堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱 （趣旨） 第１条 この要綱は、児童福祉法（昭和22年法律第164号）第21条の10の２の規定に基づ き、妊娠中又は出産後に体調不良及び育児に対する不安感等により家事又は育児を行う ことが困難である者に対し育児支援ヘルパー（以下「ヘルパー」という。）を派遣し、 当該家庭の家事又は育児を支援する堺市育児支援ヘルパー派遣事業（以下「事業」とい う。）の実施について、必要な事項を定める。 （実施主体） 第２条 事業の実施主体は、本市とする。 ２ 市長は、事業の全部又は一部を、事業を適切に運営することができると認める指定居 宅サービス事業者（介護保険法（平成９年法律第123号）第41条第１項に規定するもの をいう。）又はこれと同等の能力を有すると認める事業者に委託して行うものとする。 この場合における委託料は、ヘルパーの派遣（以下単に「派遣」という。）１回（２時 間以内）につき、別表第１に定める派遣区分に応じた委託料から別表第２に定める利用 者の属する世帯区分に応じた利用者負担額を控除した額とする。 （派遣対象者） 第３条 ヘルパーの派遣を受けることができる者（以下「派遣対象者」という。）は、次 の各号の全てを満たす者とする。 (1) 次のいずれかに該当する者 ア 本市の住民基本台帳に登録されている者 イ 本市の区域内に居住の実態があり、かつ、児童の養育上の課題等がある者であっ て、市長が必要と認めるもの (2) 次のいずれかに該当する者で、第５条に規定する派遣を行う日及び時間帯において 家事又は育児を行う者が他にないもの ア 妊娠の届出を行った日（以下「妊娠届出日」という。）から出産日までの間にあ り、体調不良等のため、家事又は兄姉児の養育に支障がある者 イ 満１歳までの乳児を養育し、かつ、体調不良等のため、家事又は当該乳児及び兄 姉児の養育に支障がある者 ２ 前項の規定にかかわらず、市長は、派遣対象者の自宅に乳幼児のみ在宅している場合 その他ヘルパーを派遣することに支障があると認める場合は、ヘルパーの派遣をしない ことができる。 （支援の内容） 第４条 派遣に係る支援は、次に掲げるもののうち、市長が必要と認めるものとする。た だし、営利事業又は各種祭事等に関係のあるものについては、支援しない。 (1) 家事支援 ア 食事の準備及び後片付け
イ 衣類の洗濯及び補修 ウ 居室等の清掃及び整理整頓 エ 生活必需品の買物 オ 郵便物の郵送等 カ その他必要な家事支援 (2) 育児支援 ア 授乳支援 イ おむつ交換 ウ 沐浴介助 エ 適切な育児環境の整備 オ 兄姉児の遊び相手 カ 子ども連れで行う買い物、散歩、健診等の付き添い キ その他必要な育児支援 (3) 家事及び育児に関する相談対応 （派遣を行う日及び時間帯） 第５条 派遣は、年末年始（１２月２９日から翌年の１月３日までの日をいう。以下同じ。） を除く日において行うものとする。ただし、市長が派遣を行う必要があると認める場合 には、この限りでない。 ２ 派遣は、午前８時から午後８時までの間において行うものとする。 （派遣を行う回数及び時間数） 第６条 派遣を行うことができる回数は、妊娠届出日から出産後１年以内の間で50回以内 とする。ただし、多胎による出産の場合は、80回以内とする。 ２ ヘルパーを派遣する時間は、１回につき１時間以上２時間以内とし、 １日につき２回を限度とする。この場合において、派遣する時間に１時間に満 たない端数があるときは、その端数は１時間とする。 ３ 派遣対象者に該当する者で、児童虐待のおそれ等があるため、ヘルパーを派遣する必 要があると市長が認めたものが属する家庭（以下「要支援家庭」という。）にあって は、第１項に規定する派遣回数とは別に、派遣開始前に初期面談を実施するものとす る。 （派遣の申請） 第７条 派遣を受けようとする者（以下「申請者」という。）は、派遣の開始希望日の７ 日前（堺市の休日に関する条例（平成２年条例第20号）第２条第１項に規定する市の休 日を除く。）までに、堺市育児支援ヘルパー派遣申請書（様式第１号）により、市長に 申請しなければならない。 ２ 前項の規定にかかわらず、緊急を要するときは、市長の了承を得て、口頭による申請 をすることができる。この場合において、申請者は、速やかに前項の申請書を提出しな ければならない。 ３ 申請者の属する世帯が、次の各号のいずれかに該当するときは、前２項の規定による
