知っておきたい処方
、
知らなきゃ損する
処方アラカルト
Part
２
第592回実地医家のための会９月例会
石橋クリニック 石橋幸滋症例１ 糖尿病
61歳 男性
【現病歴】 55歳頃に糖尿病を指摘されたが未治
療で放置していた。最近目が見えにくくなったた
め眼科受診したところ糖尿病性網膜症（福田分
類B1全増殖型網膜症）があり、内科受診を勧
められ当院初診した。
【既往歴】 緑内障（現在眼圧正常）
【家族】 父親が糖尿病、80歳で心筋梗塞で死
妻58歳 健康 息子、娘が一人ずついるが、
現在は結婚して家を出ている。
症例１ 糖尿病
【生活歴】
喫煙 ： 10年前に禁煙した。それまでは20歳から
１日20本喫煙していた。
飲酒 ： 仕事上の付き合いが多く、週３回は外食
飲酒し、それ以外にも週３回程度自宅で飲酒、
付き合いでは日本酒換算で１日5合前後、自
宅では３合程度、週１日は禁酒日を設けてい
る
仕事 ： 銀行役員で、ストレスはそれほど大きくな
いと思っているが、責任は大きい。
症例１ 糖尿病
【身体所見】
身長：181.0 cm、体重：75.0 kg、ＢＭＩ：22.9
血圧 184/110 mmHg
頭・頚部：異常なし
胸部：心音・呼吸音に異常なし
腹部：軟、平坦、腸蠕動音に異常なし
四肢：両側下腿に軽度の浮腫あり
【
初診時血液検査所見
】
FBS 343 mg/dl HbA1c 10.3 % IRI 3.6 μU/ml C-peptide 0.8 ng/ml ※HOMA-R 3.05 BUN 18.6 mg/dl Cre 0.96 mg/dl eGFR 63.9 ml/min T-chol 201 mg/dl LDL-chol 109 mg/dl HDL-chol 62 mg/dl TG 115 mg/dl
症例１ 糖尿病
【検討すべき課題】
1. 血圧及び血糖が極めて高い
2. 肥満ではないし、自覚症状も目が少し見に
くい程度なので、重症とは思っていない
3. 仕事での付き合いが多く、生活習慣改善が
困難である
4. 本人はインスリン治療をしたくないと思って
いる
5. 忙しくて入院できない
症例１ 糖尿病
症例２ 糖尿病
44歳 女性 【現病歴】 平成11年８月に口渇感にて本院受診。BS 233, HbA1c(JDS) 9.1, T-C 259にて、糖尿病・脂質異常症と して、ベイスン0.9mg・エパデール6cap処方。 その後SU・α-GI・BG・TZDにて加療するも、HbA1cは 8～9台を推移。平成14年K病院（内分泌代謝科）に教 育入院するも、HbA1c値は変わらず。また繰り返す扁 桃腺炎とひどいいびきにて、同科から呼吸器科に紹介 され、睡眠時無呼吸症候群と診断。以後現在に至るま でCPAP施行している。 平成18年右片麻痺にてS病院に救急搬送され、左大 脳・中大脳動脈領域の脳梗塞と診断されるも、後遺症 なく治癒。症例２ 糖尿病
【現病歴続き】 平成19年頃は、アマリール1mg・ベイスン0.9mg・アクト ス30mgで、HbA1cは5～6で安定していたが、平成20年 にはHbA1cは8前後で推移していた。 平成21年９月からノボラピッドを開始し、平成22年10 月からはランタスも併用。平成25年にはノボラピッド （30－30－30－0）・ランタス（0－0－0－40）・ボグリ ボース0.9mg・メタクトLD２錠・ジャヌビア100mgにて HbA1cは６台で安定。 平成24年5月そけい部痛・左足背動脈の触知不良あ り、T病院にてPAD（左浅大腿動脈～膝下動脈のびま ん性の狭小化）と診断されるも、体型から動脈穿刺後 の出血・血管障害合併症の懸念あり、カテーテル治療 ができず、同科よりアンプラーグ処方。症例２ 糖尿病
平成25年はHbA1cが8以上を推移し、7月からノボラ ピッドを（32－32－32－0）から（34－34－34－0）に増量 し、ランタス（0－0－0－40）をトレシーバ（0－0－0－20） に変更するも、8月13日HbA1c10.4と改善なく、9月10日ト レシーバを（0－0－0－30）に増量するも、10月8日 HbA1c10.4とやはり改善なく、トレシーバを（0－0－0－ 40）に増量した。 平成26年6月スーグラを導入、体重の変化はほとんど ないものの、HbA1cは6台に低下している。 最近体重が増加してきて、１２０kg前後になっているが、 食事はご飯は子供用茶碗1杯、おかずは子供の余りも の程度、間食はたまにお煎餅ぐらい食べるが、ジュース や果物も含めてほとんど食べないと本人は言っている。血液検査データ（食後
2
時間）
血糖（70～109 mg/dl） 155 総ビリルビン（0.3～1.2 mg/dl） 0.5
HbA1c JDS（4.6～6.2 %） 6.1 AST（10～40 U/L） 16
