Y 9 . 5 × T 14 08 1 1 12 7 R C − 5
イ アサギ
成
田
市
Ｎ−成
平 成 30 年 度
市 民 税 ・ 県 民 税 申 告 受 付 済 証
提出期限は平成30年
３ 15
月
日です。
○申告書の書き方などについて相談され るときはこの申告書を必ずご持参くだ さい。
○確定申告書を提出した人はこの申告書 を提出する必要はありません。
成田市役所 市民税課 電 話 0476−20−1513
様 方
様
受
付
印
（切 り 取 ら な い で く だ さ い｡）
平成 30 年度 市民税・県民税申告書
成田市長あて
平成 年
月 日提出
住
平成30年１月１日 現 在 の 住 所
現 住 所
フ リ ガ ナ
氏
名
個 人 番 号
成田市
同上
印
生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
年 月 日
電 話 番 号
入 力 点 検
宛番
代理人氏名
本人との続柄 電話番号
※収入がない場合は、左欄と⑪扶養控除欄、 裏面11を記載してください。
３ 所得から差し引かれる金額に関する事項
①
雑 損 控 除
②医療費控除
セルフメディケーション
税制を利用する
③∼④
社会保険料
控 除 等
⑤
生命保険料
控
除
⑥地震保険料控除 ⑦寡婦（寡夫）､ 勤 労 学 生 控 除
損 害 の 原 因 損 害 年 月 日 損 害 を 受 け た 資 産 の 種 類
損 害 金 額 保険金などで補 される金額 差引損失額のうち災害関連支出の金額
円 円 円
支払った医療費等 保 険 金 な ど で補 される金額 差 引 金 額 10万円か総所得金額等の５％のいずれか少ない額（セルフメディケーション税制の場合は１万２千円）
円 円 円 円
社 会 保 険 料 等
介 護 保 険
国 民 年 金
国 民 健 康 保 険 後期高齢者医療保険 小規模企業共済等掛金 円
円
円
円
円
円
新生命保険料の計 新個人年金保険料の計 介護医療保険料の計 地 震 保 険 料 の 計
旧生命保険料の計 旧個人年金保険料の計
旧長期損害保険料の計 円
円
円
円
円
円
円
寡婦（寡夫）控除
死別 離婚 生死不明 未帰還
勤労学生控除 学校名
⑧申告者本人が障害者の場合は、 障害の程度を記入してください。
手 帳 の 種 類
等 級
精 神 身 体 療 育
級 度
⑨∼⑩ 配偶者控除 配偶者特別控除
配偶者の氏名
個 人 番 号
生 年 月 日
明 大 昭 平 配 偶 者
合計所得
同 居
別 居 一 般老 人 障害の程度
精 身 療
級 度
⑪
扶
養
控
除
16
歳
未
満
扶
養
親
族
氏 名 生 年月 日 明 大 昭 平 同居 別居 続柄
個 人
番 号 障害の程度
精 身 療
級 度 区 分 老人 特定 その他
氏 名 生 年月 日 明 大 昭 平 同居 別居 続柄
個 人
番 号 障害の程度
精 身 療
級 度 区 分 老人 特定 その他
氏 名 生 年月 日 明 大 昭 平 同居 別居 続柄
個 人
番 号 障害の程度
精 身 療
級 度 区 分 老人 特定 その他
氏 名 生 年月 日 平成 同居 別居 続柄
個 人
番 号 障害の程度
精 身 療
級 度
氏 名 生 年月 日 平成 同居 別居 続柄
個 人
番 号 障害の程度
精 身 療
級 度
氏 名 生 年月 日 平成 同居 別居 続柄
個 人
番 号 障害の程度
精 身 療
級 度 ※別居の扶養親族がいる場合には、裏面17に記入してください。
事業所の名称
１
収
入
金
額
等
２
所
得
金
額
４
所
得
か
ら
差
し
引
か
れ
る
金
額
給 与
事 業
営 業 等
農 業
不 動 産
利 子
配 当
雑 公的年金等
そ の 他
総 合 譲 渡
短 期
長 期
一 時
給 与
事 業
営 業 等
農 業
不 動 産
利 子
配 当
雑 公的年金等
そ の 他 総合譲渡 一時
合 計
雑 損 控 除 医 療 費 控 除 社会保険料控除 小規模企業共済等
掛 金 控 除
生命保険料控除 地震保険料控除 寡 婦 （ 寡 夫 ） 勤 労 学 生 控 除 障 害 者 控 除 配 偶 者 控 除 配偶者特別控除 扶 養 控 除 基 礎 控 除
合 計
ア イ ウ エ オ カ キ ク ケ コ サ ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
ク
シ
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪
０,０００
０,０００
０,０００
０,０００
０,０００
３３０,０００
５ 分離課税所得金額
種 類 収 入 金 額 必 要 経 費 差 引 金 額 特 別 控 除 額 所 得 金 額
円 円 円 円 円