申請を行う際に、その旨を証する書類を提出しなければならない。ただし、市長は、当 該書類により証明すべき事実を市民税課税台帳等により確認することができるときは、 当該書類の提出を省略させることができる。 (1) 生活保護法による被保護世帯（単給世帯を含む）、中国残留邦人等の円滑な帰国の 促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律 （平成６年法律第３０号）による支援給付受給世帯（以下「生活保護等世帯」とい う。）又は市民税非課税世帯 (2) 市民税課税世帯（均等割の額のみの世帯） (3) 前2号に掲げるもののほか、市長が必要と認める世帯 （派遣の決定等） 第８条 市長は、前条の規定による申請があったときは、堺市育児支援ヘルパー派遣申請 者台帳（様式第２号）に必要事項を記載し、申請のあった世帯の状況等を把握したうえ で、派遣の承認又は不承認を決定し、その旨を堺市育児支援ヘルパー派遣承認通知書 （様式第３号）又は堺市育児支援ヘルパー派遣不承認通知書（様式第４号）により、速 やかに申請者に通知するものとする。この場合において、市長は、派遣の承認をすると きは、併せて当該派遣に係る受託事業者（第２条第２項の規定により事業を受託したも ののうちから、適当と認めるものをいう。以下同じ。）を決定し、その旨を堺市育児支 援ヘルパー派遣決定通知書（様式第５号）により、速やかに当該事業者に通知するもの とする。 （派遣の変更申請等） 第９条 前条の規定により派遣の承認を受けた者（以下「利用者」という。）は、前条の 承認の内容を変更しようとするとき、又は派遣の中止を求めようとするときは、市長が 指定する日までに堺市育児支援ヘルパー派遣変更・中止申請書兼届出書（様式第６号） により市長に申請しなければならない。 ２ 利用者は、派遣の中止を求めようとするときは、当該中止を求めようとする日の３日 前の午後５時までに、堺市育児支援ヘルパー派遣変更・中止申請書兼届出書により市長 へ届け出るとともに、当該派遣に係る受託事業者に対し、その旨を連絡しなければなら ない。 ３ 第７条第２項の規定は、前２項に規定する場合について準用する。 ４ 市長は、前３項の規定による申請があったときは、その内容を審査し、承認の内容の 変更又は派遣の中止を決定し、その旨を速やかに堺市育児支援ヘルパー派遣変更・中止 承認通知書（様式第７号）により利用者に通知するとともに、堺市育児支援ヘルパー派 遣変更・中止決定通知書（様式第８号）により当該派遣に係る受託事業者に通知するも のとする。 ５ 利用者は、その住所、属する世帯区分その他第７条第１項の申請書に記載の事項に変 更を生じたときは、堺市育児支援ヘルパー派遣変更・中止申請書兼届出書により直ちに 市長に届け出なければならない。 ６ 市長は、次に掲げるときは、当該変更内容を速やかに堺市育児支援ヘルパー派遣変
更・中止承認通知書により利用者に通知するとともに、堺市育児支援ヘルパー派遣変 更・中止決定通知書により当該派遣に係る受託事業者に通知するものとする。 (1) 前項の規定による届出があったとき。 (2) 第７条第１項の申請書に記載の事項に変更があったことを本市が知ったとき。 （派遣の取消し） 第10条 市長は、利用者が次の各号のいずれかに該当するときは、派遣の承認を取り消す ことができる。 (1) この要綱に違反したとき。 (2) 偽りその他不正の手段により、派遣の承認を受けたとき。 (3) 次条に規定する利用者負担額等を支払わないとき。 (4) ヘルパーに対して非行があったとき。 (5) 前各号に掲げるもののほか、市長が派遣を行うことが不適当と認めたとき。 ２ 市長は、前項の規定により派遣を取り消したときは、堺市育児支援ヘルパー派遣取消 決定通知書（様式第９号）により、速やかに利用者及び当該派遣に係る受託事業者に通 知するものとする。 （利用者負担額等） 第11条 利用者は、派遣を受けたときは、別表第２に定める利用者負担額を負担しなけれ ばならない。ただし、利用者の都合により派遣を中止したときは、派遣予定時間及び派 遣区分に応じて、１回の派遣につき次表に掲げる額を負担しなければならない。 