膵内分泌 機 能 膵 除量

1三.巨､ 十字十 エG^̀ゝf

'三 権誌 第88轟 ^･1^ち2 ^･ け‡ ^甘析 ∴ 甘 r ^･1 9 7 か

膵 切 除 量 ^と 膵 内 分 泌 機 能

金沢大学 第² 外 科学 教室 ⁽主 任^:宮 崎 過大教 撲)

米 村

( 昭和^{5 4}年¹ 月 日受付)

膵臓は内外 両 分泌 を営む樽 異な臓 器^で. そ^の全切 除

に より糖尿病, 消 化吸収障 害^で生体は乾死 す る^{t 卜 り. こ} のよ う な病 態は イ^ン スリ^{ン ｡ パ ン}ク レア テ^ン投 与^{に よ} り代償さ れ る と は^いえ, 外 分泌はと も か く^. 糖代 謝^の 上^では血 糖値^の変動が激し く, 容 易に低血 籠が生じ生 体^の健康保 持^の観点か ら す れ ば 不完 全^であ る^5). ま た 膵部分切^{除では. あ る}切除限界を 超 え る と,

一定 期 間 経過後に糖尿 状 態と な ること が 1 8 9 2 年,Sa ndm eye r によ り観察さ れ^てお り⁶⁾sa ndm eye r

･型糖 尿病と呼ば れ

て い る^,

近年^の消 化 器外 科^で は膵 切除^の機 会は, 膵 癌を は じ めと す る膵疾 患^のみ な ら ず, 胃 癌根 治 手術^の合 併 切 除 と し^ても行な わ れてお り,膵 切 除^によ る糖代 謝の変化^, 膵切 除量の限界な ど を把 達す る 必要が生じてき た^. 従 来こ の方面^の研究は犬^7州). ラッ トな どの実 験動 物が 主であ り, ヒ ト につ い て の研究は極めて少な く, 動 物 実験 よ りの推測の域を出^{て い}ない｡

そ こ で著者は と 卜臨床 例につ い て , 膵 切除^に基づ く 糖代 謝^異常を検 索す る目 的で. 胃 癌 手 術にお け る膵尾 側合併 切 除例. 膵 十^二指腸切除例な ど を対 象と し. 膵 切除量 と残 存膵 内分^泌機 能^の関連 性^の検 索を, 糖 負 荷 試験, イン スリ^{ン ･} グル カ ゴン分泌能^の面 よ り行ない あ わ せて膵 部 分 切除后の ラ^ンゲ^{ル ハ} ン ス島^の再 生 機 能 を実験的に検討 し, 若干^の知見を得たの で報告 す る^.

= = 膵切除と膵 内分 泌 機能の 臨床 的研究^.

Ⅰ^. ヒ ト にお け る膵 切離 部 位と切 除量 1. 対象

膵疾 患^･ 糖_尿病を伴わ ない剖 検1 6 例を対 象と した.

2^. 方法

十二指腸. 周囲血管及 び リ^{ン パ}節を 剥 離^, 摘 出し た 膵 を 1 0 % ホル マリ^ンで約2時 間 固定 後^.図 1 ^に示 す 如 く 臨 床的^に切 離さ れ る破 線^の部 位で膵を切 離し, 各^々

の重 畳 を測 定し膵全 重 量^に対する割 合を算 出し^た. 即

二ぅーj7^'

ち. 門脈 直上^の切 経 線よ り的状 突起 部を含む右 側を膵 頭部^, 腹腔動 脈 根 部 直 下よ り尾 側を膵 尾 部, その間を 膵 休 部と し^{t t)}. 各^{々 につ}い て重量比であ ら わ し た.

3 . 結果

膵 全 重量に対す る割合は. 膵 頭 部^では M e a n ±S D で3 5 ^±6 % , 膵 休 部16 ± 4 % , 膵 尾部4 9 ^±5 % で あった. こ の こと か ら勝 切 離 線を門脈 直上^においた場 合, 膵 東側 は 3 5 ±6 % ^, 膵尾側は 6 5 ±9 % で , ま た 腹腔動脈 根 部 直 下の切離 線^{で は}膵 東 側5 1 ±5 % ,膵尾 側4 9 ^±4 % と判 明_{し た (}表^‑ _{1 )}.

小 _括

門脈 直上切 離では膵尾楓は膵全 重量^の6 5 ±9 % ^.膵 頭 側は 3 5 ±6 % ^, 腹腔動 脈 直 下切 離^では膵 尾 側は 49

±4 % ^, 膵 頭 側は 5 1 ±5 % にあ た る.