６ 住宅借入金等特別税額控除に関する事項
住 宅 借 入 金 控 除 前 所 得 税 住宅借入金等特別控除可能額 居 住 開 始 年 月 日
所 得 税 課 標
特 定 取 得
円 円 平成
０ ０ ０ １．該 当 ２．非該当
７ 寄附金に関する事項
都道府県、市区町村分 住所地の共同募金会、
日 赤 支 部 分
条 例
指 定 分 県 市
円
円
円
円
８ 事業専従者に関する事項
氏 名
個人番号
生 年 月 日
明 大 昭 平 控 除 額 円 従 事
月 数 月 続 柄
※この欄には記入しないでください（宛番）
氏 名
個人番号
生 年 月 日
明 大 昭 平 控 除 額 円 従 事
月 数 月 続 柄
※この欄には記入しないでください（宛番）
９ 給与 公的年金等に係る所得以外（65歳未満の方は給与
所得以外）の所得に係る市民税 県民税の納税方法
給与から差引（特別徴収） 自分で納付（普通徴収）
10 配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除
配 当 割 額 控 除 額 株式等譲渡所得割額控除額
円 円
扶 養 親 族 の 数 障 害 者 の 数
特 定 内同老 老 人 扶 養 16歳未満内同特 特 別 普 通
人 人 人 人 人 人 人 人
本 人 該 当 配 偶 者
寡婦一般 寡婦特別 寡 夫 特 障 その他障 学 生 控 配 配 特 普 老 万円
「個人番号」欄には、個人番号（行政手続における 特定の個人を識別するための番号の利用等に関する 法律第２条第５項に規定する個人番号をいう｡）を 記載してください。
受付 点検
平 成 29 年 １ 月 １ 日 か ら 平 成 29 年 12 月 31 日 ま で の 所 得 等 を 記 入 し て く だ さ い 。
（
08
11
12
7
R
C
−
5 ロ アサギ○
平成
30
年度
市民税・県民税申告書
控
（１
）
所
得内訳
収
入
金
額
所得金額
給与 事 業
営業等 農業
不動産 利子 配当 雑
公的年金 その他
譲渡・一時
合計
ア イ ウ エ オ カ キ ク ケ＋コ＋サ
ア イ ウ エ オ カ キ ク シ
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
（２
）
所
得から差し引かれる金額
控除額
雑損控除 医療費控除 社会保険料控除 小規模企業 共済等掛金控除 生命保険料控除 地震保険料控除 寡婦（寡夫）・ 勤労学生控除 障害者控除 配偶者控除 配偶者特別控除 扶養控除 基礎控除
合計
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪
330
,
000
（注）控除額については、 「平 成30
年度市民税・県民税申告の手引き
」
を参考にしてください。
11 前年中に所得がなかった方の記載欄
該当する項目を○で囲んで記入してください。
ア．次の人から扶養・援助・仕送りされていた
表面申告者と同住所
住 所
氏 名
（続 柄）
イ．非課税の収入があった
遺 族 年 金
障 害 年 金
雇 用 保 険
生 活 保 護
そ の 他 （
）
年間受給額
円
ウ．預貯金で生活していた
エ．その他（具体的にお書きください）
12 給与所得の内訳
（源泉徴収票がない場合に記載）
月
日
給
勤 務日 数月
給
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
賞
与
合 計 金 額
雇用主名または 事 業 所 名
事業所の住所 電 話 番 号
円 日 円
円
円
13 事業（営業・農業）・不動産所得に関する事項
所得の種類 所得の生ずる場所
収 入 金 額
必 要 経 費
青 色 申 告特 別 控 除 額所 得 金 額
円 円 円 円
14 配当所得に関する事項
配 当 所 得 の種 類
所得の生ずる場所 支払確定年月
収 入 金 額
必 要 経 費
所 得 金 額
円 円 円
15 雑所得（公的年金等以外）に関する事項
種
目
所得の生ずる場所
収 入 金 額
必 要 経 費
所 得 金 額
円 円 円
16 総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項
総 合 譲 渡
短
期
長
期
一
時
収
入
金
額
必
要
経
費
（収入金額−必要経費）差 引 金 額特 別 控 除 額
（差引金額−特別控除額）所 得 金 額円 円 円 円ケ 円
コ
サ
合計 ケ＋｛（コ＋サ）×1/2｝
○シ 円17 別居の扶養親族等に関する事項
フリガナ氏 名
個 人番 号生 年 月 日
明・大・昭・平
住 所
フリガナ
氏 名
個 人番 号生 年 月 日
明・大・昭・平
住 所
フリガナ
氏 名
個 人番 号生 年 月 日
明・大・昭・平