派遣区分 １時間まで １時間を超え ２時間まで 平日・日中（午前８時から午後６時まで） 1,800 円 3,100 円 平日・夜間（午後６時から午後８時まで） 2,100 円 3,700 円 土日祝日及び年末年始 備考 平日に日中と夜間の時間帯をまたいで派遣を実施する場合については、別表第１ の備考２に準ずるものとする。 ２ 前項に定めるもののほか、利用者は、派遣されたヘルパーが生活必需品の買物その他 の支援を行うに当たり、移動のための交通費等を必要とするときは、当該交通費等の実 費相当額を負担しなければならない。 ３ 前２項に規定する負担金は、派遣を受けたときに支払わなければならない。この場合 において、利用者は、受託事業者に当該負担金の支払いを委任することができる。 （ヘルパーの要件） 第12条 ヘルパーとして派遣される者は、次に掲げる要件の全てを満たす者でなければな らない。 (1) 自ら子育てをした経験のある者、子育てに関する事業に従事した経験のある者又は 保健師、助産師、看護師、准看護師、保育士、幼稚園教諭、介護福祉士若しくは訪問 介護員の資格を有する者であること。 (2) 心身ともに健全であること。
(3) 家事又は育児に関する支援を適切に実行する能力を有していること。 (4) 子育てに関する知識又は経験があり、利用者からの相談等に対応できる能力を有し ていること。 （履行の確認） 第13条 ヘルパーは、派遣による支援を行ったときは、その都度、堺市育児支援ヘルパー 派遣確認書（様式第１０号）により、利用者から当該支援について履行の確認を受けな ければならない。 （秘密の保持等） 第14条 受託事業者及びヘルパーは、事業を行うに当たり、利用者の人権を尊重するとと もに、事業の実施上知り得た秘密を他に漏らしてはならない。その職を退いた後も、ま た同様とする。 ２ 受託事業者は、前項に規定する義務の履行について誓約し、委託契約の締結に際し て、誓約書（様式第１１号）を市長に提出しなければならない。 （業務報告及び委託料の請求） 第15条 受託事業者は、要支援家庭へ派遣を行ったときは、所定の業務報告書を、派遣を 行った翌月10日までに市長に提出しなければならない。 ２ 受託事業者は、事業に係る委託料の請求をしようとするときは、業務完了届を作成 し、所定の請求書に堺市育児支援ヘルパー派遣確認書を添えて市長に提出しなければな らない。 （帳票類の整備等） 第16条 受託事業者は、事業の適正な実施を確保するため、派遣に関する記録その他必要 と認める帳票類を整備しなければならない。 （事業に係る調査） 第17条 市長は、受託事業者に対し、派遣内容の確認等について、帳票類の提出等、必要 な調査を実施することができる。 （事業所の届出） 第18条 受託事業者は、堺市育児支援ヘルパー派遣事業を行う事業所の所在地等及び派遣 を行う地域について、堺市育児支援ヘルパー派遣事業 事業所届出書（様式第１２号） を作成し、市長へ届け出なければならない。 ２ 受託事業者は、前項の規定による届出事項に変更があったときは、その旨を市長へ届 け出なければならない。 （委任） 第19条 この要綱の施行について必要な事項は、所管部長が定める。 附 則 この要綱は、平成１８年１０月１日から施行する。 附 則
この要綱は、平成２０年４月１日から施行する。 附 則 この要綱は、平成２１年４月１日から施行する。 附 則 （施行期日） １ この要綱は、平成２２年８月１日から施行する。 （経過措置） ２ この要綱の施行の際、改正前の堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱（以下「旧要 綱」という。）第８条により派遣決定を受けた者であって、出産後１年以内のものについ ては、改正後の堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱（以下「新要綱」という。）に基 づく派遣回数からすでに派遣を受けた回数を差し引いた回数以内で派遣を受けることが できるものとする。 ３ この要綱の施行の際、旧要綱の様式に関する規定により作成され、現に保管されてい る帳票については、当分の間、新要綱の様式に関する規定による帳票とみなして使用で きるものとする。 附 則 （施行期日） １ この要綱は、平成２６年４月１日から施行する。 （経過措置） ２ この要綱の施行の際、旧要綱の様式に関する規定により作成され、現に保管されてい る帳票については、当分の間、新要綱の様式に関する規定による帳票とみなして使用で きるものとする。 