Ⅱ･ ヒ ト にお け る膵 切 除^に伴う残 存膵 内分 泌 機 能^の 変 化.

1^. 対象

胃全 編 例51 例,膵頭十^二結腸切 除 例7例^. 胃 ^｡ 膵 全 摘例2 例を対 象と し^, Ⅰ^の成績より次の各 群に大別し た .

1 ) 対_{照 群 ( 胃}癌 術 前 群) 1 6 例

腹 腔 動 脈

門 脈

図1 ヒト膵の切離 部 位と膵 区域 T he Endo c rin e F un Ctio n of the Ra n c r e a s afte r Pa rtial Pa n c r e ate cto m y ^‑W ith S_pe^‑ Ci al R efe r e n c e to the Re s e cted Siz e of the Panc r e a s^‑ Y utaka Y o ne m u r a_,( ^{T he Se,}

C O nd Dep^{a r}tm e nt of Su rg^{e r}y(^{D ir e ctor :} Pr of. H. M i_ya z ak i) ^{Scho ol of M edicine},

Ka n aza w a u niv e r si_{t y}.

3 0 8

2 ) 胃全 摘 群 i ) 膵 非 切除群 9 例 ii ) 膵尾側5 0 % 切除 群 2 5 例 iii ) 膵尾側6 5 % 切 除群 1 7 例

3 ) 胃部 分 切除 ^｡ 膵 頭 側5 0 %切 除 群( 膵 頭十^二指腸 切 除群) ⁷ 例

4 ) 胃金 橋^･ 膵 全 摘 群 2例

これ ら^の各群^の年 令 分 布及 び疾 患 別う ち わ け は^. 対 照 群 ( 胃癌 術 前 群) ^では 27 才^〜 7 5 才.平 均 年 令57 才

で. 胃 全摘 群では全 例が胃 癌 症 例で, こ のう ち膵 非 切 除群は 51 才^〜7 1 才, 平 均 年 令6 2 才, 膵尾側6 5 % 切 除群^は27 才^〜 7 5才^,･平 均 年 令5 5 才^, 膵尾側5 0 % 切 除 群は 3 0 才^〜 7 1才,平 均 年 令5 9才, であ^っ た^. ま た 膵 頭十^二指腸切 除 群では原疾 患は胃 癌1 例. 胆石 症1 例, 膵 癌1 例. 勝 内胆管 癌2 例. 乳 頭 部 癌2例^で ,4 2 才^〜 6 2 才^, 平 均年 令57 才^{で .} 膵 全 摘 及び胃 全 摘 群^で

は膵 癌1 例^, 残 胃癌¹例^で 4 7才お よ ぴ 6 3 才であ^った^･ な お対 象はす^べて切 除膵^{のへ マ ト}キシリ^{ン ･ エ}オ ジン

染色^{に よ}る組織 学 的 換索で, 正常 勝と 診断さ れ た もの

村

であ る. ま た対象症 例は全て, 癌 再発^の認め ら れ ない も^{の で}あ る (義一2 )^.

2^. 方 法

1 ) 膵 内分泌機 能 検 査 項目及 び方 法

i) 経 静 脈 的ブ ド ウ糖 負荷 試験 (ⅠⅤ ^‑ G T T) 検 査 前3 日間は糖 質2 0 0 ^〜 3 0 0g / 日 を摂取 させ,

前日午后 1 0 時よ り絶 食と し.検 査 当日早 朝空腹 時に浅 野 らの方 法^{1 2に}準じ^, 前腕正 中 皮 静 脈より ブド ウ糖 0･5g /kgを 2 分 間^で静 注^. 対 側 前腕 正中皮 静 脈_{よ り} 採 血を 行 な^い, 血糖 値, イン スリ^ン値 (I R I) 及 びグル カ ゴン値 (I R G ) を測定し た. な お採 血 時 間は ブド ウ糖 注入 前^, 注 入后 3 分^･ 5 分^･ 1 0分^･ 2 0 分^･ 3 0 分^. 4 0 分^｡ 6 0 分と し た^. ま た インスリン投与 例では イ^ン スリ^ン注 射 中 止 后1 週間以上の経過后^に検 査し た^. 血 糖 値^の測 定はglu c o s e^･0 Ⅹida s e 法¹³⁾に よ り中 外 製 社 製 RaB A^･Supe r Syste m で, イ ^ンスリ^ン ( I R I) は

s ephade x 固 相 法によ る r ad ioim m u n o a s s ay^H)で,

グ^ルカ ゴン( I R G ) は膵 グ^{ル カ ゴン}特 異 抗 体とさ れる30 K を 用^い,de xtr an ^ーCha r c o al故によ るr ad ioim m u n o^.

