急性期脳卒中患者におけるFunctional Assessment for Control of Trunk（FACT）の反応性および臨床的に意義のある最小変化量の検討

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(1)理学療法学第 47 巻第 1 号 35 ∼ 41 急性期脳卒中患者における頁（2020 年） FACT の反応性および MCID. 35. 短報. 急性期脳卒中患者における Functional Assessment for Control of Trunk（FACT）の反応性および臨床的に意義のある最小変化量の検討＊菅博貴 1）# 島千秋 2）柿間洋信 1）林翔太 1）五十嵐達也 1）宮田一弘 3）. 要旨【目的】急性期脳卒中患者における Fucntional Assessment for Control of Trunk（以下，FACT）の反応性と臨床的に意義のある最小変化量（Minimal Clinically Important Difference：以下，MCID）について他の体幹評価指標と比較検討すること。【方法】30 名の急性期脳卒中患者を対象とし，入院 7 日目と最終介入日に評価を実施した。FACT を含む 3 つの評価指標の反応性と MCID を算出した。【結果】FACT がもっとも反応性の程度が大きい体幹機能評価指標であった。日常生活活動の改善の有無を外的指標とした MCID は FACT が 4 点であり，その予測能は非常に高かった。【結論】FACT は他の体幹機能評価指標に比べ変化を捉えやすく，MCID の予測能が高かったことから，急性期脳卒中患者の体幹機能を評価する指標として有用性が高いことが示唆された。キーワード脳卒中，体幹機能評価，FACT，反応性，MCID. などがあり，信頼性や妥当性が確認されている。TCT. はじめに. は，ベッド上にて麻痺側や非麻痺側への寝返りや起き上. 脳卒中を罹患することにより運動麻痺，感覚障害，高. がりなどの動作能力を評価するものであり，理学療法場. 次脳機能障害など損傷領域や大きさにより多彩な症状が. 面で広く使用されている。しかし，能力の高い対象者で. 現れる。その中でも体幹機能の低下は，バランス能. は天井効果が得られやすいなどの問題点も指摘されてい. 力. 1）2）. や歩行能力. 3）4）. ，Activity of Daily Living（以下，. 3） 5）. ADL）. に密接に関連していることが報告されている。. る. 9）. 。TIS は，静的座位バランス，動的座位バランス，. 体幹の協調性を反映した 17 項目を 23 点満点で評価する. ゆえに，体幹機能に対する適切な評価や介入が重要であ. ものである。3 つの要素から詳細に評価が行えるが，体. ると考えられる。. 幹機能評価としては，やや項目数が多いため臨床場面に. 現在，体幹機能を評価する指標として Trunk Control. おいて実施に時間を要する可能性がある。SIAS は脳卒. 6） Test（以下，TCT），Trunk Impairment Scale（以下，. 中による症状全般のスクリーニング検査であり，体幹機. 7）. 8）. TIS），Stroke Impairment Assessment Set（以下，SIAS）＊. Study of Responsiveness and Minimal Clinically Important Difference (MCID) of Functional Assessment for Control of Trunk (FACT) in Acute Stroke Patients 1）沼田脳神経外科循環器科病院（〒 378‒0014 群馬県沼田市栄町 8） Hiroki Suga, PT, Hironobu Kakima, PT, Shota Hayashi, PT, MSc, Tatsuya Igarashi, PT: Numata Neurosurgery & Heart Disease Hospital 2）吾妻脳神経外科循環器科 Chiaki Sima, PT: Agatsuma Neurosurgery & Heart Disease Clinic 3）茨城県立医療大学保健医療学部理学療法学科 Kazuhiro Miyata, PT, PhD: Ibaraki Prefectural University of Health Sciences ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2019 年 4 月 4 日／受理日 2019 年 9 月 19 日）［J-STAGE での早期公開日 2019 年 12 月 19 日］. 能を評価する項目は静的座位保持能力と腹筋力の 2 つのみとなっている。上記のような既存の体幹機能評価指標は，重症度を判断するものが多く，実際の理学療法において具体的な介入に結びつけられる情報が得られるものは少ないことが問題点と考えられる。それらの点を解決すべく脳卒中患者に対する治療指向的な体幹機能評価指標として Functional Assessment for Control of Trunk（以下，FACT）が開発されている. 10）. 。FACT は体幹機能にかかわるパフォーマンスの. 可否を判定するものであり，亜急性期の脳卒中患者において信頼性が確認されている. 10）. が妥当性に関する報告.