T-C（150～219 mg/dl） 170 ALT（5～45 U/L） 21 LDL-C（70～139 mg/dl） 96 ALP（104～338 U/L） 326 HDL-C（40～90 mg/dl） 52 γ-GTP（0～48 U/L） 30 TG（50～149 mg/dl） 166 LDH（120～245 U/L） 171 総蛋白（6.5～8.2 g/dl） 6.9 白血球（3500～9700 /uL） 6920 アルブミン（3.7～5.5 g/dl） 4.0 赤血球（376～516 万/uL） 563 BUN（8.0～20.0 mg/dl） 11.8 血色素量（11.2～15.2 g/dl） 14.4 クレアチニン（0.46～0.82 mg/dl）0.43 ヘマトクリット（34.3～45.2 %） 48.4
Na（135～145 mEq/L） 140 血小板（14.0～37.9 万/ul） 29.3
現在の治療
ジャヌビア 100mg、バイアスピリン 100mg、プラビックス 75mg スーグラ 50mg 朝食後 メトグルコ 1500mg、ボグリボース 0.9mg 朝、昼、夕食前 ザイザル 10mg、アトルバスタチン 5mg 夕食後 アレグラ 120mg、ロキソニン 120mg、ムコスタ 300mg、アンプラー グ 300mg 朝、夕食後 防巳黄ギ湯 7.5g 朝、昼、夕食前 インスリン ノボラピッド 朝 20単位 昼 20単位 夕 20単位 トレシーバ 寝る前 20単位体重・
HbA1c
の推移
4 6 8 10 12 14 16 18 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 1999.8.6. 1999.9.13. 1999.11.9. 2000.1.12. 2000.4 .18. 2000. 7.24 . 2000.10.27 . 2001.2.9. 2001.4 .23. 2001.8.6. 2001.11. 7. 2002.3.25. 2002. 7.8. 2003.2.14 . 2005.10.24 . 2006.5.10. 2006. 7.10. 2006.10.2. 2007 .6.12. 2007 .10.19. 2008.2.6. 2008. 7.16. 2009.1.23. 2009.6.16. 2010.1.13. 2010.5.24 . 2010.9.14 . 2011.1.31. 2011.4 .26. 2011. 7.11. 2011.11.21. 2012.3.19. 2012. 7.24 . 2012.11.9. 2013.4 .2 2013.8.13. HbA1c 体 重 体重(kg) HbA1c(JDS %) ベイスン メデット オイグルコン アマリール メルビン メトグルコ アクトス ジャヌビア ノボラピッド30ミックス ノボラピッド＋ランタス検討すべき課題
1. 体重が減らない
2. 病識に乏しい
3. 食生活指導を計5回以上受けているが、どの
程度できているかはっきりしない
4. インスリンを含めこの治療を続けて本当に良い
のか
5. SGLT2の使用は続けるべきか
スーグラ導入前後の体重
、
空腹時血糖
、
HbA1cの変化
284 78 89 121 113 112.5 113 112.5 10 7.7 6.6 6.3 0 2 4 6 8 10 12 0 50 100 150 200 250 300 2014/3/24 2014/7/6 2014/8/6 2014/9/3 空腹時血糖値 体重 HbA1c 6月１０日スーグラ導入
症例３ 逆流性食道炎
50
歳の女性
、
会社員（事務職）
、
独身
、75
歳の母
親と同居
。
最近食後に胸焼けがするとのことで来院した
。
身長
155cm、
体重
64kg、BMI 26.6
で
、
１ヶ月前の
会社の健診では肥満を指摘されたものの
、
尿や
血液検査では異常はなかった
。
しばらく検査をしていないとのことで
、GIF
施行し
たところ
、
胃食道接合部の炎症と軽度食道裂孔ヘ
ルニアを認めたため
、
オメプラゾール
15mg
を投与
するとともに
、
体重を減らす指導をした
。
逆流性食道炎の薬物治療
1. プロトンポンプ阻害薬（PPI） ラベプラゾール・ランソプラゾール・オメプラゾール・エンメプラ ゾール・ボノプラザン 2. H2ブロッカー（H2RA） ファモチジン・ラフチジン・ラニチジン・シメチジン・ニザチジン・ロ キサチジン 3. 粘膜保護剤 アルギン酸ナトリウム 4. 胃酸中和薬 乾燥水酸化アルミニウムゲル・水酸化マグネシウム 5. 消化管運動機能改善薬 モサプリドクエン酸塩・トリメブチン 6. 漢方薬 半夏瀉心湯、六君子湯、四逆散他逆流性食道炎診療 フローチャート
逆流性食道炎内服治療上の疑問
1.
