H30.3.12 改訂 1
重 要
被扶養者認定に係る添付書類について
被保険者と同じように保険給付を受けられる被扶養者は、健康保険法によっ
て定められた家族が対象で、被扶養者として認定されるには、主として被保険
者の収入により生計維持されていることが必須要件です。
この事実を確認するため、各種証明書類の添付が必要です。
被扶養者とは
被保険者の収入によって生活している家族は「被扶養者」として健康保険の給付を受ける
ことができます。ただし、家族なら誰でも健康保険の被扶養者として認定されるというもの
ではなく、法律等で決まっている一定の条件を満たすことが必要です。
健康保険の被扶養者は事業所の扶養手当の対象や税法上の扶養家族とは基準が異なりま
すので注意してください。
被扶養者と認められる基準とは
健康保険の被扶養者として認定を受けるためには、次の
いずれの条件も満たす必要があります。健康保険組合では、
総合的かつ厳正に審査した上で被扶養者に該当するかどう
か判断しています。
主な認定基準は以下のとおりです。しかしながら、様々
なケースが考えられますので、個別に事情を確認させていただき認定しています。
≪主な認定要件≫ １．健康保険法に定める被扶養者の範囲であること。 ２．後期高齢者に該当していないこと。（７５歳以上でないこと） ３．被保険者がその家族を扶養せざるを得ない理由があること。 ４．被保険者がその家族を経済的に主として扶養している事実があること。 ５．被保険者には継続的にその家族を養う経済的扶養能力があること。 被保険者との関係 について ◎主として被保険者の収入によって生計を維持されていること ◎被保険者の直系尊属、配偶者、子、孫、及び兄姉弟妹であること（被保険者 と同一世帯・別世帯どちらでも可） ◎上記以外の三親等内の親族または、内縁関係の配偶者及び父母及び子で、被 保険者と同一世帯であること（世帯分離している場合は別世帯扱いとされる ことから同一世帯とは見なされません。） ※75 歳以上の方は後期高齢者医療の被保険者となります。2
収入要件について
～同一世帯の場合～
被扶養者の対象となる方の年間収入が 130 万円未満（60 歳以上又は障害年金受給者の
場合は、年間収入 180 万円未満）かつ、収入が被保険者（扶養者）の収入の 2 分の 1 未満
であることが条件になります。
～別世帯の場合～
被保険者が扶養認定対象者の収入を上回る額で、生活を維持できる額を仕送りしているこ
とが条件になります。
◎年間収入とは、過去における収入のことではなく、被扶養者に該当する時点や認定された日以降の年間 の見込収入額のことをいいます。 給与所得等の収入がある場合、月額 108,333 円以下。雇用保険等の受給者の場合、日額 3,611 円以 下であることが条件になります。（60 歳以上又は障害年金受給者の場合は、月額 150,000 円未満。雇用 保険等の受給者の場合、日額 5,000 円未満であることが条件になります） 収入について 収入には以下のものが含まれます （１）給与収入（通勤交通費等の非課税収入及び賞与を含む） （２）各種年金収入（厚生年金、国民年金、公務員等の共済年金、農業者年金、 船員年金、石炭鉱業年金、議員年金、労働者災害補償年金、企業年金、 各種の恩給、自社年金、非課税扱いの遺族年金・障害年金、私的年金等） （３）事業収入（農業・漁業・商業・工業等自家営業に基づく収入、また保険 の外交等自由業に基づく収入） （４）不動産収入（土地・家屋・駐車場等の賃貸収入） （５）利子収入（預貯金・有価証券利子等） （６）配当収入（株主配当等） （７）雑収入（原稿料・印税・講演料等） （８）健康保険の傷病手当金・出産手当金 （９）雇用保険の失業等給付 （10）その他継続性のある収入 ※ 税法上非課税となる、通勤交通費や遺族年金、障害年金なども収入となり ますので、注意してください。扶養認定日について
原則、
「被扶養者（異動）届」及び必要書類一式が提出され、受理した日が扶養認定日と