附 則 （施行期日） １ この要綱は、平成２７年４月１日から施行する。 （経過措置） ２ この要綱の施行の日前に、この要綱による改正前の堺市育児支援ヘルパー派遣事業実 施要綱（以下「旧要綱」という。）第７条の規定により派遣の申請をした者に係る利用 者負担額については、改正後の堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱（以下「新要綱」 という。）別表第２の規定にかかわらず、当該申請者に対する利用者承認に係る期間は、 なお従前の例による。 ３ この要綱の施行の際、旧要綱の様式に関する規定により作成され、現に保管されてい る帳票については、当分の間、新要綱の様式に関する規定による帳票とみなして使用で きるものとする。 附 則 （施行期日） １ この要綱は、平成２９年２月１日から施行する。 （経過措置）
２ この要綱の施行の際、旧要綱の様式に関する規定により作成され、現に 保管されている帳票については、当分の間、新要綱の様式に関する規定による帳票と みなして使用できるものとする。 附 則 （施行期日） １ この要綱は、平成３０年４月１日から施行する。 （経過措置） ２ この要綱の施行の際、旧要綱の様式に関する規定により作成され、現 に保管されている帳票については、当分の間、新要綱の様式に関する規 定による帳票とみなして使用できるものとする。 別表第１（第２条関係） 派遣区分 委託料 一般家庭 要支援家庭 平日・日中（午前８時から午後６時まで）の１時間派遣 1,800 円 2,500 円 平日・日中（午前８時から午後６時まで）の２時間派遣 3,100 円 4,100 円 平日・夜間（午後６時から午後８時まで）の１時間派遣 2,100 円 2,800 円 平日・夜間（午後６時から午後８時まで）の２時間派遣 3,700 円 4,700 円 土日祝日及び年末年始の１時間派遣 2,300 円 3,000 円 土日祝日及び年末年始の２時間派遣 4,100 円 5,100 円 初期面談（１時間派遣） 1,800 円 備考 １ この表において「一般家庭」とは、第３条第１項第２号に該当する利用者で、 要支援家庭に該当しないものをいう。 ２ 平日に日中と夜間の時間帯をまたいで派遣を実施した場合の委託料は、日中に 属する時間と夜間に属する時間とを比較して、多い方の時間帯に係る額とする。 ただし、日中に属する時間と夜間に属する時間とが同じときは、日中の派遣区分 に係る額とする。 別表第２（第２条、第１１条関係） 利用者の属する世帯区分 利用者負担額 １時間まで １時間を超え２時間まで A 生活保護等世帯及び 市民税非課税世帯(母子等世帯) 0 円 0 円 B A を除く市民税非課税世帯(一般世帯) 100 円 200 円 C 市民税課税世帯(均等割の額のみの世帯） 250 円 500 円 D A、B 及び C を除く世帯 700 円 1,400 円
備考 １ この表において「生活保護等世帯」とは、この事業を利用した日において、生活保護 法（昭和 25 年法律第 144 号）の規定による被保護世帯及び中国残留邦人等の円滑な 帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する 法律による支援給付受給世帯をいう。 ２ この表において「市民税非課税世帯（母子等世帯）」とは、この事業を利用した日に おいて、市民税非課税世帯（この事業を利用した日の前年（１月から６月末までの利 用については前々年）の所得に対する市民税が非課税である世帯をいう。以下同じ。） であって、母子及び父子並びに寡婦福祉法に規定する配偶者のない女子で、現に児童 を扶養しているものの世帯及びこれに準ずる父子家庭の世帯をいう。 ３ この表において「市民税非課税世帯（一般世帯）」とは、この事業を利用した日にお いて、市民税非課税世帯（母子世帯等）以外である市民税非課税世帯をいう。 ４ この表において「市民税課税世帯（均等割の額のみの世帯）」とは、この事業を利 用した日の前年（１月から６月までの利用については、前々年）の所得に対する市民 税の均等割のみ課税されている世帯をいう。 ５ 利用者の属する世帯区分に変更があった場合は、利用者負担額も変更するものとす る。
様式第1 号（第 7 条関係）
堺市育児支援ヘルパー派遣申請書
年 月 日堺 市 長 殿
