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個人情報開示請求書

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Academic year: 2018

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第3号様式(第4条関係)

 個 人 情 報 開 示 請 求 書        

      年  月  日 (あて先)長崎市長

      

        開示請求者 住 所

              氏 名

        電話番号

       

 長崎市個人情報保護条例第11条第1項の規定により、次のとおり個人情報の開示を 請求します。

個 人 情 報 取 扱 事 務 の 名 称

開 示 請 求 す る 個人情報の内容

(個人情報を特定できるように具体的に記入してください。)

開示の実施の方法

(希望する開示の実施の方法を○で囲んでください。)

1 閲 覧   2 写しの交付   3 視 聴

法 定 代 理 人 が 請 求 す る 場 合

本 人 と の 関       係

(該当する区分を○で囲んでください。)

1 未成年者の法定代理人 2 成年被後見人の法定代理人 本 人 の 氏 名

本 人 の 住 所

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