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本学独自の奨学金制度②
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特別奨学生奨学金（減免）
本学への入学を強く希望しながら、経済的な事情により進学を断念せざるを得ないような生徒に対
して、初年度の学費を減免し就学を奨励する。
減
免
額
奨学金申請者の経済的状況により、
入学金（20万円）の全額または半額（10万円）、
授業料（年間52万円）の全額または半額（26万円）、または４分の１（13万円）
を減免する。
減 免 期 間 １年間。ただし、２年目も同様の審査を行う。
申 請 期 間
受験する各入学試験区分の出願期間内（必着）に所定の書類を提出すること。
申 請 資 格
１．本学への入学を強く希望する者。
２．学費支弁に著しく困難な事情にある者。
３．高校在籍時に学業、課外活動に精励した者。
４．本学の入学試験（ＡＯ（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ期）、推薦、特別技能、一般（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ期）
及び大学入試センター試験利用）のいずれかに出願すること。
提 出 書 類
１．特別奨学生奨学金申請書（奨学生様式３）
２．特別奨学生奨学金推薦書（奨学生様式４）
３．収入基準額資料（奨学生様式５）
４．高等学校調査書（入学試験出願書類とは別に用意し、ご提出下さい。）
５．源泉徴収票等（前年度の所得を証明する書類をご提出下さい。）
※上記１～５を入学出願書類在中封筒に入れ、出願書類と一緒にして郵送して下さい。
※上記１～３は本学所定の様式です。本学までご請求下さい。
審 査 方 法 他
１．審査方法～書類審査を行う。
２．審査結果通知日
３．審査料は無料とする。
備
考
１．特別奨学生奨学金への申請は１回とし、特待生奨学金との重複申請はできない。
２．審査は経済的事情を重視し、次に学業成績により行う。
３．特別奨学生奨学金への申請資格は１～４の全て満たすことを原則条件とする。
４．特別奨学生奨学金の採用者数は原則として20名程度とする。
５．特別奨学生奨学金への採否判定は入学試験の合否結果とは関係なくそれぞれ
独立して行う。
入 学 試 験 区 分
申
請 期 間
ＡＯ（Ⅰ期）入学
2016（平成28）年９月26日（月）～2016（平成28）年10月６日（木）
指定校・公募制推薦・ＡＯ（Ⅱ期）入学
2016（平成28）年11月１日（火）～2016（平成28）年11月11日（金）
特別技能・ＡＯ（Ⅲ期）入学
2016（平成28）年11月21日（月）～2016（平成28）年12月８日（木）
一般（Ⅰ期）入学
2017（平成29）年１月10日（火）～2017（平成29）年１月30日（月）
一般（Ⅱ期）・大学入試センター試験利用入学 2017（平成29）年２月６日（月）～2017（平成29）年２月20日（月）
一般（Ⅲ期）入学
2017（平成29）年２月27日（月）～2017（平成29）年３月16日（木）
入 学 試 験 区 分
審査結果通知日
ＡＯ（Ⅰ期）入学
2016（平成28）年10月19日（水）
指定校・公募制推薦・ＡＯ（Ⅱ期）入学
2016（平成28）年11月30日（水）
特別技能・ＡＯ（Ⅲ期）入学
2016（平成28）年12月21日（水）
一般（Ⅰ期）入学
2017（平成29）年２月８日（水）
一般（Ⅱ期）・大学入試センター試験利用入学 2017（平成29）年２月28日（火）
一般（Ⅲ期）入学
2017（平成29）年３月21日（火）
（特奨生様式 5）
収入基準額資料
帯広大谷短期大学
学 長 殿
下記の記載事項に相違ありません。
*出願学科名を記入してください。
高等学校
本人氏名
印
年 月 日生
TEL - -
（〒 - ）
携帯
TEL - -
本人住所
（〒 - ）
家族住所
続柄
氏 名
年齢
A
B
父
①
母
②
③
④
⑤
同一人で 2 種類以上の所得がある場合は、2 段等に記入する。
⑥
続柄
氏 名
⑦
⑧
⑨
⑩
ｱ
本人の就学者控除
⑪
ｲ
⑫
ｳ
⑬
⑭
⑮
⑯
出願予定の奨学金があれば〇をして下さい
□
日本学生支援機構 第一種奨学金
□ その他 ［ ］
□
日本学生支援機構 第二種奨学金
自宅
44
万円・自宅外
87
万円
Ⅱ
所
得
か
ら
差
し
引
か
れ
る
金
額
国公・私立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 自宅・自宅外
［⑥－⑭］認定所得金額
世帯人員
人
収入基準額
出
願
母子・父子世帯
（子女が 18 歳未満及び 60 歳以上で経済力のない祖父母の世帯）
一律
49
万
障害のある人がいる世帯
（公害疾病の認定を受けた障害のある人、常に就床を要する要介護の人等）
一律
86
万
［⑦～⑬の計］控除額合計
国公・私立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 自宅・自宅外
国公・私立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 自宅・自宅外
就学者控除
通学別
控除額 万円
国公・私立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 自宅・自宅外
控除額(給与所得
者)・必要経費(事業
所得者) 万円
所 得 金 額
A-B(税込)万円
Ⅰ
同
一
生
計
の
家
族
ア
就
学
者
を
除
く
家
族
職業・所得の種類
収入・売上金額
(税込） 万円
[①～⑤の計]所得金額合計
イ
本
人
を
除
く
就
学
者
設置者
第一希望
科
課程・専攻
第二希望
科
課程・専攻
個人情報記入欄
＊出身校、氏名、住所等の個人情報を記入してください。
ここに記された情報は、表記の特別奨学生審査資料以外
に用いることはありません。
Ⅰ同一生計の家族についての記入欄
＊①～⑥まで
所得記入欄には給与所得者の場合、源泉徴収票の支払い金額
を A 欄に記入してください。その上で、資料Ⅰ給与所得金額表
によって B 欄を決定してください。自営業の方は、確定申告用
紙に従って事業収入を A 欄に、必要経費を B 欄に、営業所得を
所得金額欄に記入してください。また、パート等の収入がある
方も、記入してください。同一生計の家族については、収入に
関わらず、すべての方を記入してください。
＊⑦～⑩まで
就学者に関しては、資料Ⅱ（１）の就学者控除を利用して控
除額を記入してください。
Ⅱ所得から差し引かれる金額に関して
証明書を別途添付していただくものについては資料Ⅲにし
たがってください。
ア 本人就学者控除は、自宅生 44 万、自宅外 87 万のいず