申請者
〒 － 住 所 氏 名 ㊞ 連 絡 先 緊 急 連 絡 先 堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第7 条の規定に基づき、次のとおり申請します。 なお、利用者負担金決定のため、市民税課税台帳等により、課税状況等を確認すること を承諾します。また、ヘルパー派遣に当たり、必要となる個人情報について受託事業者に 提供することを承諾します。 利 用 者 氏 名 ふ り が な 生 年 月 日 年 月 日( 歳) 住 所 堺市 区 出 産 日 年 月 日□
予定日(予定日の場合は☑を付けてください。) 世 帯 構 成 氏 名 続柄 生 年 月 日 職業 備 考 世 帯 区 分 A 生活保護等世帯 ※1・市民税非課税世帯（母子等世帯）※2 B 市民税非課税世帯（一般世帯）※2 C 市民税課税世帯(均等割の額のみの世帯）※2 D その他の世帯 申 請 理 由 利用希望日時等 (裏面も利用可) 利 用 希 望 期 間: ( 年 月 日～ 年 月 日の間) ※妊娠届出日から出産後1 年以内に限ります。 利 用 希 望 曜 日: ( ) 利用希望時間帯: ( ) （注意）裏面もご記入願います。 申請者氏名を本人が自書する場合は、押印を省略することができます。 ※1 生活保護受給証明書等の提出が必要です。 ※2 申請する月が 1~6 月のときは前々年分、7~12 月のときは前年分の課税状況等を市民税課税台帳 等により確認できる場合は、証明書の提出を省略することができます。ただし、1～6 月末まで に申請する方は前年の1 月 1 日現在、7～12 月末までに申請する方は申請する年の 1 月 1 日現 在において堺市に住民登録がない場合は、前住所地で課税証明書等の交付を受け、提出してく ださい。 該当する区分 に○を付けて ください。希望する 支援内容 家 事 支 援 □ ①食事の準備及び後片付け □ ②衣類の洗濯及び補修 □ ③居室等の清掃及び整理整 頓 □ ④生活必需品の買い物 □ ⑤郵便物の郵送等 □ ⑥その他必要な家事支援 （ ） 育 児 支 援 □ ⑦授乳支援 □ ⑧おむつ交換 □ ⑨沐浴介助 □ ⑩適切な育児環境の整備 □ ⑪兄姉児の遊び相手 □ ⑫子ども連れで行う買い 物、散歩、 健診等の付き添い □ ⑬その他必要な育児支援 （ ） 希望事業所名 第1 希望： 第2 希望： 第3 希望： ＊利用希望日時等 ＊派遣事業所名（堺市記入） ＊備 考（堺市記入） 希望する支援 に「ﾚ」印を付 けてくださ い。 具体的な回数・時間帯等を記入してください。ただし、1 回最大 2 時間・1 日 2 回まで 利用できます。
様式第２号（第8 条関係）
堺市育児支援ヘルパー派遣申請者台帳
受付番号 申請書受理日 申請理由 （申請者氏名） 利用者氏名 年齢 （連 絡 先） 住 所 ― 変更後 ( . . 付 ) ※申請者情報に変更があった場合に記入。 決定内容等 承 認 ・ 不承認 ( . . 付 ) 派遣事業者名 利用承認期間 派遣承認 回数 世帯 区分 支援内容 備 考 ～ 変更後 ( . . 付 ) ～ 変更後 ( . . 付 ) ～ 世 帯 区 分 A 生活保護等世帯・ 市民税非課税世帯（母子等世帯） B 市民税非課税世帯（一般世帯） C 市民税課税世帯(均等割の額のみの世帯） D その他の世帯 支 援 内 容 （１）家事支援 ①食事の準備及び後片付け ②衣類の洗濯及び補修 ③居室等の清掃及び整理整頓 ④生活必需品の買い物 ⑤郵便物の郵送等 ⑥その他必要な家事支援 （２）育児支援 ⑦授乳支援 ⑧おむつ交換 ⑨沐浴介助 ⑩適切な育児環境の整備 ⑪兄姉児の遊び相手 ⑫子ども連れで行う買い物、散歩、健診等の付き添い ⑬その他必要な育児支援様式第３号（第８条関係）
堺市育児支援ヘルパー派遣承認通知書
年 月 日（利用者氏名） 様
堺 市 長 印
堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第８条の規定に基づき、次のとおり承認します。 １ 利用承認期間 年 月 日から までの間 ただし、期間中 回の派遣を限度とする。 なお、利用日時などは、下記派遣事業者へ連絡してください。 ２ 派遣事業者 事業所名 連 絡 先 ３ 支援内容（「ﾚ」印を付けた項目を認める。） (1)家事支援 (2)育児支援 □ ①食事の準備及び後片付け □ ②衣類の洗濯及び補修 □ ③居室等の清掃及び整理整頓 □ ④生活必需品の買い物 □ ⑤郵便物の郵送等 □ ⑥その他必要な家事支援 □ ⑦授乳支援 □ ⑧おむつ交換 □ ⑨沐浴介助 □ ⑩適切な育児環境の整備 □ ⑪兄姉児の遊び相手 □ ⑫子ども連れで行う買い物、散歩、健診等の付き添い □ ⑬その他必要な育児支援 ４ 利用者負担額等 1 回 （1 時間まで） 円 （1 時間を超え 2 時間まで） 円 ※ 利用料は、利用するごとに派遣事業者へ直接お支払い願います。 ※ 利用者の都合によるキャンセルについては、訪問日の 3 日前の午後 5 時までに、必ず上記派遣 事業者へ連絡してください。 ※ 利用予定日の前日午後 5 時までに、利用中止・変更の連絡がなかった場合、支援を受けない場 合であっても、下表のキャンセル料をお支払いいただくことになります。 派遣区分 １時間ま で １時間を超え ２時間まで ① 平日・日中（午前８時から午後６時まで） 1,800 円 3,100 円 ② 平日・夜間（午後６時から午後８時まで） 2,100 円 3,700 円 ③ 土日祝日及び年末年始（１２月２９日から翌年の１月３日まで） ※なお、①と②の派遣区分の時間帯をまたいだ派遣を予定していた場合は、①と②の利用予定時間の多い方 の派遣区分の額とする。ただし、①と②の利用予定時間が同じだった場合は、表①の派遣区分とする。 （留意事項） この通知書は、派遣ヘルパーが支援開始時に利用者及び支援内容などを確認するために必 要となりますので、大切に保管してください。また、派遣ヘルパーは、堺市から通知した「堺 市育児支援ヘルパー派遣決定通知書」を持っていますので、利用開始時にご確認ください。様式第4 号（第８条関係）
堺市育児支援ヘルパー派遣不承認通知書
年 月 日
様
堺 市 長 □
印申請のありました育児支援ヘルパーの利用については、次の理由により
不承認となりました。
（理 由）
※ 特記事項
（お問い合わせ先）様式第５号（第８条関係）
堺市育児支援ヘルパー派遣決定通知書
年 月 日 （受託事業者） 様堺 市 長 印
堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第8 条の規定に基づき、次のとおり通知します。 １ 利 用 者 氏 名 住 所 堺市 区 連 絡 先 ２ 利用期間等 年 月 日から までの間 ただし、期間中 回の派遣を限度とする。 なお、利用日時などは、上記利用者へ連絡してください。 ３ 支援内容（「ﾚ」印を付けた項目です。） (1)家事支援 (2)育児支援 □ ①食事の準備及び後片付け □ ②衣類の洗濯及び補修 □ ③居室等の清掃及び整理整頓 □ ④生活必需品の買い物 □ ⑤郵便物の郵送等 □ ⑥その他必要な家事支援 □ ⑦授乳支援 □ ⑧おむつ交換 □ ⑨沐浴介助 □ ⑩適切な育児環境の整備 □ ⑪兄姉児の遊び相手 □ ⑫子ども連れで行う買い物、散歩、健診等の付き添い □ ⑬その他必要な育児支援 ４ 利用者負担額等 1 回 （1 時間まで） 円 （1 時間を超え 2 時間まで） 円 ※ 利用料は、1 回ごとに直接、利用者から徴収願います。 ※ 利用予定日の前日午後 5 時までに、利用者から利用中止・変更の連絡がなかった場合、支援を実 施しない場合であっても、下表のキャンセル料を利用者から徴収願います。 派遣区分 １時間まで １時間を超え ２時間まで ① 平日・日中（午前８時から午後６時まで） 1,800 円 3,100 円 ② 平日・夜間（午後６時から午後８時まで） 2,100 円 3,700 円 ③ 土日祝日及び年末年始（１２月２９日から翌年の１月３日まで） ※なお、①と②の派遣区分の時間帯をまたいだ派遣を予定していた場合は、①と②の利用予定時間の多い方の派遣 区分の額とする。ただし、①と②の利用予定時間が同じだった場合は、表①の派遣区分とする。 （留意事項） この通知書は、利用者が支援開始時に、派遣事業者及び支援内容などを確認する ために必要となりますので、必ず派遣するヘルパーに持たせてください。 また、利用者は、堺市から通知した「堺市育児支援ヘルパー派遣承認通知書」を 持っていますので、支援開始時にご確認ください。 （お問合せ先）様式第６号（第９条関係）
堺市育児支援ヘルパー派遣変更・中止申請書兼届出書
年 月 日堺 市 長 殿
申請者