(2) 36. 理学療法学第 47 巻第 1 号. 表 1 FACT の評価項目 1. 上肢で手すりなどを支持して 10 秒以上端座位保持可能かをみる. 2. 上肢支持なしで 10 秒以上端座位保持可能かをみる. 3. 片側の手で反対側の足首を握って戻る. 4. 両側臀部を持ち上げ左右に移動する. 5. 片側臀部を座面から 3 秒以上離す. 6. 片側大. 7. 両側足底面を床面から 3 秒以上離す. 8. 前後へのおしり歩き. 9. 仙骨より 20 cm 後方に置いた検者の指の本数を肩越しに見て答える. 10. 片側上肢を最大挙上（肩関節屈曲）することで脊柱の最大伸展をみる. 部を持ち上げ足底面を床面から 3 秒以上離す. は乏しいのが現状である。FACT は体幹機能をいくつかの要素に分けることができ，臨床場面で用いることで. 対象および方法. 対象者の問題点の抽出や整理，治療の効果判定などがで. 1．対象. きる可能性がある。また，特別な器具を使用せず 5 分以. 対象は，当院に入院した急性期脳卒中患者 30 名とし. 内で測定可能で体位変換も必要としないため，検者・被. た。取り込み基準は，脳卒中の診断を受けた者，入院 7. 検者ともに負担の少ない検査となっている。. 日目に座位保持が可能であった者，病前の ADL が自立. 評価指標の質は妥当性，信頼性，反応性，解釈可能性. していた者とした。除外基準は，加療に安静を要するく. 11）. 。その中で，反応性とは，評価指標が. も膜下出血，意識障害および重度の失語症等にて指示理. 経時的な変化を検出する能力の程度であり，時間経過に. 解が困難な者，アンダーソン・土肥の基準に属するバイ. で検討される. よって変化した得点の妥当性を意味する. 12）. 。そのため，. タルサインが安定しない者とした。本研究実施にあた. 理学療法士は介入効果を経時的に捉えるために，反応性. り，倫理的配慮に関しては，沼田脳神経外科循環器科病. が良好な臨床評価指標を用いることが，非常に重要であ. 院倫理委員会の承認を得たうえで，ヘルシンキ宣言を遵. るといえる。また，解釈可能性は，評価指標の得点に対. 守し，すべての対象者に説明を行い，同意署名を得た. して意味を割りあてることができる程度である. 12）. 。言. （承認番号 2017000943）。. い換えると，評価結果としての得点や変化得点が臨床的にどのような意味をもつのか明確にすることであり，理. 2．調査方法. 学療法の臨床場面では，歩行自立度や転倒予測のカット. 基本情報として年齢，性別，診断名，麻痺側，在院日. オフ値などとして用いられている。解釈可能性の中に，. 数を収集した。体幹機能評価として FACT，TCT，SIAS. 臨床的に意義のある最小変化量（Minimal Clinically Im-. の体幹項目（以下，SIAS-t）を評価し，ADL 評価として. portant Difference：以下，MCID）があり，これは，患. Functional Independence Measure（以下，FIM）を測定. 者や臨床家が重要と感じるような最小限の変化を外的指. した。測定は入院 7 日目および最終介入日に実施し，同. 標で捉え，他の指標が最低どれだけ変化すれば得られる. 一検者が測定を行った。. かを推定する方法である。理学療法の介入効果を判断するためにも，用いている評価指標の MCID が明らかに. 3．体幹機能評価. なっていることが望ましい。近年，MCID は脳卒中患者. 1）FACT. のバランス. 13）. や歩行評価指標. 14）. について報告が増え. ているが，体幹機能評価指標においては Marco ら. 15）. FACT の測定項目を表 1 に示す。FACT は体幹にかかわるパフォーマンスの可否を判定するもので，10 項. が TIS について報告しているもののみであり，本邦の. 目 20 点満点で構成されている。採点は可能か不能の 2. 脳卒中患者において臨床的に使用されている体幹機能評. 段階で評価するものが 8 項目，両側可能，片側可能，不. 価指標については明らかとなっていない。. 能の 3 段階で評価するものが 2 項目となっている。得点. そこで本研究の目的は，急性期脳卒中患者を対象とし. が高いほど体幹能力が高いことを示している。奥田. FACT の反応性および MCID を検討し，他の体幹機能. ら. 評価指標と比較することで，FACT が介入効果を判定. ∼ 100%，カッパ係数は 0.62 ∼ 1 で臨床導入可能なレベ. することに適している体幹評価指標であるかを明らかに. ルであることが確認されている。. することである。. 10）. にて級内相関係数は 0.96，項目ごとの一致率は 87.

