈造影像か ら察するに，肺動脈基始部に塞栓した塞栓子が左右にずれて移動したため，肺血流が一部 疎通し，改善したためと推定された。まとめ：
肺癌に肺塞栓症の合併は比較的稀とおもわれるが，脳転移のため不全麻痺を伴っていたた め，臥床傾向にあり，誘発されたと疑われる一例を報告した。 一48一平成9年4月1日 蒙 s 溺
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（図1）右脳橋部転移性腫瘍 1 （図2）右放線冠部、前頭葉、左後頭葉腫瘍 （図3）96年6月27日左肺門部異常 ll］ewn“・・与弘パペノ 111「w＿。、rn．」k．A．”’∼1・n一・，卓幽，
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