妊娠に合併した巨大水腎症の1例

（東女医大誌 第40巻 第12号頁829〜834昭和45年12月）

妊娠に合併した巨大水腎症の1例

東京女子医大第二病院産婦人科（主任 大内広子教授）

黄 

長 華・講師相羽早百合

（受付 昭和45年9月30日）

         はじめに

 最近，著者らは妊娠7ヵ月で，急激に腹部膨隆 を来たし急性羊水過多症の合併と診断し，人工流 産をおこなったが，なお，腹部に腫瘤を認めたた め，開腹したところ，後腹膜嚢腫の診断のもとに別 出術をおこなった．病理組織学的検査で，左側巨 大水腎症であった一例を経験したので報告する．

         症  例

 患者：伊○睦○．27才主婦，初妊婦．

 家族歴，既往歴：特記すべきことなし．生来腹部が 膨隆していると家族に指摘されたことがある．

 月経状況＝初潮14才，28日型，順調，持続4日間，

月経時にはたまに軽い腹痛を認める．昭和41年24才で 健康男子と結婚．

 現症歴＝最：終月経は昭和44年7月15日から5日間．

悪阻症状は軽く経過した．胎動初感は昭和44年12月初 旬，すなわち妊娠21週頃．

 昭和44年12月20日妊娠6ヵ月23週で，子宮底28．5c田，

腹囲93cm，体重63㎏，妊娠月数に比し子宮が大きいこ とを指摘された．双胎を疑い，腹部x線撮影を行なっ

た．

 昭和45年1月13日妊娠7ヵ月26週，左側肋骨弓窩部 の痛みを訴え来院、体重66㎏，腹囲103cm，子宮底40cm，

急性羊水過多症の診断のもとに昭和45年1月14日入院．

 入院時所見：体格中等度，栄養良好，食欲旺盛

，貧血なし．血圧，尿検査に異常なく，浮腫も認 めず，胸部異常なし．腹壁は強度に緊張し，二二 突起から3指下に子宮底をふれ（40cm），打診上で 油音を呈し，波動を認めた．なお，右側膀下にも

う一つの腫瘤の山を認め，腹囲は103cmであっ た．児心音は右側勝棘線上で聴取できた（図1）．

     ／  g  等

 Lcm

× 103

ts℃R／．

図1 入院時腹部所見

 内診所見：先進部は児頭，右側に胎児部を1触 知，子宮口は閉，左側回状突起下に硬いものがふ

れた．

 入院後経過：入院後，利尿剤ダイクPトライド 50mgを投与，腹部レントゲンで児頭は右下：方に あり，左肋骨弓窩に異常陰影を認めた（写真1）．

 血液一般，血沈，」血清化学検査（表1），尿検査

（表2）などに異常は認められなかったが，腹部 膨隆ひどく，妊娠継続不能と診断，1月16日La−

minaria桿挿入，17日Laminaria桿抜去後，破 膜し，200mlのメトロイリービを施行，デリバ リン6錠を投与後，順調に陣痛が発来．1月18日 午前3時22分1，1009の男児を娩出．分娩後，剣 状突起下3指に腫瘤をふれ，波動を認めたが，左

  Chang Hua HUANG， Sayuri AIBA （Department of Obstetrics and Gynecology， Tokyo Women s Medical College Second Hospital）： A case report of giant hydronephrosis with pregnancy．