(3) 急性期脳卒中患者における FACT の反応性および MCID. 37. 表 2 対象属性（n=30）と 7 日目の評価結果 76.8 ± 11.7（48.0 ‒ 92.0）. 年齢（歳）性別（男 / 女）. 16/14. 疾患内訳（脳梗塞 / 脳出血，名）. 22/8. 麻痺側（右 / 左）. 12/18 62.3 ± 9.2（41.0 ‒ 75.0）. SIAS FIM 合計. 77.6 ± 31.5（19.0 ‒ 125.0）. m-FIM. 49.0 ± 25.5（13.0 ‒ 90.0）. 2 回の評価の間隔（日）. 21.6 ± 12.9（4.0 ‒ 51.0）. 表記：平均値±標準偏差（範囲） SIAS：Stroke Impairment Assessment Set FIM 合計：Functional Independence Measure の全項目 m-FIM：Functional Independence Measure の運動項目. 2）TCT. 性の程度は，0.2 ＜ Small ＜ 0.5，0.5 ＜ Moderate ＜ 0.8，. TCT は，患側および健側の寝返り，起き上がり，座. 0.8 ＜ Large とした. 位保持の 4 項目を動作の遂行度に合わせ各 0 点，12 点，. MCID の検討には外的指標として m-FIM の改善の有. 25 点の 3 段階で判定する評価となっている。満点は 100. 無を用いた。急性期脳卒中患者を対象とした先行研. 点であり，得点が高いほど体幹能力が高いことを示して. 究. いる。Collin ら. 6）. により高い検者内信頼性があること. 18）. 17）. 。. にて m-FIM の MCID が 17 点以上であるとされ. ているため 17 点の変化を基準として対象者を 2 群に. が示されている。. 分類した。m-FIM の改善の有無を従属変数，FACT，. 3）SIAS-t. TCT，SIAS-t の合計点の差を独立変数として，Receiver. SIAS は上下肢近位遠位の運動機能 5 項目，腱反射お. Operating Characteristic（以下，ROC）解析にて Area. よび筋緊張 4 項目，表在および深部感覚 4 項目，その他. Under Curve（以下，AUC），カットオフ値，感度，特. 可動域，疼痛，体幹，高次脳，健側機能を含み，全 22. 異度を算出した。AUC は予測能を示し，0.5 − 0.7 で低. 項目で構成されている。SIAS-t は垂直性と腹筋力の 2. い予測能，0.7 − 0.9 で中等度の予測能，0.9 − 1.0 で高. 項目で構成されている。垂直性は静的座位時の姿勢の傾. い予測を示す。統計ソフトは IBS SPSS Statistics24（日. きや指示による修正の程度を評価する。腹筋力は体幹を. 本 IBM）を用いて行い，有意水準は 5％とした。. 45°後方へ傾け，背もたれに寄り掛かった座位から垂直位まで起き上がれるか判定する評価である。それぞれ遂行度に合わせ 0 ∼ 3 点の 4 段階で評価し，満点は 6 点となり点数が高いほど体幹能力が高いことを示している。園田. 8）. により検者間の一致率は高いことが報告されて. いる。. 結果対象者の基本情報および臨床評価指標の結果を表 2 に示す。2 回の評価の間隔は 21.6 ± 12.9 日であった。各体幹機能評価指標の零点，満点者の割合を表 3 に示す。入院 7 日目の TCT および SIAS-t，最終介入日のすべての体幹機能評価指標にて天井効果が認められた。. 4．統計学的解析. 表 4 に各体幹機能評価の 2 回の評価結果および反応性. 各体幹機能評価指標の難易度の違いや床，天井効果を. の結果を示す。変化量は FACT が 4.2 ± 3.7 点，TCT. 確認するために零点および満点者の割合を算出した。零. が 15.8 ± 26.2 点，SIAS-t が 0.9 ± 1.1 点であった。ES. 点および満点者が全体の 20％を超えた場合に，床およ. はすべての体幹機能評価指標が Moderate であり，SRM. 16）. 。反応性の検討. は FACT が Large，TCT と SIAS-t が Moderate であっ. として，各体幹機能評価指標の合計点に関して，入院 7. た。また，変化のなかった割合は FACT に比べ，TCT. 日目から最終介入日にかけての変化を計算した。算出. と SIAS-t が高値を示した。. 項目は Effect Size（以下，ES），Standardized Response. 