表1 ^ヒト膵 区域と重量 比

剖 検 番号

膵 頭 部 膵 体 部 膵 尾 部 全 重 量

重 量 重量比 重 量 重量 比 重 量 重 量 比 重 量

7 8 0 0 22 g 35% 1 0g 1 6% 3 1g 4 9% 6 3g

7 8 0 2 2 8 29 1 8 1 9 4 8 5 2 9 4

7 8 0 6 2 0 2 8 田 ^{1 6 4 1 5 6 7 2}

78 1 1 2 8 4 8 7 1 2 24 4 0 5 1

78 1 6 3 3 2 9 17 1 5 63 56 1 1 3

78 2 9 1 0 3 4 6 1 9 14 4 7 3 0

78 32 2 1 3 0 1 6 2 3 3 2 4 7 6 9

7 8 85 1 9 3 7 6 田 ^{2 7 5 2 5 2}

7 8 93 1 0 33 6 2 1 14 4 6 3 0

7 9 0 8 12 34 5 1 5 1 8 51 3 5

7 9 0 9 3 1 48 6 9 2 8 ⁴3 65

7 9 1 9 ¹3 3 0 7 1 6 2 4 5 4 4 4

7 9 6 6 2 4 ⁴0 1 0 16 27 4 4 6 1

8 03 0 2 4 4 0 7 田 ^{3 0 49 61}

8 04 3 1 0 3 4 5 1 8 13 4 8 2 8

7 9 87 2 7 3 7 1 0 1 4 3 6 4 9 7 3

M e a n±S D 2 1±8 g 3 5±6 % 9±4 g 1 6 ±4 % 2 9 ±1 3g 4 9±5 % 5 9±2 3g

膵切除 畳 と膵 内 分泌 機 能

a s s ay で測定し た^{1 5 )}.

ii) 経 静脈 的^アル ギ^{ニ ン}負 荷 試験_{( A T T )}

検査前処 置 は ⅠⅤ^‑G T T と同 様^で.B lo o m ら^の方 法^{t 6)}

に従^い トa rg inin e 塩酸 塩0 .5g /kgを 3 0 分間^で点 凍静注^{し, 注}人 前^. 注 入 開 始 后5分 ^｡ 1 0分⁰ 1 5 分^● 2 0分^｡ 3 0分^｡ 4 5 分^｡ 60 分^に採 血を行ない,血 糖 値^, グ^{ル カ ゴン}値を測 定し た. な お血 糖 値 ^･ グ^ル カ ゴン値

の測 定は^, 〕 ^‑ 2‑ ¹) ^‑ i) と同 方 法で行な^った. ま た血 清^の保 存^につ い て は, 採 血し た血 液1 c c に つ き E D T A 2 N^a l^.2ng ^･ Tr a syr o1 5 00 単位を加え直ち に4 ℃, 3 0 0 0 rpm t1 5分 間 遠心 し血 清^を分 離 採 取 后^.1 R ト I R G 測 定まで ^‑ 8 0 ℃に凍 結保 存し た^.

2 ) 膵α ^｡ β 細 胞 機 能の判 定 指 標^. i) 糖 処理係 数 (K 値) の算 出

Lu nd ba ek^Ⅲ に従いⅠⅤ^‑G T T 施 行 時の血 糖 下 降^{カ ー} プを S^emi loga ri thmic pape r にあ ら わ し ブド ウ糖 負 荷后 1 0 分 時^の血 糖 値^の 2 分の 1 に な る時 間 ( h^alf ti^{m et} l / 2) を求め, k ⁼試^{買×1 0 0}

の式^より K 値を算 出し^. 糖 処理係 数と し た^. ii)In s ulin oge nicInde x ( Ⅰ ^｡ Ⅰ) ^の算 出^. 膵β細胞の イ^ン スリ^ン分泌能^の指 標と してI V ^‑ G T T の第1 相で のI R I分泌 を, Seltz e r ら^{18 )}に従^い糖 負 荷后3 分^の I R I 増 加量 を血 糖 増 加量^で除し た値

(〟U ^･ d l /mい mg) であ ら わ し た^.

iii ) Total in s ulin oge nicinde x( T.1.Ⅰ.) ^の算 出.