なります。
ただし、異動事由が「被保険者資格取得」によるものについては「被保険者資格取得年月
日」
、
「出生」によるものについては「出生年月日」を扶養認定日としています。
（※この取扱いは２か月以内に届出したものに限りますので注意してください）
なお、
「婚姻」
、
「退職（被保険者資格喪失）
」
、
「雇用保険受給終了」
、
「傷病・出産手当金受
給終了」
、
「養子縁組」等の事由については、
２か月以内に異動事由を証明する書類を提出し
た場合に限って、
その事実が発生した日に遡って認定します。
被扶養者異動届の提出時期は、健康保険法施行規則第３８条の定めにより、事実発生（異
動のあった日）後、５日以内となっていますので注意してください。
3 異動事由に係る証明書類（主なもの） 異動事由 証明書類 婚姻 「婚姻届受理証明書」 「戸籍謄本」 届書の提出日から 90 日以内に発行され たものに限り有効 退職 「退職証明書」（写） 「被保険者資格喪失証明書」 「雇用保険の離職票」（写） 被保険者資格喪失証明書は保険者が発行 したものに限り有効です。 ※事業所が発行したものは無効です。 雇用保険受給終了 「雇用保険受給資格者証」（写） 雇用保険受給終了日の確認ができるもの 傷病・出産手当金 受給終了 「保険給付支給決定通知書」（写） 保険者が発行したものに限り有効です。 同居開始 「住民票謄本（個人番号以外省略不可）」 届書の提出日から 90 日以内に発行され たものに限り有効
扶養の認定に必要な添付書類について
扶養認定対象者が義務教育修了（中学校卒業）後の 15 歳以上（全日制の学生を除く）の
方については、市区町村発行の「所得証明書（課税証明書や非課税証明書）」と次の書類が
必要です。
なお、市区町村発行の証明書（
「住民票謄本（個人番号以外省略不可）
」
、
「所得証明書」
「戸
籍謄本」
「婚姻届受理証明書」等）は、届書の提出日から
90 日以内に発行されたものに限
り有効
となりますのでご注意ください。
滞在査証（ビザ）以外の外国語で記載されている各種証明書（母国の婚姻受理証明書、在
学証明書等）は、訳された方の署名、捺印がある翻訳文を添付する必要があります。
収入がある方の場合
義務教育修了（中学校卒業）後の 15 歳以上で収入がある方は、収入金額が確認できる各種証明書（写） の添付が必要です。 収入に関する証明書 パート、アルバイト等の収入 「給与及び雇用契約証明（申請）書」と「直近３か月分の給 与明細書（写）」の２点 ※勤務開始日から日が浅く、「直近３か月分の給与明細書 （写）」を揃えられないときは、用意できる分すべての給与明 細書（写）を添付してください。 全日制の学生 （パート・アルバイト等の収入） 「全日制の学生であることの証明書」かつ「給与及び雇用契 約証明（申請）書」及び「直近３か月分の給与明細書（写）」 ※勤務開始日から日が浅く、「直近３か月分の給与明細書 （写）」を揃えられないときは、用意できる分すべての給与明 細書（写）を添付してください。 公的年金（老齢年金、遺族年金、障 害年金）収入 直近の年金支払通知書（写）若しくは年金額改定通知書（写） 自営業・個人事業収入 直近 3 年分の所得証明書（原本）と直近の確定申告書（写） 及び収支内訳書（写） ※原則、勤務先と取り交わした雇用契約書を「給与及び雇用契約証明（申請）書」の代用として使用する ことはできません。4
短時間労働者の適用拡大について
