平成10年9月1日
3回の手術を行った肺腺癌の1症例
山梨県立中央病院外科 三宅知雄 千葉成宏 榊原賢士 吉田竜二 高橋章弘 奥田純一 同 病理科 小山敏雄 要 旨 症例は53歳男性。右下葉（S9）原発肺癌のため下葉切除を行った。術後4年7ヶ月に 左下葉（S6）に認められた腫瘍に対して区域切除を行った。さらに3年7ヶ月後、右中葉 （S5）に腫瘍を認めて中葉切除を行い、また同時に認めた左下葉切除断端付近の腫瘍に対 し、放射線照射を行った。そして初回手術後9年8ヶ月現在担癌生存中である。組織像は 3回とも酷似しており、高分化乳頭型腺癌を中心とするもので再発と考えた。呼吸機能は 3回の手術を通して著明な低下はなかった。 再発肺癌および異時性重複癌に対して適応、術式を検討した上で再切除を行えば、予後 向上が期待できる場合もあると考えられた。 キーワード：再発肺癌、再手術、長期生存 はじめに 原発性肺癌切除後の限局性肺内転移、 または異時性重複肺癌に対して再切除の 意義が認められている。今回、比較的長 期の間隔を置いて再発をきたし、三回の 手術を行った肺腺癌症例を報告する。 症 例 患 者 53歳（初回入院時）、男性主訴自覚症状なし
家族歴 父が前立腺癌で死亡 喫煙歴 なし 経 過 （図1） 昭和63年2月、人間ドックの胸部単純 X線に異常陰影を指摘され、5月の健康 診断で再度異常を指摘された。8月25日 当院内科を受診し、精査の結果肺癌の診 断となった。胸部単純X線写真（図2）、 CT検査にて、右S9に腫瘤陰影を認め、 気管支鏡検査時の細胞診よりClassV， Adenocarcinomaが認められた。 cT2NOMO 手 術 化 療 4iN，ケ月 iFU P’°’ ＿＿4Hψ、当四
3年7ケ月 一．．＿＿」 lt S6断端 図1 本症例の経過 組織型 腺 癌 腺 癌 腺 癌 一59一右肺腺癌の術前診断で、昭和63年10月 11日、初回手術、右下葉切除、縦隔リン パ節郭清（R2b）を行った。 rt U， Sgbに3．7 x 2．5 cm大の腫瘍を認め た。組織学的には、高分化腺癌（図3） で、No4，11 リンパ節に転移を認め、 pT2N2MO， StageIIIAであった。 術後、CDDP I OOmgを2回投与、5FU l50mg経口投与を約3年間続けた。 術後3年4ヶ月経過時の平成4年3月、 胸部単純X線で左中肺野に淡い不明瞭な 小陰影を指摘された。この時点ではCT 上は腫瘤を指摘できなかった。その後、
腫瘤の増大傾向を認め（図4）、CTで
も明らかとなった。気管支鏡検査時の細 胞診でClass V， Adenocarcinomaを認めた。 術前診断としては異時性重複癌を考え、 5月14日第2回目手術が行われた。左S6 部分切除、縦隔リンパ節サンプリングを 行った。lt L， S6aに2．2×2．0×1．8cm大 の腫瘍を認め、組織学的に中∼高分化腺 癌（図5a）でリンパ節転移は認めなかっ た。術前後よりUFT300mg経口投与を約2
年間行った。 術後3年4ヶ月経過時の平成8年9月、 胸部単純X線（図6）にて再び異常陰影 を認めた。右下肺野横隔膜上と左中肺野 の前回手術時のステイプラーライン上に腫瘤陰影を認めた。CT（図7）では左
下葉にもう1カ所、小腫瘤を認めた。気 管支鏡検査時、右B5 の細胞診、生検に より高分化腺癌を認めた。腫瘍は多発し ており再発転移と考え、まず化学療法を 行った。CDDP 130mg（第1日）、VDS 4．5mg （第1，8日）、MMC lOmg（第1日）を 山梨肺癌研究会会誌 11巻2号 1998 2クール投与した。腫瘍はわずかに縮小 傾向を認めるのみであった。平成8年12 月11日右中葉の腫瘍に対して中葉切除を 行った。S5aに5．5×2．8×3．5cm大の腫 瘍を認め、組織学的には高分化腺癌で（図 5b）、3回の手術標本を比較するといずれ もよく似た組織像を呈していた。平成9年4月3日から左肺門および左
肺腫瘍に計50Gy放射線照射を行った。平成10年4月、最近のCTでは放射線