〒 － 住 所 氏 名 ㊞ 連 絡 先 緊 急 連 絡 先 堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第９条の規定に基づき、次のとおり申請し、又は届 出します。 １ 申請区分 □ 変更 □ 中止 ※該当項目に「ﾚ」印を付けてください。 ２ 変更・中止発生年月日 （ 年 月 日） ３ 変更内容詳細（変更申請の場合のみ記入してください。） (1)変更項目 ※該当項目に「ﾚ」印を付けてください。 □ 住所 □ 世帯区分 □ 利用承認期間 □ 利用の限度回数 □ 支援内容 □ 派遣事業所 □ その他（ ） (2)変更内容 ※支援内容変更の場合、下記項目の番号のみ記載してください。 変 更 前 変 更 後 ※支援内容項目 家 事 支 援 ①食事の準備及び後片付 け ②衣類の洗濯及び補修 ③居室等の清掃及び整理整頓 ④生活必需品の買い物 ⑤郵便物の郵送等 ⑥その他必要な家事支援 育 児 支 援 ⑦授乳支援 ⑧おむつ交換 ⑨沐浴介助 ⑩適切な育児環境の整備 ⑪兄姉児の遊び相手 ⑫ 子ども連れで行う買い物、散歩、健診等の付き添い ⑬その他必要な育児支援 （注意）申請者氏名を申請者本人が自筆する場合は、押印を省略することができま す。様式第７号（第９条関係）
堺市育児支援ヘルパー派遣変更・中止承認通知書
年 月 日（利用者氏名） 様
堺
市
長 印
堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第９条第４項及び第６項の規定に基づき、
次のとおり承認します。
１ 承認区分 □ 変更 □ 中止 ２ 変更・中止発生年月日 （ 年 月 日） ３ 変更内容詳細（変更承認の場合のみ記入） (1)変更項目 ※「ﾚ」印の付いている項目です。 □ 住所 □ 世帯区分（利用者負担額） □ 利用承認期間 □ 利用の限度回数 □ 支援内容 □ 派遣事業所 □ その他（ ） (2)変更内容 ※支援内容変更の場合、下記項目の番号のみ記載しております。 変 更 前 変 更 後 ※支援内容項目 家 事 支 援 ①食事の準備及び後片付け ②衣類の洗濯及び補修 ③居室等の清掃及び整理整頓 ④生活必需品の買い物 ⑤郵便物の郵送等 ⑥その他必要な家事支援 育 児 支 援 ⑦授乳支援 ⑧おむつ交換 ⑨沐浴介助 ⑩適切な育児環境の整備 ⑪兄姉児の遊び相手 ⑫子ども連れで行う買い物、散歩、健診等の付き添い ⑬その他必要な育児支援 (お問合せ先)様式第８号（第９条関係）
堺市育児支援ヘルパー派遣変更・中止決定通知書
年 月 日（受託事業者） 様
堺
市
長 印
堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第９条第４項及び第６項の規定に基づき、
次のとおり通知します。
１ 利用者 氏 名 住 所 連 絡 先 ２ 区分 □ 変更 □ 中止 ３ 変更・中止発生年月 日 （ 年 月 日） ４ 変更内容詳細（変更通知の場合のみ記入） (1)変更項目 ※「ﾚ」印の付いている項目です。 □ 住所 □ 世帯区分（利用者負担額） □ 利用承認期間 □ 利用の限度回数 □ 支援内容 □ 派遣事業所 □ その他（ ） (2)変更内容 ※支援内容変更の場合、下記項目の番号のみ記載しております。 変 更 前 変 更 後 ※支援内容項目 家 事 支 援 ①食事の準備及び後片付 け ②衣類の洗濯及び 補修 ③居室等の清掃及び整理整頓 ④生活必需品の買い物 ⑤郵便物の郵送等 ⑥その他必要な家事支援 育 児 支 援 ⑦授乳支援 ⑧おむつ交換 ⑨沐浴介助 ⑩適切な育児環境の整備 ⑪兄姉児の遊び相 手 ⑫子ども連れで行う買い物、散歩、健診等の付き添い ⑬その他必要な育児支援 (お問合せ先)様式第9 号（第 10 条関係）
堺市育児支援ヘルパー派遣取消決定通知書
年 月 日
様
堺 市 長 □
印堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第
10 条第 2 項の規定に基づき、次のとおり通
知します。
利 用 者 氏 名
派 遣 取 消 年 月 日
年 月 日
理 由
（お問い合わせ先）様式第１０号（第１３条関係）
堺市育児支援ヘルパー派遣確認書