平成２８年１０月１日から、特定適用事業所に勤務するパート（アルバイト）の方で短時間労働者に該 当する場合は、新たに社会保険の適用対象となることから、被扶養者として認定することができません。 扶養認定対象者にパートやアルバイト収入があるときは、勤務先が特定適用事業所でないこと、または 特定適用事業所であっても、短時間労働者の要件を満たしていないことを証明する必要があることから、 「直近３か月分の給与明細書」のほか「給与及び雇用契約証明（申請）書」の添付が必要となります。 特定適用事業所とは 同一の事業主（法人番号が同一）の適用事業所の被保険者数（短時間労働者を除き、共済組合員を含 む）の合計が、1 年で 6 か月以上 500 人を超えることが見込まれる事業所のことをいいます。 任意特定適用事業所とは 被保険者が常時 500 人以下の事業所で労使合意（働いている方々の 2 分の 1 以上と事業主が社会保 険について合意すること）に基づき申出をする法人・個人の事業所、地方公共団体に属する事業所のこ とをいいます。 短時間労働者とは 勤務時間・勤務日数が、常時雇用者の 4 分の 3 未満で、「短時間労働者の要件」1 から 5 のすべてに 該当する方となります。 ≪短時間労働者の要件≫ 1．週の所定労働時間が 20 時間以上あること。 2．雇用期間が 1 年以上見込まれること。 3．賃金の月額が 88,000 円以上であること。 4．学生でないこと。 5．常時 501 人以上の企業（特定適用事業所）または任意特定適用事業所に勤めていること。自営業者の取扱いについて
当健康保険組合では、自ら業を営むいわゆる個人事業者（自営業者）は、被扶養者として認定していま せん。 しかしながら、個人事業者（自営業者）であっても、その収入が著しく低く、主として被保険者の収入 により生計を維持していると当健康保険組合が判断した場合に限り、被扶養者として認定しています。 事業休業及び経営状況悪化等による収入減少（一時的なものを除く）の場合は、過去 3 年分の所得証明 書（原本）、確定申告書（写）及び収支内訳書（写）から現在と将来の経営状況を推定する等の確認を行い、 その収入が認定基準額を満たすかどうかを判断します。 また、廃業した個人事業者（自営業者）の場合は、事業廃業が証明できる各種書類（廃業証明書（写） 等）の提出が可能であるときのみ認定します。 個人事業者（自営業者）における扶養認定基準額については、収入額から「直接的必要経費」を差引い た残りの額が生計を維持するための収入額と考えます。 「直接的必要経費」とは、その費用なしに事業が成り立たない経費のことで、製造業の原材料費、小売 業の仕入代、これに必要な運送経費などがそれに該当します。 なお、健康保険法における扶養認定基準額の上限額は年間１３０万円未満（60 歳以上又は障害年金受 給者の場合は、年間収入 180 万円未満）であり、いわゆる税法上の「所得」を勘案するものではありま せんので、注意してください。5 個人事業者（自営業者）に関する証明書 事業休業及び経営状況悪化等によ る収入減少（一時的なものを除く） ①直近 3 年分の所得証明書（原本） ②直近の確定申告書（写）及び収支内訳書（写） 事業廃業による無収入 ①直近 1 年分の所得証明書（原本） ②扶養事実の申立書（無職無収入の証明） ③事業廃業が証明できる各種書類（廃業証明書（写）等） ◎上記の添付書類以外にも実態に応じて別途書類が必要な場合があります。 ◎経営状態の悪化等、収入減少が一時的なものであれば扶養認定できません。
収入がない方の場合
義務教育修了（中学校卒業）後の 15 歳以上の方で、全日制の学生の場合は「在学証明書」若しくは「学 生証（写）」、全日制の学生でない場合は「扶養事実の申立書（無職無収入の証明）」、退職による場合は「扶 養事実の申立書（無職無収入の証明）」と「退職の事実が確認できるもの（退職証明書（写）、被保険者資 格喪失証明書、雇用保険の離職票（写）等）」の添付が必要です。 無職・無収入に関する証明書 全日制の学生 在学証明書、学生証（写）※直近のもの 無職・無収入 扶養事実の申立書（無職無収入の証明） 退職による無職・無収入 扶養事実の申立書（無職無収入の証明）と退職の事実が確認 できるもの（退職証明書（写）、被保険者資格喪失証明書、雇 用保険の離職票（写）等）被保険者と同一世帯が条件となる場合