れかを記入してください。
イ 該当の世帯の方は、一律 49 万円を記入してください。
ウ 障害のある人がいる世帯の方は、一律８６万円を記入し
てください。
（資料Ⅲ）
記入方法
（奨学生様式 5）
収入基準額資料
帯広大谷短期大学
学 長 殿
下記の記載事項に相違ありません。
*出願学科名を記入してください。
高等学校
本人氏名
印
年 月 日生
TEL - -
（〒 - ）
携帯
TEL - -
本人住所
（〒 - ）
家族住所
続柄
氏 名
年齢
A
B
父
①
母
②
③
④
⑤
同一人で 2 種類以上の所得がある場合は、2 段等に記入する。
⑥
続柄
氏 名
⑦
⑧
⑨
⑩
ｱ
本人の就学者控除
⑪
ｲ
⑫
ｳ
⑬
⑭
⑮
⑯
出願予定の奨学金があれば〇をして下さい
□
日本学生支援機構 第一種奨学金
□ その他 ［ ］
□
日本学生支援機構 第二種奨学金
自宅
44
万円・自宅外
87
万円
Ⅱ
所
得
か
ら
差
し
引
か
れ
る
金
額
国公・私立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 自宅・自宅外
［⑥－⑭］認定所得金額
世帯人員
人
収入基準額
出
願
母子・父子世帯
（子女が 18 歳未満及び 60 歳以上で経済力のない祖父母の世帯）
一律
49
万
障害のある人がいる世帯
（公害疾病の認定を受けた障害のある人、常に就床を要する要介護の人等）
一律
86
万
［⑦～⑬の計］控除額合計
国公・私立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 自宅・自宅外
国公・私立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 自宅・自宅外
就学者控除
通学別
控除額 万円
国公・私立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 自宅・自宅外
控除額(給与所得
者)・必要経費(事業
所得者) 万円
所 得 金 額
A-B(税込)万円
Ⅰ
同
一
生
計
の
家
族
ア
就
学
者
を
除
く
家
族
職業・所得の種類
収入・売上金額
(税込） 万円
[①～⑤の計]所得金額合計
イ
本
人
を
除
く
就
学
者
設置者
第一希望
科
課程・専攻
第二希望
科
課程・専攻
資料Ⅰ
給与所得金額表（給与所得金額早見表）
（単位：万円）
収入
金額
控除
額
所得
金額
収入
金額
控除
額
所得
金額
収入
金額
控除
額
所得
金額
収入
金額
控除
額
所得
金額
収入
金額
控除
額
所得
金額
収入
金額
控除
額
所得
金額
収入
金額
控除
額
所得
金額
収入
金額
控除
額
所得
金額
1 1 0 390 341 49 460 361 99 530 382 148 600 403 197 670 424 246 740 445 295 810 466 344
391 341 50 461 361 100 531 382 149 601 403 198 671 424 247 741 445 296 811 466 345
392 341 51 462 362 100 532 383 149 602 404 198 672 425 247 742 446 296 812 467 345
393 342 51 463 362 101 533 383 150 603 404 199 673 425 248 743 446 297 813 467 346
329 329 0 394 342 52 464 362 102 534 383 151 604 404 200 674 425 249 744 446 298 814 467 347
395 342 53 465 363 102 535 384 151 605 405 200 675 426 249 745 447 298 815 468 347
396 342 54 466 363 103 536 384 152 606 405 201 676 426 250 746 447 299 816 468 348
397 342 55 467 363 104 537 384 153 607 405 202 677 426 251 747 447 300 817 468 349
398 343 55 468 363 105 538 384 154 608 405 203 678 426 252 748 447 301 818 468 350
399 343 56 469 364 105 539 385 154 609 406 203 679 427 252 749 448 301 819 469 350
330 329 1 400 343 57 470 364 106 540 385 155 610 406 204 680 427 253 750 448 302 820 469 351
331 329 2 401 343 58 471 364 107 541 385 156 611 406 205 681 427 254 751 448 303 821 469 352
332 329 3 402 344 58 472 365 107 542 386 156 612 407 205 682 428 254 752 449 303 822 470 352
333 330 3 403 344 59 473 365 108 543 386 157 613 407 206 683 428 255 753 449 304 823 470 353
334 330 4 404 344 60 474 365 109 544 386 158 614 407 207 684 428 256 754 449 305 824 470 354
335 330 5 405 345 60 475 366 109 545 387 158 615 408 207 685 429 256 755 450 305 825 471 354
336 330 6 406 345 61 476 366 110 546 387 159 616 408 208 686 429 257 756 450 306 826 471 355
337 330 7 407 345 62 477 366 111 547 387 160 617 408 209 687 429 258 757 450 307 827 471 356
338 331 7 408 345 63 478 366 112 548 387 161 618 408 210 688 429 259 758 450 308 828 471 357
339 331 8 409 346 63 479 367 112 549 388 161 619 409 210 689 430 259 759 451 308 829 472 357