利用者情報 氏 名 子の生年月日 年 月 日 事業所名 居 住 区 区 世帯区分 ※予定日の場合、予定日を記載してください。 ※妊娠届出日から出産後子どもの1 歳の誕生日の前日までが利用可能な期間です。 通算 利用回数 月／日（曜日） 利用区分(時間) 利用時間 支 援 内 容 ※実施したものに○を記入してください。 ヘルパー名 利用者 確認印 備 考 平日 日中 平日 夜間 土日 祝 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ (1)家事支援 (2)育児支援 1 回目 ／ ( ) : ~ : 2 回目 ／ ( ) : ~ : 3 回目 ／ ( ) : ~ : 4 回目 ／ ( ) : ~ : 5 回目 ／ ( ) : ~ : 6 回目 ／ ( ) : ~ : 7 回目 ／ ( ) : ~ : 8 回目 ／ ( ) : ~ : 9 回目 ／ ( ) : ~ : 10 回目 ／ ( ) : ~ : ※利用区分について…該当する利用日時の種類に利用時間（１又は２）を記入してください。 平日日中：平日の午前８時～午後６時までの派遣 平日夜間：平日の午後６時～午後８時までの派遣 土日祝：土曜日、日曜日、祝日及び年末年始（12 月 29 日から翌年の 1 月 3 日まで）の派遣 平日日中と平日夜間に利用時間がまたがる場合、利用時間の割合が多い方に利用時間数を記入してください。（ただし、日中と夜間の利用時間が同じ場合は、平日日中の欄に記 入してください。） 利用者区分及び利用料 1 時間 まで 1 時間を超え 2 時間まで (1)家事支援①食事の準備及び後片付け ②衣類の洗濯及び補修 ③居室等の清掃及び整理整頓 ④生活必需品の買い物 ⑤郵便物の郵送等 ⑥その他必要な家事支援 (2)育児支援 ⑦授乳支援 ⑧おむつ交換 ⑨沐浴介助 ⑩適切な育児環境の整備 ⑪兄姉児の遊び相手 ⑫子ども連れで行う買い物、散歩、 健診等の付添い ⑬その他必要な育児支援 ＜事業所記入欄＞ （特記事項） （利用者感想） □悪い □やや悪い □普通 □やや良い □良い A 生活保護等世帯 ・市民税非課税世帯(母子等世 帯) 0 円 0 円 B 市民税非課税世帯(一般世帯) 100 円 200 円 C 市民税課税世帯 (均等割の額のみの世帯) 250円 500 円 D その他の世帯 700 円 1,400 円様式第１１号（第１４条関係） 年 月 日 堺 市 長 殿 所 在 地 名 称 代表者氏名
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印誓 約 書
私は、堺市育児支援ヘルパー派遣業務を遂行するに当たり、業務上知り得た個人情報（以下「個人情報」 という。）に関して、「個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）」、「堺市個人情報保護条 例（平成１４年条例第３８号）」及び委託契約書別記「個人情報取扱特記事項」に則り、次の事項を堅く守 ることを誓約します。 （法令等の遵守） １ 私は、個人情報の保護に関する法律、堺市個人情報保護条例（以下「条例」という。）、委託契約書別記 「個人情報取扱特記事項」及び貴市セキュリティポリシー等を遵守するとともに、下記事項のほか、貴市 及び作業責任者の定める内容及び指示に従い、これらに違反する行為はいたしません。 （情報の保持） ２ 私は、堺市育児支援ヘルパー派遣業務の従事期間中は勿論のこと、契約期間終了後又は契約の解除後に おいても、個人情報を漏らしません。 （目的外利用の禁止） ３ 私は、個人情報について、貴市が定める利用目的及び利用方法の範囲内でのみ利用し、その範囲外の利 用及び業務の範囲を超えた複写又は複製は一切いたしません。 （保管及び返却） ４ 私は、記録された媒体の如何にかかわらず、業務上必要な場合を除き個人情報を外部に持ち出すことな く、貴市が定める内容に従って厳格に保管した上で、紛失、改ざん、漏洩等はせず、業務終了後は個人情 報の一切を貴市に返却いたします。なお、返却ができない場合においては、あらかじめ貴市の承諾を得た 上で、個人情報が復元され、又は判読されることのない確実な方法により、速やかに廃棄又は消去を行い ます。 （ヘルパーに係る義務） ５ 私は、以上の個人情報に係る遵守事項を、各ヘルパーにも遵守させます。 （個人情報に係る報告） ６ 私は、上記に掲げる禁止行為やそれに類するその他の危険な兆候を発見したときは、貴市に直ちに報告 し、貴市の指示に従います。様式第１２号（第１８条関係）