Ⅰ^.1^.と同様^に膵β細胞の イ^ン スリ ン分泌能^の 指 標 と してブド ウ糖 負 荷 前値よ り増 加し た 6 0 分間のI R I 値^の総 面積を血 糖 増 加総 面 積^で除し た値 (〟U ^･ d J /

ml ^･ 曙) ^であ ら わ し た^柑).

iv) ∑ △ I R G の算 出^.

3 0 9

膵^α 細胞のグ^ルカ ゴン分泌鰭^の指 標と して A T T 時

のa rginin e 負 荷 前値^より増 加_{し た 60} 分 間の I R G 値 総 面積を ∑ △ I R G (ⁿg ^｡ mi n /ml) と し た^{2 0}}.

3^. 結 果

1) 膵 切 除后^の同^一症 例にお け る膵 内 分泌 機 能^の経 時 的 変 化

胃癌 膵尾側 切 除 例^を対 象に5 0 % 切 除6 臥 6 5 % 切 除8例につ い て膵 内分泌機 能を術 前^. 術 后4 ^〜 6 胤 1 年で検 索_{し た}.

K 値は膵 尾 側5 0 % 切 除例^では術 前1.1 ± 0^.2.4 ^〜 6 過 1^,0 ±0^･1･1年0 ･9 ±0･1 を示し蘭 尾 側6 5 % 切 除例では術 前1･4 ±0･2^･4 ^〜 6週0^.7 ±0.2,1 年0.7

±0･1 と膵 尾 側6 5 % 切 除^でよ り著 明^な低 下を認め,ま た両 群と も経 時 的な改 善は み ら れ な か^っ た(図 ^‑ 2).

Ⅰ^･ Ⅰ^･ 値 は膵 尾 側50 % 切 除 例で は術 前0.2 0 ± 0･0 4 ( 1 0 0 % )･ 4 ^〜 邑 過0 ^･1 2 ±0.02 ( 6 0 % )^,1 年 0^･1 0 ±0^･0 1 ( 5 0 %) 個 展 側6 5 % 切 除では術 前0 .4 1

±0 ^･1 4 ( 1 0 0 %) ^･4 ^〜 6 過0^･0 7 ±0.0 2 (1 7 % ),1 年0･0 6 ±0^･0 1 ( 1 4 % ) で両 群と も術 前に比し明ら か な低 下を示し(P < 臣0 1) 眉_{過 と と も}に改 善す る傾 向は示さ ず･し か も膵 尾 側6 5 % 切 除でよ り著 明な低 下 傾 向が み ら れ た(P < 0.0 5 )( 図^‑ _{3 )}.

T ^･ Ⅰ･Ⅰ･ は膵 尾 側5 0 % 切_除例では術 前^{0.1 7 ±} 0･0 3 ( 1 0 0 % )･ 4 ^〜 6 週 0･1 0 ±0･0 3 (5 8 % ) 1 年 0^･0 6 ±0^･01 (3 5 %)^･ 膵尾側_{6 5 %} 切 除例で は術 前 0^･2 4 ±0 ･0 4 (1 0 0 %), 4 ^〜 6 過 0.04 ±0.01 ( 1 5

% )^･1 年0^･0 3 ±0^･0 1 ( 1 2 %) と Ⅰ^.Ⅰ^. と同様^の傾 向 を 認 め^,かつ膵 尾 側6 5 %切 除例で有 意^の低 下を示し た

(^{P <} 0.0 5 ) ( 図^‑ 4)^.

一 方, ∑ △ 択 G では膵 尾 側50 % 切 除 例^では術 前 8^▲4 7 ±2^･82 ( 1 0 0 %)^･ 3 ^〜 4 遇 5^.6 1 ± 2.3 0 (6 6

表2 対 象症 例^の年 令, 術 式 翫 ^年令 _{2 0} ‑

3 9 40 ^‑ 49 5 0 ^‑5 9 6 0 ^‑6 9 7 0^〜 計

対 照 群

･( 胃癌 術前 群) ロ ロ ^{5 6} 3 1 6

胃 全 摘

膵 非 切 除 群 ^{0 0 4 4} ロ ⁹

胃 全 摘

膵 尾側6 5% 切 除群 ^{2 3 5 5 2} 17

胃 全 摘

膵 尾 側5 0% 切 除群 ² ロ ^{9 9 4} 25

膵 頭 側50% 切 除群

( 膵 頭 十二指 腸切 除) ^{0 2 2 3} 田 ⁷

胃 全 摘

膵 全 摘 ⁰ ロ ⁰ ロ ⁰ 2

31⁰

%) ^, 1 年4^.9 5 ^±0^.8 3 (5 8 % ) であ^った. 藤 尾 側6 5

%切 除例^では術 前1 4^.5 5 ^±4^.1 3 ( 1 0 0 %)^, 4 ^〜 6 週 4.27 ±0.8 4 ( 2 9 % )一^, 1 年 后9.6 1 ±2.6 7 ( 6 6 % ) と 術后4 ^〜 6 過^で低 下が著 明であ^った ( P ^< 0^.0 5 ) が 1 年后^には改善 傾 向が 認 め ら れ た(図 ^‑ 5 )^.