直系尊属（父母・祖父母・曾祖父母）・配偶者・子・孫・兄姉弟妹以外の続柄の方は、同一世帯に属して いる証明として「住民票謄本（個人番号以外省略不可）」の添付が必要です。 なお、住民票上で被保険者と扶養対象者が同一世帯（世帯主が１人）となっている場合のみ同一世帯と して扱い、扶養対象者が被保険者と世帯分離している場合は別世帯とみなします。別世帯の場合の送金（仕送り）について
扶養認定対象者が別世帯の場合、その対象者が主として被保険者の収入により生計を維持している証明 として、「直近３か月分の送金証明書（仕送り証明書）」の添付が必要となります。送金（仕送り）方法は 金融機関からの振込みや現金書留によるものとし、当該対象者の口座等へ毎月定期的・継続的に対象者の 収入よりも多い金額、かつ 対象者がその仕送りで生活できる金額を送金（仕送り）していることが求めら れます。 なお、数か月分まとめての送金（仕送り）は、一時的なものであり日常生活において被保険者と対象者 の間に主とした生計関係が発生していると判断できないことから認めていません。 また、手渡しによる送金（仕送り）については、客観的な事実が確認できないことから認めていません。 ※被保険者の収入が少なく、送金（仕送り）を行うことにより、被保険者自身の生活が成り立たないと 判断される場合は、主とした生計関係があるとは見られないことから被扶養者として認められません。 ※送金証明書（仕送り証明書）は、毎年実施される被扶養者資格の再確認の際の添付書類として必要に なりますので、大切に保管してください。6 被扶養者資格の再確認の際に送金証明書（仕送り証明書）の添付がされず、扶養の実態が確認できな い場合は、被扶養者から削除することになりますので、ご注意ください。 ※被保険者の銀行口座等を共有している場合なども認められませんので注意してください。 送金（仕送り）に関する証明書 直近３か月分の送金証明書（送金者名・受取者名・仕送り金額・送金日が確認できる「銀行振込控 （写）」、「現金書留控（写）」等） ※手渡しによる送金（仕送り）や数か月分まとめての一括送金（仕送り）は一切認められませんの で注意してください。 別世帯であるが送金（仕送り）証明書の添付が免除されるケース ※下記の実態であることの証明書（人事異動の辞令（写）、在学証明書・学生証（写）、各種入所証明書等） の添付が必要です。 ・ 会社都合による別居（いわゆる単身赴任、海外赴任） ・ 子供の進学による一時的な別居 ・ 里帰り出産による一時的な別居 ・ 長期入院による一時的な別居 ・ 特例扱い施設入所による別居（以下に該当する施設への入所） ・ 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） 等・身体（知的）障害者更正施設
被保険者の家族構成と扶養関係現況届の添付について
「被保険者の家族構成と扶養関係現況届」は、配偶者、中学生以下の子、在学証明ができる 15 歳以上 の子以外の方の扶養申請をする場合に添付が必要です。 この「被保険者の家族構成と扶養関係現況届」に記載された内容に基づき、各種収入証明書や異動事由 に関する証明書を添付することになります。扶養認定対象者が中学生以下の子の場合の添付書類について
原則、扶養認定対象者が中学生以下の子の場合は各種証明書の添付は必要ありません。 ただし、被保険者と別姓の場合など、被保険者との続柄が不明瞭な場合は、「戸籍謄本」若しくは「住民 票謄本（個人番号以外省略不可）」の添付する必要があります。夫婦共働きの場合（夫婦共同で子を扶養している場合）について
夫婦共同で子を扶養している場合は、いずれからも生計を維持されていることから、どちらの被扶養者 とするか問題が生じることがあります。 このため、夫婦が共同で子を扶養している場合は、次のように取扱うことにしています。 なお、母子家庭の場合は、被扶養者（異動）届の余白に「配偶者の有無」、「配偶者からの仕送りの有無」 「配偶者からの仕送り金額」について、記載するようにしてください。 １．原則として、被扶養者の人数にかかわらず、年間収入の多い人の被扶養者となります。 ２．夫婦双方の年間収入が同じ程度である場合は、主として生計を維持する人の被扶養者となります。 被保険者（妻）が子を被扶養者として申請した場合に限り、その配偶者（夫）の収入を「所得証明 書」かつ「直近 12 か月分の給与明細書（写）」及び「直近 1 年分の賞与明細書（写）」等により確 認し、被保険者（妻）の方の収入が高いと見込まれるときに被扶養者に認定しています。7