血液一般

ヘマトオクリツト  ％ 血  ^{沈 mm} 総タンパク ^g ／dl

AIG

6100 38

（15）（35）（80）

7600 39

（18）（18）（78）

6．7 6．8

L 22 1． 13

尿素N

クレアチニン ^{mg／dl ，i O． 75}

16．5

8300 32

（47）（69）（ 116）

6．1 1． 22 8．8

血清化学検査

Na

K

134 138

7．2 4．4

Ca ^mg／dl

Cl mEq／L

GOT

GPT

LDH

アルカリホスファターービ 総コレステロール mg／di 総ビリルビン ^mg／d1

9．1 9．4

104 104

7 5

5 210

O．9

5 6

7 226

O．5

10000 35．5

（38）（78）（ 118）

7．3 1． 04 12．2

137 ユ36

4．3 9．7

4．0 9．7

99 99

8 3

ユ5

50 4 204

O，7

6 280 6 232 1．0

表2尿検査

色

混 濁 反 応 比 重

タンパク定性

糖定性

ウロピリノーゲソ アセトン

沈 渣 赤血球

白血球

扁平上皮

粘液糸 結 晶 細 菌

化学検査 総タンパク

尿素N

クレアチニン

Na

K

CI P

アルカリホスファタ㎞ゼ

16／ 1 い8／1

黄褐色

（±）

酸  性

1020

（一）

（一）

Normal

（一）

1／7 ・一 8F 4一 5／1 F 3一 4／ 1F

（十）

（粁）

（十）

（一）

304 54 62 21 63 20．6

27／ 1 28／ 1

黄褐色 黄褐色

（十） （±）

酸 性

1018

（一）

（一）

Normal

多数／1F

7一 8／ IF 1／3 一 4F

（一）

（＋〉・

（十）

i−1． 4−41

アルカリ性 1011

（一）

（一一）

Norma1

1／ 7一 8F 5一 6／ IF ユ／10F

（一）

（十）

（十）

9／ ll

黄褐色

（一）

酸 性

1016

（一）

（一）一

Norma1

1／15−16F 1／10F ユー2／1F

（一）

（十）

（十）

写真1 腹部レントゲン 写真3 胃腸透視 肋骨弓窩部の圧痛はなくなった．分娩後の腹囲は

97㎝．産褥8日目に腹部膨満が急に減少し，腹囲 81．5c皿となり，内診所見では，子宮は後傾後屈 で，手拳大，柔かく，付属器にも異常はなかっ た．胃腸透視において，食道，胃に平平を認め ず，十二指腸，大腸は共に右に圧排され，横行結 腸は上方に押され，下行結腸は右に圧排されてい ることが認められた（写真2，3）．産褥13日目子 宮造影を行ない，特に異常を認めなかった（写真

写真2 胃腸透視

写真4 子宮卵管造影像

4）．

 産褥17日目，ラバロスコピーを行なう予定で，

気三針を挿入したところ，黄色透明な腹水様の液 が浴出し，1，330 mlを穿刺し得たので，卵巣嚢 腫への穿刺と考え，直ちに開腹術を行なった．

 手術時所見＝腹腔内に少量の出血を認め，子宮 は後傾後屈で，超鷲卵大で柔かく，両側の卵巣，

卵管には異常なく，左側後腹膜に上界は剣状突起 上2指に至る巨大嚢腫様腫瘤が認められた．左側 一831一

出した．摘出後，上方より出血を認めたため止血

した．

 嚢腫の肉眼的所見＝35×25cmの嚢腫様で，1カ 所に充実性の硬いものがふれ，全重量は3，460

9，内容液は黄色透明，手術時吸引した液とあわ せて4，8309であった（写真5）．

写真5

 病理組織学的診断：水腎症で，大きい嚢胞の壁 は，移行上皮で被われているので，腎孟あるいは 尿管から生じたものと考えられる．また腎孟には 著明な筋肉の肥厚があることは，尿の排出障害が あったことを意味している，腎実質は扁平化され てはいるが，構造はよく保たれており，また腎実 質全体の残り方からみて，尿のうつ滞は，長期に わたりきわめて徐々に生じてきたものと思われ

る．残っている腎実質および腎孟，尿管に感染は みられず，摘出標本からでは，尿管の狭窄は分ら なかった（写真6，7，8）．

 内容液の検査結果は滲出液であった（表3）．

         考  案

 水腎症は，泌尿器科では日常遭遇するごく一般 的な腎の形の形態学的変化で，1841年Rayeri）に

よって始めて記載された病態である。水腎の程度 が，初期的なものは毎日のごとく発見されるが，

その程度が進行して著明な甲州腎杯の拡張をきた

写真6 H・E染色弱拡大．移行上皮に被われた    腎孟．その下層に円形細胞浸潤．線維化    した腎髄質．比較的によく残っている腎    皮質．

写真7 H・E染色 写真6の強拡大

写真8 H・E染色弱拡大 尿管断面．移行上    皮からなる粘膜，筋層の肥大．

表3

嚢腫穿刺液検査

色 混  濁

りバルタ反応 パソデイ反応 比  重 総タンパク

細 胞登〉

細  菌

尿素N

K

Ca CI

アルカリホスファターゼ 酸ボスファターゼ 総コレステロール 総ビリルビン

黄色透 明

（一）

（一）

（一）

1．015以下 3mg／dl 数個／全視野

（一）

139 57 11．8

o 56 2 1．5 7．7 O．2

して，大量の尿貯溜をきたしたところの，いわゆ る巨大な水腎症はまれなものである．

 巨大水腎症と呼称されるためtlこは，相当量の貯 溜尿が必要であるが，1，939年Marion2）はこれ を500m1以上としたが，同年Stirling3）』

ﾍ内容

rosis or Massive hydronephrosisと定義し，現在 はこれにならって，その報告がなされておる．

 頻度：水腎症中，巨大水腎症の発生率は，Ho−

ffman4）3．3％， Smart5）3％と述べ，一方，楠6）

は8．7％という数字を出しているが，いずれにし ても5％内外で，非常に少ないものであることが

うかがえ，る．

 性別と患側：赤坂・今村7）らの報告例では，男 女比をみると，2：1と男性に倍ぐらい多くみら れ，男性は左側に，女性は左右ほぼ同じにみられ ている．また新島ε）らによると，男女比はほぼ同 数で，左右別は男女とも右側が多いと述べてい