対象者の m-FIM は入院 7 日目，最終介入日でそれぞ. び天井効果が認められたこととした. Mean（以下，SRM）とした。ES は入院 7 日目および. れ 49.0 ± 25.5 点，72.8 ± 21.0 点であり，入院 7 日目か. 最終介入日の 2 回の測定値の平均の差を入院 7 日目の測. ら最終介入日までの期間で m-FIM の MCID を超える改. 定値の標準偏差で除して算出し，SRM は入院 7 日目お. 善を示した対象は 16 名，改善しなかった対象は 14 名で. よび最終介入日の 2 回の測定値の平均の差を 2 回の測定. あった。各体幹機能評価の ROC 曲線を図 1 に示す。. 値の差の標準偏差で除して算出した。ES，SRM の反応. ROC 解析の結果，AUC は FACT が 0.92，TCT が 0.76.

(4) 38. 理学療法学第 47 巻第 1 号. 表 3 各体幹機能評価指標の床効果と天井効果 7 日目床効果 FACT. 退院時天井効果. 床効果. 天井効果. 1（3.3）. 0（0）. 0（0）. 12（40）. TCT. 0（0）. 10（33.3）. 0（0）. 24（80）. SIAS-t. 0（0）. 7（23.3）. 0（0）. 13（43.3）. 表記：人数（％） FACT：Functional Assessment for Control of Trunk TCT：Trunk Control Test SIAS-t：Stroke Impairment Assessment Set の体幹項目. 表 4 2 回の評価前後での各体幹機能評価結果および反応性の結果変化量. ES. SRM. 変化のなかった割合（％）. 15.8 ± 5.4. 4.2 ± 3.7. 0.78. 1.13. 13.3. 91.1 ± 21.6. 15.8 ± 26.2. 0.58. 0.79. 46.6. 5.3 ± 0.5. 0.9 ± 1.1. 0.69. 0.60. 40.0. 7 日目. 退院時. FACT. 11.6 ± 5.5. TCT. 75.3 ± 27.6 4.2 ± 1.3. SIAS-t. 表記：平均値±標準偏差 FACT：Functional Assessment for Control of Trunk TCT：Trunk Control Test SIAS-t：Stroke Impairment Assessment Set の体幹項目 ES：Effect Size SRM：Standardized Response Mean. 考察脳卒中患者における体幹機能障害は，四肢の随意運動時の身体近位部の固定や全身の抗重力位での支持能を低下させ，安定した姿勢の保持や動作の獲得を困難とするため，体幹機能はバランス能力や歩行能力，ADL に密接に関連していると報告されている. 1‒5）. 。. 今回，FACT が急性期脳卒中患者の体幹機能の変化を捉えられ，介入効果判定指標として適しているのかどうかを調査することを目的に，反応性および MCID の検討を行った。その結果，FACT が TCT と SIAS-t に比べ反応性の程度が大きく，AUC が高値であったため，図 1 各体幹機能評価の ROC 曲線 FACT：Functional Assessment for Control of Trunk TCT：Trunk Control Test SIAS-t：Stroke Impairment Assessment Set の体幹項目. 急性期脳卒中患者において FACT は体幹機能の変化を鋭敏に検出でき，介入効果を判定することにも優れている体幹機能評価指標であることが示唆された。本結果から，FACT は急性期脳卒中患者において，約 3 週間の理学療法介入を行い 4 点以上の変化があった場合，体幹機能が改善したことを示すことが示唆され 15）. であり，SIAS-t を除き有意差が認められ（p<0.05），中. る。TIS の MCID を検討した先行研究. においても，. 等度∼高度の予測能を有することが示された（表 5）。. TIS の有する予測能は中等度であり，本結果より AUC. カットオフ値は FACT が 4 点，TCT が 12.5 点，SIAS-t. が 0.92 であった FACT の予測能は非常に高いことが明. が 0.5 点であり，感度，特異度ともに FACT がもっと. らかになった。今回の結果が得られた要因として，. も高値を示した。. FACT は体幹機能という抽象的な能力を他の体幹機能評価指標と比べ，より多くの視点から評価していることが考えられる。たとえば，FACT は両側臀部を持ち上.