外国籍の方の取扱いについて
外国籍の方で、保養・観光・親族の訪問等の理由で認められている資格（短期滞在査証による在留資格） の方は、生活基盤を移したものとはならない一時的な状態であるため、被扶養者とは認められませんのでご 注意ください。 なお、被扶養者としての要件を満たしている方の添付書類は以下のとおりになります。扶養認定対象者に よっては、「被保険者の家族構成と扶養関係現況届」、「所得証明書」、「扶養事実の申立書（無職無収入の証 明）」等上記以外の添付書類が必要になります。扶養認定対象者が入国して間もない方の添付書類について
扶養認定対象者が入国して間もない方は、滞在期間の関係から公的な証明書（「所得証明書」、「戸籍謄本」 等）が取れない場合があります。その際は以下の取扱いとしています。 代用添付書類について 証明目的 添付書類名 代用添付書類 収入証明 所得証明書（課税・非課税証明書） 住民票謄本（個人番号以外省略不可） ※滞在期間から所得証明書が取れないこ とを証明するために必要です。 異動事由証明 （婚姻） 戸籍謄本、婚姻届受理証明書 母国での婚姻証明書（写） ※訳された方の署名、捺印がある翻訳文 を添付する必要があります。 認定対象者 在留目的等 対象 添付書類 配偶者・子 在留目的に係る制約はあ りません。 ○ 滞在期間を証明できるもの ※①住民票謄本（個人番号以外省略不可） ②滞在査証（ビザ）の写、母国での婚姻 証明書（写）（訳された方の署名、捺印 がある翻訳文を添付する必要がありま す。） 上記①、②いずれか 上記以外の 三親等内 生活基盤を移すことを目 的とした在留。 ○ 住民票謄本（個人番号以外省略不可） 保養・観光・親族の訪問等 を目的とした在留。 × ―8
虚偽の申請による罰則について
被保険者が扶養の実態がない家族を虚偽の申請により認定を受けたことが判明した場合
は、被扶養者の資格は遡って取消され、当該期間にわたって発生した医療費の全額及びその
他給付金を過去に遡及し返還していただきますのでご注意ください。
被扶養者資格の再確認の実施
当健康保険組合では、健康保険の被扶養者が現在も被扶養者としての資格を有しているか
定期的に再確認を実施しています。この再確認は、健康保険法施行規則第５０条（被保険者
証の検認又は更新等）の規定に基づいて行うものです。
≪お願い≫ 例年、健康保険被扶養者資格の再確認を行った結果、健康保険における扶養の実態がないと判断さ れ、健康保険組合の権限により被扶養者から削除されるケースがあとを絶ちません。 被扶養者資格のない方が被扶養者のままでいることは、本来、支払う必要のない医療費を健康保険 組合が負担していることになり、ひいては、健康保険料の引上げにも直接影響することになります。 事業所の担当者におかれましては、日頃から従業員の家族構成の実態の把握に努め、定期的に実態 の調査（確認）を行うようお願いします。 特に以下の被扶養者がいる場合は、定期的に確認してください。 ・学業の卒業及び就職が見込まれる方 ・別世帯で送金（仕送り）を行うことが必須条件で被扶養者認定された方 ・直系尊属以外で被保険者と同一世帯であることが必須条件である方 ・年金受給年齢到達が見込まれる方 上記のほか、被扶養者認定条件や再確認実施目的について、被保険者に十分周知されるよう、よろ しくお願いします。9 扶養の認定に必要な添付書類 認定対象者が「配偶者」の場合 ※「被保険者の家族構成と扶養関係現況届」は必要ありません。 