る．著者らの症例は女性で，患側は左であった．

 年令別：岡1）の統計によると，10才未満15％，

10二代10％，20才代22％，30才代21％，40才代16

％，50才代以上16％となり，赤坂7）らの統計によ っても，これと全く同じ傾向がみられた．青壮年

層の占める割合は69％もあり，水腎症の発現にか なりの日時を要することを示し，なお10才未満に 15％にもみられたことは，水腎症の成因として，

先天的要因の関与することが推測できる．

 容量と性別ならびに患側：赤坂7）らの報告で は，内容液量：を1，000 mlごとに区切って，性別 と左右別とを比較してみると，内容量1，000ml 代が最も多く，次いで2，000 ml代，3，eoO ml 代，5，000 ml代，101代の順となっておる．そ の性別比は，先述のごとく2：1と男性に多い。

容量と左右差をみると，特に著明な意味はないよ

うに思われる．ただ7，8，91代は左側のみ

4，830m1であった．

 原因：大きく分けて，上部尿路の病変に基づく ものと，下部尿路の病変によるものとになり，前 者には腎奇形，腎孟内腔の異常，尿管起始部の異 常，異常血管による圧迫や，尿管結石，尿管狭 窄，腫瘍，あるいは機能障害などがあり，後者に は尿管口の異常，神経因性膀胱，前立腺肥大症，

尿道狭窄，あるいは高度の真性包茎等があげられ る．そして，さらに水腎が巨大になるためには，

山本）ら（1964）は，1）自覚症状が軽度であるこ ど2）患側腎の機能が保たれていること．3）間繊 的に内容液が排除されていること．4）合併症を起

さぬこと，の4条件が必要であり，このためには 毒死尿管移行部の変化が重要である．また，下部 尿路に起因するものは，主として両側性に水腎を 招来することが多いと述べておる．

．新訓）らによると，本邦報告例では異常．血管に よるもめが最も多く30。1％o，次いで尿管狭窄の 22．2劣となっておる．

 本症は，膀胱鏡，逆行性腎孟尿管撮影の結果，

尿管の狭窄は認められなかった（写真9）．

 症状：新島8）らは70例中，腹部疹痛が最も多く 44．2％を占め，ついで腹部膨隆41．4％，胃腸障害 32．8％が多かったと述べており，大塚10）は60例 中，腹部痙痛35，0％，腹部膨隆23．3％，腹部腫瘤 16．7％，胃腸障害13．3％であったと述べておる．

また，東福寺11）らVl：10 t以上の巨大水腎症におい 一833一

写真9 逆行性腎孟尿管撮影像

ても，腹部膨隆以外に著明な自覚症状は少ないと 述べておる．本症例においては，左上腹部痛を訴

えていた．

 合併症：Smart5）は胆道を圧迫して閉塞性黄疸 を生じた例，Heller， Schringt and Bouchardは 穿孔して腹膜炎を併発した例，Bergmann12）は腎 孟内に大出血を併発，ショック状態に陥った例，

東福寺18）らは腎孟扁平上皮癌の併発例を報告し，

Harrow14）らは妊娠に合併した例を報告している．

 診断：泌尿器科的検査，特に静脈性，逆行性，

および経皮的二二造影法，尿管カテテリスムス，

後腹膜腔気体注入法等により，また内科的セこは，

穿刺液のクレアチニン，総窒素，尿酸の定量によ って腹水と鑑別している．診断上有用な手段はx 線撮影である．とくに腎孟尿管撮影法は，最も確 実な診断法であるが，しばしぼ一般の1・V・P．で は高度の水腎症はSilent Kidneyとして造影され 得ない．このような場合には，点滴静注法による

することを確認すれぽ，異常血管の圧迫に起因す る水腎症と確定診断を下すことが出来るといわれ ている。また腎孟尿管移行部の通過状態および腎          

孟の形態などを連続的に観察する目的で，最近は X線テレビが応用されておる．

 はじめから水腎症と診断されることは少なく，

腹水，嚢腫と診断きれ，まちがえることが多いよ うである．

 治療は，腎摘出術または腎孟形成術，あるいは 保存的療法があるが，その処置法は腎機能によっ て判断すべきであるといわれている。

         結  語

 著者らは27才初妊婦の妊娠7ヵ月に合併した巨 大水腎症の1例を経験したので，報告した．

 稿を終るにのぞみ御指導，御校閲いただきました大 内広子教授に深謝致します．

         主要文献

 1）岡 直友：日本泌尿器科全書，2の1（1960）

  243頁

 2） Marion， G．： J d  Urol 485（1939）

 b） Stirling， W．C．： J Urol 42 520 〈1939）

 4） Hoffman， H．A．： J Urol 59 584 （1948）

 5） Smart， W．R．： J Urol 67 605 （1952）

 b）楠 隆光：外科の領域1141（1953）

 7）赤坂 裕・今村一男・他：臨画2212（1968）

 8）新島端夫。他：日泌会誌48378（1957）

 9）山本泰秀・他：口羽泌18443（1964）

 IU）大 塚：青県病誌647（1961）

 11）東福寺英之・他：臨皮靴1512（1961）

 12） Bergrnaim， M．： Zschr Urol 153 315（ 1960）

 13）東福寺英之・他：口口泌1413（1960）

 14） Harrow， B．R．： Surg Gynec Obstet 1042   （1964）