340 331 9 410 346 64 480 367 113 550 388 162 620 409 211 690 430 260 760 451 309 830 472 358
341 331 10 411 346 65 481 367 114 551 388 163 621 409 212 691 430 261 761 451 310 831 472 359
342 331 11 412 347 65 482 368 114 552 389 163 622 410 212 692 431 261 762 452 310 832 473 359
343 332 11 413 347 66 483 368 115 553 389 164 623 410 213 693 431 262 763 452 311 833 473 360
344 332 12 414 347 67 484 368 116 554 389 165 624 410 214 694 431 263 764 452 312 834 473 361
345 332 13 415 348 67 485 369 116 555 390 165 625 411 214 695 432 263 765 453 312 835 474 361
346 332 14 416 348 68 486 369 117 556 390 166 626 411 215 696 432 264 766 453 313 836 474 362
347 332 15 417 348 69 487 369 118 557 390 167 627 411 216 697 432 265 767 453 314 837 474 363
348 333 15 418 348 70 488 369 119 558 390 168 628 411 217 698 432 266 768 453 315 838 474 364
349 333 16 419 349 70 489 370 119 559 391 168 629 412 217 699 433 266 769 454 315 839 475 364
350 333 17 420 349 71 490 370 120 560 391 169 630 412 218 700 433 267 770 454 316 840 475 365
351 333 18 421 349 72 491 370 121 561 391 170 631 412 219 701 433 268 771 454 317 841 475 366
352 333 19 422 350 72 492 371 121 562 392 170 632 413 219 702 434 268 772 455 317 842 476 366
353 334 19 423 350 73 493 371 122 563 392 171 633 413 220 703 434 269 773 455 318 843 476 367
354 334 20 424 350 74 494 371 123 564 392 172 634 413 221 704 434 270 774 455 319 844 476 368
355 334 21 425 351 74 495 372 123 565 393 172 635 414 221 705 435 270 775 456 319 845 477 368
356 334 22 426 351 75 496 372 124 566 393 173 636 414 222 706 435 271 776 456 320 846 477 369
357 334 23 427 351 76 497 372 125 567 393 174 637 414 223 707 435 272 777 456 321 847 477 370
358 335 23 428 351 77 498 372 126 568 393 175 638 414 224 708 435 273 778 456 322 848 477 371
359 335 24 429 352 77 499 373 126 569 394 175 639 415 224 709 436 273 779 457 322 849 478 371
360 335 25 430 352 78 500 373 127 570 394 176 640 415 225 710 436 274 780 457 323 850 478 372
361 335 26 431 352 79 501 373 128 571 394 177 641 415 226 711 436 275 781 457 324 851 478 373
362 335 27 432 353 79 502 374 128 572 395 177 642 416 226 712 437 275 782 458 324 852 479 373
363 336 27 433 353 80 503 374 129 573 395 178 643 416 227 713 437 276 783 458 325 853 479 374
364 336 28 434 353 81 504 374 130 574 395 179 644 416 228 714 437 277 784 458 326 854 479 375
365 336 29 435 354 81 505 375 130 575 396 179 645 417 228 715 438 277 785 459 326 855 480 375
366 336 30 436 354 82 506 375 131 576 396 180 646 417 229 716 438 278 786 459 327 856 480 376
367 336 31 437 354 83 507 375 132 577 396 181 647 417 230 717 438 279 787 459 328 857 480 377
368 337 31 438 354 84 508 375 133 578 396 182 648 417 231 718 438 280 788 459 329 858 480 378
369 337 32 439 355 84 509 376 133 579 397 182 649 418 231 719 439 280 789 460 329 859 481 378
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389 341 48 459 361 98 529 382 147 599 403 196 669 424 245 739 445 294 809 466 343
879万円以上は収入金額－486万円
～ ～ ～