異動事由 収入の状況 添付書類 資格取得 無職・無収入 ①所得証明書（原本） ②扶養事実の申立書（無職無収入の証明） パート、 アルバイト ①所得証明書（原本） ②給与及び雇用契約証明（申請）書※５ ③直近３か月分の給与明細書（写） 婚姻 無職・無収入 ①所得証明書（原本） ②扶養事実の申立書（無職無収入の証明） ③異動事由がわかるもの（婚姻届受理証明書、戸籍謄本等）※いず れか 1 点 パート、 アルバイト ①所得証明書（原本） ②給与及び雇用契約証明（申請）書※５ ③直近３か月分の給与明細書（写） ④異動事由がわかるもの（婚姻届受理証明書、戸籍謄本等）※いず れか 1 点 退職 無職・無収入 ①所得証明書（原本） ②扶養事実の申立書（無職無収入の証明） ③異動事由がわかるもの（退職証明書（写）、健康保険資格喪失証明 書 ※６ 、雇用保険の離職票（写））※いずれか 1 点 退職後にパー ト、アルバイト をしていると き ①所得証明書（原本） ②給与及び雇用契約証明（申請）書※５ ③異動事由がわかるもの（退職証明書（写）、健康保険資格喪失証明 書 ※６ 、雇用保険の離職票（写））※いずれか 1 点 雇用保険、傷病手当金、 出産手当金の受給終了 ①所得証明書（原本） ②扶養事実の申立書（無職無収入の証明） ③異動事由がわかるもの（雇用保険受給資格者証（写）、傷病・出産 手当金支給決定通知書（写））※いずれのもので支給終了日が記載さ れているもの。 ◎上記の添付書類以外にも状況に応じて別途書類が必要な場合があります。 【注意事項】 ※1 所得証明書に給与収入以外の収入記載があるときは、その収入明細書（写）の添付が必要です。 ※2 認定対象者が公的年金（老齢年金、遺族年金）等を受給している場合は直近の年金支払通知書（写） 若しくは年金額改定通知書（写）の添付も必要です。 ※3 被保険者と別姓の場合は、戸籍謄本若しくは住民票謄本（個人番号以外省略不可）または婚姻届受理 証明書等が必要です。 ※4 被保険者と認定対象者が内縁関係の場合は、被保険者との同一世帯が条件になるため住民票謄本（個 人番号以外省略不可）を添付してください。 （世帯分離している場合は別世帯扱いとされることから同一世帯とは見なされません。） ※5 パートやアルバイト収入があるときは、勤務先が特定適用事業所でないこと、または特定適用事業所 であっても、短時間労働者の要件を満たしていないことを証明する必要があることから、「直近３か月 分の給与明細書」のほか「給与及び雇用契約証明（申請）書」を必ず添付してください。 ※6 健康保険資格喪失証明書は保険者（健康保険組合等）が発行するものです。必要に応じて、在籍中に 加入していた保険者（健康保険組合等）に交付申請してください。
10 認定対象者が義務教育修了（中学校卒業）後の 15 歳以上の「子」の場合 異動事由 収入の状況 添付書類 資格取得 全日制の学校 の生徒（学生） ①在学証明書または学生証の写し ②パート、アルバイト収入があるときは、「給与及び雇用契約証明（申 請）書」及び「直近３か月分の給与明細書（写）」 無職・無収入 ①被保険者の家族構成と扶養関係現況届 ②所得証明書（原本） ③扶養事実の申立書（無職無収入の証明） パート、 アルバイト ①被保険者の家族構成と扶養関係現況届 ②所得証明書（原本） ③給与及び雇用契約証明（申請）書※４ ④直近３か月分の給与明細書（写） 退職 無職・無収入 ①被保険者の家族構成と扶養関係現況届 ②所得証明書（原本） ③扶養事実の申立書（無職無収入の証明） ④異動事由がわかるもの（退職証明書（写）、健康保険資格喪失証明 書 ※５ 、雇用保険の離職票（写））※いずれか 1 点 退職後にパー ト、アルバイト をしていると き ①被保険者の家族構成と扶養関係現況届 ②所得証明書（原本） ③給与及び雇用契約証明（申請）書※４ ④異動事由がわかるもの（退職証明書（写）、健康保険資格喪失証明 書 ※５ 、雇用保険の離職票（写））※いずれか 1 点 ◎上記の添付書類以外にも状況に応じて別途書類が必要な場合があります。 