2 ) 勝 切 除術 后日数と残 存勝 内 分泌機 能^. 術 后. 長期の残 存膵 内分 泌 機 能を検 索す る目 的で,

膵尾側50 % 切 除 群･^{2 4例,} 膵尾側6 5 % 切 除 群1 5例に

つい て術 前, 術后4 ^〜 6 週. 1 ^〜 2年,2 ^〜 5 年^の4 期

間^に大 別し検討し た^.

糠処 理能 (^K値₎ は,膵尾側5 0 % 切 除群^では術 后4

〜 6^:週(7 例) で1､1 ±0^.1.1 ^〜 2年 后( 1 1例)1^.1

±8^.1,2 ^〜 5年后 (7 例) ^で0^.9 ^±0^.1 と^, 改 善す る 傾 向 を 示さ な かった.

一 方^.膵 尾 側6 5 % 切 除群^では術 后4 ^〜 6 退(8 例) で0^.7 ±0^.2,1 ^〜 2年 后 (1 1例) 0^.8 ^±0^.1^,2 ^〜 5 年 后 (4例)0^.7 ±0^.1 と術前 群( 1 6 例) ^の1.3 ±0.1 に比 しいずれの期 間^でも有意^の差^で 低 下_{し ( P} ^< 0^.01)^. 改 善 する傾 向を示さ な か^っ た( 図

= 監g⁼

Ⅰ.Ⅰ, 値は一術 前0^.3 4 ^±0^.07 ^に対し.膵 尾 側50 %

切 除 群^で は術后4 ^〜 6 過 で0.1 2 ± 0､0 2,1 ^〜 2 年 后 0^.1 3 ±0^.0 2^,2 ^〜 5 年后0^.0 9 ±0^.0 2 と 術后は有 意^の 差 を も^{っ て}低下し(P く0 ^.0 1 ) 術 后 経過 を追^ってみて も 改善 傾 向は全く み ら れ な かっ た.膵尾側6 5 % 切_{除 群}

では 街 后 4 ^〜 6 過 0^,0 7 ±0 ^.0 2^,1 ^〜 2 年 后 0^,0 8 ± 0.0 3,2 ^〜 5年 后0.0 6 ±0 .0 2 と術 前^に比 し高 度^の低 下を示し ( P ^< 0^.0 1 ), 同レ^ベ ルのま ま経過 し た( 図 ^‑

7 )^.

T. Ⅰ,Ⅰ.は, 術前0.2 2 ±0.0 2 ^に対し. 膵尾側50

% 切 除群^では術 后4 ^〜 6 過 0^.1 1 ±0 ^.0 3^,1 ^〜 2 年 后 0 ^.0 7 ^±0^.0 4.2 ^〜 5 年后0^.0 6 ±0^.0 1 であ^った^. 膵尾 側6 5 % 切除群では術 后4 ^〜 6 週 0.0 4 ±0 .0 1,1 ^〜 2 年 后0 ^.0 5 ^±0^.0 2,2 ^〜 5 年 后0^.0 4 ^±0 ^.01 ^で, 膵尾側

6 5 % 切 除 群^でその低 下は高度^であ^っ た^.ま た両群と も 術 后 経過 を追ってみても改 善^{す る}傾 向を示さ な かった

( 図 ^‑ 8)^.

∑ △ I R G では術 前1 1.0 2 ±2^.4 9に対し,膵尾側50

% 切 除群^で術 后4 ^‑ 6 過 5 ^.6 9 ^±2.26^.1 ^〜 2年 后5^.19

±0^.7 9^.2 ^〜 5年 后5^.9 4 ±0 ^.9 8 で. 膵尾 側6 5 % 切除 群^で, 術 后 4 ^〜 6 過 4.3 4 ±0 .7 2,1 ^〜 2 年 后8.73 ±

図2 同^一症 例^{に つ い}て^のK 図3 同 ^一症 例に つ いて の Ⅰエ 図4 同^一症 例^につ いての

値の推 移 の推 移 ^{T ･Ⅰ･Ⅰ･ の}推 移