酸分泌抑制剤はGERDの治療に有効か？
2.
アルギン酸塩、制酸薬はGERDの治療に有効
か？
3.
PPI治療の第一選択薬か？
4.
消化管運動機能改善薬や漢方薬などは、PPIと
の併用で上乗せ効果は期待できるか？
5.
常用量のPPIで効果不十分な場合はどうする
か？
逆流性食道炎診療ガイドライン2015より症例４ 脂質異常症
６２歳 男性 職業 会社役員 既往歴： 特記すべきことなし 家族歴： 父親 高血圧、脂質異常症 脳梗塞にて７５歳で死亡 現病歴： １０年前より健康診断で脂質異常症（昨年はTC 254 mg/dl、 LDL 144 mg /dl、HDL 50 mg/dl、TG 300 mg/dl）を指摘 され、受診を勧められていたが、自覚症状ないため放置していた。 しかし、今年の健診で再び下記のような結果となり、家族にも勧 められて受診した。 仕事は、中堅商社の役員で、付合いも多いため、夜自宅で食事 をするのは週３回程度、運動はほとんどしない。 煙草は１０年前に止めたが、それまでは１日4０本以上吸ってい た。アルコールは付合いの時は３合程度、自宅でも２合は飲む。症例
４
脂質異常症
身体所見： 身長 165cm 体重 78kg BMI 28.7 腹囲 95cm 血圧 146/88mmHg 血液所見：
空腹時血糖 112 mg/dl） HbA1c 6.5 %
AST 25 U/L ALT 45 U/L γ-GTP 115 U/L
T-C 285 mg/dl LDL-C 165 mg/dl HDL-C 50 mg/dl TG 350 mg /dl non-HDL-C 235mg/dl
Cr 0.80 mg/dl BUN 21.8 mg/dl eGFR 75.8 ml/min 吹田スコア ９ ％ 中リスク
「動脈硬化性疾患予防ガイドライン
2017
年版」
のおもな改訂点
1. clinical question（CQ）とシステマティックレビューの 導入 危険因子の評価（脂質異常症），絶対リスク評価， 食事療法，薬物療法 2. 絶対リスク評価方法の変更 （吹田スコアの採用） 3. 動脈硬化危険因子の追加 4. 高リスク病態の見直し 二次予防の層別化 小児を含めた家族性高コレステロール血症の管理 の見直し
clinical question（CQ）とシステマティックレビューの導入 CQ: 冠動脈疾患の発症・ 死亡を予測するか CQ: 脳卒中の発症・死亡を予測する か LDL-C 予測する（値の上昇） 脳梗塞に対しては正の，出血性脳 卒中に対しては負の関係が示され ているが，日本人において十分な エビデンスがあるとはいえない 総コレステロール 予測する（値の上昇） 予測する（値の上昇） 脳梗塞に対しては正の，出血性脳 卒中に対しては負の関係が示され ている non-HDL-C 予測する（値の上昇） 関連がないという報告もある HDL-C 予測する（値の低下） 脳梗塞の発症・死亡を予測する （値の低下） トリグリセライド 空腹時・非空腹時にか かわらず，予測する（値 の上昇） 脳梗塞の発症・死亡を予測する （値の上昇）
動脈硬化性疾患発症リスクの計算法
吹田スコア
国立循環器病研究センター
http://www.ncvc.go.jp/pr/release/006484. htmlhttps://dataclock.jp/calculation-of-suita-score/日本動脈硬化学会
冠動脈疾患発症予測・脂質管理目標設定アプリ
http://www.j-athero.org/publications/gl2017_app.html
症例５ 便秘
70
歳 男性
【現病歴】 67歳健診にて胃の異常を指摘され、精査したとこ ろ胃癌ステージ２と診断された。腹腔鏡手術にて胃２/３切 除、完治しかと思われたが、今年になって再発、肺転移もあ り、化学療法を行ったが、著効せず、現在TS１のみ投与中 である。 上腹部の痛みがあり、トラムセットを飲んでいたが、痛み が止まらないため、オキシコドンに変えたところ、痛みは少 し楽になったが、便秘になり、苦しんでいる。 【服用薬】 TS１ 50mg 2錠 朝夕食後 ネキシウム 20mg1錠 夕食後 オキシコンチン 20mg 2錠 朝夕食後 マグミット 500mg 6錠 毎食後 センノシド12mg ３錠 眠前
G. オピオイド誘発性便秘治療薬
症例
：
便秘症の女性
Y.R
さん
88
歳 家婦
現病歴
：