(5) 急性期脳卒中患者における FACT の反応性および MCID. 39. 表 5 体幹機能の改善を判別する体幹機能評価指標のカットオフ値と判別精度 Cutoff 値. AUC（95%CI）. 感度. 特異度. FACT. 4.0. 0.92（0.82 ‒ 1.0）. 0.75. 0.93. TCT. 12.5. 0.76（0.58 ‒ 0.93）. 0.69. 0.79. SIAS-t. 0.5. 0.64（0.44 ‒ 0.84）. 0.69. 0.57. FACT：Functional Assessment for Control of Trunk TCT：Trunk Control Test SIAS-t：Stroke Impairment Assessment Set の体幹項目 AUC：Area Under Curve CI：Confidence Interval. げ左右に移動することや前後へのおしり歩きといった動. い。以上のことから今後は，対象者の重症度や病期，疾. 的座位保持能力を評価する高難度の課題も含まれてい. 患の違いについての検討および主観的改善度の評価を踏. る。本研究のように座位保持が可能なレベルの対象者に. まえた MCID の検討も必要であると考える。最後に，. おいては，反応性の程度や予測能の高い FACT は体幹. FACT は妥当性が十分に検討されておらず，体幹機能. 機能評価指標として使用が推奨されると考えられる。ま. 評価指標としての妥当性を確立しているとは言い難い。. た，TCT と SIAS-t の有する予測能は低∼中等度であり，. そのため，妥当性を中心とした様々な側面からの検証を. 感度，特異度が FACT より劣っていた。SIAS の反応性. 継続していく必要があると考える。. を調べた先行研究. 19）. において，SIAS の全項目および. SIAS の運動項目の予測能は中等度と示されており，本. 結論. 研究は SIAS-t に着目し反応性を調査したが，同一の予. 急性期脳卒中患者における治療効果を判定する評価指. 測能を示した。カットオフ値については，TCT は 12.5. 標として FACT，TCT，SIAS-t の反応性および MCID. 点，SIAS-t は 0.5 点と示された。それぞれの点数が最低. を検討した。その結果，FACT が TCT や SIAS-t に比. の変化を示す値であり，課題にかかわらず課題遂行が円. べ体幹機能の変化を捉えやすい，予測能が高い，天井効. 滑になることに意義があると考えられる。. 果が得られにくいことから，体幹機能への介入効果を判. 本研究では，反応性と MCID 以外に床および天井効. 定することに優れている体幹機能評価指標であることが. 果についても検討した。その結果，TCT と SIAS-t につ. 示唆された。また，FACT の MCID は 4 点であったため，. いては入院 7 日目の評価時点で天井効果が認められた。. 急性期脳卒中患者では約 3 週間の理学療法介入にて. これは，両体幹機能評価指標の課題が座位保持可能な急. FACT の点数の変化が 4 点以上であった場合，体幹機. 性期脳卒中患者において比較的容易である可能性が考え. 能が改善したことを示すことが示唆された。. られる。最終介入日では，FACT についても天井効果が認められているが，他の体幹機能評価指標に比べるとその割合は小さかった。また，SIAS-t について 2 回の測定における天井効果の上昇率はそれほど高くなかったものの変化のなかった者の割合は半数弱の 40％であった。この結果には，SIAS-t の課題および判定段階が関係していると考えられる。SIAS-t では，寄り掛かった座位から垂直位まで起き上がれるか判定する課題があり，この課題は検者が抵抗を与えた際の腹筋の筋力を評価している。筋力の向上は短期間では難しいことが多いことや動作の遂行能力のみでなく抵抗の程度によっても点数が左右される可能性があり，今後継続して検討していく必要があると考える。本研究の限界として，対象者を座位保持の可能な者に限定したため結果の一般化には潜在的なリスクを有する。また，MCID を算出する基準とした外的な指標に m-FIM の改善の有無を用いたため体幹機能における本人の主観的な改善を生じていたかの確認はできていな. 利益相反開示すべき利益相反はない。文献 1）内野善生，田中勵作，他：姿勢調節障害の理学療法（第 2 版）．奈良勲，内山靖（編），医歯薬出版，東京， 2012，pp. 3‒8. 2）川手信行：脳卒中片麻痺患者における立位・座位姿勢保持時重心動揺と座位姿勢変換時重心移動について．