【注意事項】 ※1 所得証明書に給与収入以外の収入記載があるときは、その収入明細書（写）の添付が必要です。 ※2 認定対象者が公的年金（障害年金等）を受給している場合は直近の年金支払通知書（写）若しくは年 金額改定通知書（写）を添付してください。 ※3 被保険者と別姓の場合は、戸籍謄本若しくは住民票謄本（個人番号以外省略不可）の添付が必要です。 ※4 パートやアルバイト収入があるときは、勤務先が特定適用事業所でないこと、または特定適用事業所 であっても、短時間労働者の要件を満たしていないことを証明する必要があることから、「直近３か月 分の給与明細書」のほか「給与及び雇用契約証明（申請）書」を必ず添付してください。 ※5 健康保険資格喪失証明書は保険者（健康保険組合等）が発行するものです。必要に応じて、在籍中に 加入していた保険者（健康保険組合等）に交付申請してください。
11 認定対象者が「父母」の場合 ※「被保険者の家族構成と扶養関係現況届」の添付が必須になります。 ※異動事由が明確な場合（退職・同居・扶養義務者の死亡等）は退職証明書（写）、被保険者資格喪失証 明書、雇用保険の離職票（写）、住民票謄本（個人番号以外省略不可）等各種証明書が必要です。 被保険者との 世帯の区別 公的年金 受給の有無 収入の状況 添付書類 同世帯 なし 無職・無収入 ①所得証明書（原本） ②扶養事実の申立書（無職無収入の証明） パート、 アルバイト ①所得証明書（原本） ②給与及び雇用契約証明（申請）書※５ ③直近３か月分の給与明細書（写） あり 無職 ①所得証明書（原本） ②直近の年金支払通知書（写）若しくは年金額改 定通知書（写） パート、 アルバイト ①所得証明書（原本） ②給与及び雇用契約証明（申請）書※５ ③直近３か月分の給与明細書（写） ④直近の年金支払通知書（写）若しくは年金額改 定通知書（写） 別世帯 なし 無職・無収入 ①所得証明書（原本） ②扶養事実の申立書（無職無収入の証明） ③直近３か月分の被保険者からの送金を証明する 現金書留控（写）または銀行振込控（写）等 パート、 アルバイト ①所得証明書（原本） ②給与及び雇用契約証明（申請）書※５ ③直近３か月分の給与明細書（写） ④直近３か月分の送金証明書（「銀行振込控（写）」、 「現金書留控（写）」）等 あり 無職 ①所得証明書（原本） ②直近の年金支払通知書（写）若しくは年金額改 定通知書（写） ③直近３か月分の被保険者からの送金を証明する 現金書留控（写）または銀行振込控（写）等 パート、 アルバイト ①所得証明書（原本） ②直近の年金支払通知書（写）若しくは年金額改 定通知書（写） ③給与及び雇用契約証明（申請）書※５ ④直近３か月分の給与明細書（写） ⑤直近３か月分の送金証明書（「銀行振込控（写）」、 「現金書留控（写）」）等 ◎上記の添付書類以外にも状況に応じて別途書類が必要な場合があります。
12 【注意事項】 ※1 所得証明書に給与収入以外の収入記載があるときは、その収入明細書（写）の添付が必要です。 ※2 認定対象者に配偶者や他の扶養義務者がいる場合は、その方の各種収入証明書の添付が必要となりま す。収入状況によっては、被扶養者に認定できないこともありますので、あらかじめ承知ください。 ※3 被保険者と別姓の場合は、戸籍謄本若しくは住民票謄本（個人番号以外省略不可）の添付が必要です。 ※4 被保険者と同一世帯であることが条件（認定対象者が義父、義母等）の場合、被保険者と同一世帯で あることを証明する書類（住民票謄本（個人番号以外省略不可））を添付する必要があります。 なお、世帯分離している場合は別世帯扱いとされることから同一世帯とは見なされませんので、注意 してください。 ※5 パートやアルバイト収入があるときは、勤務先が特定適用事業所でないこと、または特定適用事業所 であっても、短時間労働者の要件を満たしていないことを証明する必要があることから、「直近３か月 分の給与明細書」のほか「給与及び雇用契約証明（申請）書」を必ず添付してください。