28年12月大腿骨頚部骨折で手術
29
年
2
月より高血圧と高脂血症のため服薬（クレ
ストール
2.5
ｍｇ
、
酸化マグネシウム
1.2
ｇ
、
センノシ
ド
0.3
ｇ）
29
年
7
月
3
日 物忘れが始まり日常生活が困難と
なり
、
老人ホーム入所
29
年
7
月
7
日上腹部痛と食欲不振で来院
、
便秘を
しているので浣腸をし
、
硬い便塊が
2
個
、
更に腹痛
のため
CT
を検査
高玉先生より提供していただいた症例
症例６ 骨粗鬆症
70
歳 女性
【現病歴】 市の骨粗鬆症健診を受けたところ、80歳相当と言われ、 治療を進められたため来院した。自分では若いつもりで、 カルシウムも努めて摂るようにしているし、運動も週４回 １時間以上歩いているのに加え、カーブスにも通ってい るので、骨年齢80歳同等と言われショックを受けた。 改めて脊椎の骨密度測定を行うとともに、採血にて副 甲状腺機能亢進症や慢性腎臓病その他チェックしたが 異常なく、カルシウム値も8.2mg/dlとやや低いものの大 きな異常ではない。骨密度はDXA法で0555g/cm2で20 歳平均の50％であった。 生理は４５歳で止まり、エストロゲンとプロゲステロンは 低下しているが、ステロイドその他の薬の服用はない。
脆弱性骨折予防のための薬物治療開始基準
脆弱性既存骨折 あり 男女とも50歳以上薬
物
治
療
開
始
脆弱性既存骨折 なし BMDがYAMの70%未満 BMDがYAMの70～80 %未満の閉経女性・50 歳以上の男性 ●大腿骨近位部 骨折の家族歴 または ●FRAXの１０年 間の骨折確率 15%以上骨粗鬆症治療薬
ビスホスホネート
SERM／女性ホルモン
ビタミンD製剤
カルシトニン製剤
RANKL阻害剤（NEW!!）
副甲状腺ホルモン製剤（NEW!!）
ビタミンK製剤
イプリフラボン
カルシウム製剤
骨折発生抑制効果 評価A 抑制する 評価B 抑制するとの 報告がある 評価C 抑制するとの 報告はない
骨粗鬆症治療薬選択の考え方
大きく分けて・・・
骨量減少を抑える薬（骨吸収の抑制） 骨の形成を助ける薬 骨吸収と骨形成を調節する薬
治療薬の選択
骨折リスクの評価 骨代謝マーカーの測定によって骨代謝の病態を把 握する。
骨粗鬆症治療薬選択の考え方
•
患者の骨量減少機序が骨吸収亢進型と骨形成低下 型のどちらが主体かによって薬剤の選択が可能な状 況となった。•
骨量低下部位を考慮した薬物の選択も重要となる。 椎骨の骨粗鬆症は海綿骨部分の，大腿骨近位部骨折 は皮質骨部分の喪失が大きな原因である。•
骨吸収亢進を呈している患者には骨吸収抑制薬の投 与が理にかなったものとなる。閉経後早期での骨吸収 亢進に対しては長期間にわたって投薬を継続すること を考えると SERMを第一選択薬とし，また負のカルシ ウムバランスが骨吸収亢進に関与している症例ではカ ルシウムバランスの正常化を考え，活性型ビタミンD誘 導体の投与を考慮する骨粗鬆症治療薬選択の考え方
•
長期にわたる骨吸収亢進で大腿骨近位部骨折リス クを有する患者に対してはエビデンスに基づき，それ ら骨折を抑制しうるビスホスホネート薬などの投与を 考慮する。•
骨形成低下が主因で低回転型骨粗鬆症を呈してい る患者では骨形成促進薬を投与することが理論的に 望ましい。•
骨形成薬のテリパラチドは高価で一定期間の投与 に限定されており，コスト面を考慮して，重症型の椎 体骨折例や海綿骨での骨密度低下患者での投与が 望ましい。大澤稔先生講演「プライマリ・ケア医
のための骨粗鬆症治療」より
骨粗鬆症と診断されれば治療をするのは無駄ではない 脆弱性骨折がある人は治療を開始する方向でいく TRACP2bとP1NPを検査する 複数の骨折既往がある人、またはTRACP2b上昇よりも P1NP低下の目立つ人はテリパラチドで開始する TRACP2b上昇もしくは一般的には、ビスホスホネートま たはSERMで開始する （血栓症既往があればSERMは避ける） 角泰人先生提供 前腕骨骨折があればエルデカルシトールを推奨 2型糖尿病があり、骨密度低下が強くなければSERMが お勧め 納豆を食べない人にUcOCを測定し、上昇していればビ タミンK製剤を使う （カルシトニン製剤は腰痛があれば選択肢となりうるかも しれないが、現時点でのイプリフラボン（オステン®）・アル ファカルシドール・カルシウム製剤の使用意義はいま一つ わからなかった） 角泰人先生提供