の影響と思われる変化が見られるが、腫 瘍ははっきりせず、明らかな進行は認め ない。呼吸機能については肺活量、一秒 量とも3回の手術を通して著明な低下は 認めなかった（表1）。 S63104 H557 H5715 Hti］蔓18 H9210 翫 ㍑ ｛；；；器 1ijl iill FEVIo 393 324 352 346 290 ；：8？2 言；170 9と9 ；99i繍
21 o 竺一 竺 呈 ．術 10111 S63 ｜OO4 HSO50T H50715 He 1018 H902 ）0 表1 呼吸機能の推移 考 察 肺内転移と多発肺癌との鑑別は困難な ことがあり、切除標本の病理学的な検討 によっても、組織型が同じ場合はしばし ば問題となる。Martiniら1）や、 Antakliら2） は第二癌までの間隔、carcinoma in situの 併存、腫瘍の解剖学的分布、肺外転移の 有無などから多発肺癌の診断基準を提示 しており、これらが参考にされている。 本症例の場合3回とも組織像が酷似し、 乳頭状の発育を示す気管支表面上皮型（粘 一60一平成10年9月1日 液非産生）を中心とする腺癌で、3回目 には複数の箇所に腫瘍が出現しており、 全体を通して再発および肺内転移と考え た。しかし、組織像でも肺胞を置換して 増殖する成分が見られ、多発癌を完全に 否定する根拠はない。最近、遺伝子を用 いた方法としてp53遺伝子の点突然変異 の部位の違いが診断の参考になると報告 されている3）。 肺癌再切除の予後についても再発癌と 多発癌を明確に分けられないところが問 題となるが、両者を併せた再切除後5年 生存率は23∼41％4’ 6）で、再発例としたも のでは13．5∼36．6％5’6’ ”8）、多発例では 25∼64．2％5’ 6’8）といずれも5年生存率40％ 前後とされる原発性肺癌の予後と比較し てもそれほど劣らず、比較的良好で限局 性で切除可能なものでは再切除の意義が 認められる。 本症例の場合再切除までの期間が4年
7ヶ月、さらに3年7ヶ月で、初回手術
後9年8ヶ月現在、担癌生存中の状態で あり、進行が比較的遅いものと思われる。 再切除までの期間を比較し、2年以上の ものが予後良好とする報告もあるが7）、 期間と予後は相関しないとするものもあ る4・ 6）。 また再手術の適応を決める際、術後の 呼吸機能の評価が問題となる。本症例の 場合切除後の呼吸機能の低下が少なく、術後のQOLを損なうことも少なかった
が、残存予測1秒量800ml／m2以上7’ ＆9）を 参考とし、対側手術ではさらに縮小手術 を考慮している。 結 語 本症例は原発肺腺癌術後、4年7ヶ月、 さらに3年7ヶ月後に再手術を施行し、 初回手術後9年8ヶ月現在、担癌生存中 である。 呼吸機能は3回の開胸・肺切除術によ って著明な低下を認めなかった。 肺内転移・重複癌に対して適応、術式 を検討した上で再切除を行えば予後向上 が期待できる。 文 献 1）Martini N， Melamed MR：Multiple primary lung cancers． JThorac Cardiovasc Surg 70： 606，1975 2）Antakli T， Schaofer RF：Second primary Lung Cancer． Am Thorac Surg 59：863， 1995 3）Noguchi M， Mezawa N：Application of the p53 gene mutation pattem fbr differentiatial diagnosis of primary versus metastatic lung carcinomas． Diag Mol Pathol 2：29，1993 4）土屋了介：再発肺癌の手術適応と予後． 臨外42：41，1987 5）大和靖、広野達彦ほか：肺癌再手術に おける術式の選択とその治療成績の検討． 胸部外科48：24，1995 6）村上眞也、清水涼三ほか：原発性肺癌 胸腔内再発および重複肺癌に対する再切 除の意義．胸部外科48：38，1995 7）池田徳彦、高橋秀暢ほか：再発肺癌に 対する外科療法の検討． 胸部外科48 ： 43，1995 8）澤井聡、塙健ほか：肺癌再手術の治療 成績．胸部外科48：29，1995 9）新田澄郎：肺癌再切除の適応と予後． 外科47：911，1985 一61一山梨肺癌研究会会誌 11巻2号 1998