リハビリテーション医学．1997; 34: 121‒128. 3）江連亜弥，原田慎一，他：脳卒中片麻痺者の体幹機能と日常生活活動（ADL）との関係について．理学療法科学． 2010; 25: 147‒150. 4）高橋哲也，綱本和，他：脳血管障害例における早期座位平衡機能検査の臨床的意義について．理学療法学．1992; 19: 592‒596. 5）八谷瑞紀，村田伸，他：脳卒中片麻痺患者の起き上がり動作能力と身体機能との関連．理学療法学．2009; 24: 593‒597. 6）Collin C, Wade DT: Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. J Neurol Neurosurg.

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(7) 急性期脳卒中患者における FACT の反応性および MCID. 〈Abstract〉. Study of Responsiveness and Minimal Clinically Important Difference (MCID) of Functional Assessment for Control of Trunk (FACT) in Acute Stroke Patients. Hiroki SUGA, PT, Hironobu KAKIMA, PT, Shota HAYASHI, PT, MSc, Tatsuya IGARASHI, PT Numata Neurosurgery & Heart Disease Hospital Chiaki SIMA, PT Agatsuma Neurosurgery & Heart Disease Clinic Kazuhiro MIYATA, PT, PhD Ibaraki Prefectural University of Health Sciences. Purpose: This study aimed to examine responsiveness and Minimal Clinically Important Difference (MCID) of Functional Assessment for Control of Trunk (FACT) in patients with acute stroke. Methods: This study included 30 patients who were hospitalized with stroke. Trunk function was assessed on the 7th day of hospitalization and the final intervention date of physical therapy. For each test, responsiveness and MCID were examined. Improvement in activity of daily living was used to detect a clinically meaningful change. The MCID for the trunk function assessment tool was estimated by meaningful change. Results: FACT, a tool used to assess trunk function, showed a large degree of responsiveness. The MCID of FACT was 4 points, and its discrimination accuracy was very high. Conclusions: This study indicated FACT had good responsiveness and high accuracy in discrimination of MCID. These results suggest that FACT is useful trunk function assessment tool in patients with acute stroke. Key Words: Stroke, Trunk function assessment tool, FACT, Responsiveness, MCID. 41.

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