- 1 - 平成 26 年度
介護老人保健施設退所者の在宅療養支援に関する
調査研究事業
（ 退所者生活機能調査 ）
～ 実施要綱 ～
１．事業の目的
平成 25 年度実施した「施設退所後の要介護高齢者が在宅生活を継続するための 要因に関する調査研究事業」では、介護老人保健施設（以下、老健施設）から在宅 復帰された利用者の状態を同じ指標を用いて、入所中から在宅期間中まで継続的に 追跡調査しました。研究事業結果では利用者の移動および ADL、認知機能、食事 およびセルフケアの機能は入所中に改善傾向を示し、その後、在宅においてやや低 下傾向を示すという結果が得られました。また、平成 26 年度実施中の研究事業に おいては、在宅復帰後も良好な居宅生活が維持できるよう居宅の介護支援専門員と 連携する方策を検討することを目的とし、機能低下の原因や在宅維持の要因の検討 を行うとともに、在宅復帰後の在宅生活継続状況の把握と継続するための要因の検 討を行っております。 本事業は、これまでの研究事業を踏まえ、在宅復帰後の居宅生活の維持に向けて、 より多くの有効なデータを集めるために平成 26 年度事業の内容を継続して実施す る事業です。 本事業の趣旨をご理解いただき、ご協力の程よろしくお願い致します。２．事業対象者
平成 2７年２月末迄に貴老健施設を退所される方全員を対象とします。 （既に退所された方でも、入所中の記録があり、遡って調査票に記入が可能な方は、 調査対象として下さい。） なお、添付の「同意書」等を用い、対象者及びそのご家族に本事業の趣旨等をご 説明いただくとともに、同意を得られた方を対象に、調査を実施してください。同 意を得られない場合には、調査対象から外してください。 同意書は、貴施設にて取りまとめていただき、２月末までに、全老健へご郵送下 さい。 ※署名等の関係上、2 月末までに「同意書」の提出が困難な場合、事前に口頭等で 同意が得られていれば、本事業終了時迄にご送付していただければ問題ございま せん。- 2 - （注）同意書の取り付けについて 本事業は、利用者ご本人の情報を収集することになりますので、お手数でも添付の「同意書」 の書式をご利用頂き、必ず協力同意書の取り付けを行って頂きますようお願い致します。 また、調査対象者が認知症等により有効なインフォームド・コンセントを与えることができな いと客観的に判断される場合には、代諾者（当該調査対象者の法定代理人等、調査対象者の意思 及び利益を代弁できると考えられる方）の同意と署名により、調査への同意取り付けに替えるこ とが可能です。 今回の結果は協力者の個人名暗号化等の対策を行い、個人情報の保護を遵守したうえで、一部、 全老健が実施する別な調査等で使用する可能性がございます。調査データについて、個人が特定 されるような公表は一切致しませんので、調査対象者並びに調査実施者のプライバシーは守られ ます。 なお、途中で調査への協力を撤回されたい場合は、いつでも同意を取り消すことができます。 この場合は、添付の「同意撤回書」にご署名頂いたうえ、ご一報ください。 （「同意撤回書」は、同意書の後ろ及び、各調査票の巻末にもついております。） ☆ 調査実施期間中は、調査対象者に間違いが起きないよう調査票の表紙裏面にご利用者 の氏名をご記入頂きますが、調査票をご返送いただく際には氏名欄を黒く塗りつぶして いただきますようお願い致します。 なお、番号記載のエラーが発生した場合にも判別できるように、別添「対比表」にお 名前をご記入（入力）頂き、貴施設にて保管下さいますよう、宜しくお願いいたします。 （本調査で知り得た個人情報は、調査の目的以外に使用いたしません。） 記載例 調査票標記 利用者ＩＤ お名前 ① 老健 太郎 【調査票の記入者および協力依頼について】 ■調査は全５回実施します。第１回及び第２回調査は老健施設の介護支援専門員 が、第３回～第５回調査は老健施設の介護支援専門員または居宅の介護支援専 門員が実施をお願いします。 ■第１回調査は、施設入所時の状況を、当時の記録等から類推してご記入くださ い。また、第２回は、施設退所前に実施してください。 ↓ 対象者担当介護支援専門員リストを２月末までにＦＡＸ（１月末迄は 03-3455-4172、２月 1 日以降は 03-3432-4172）にてご提出 ください。 ※居宅の介護支援専門員様へ調査依頼をする場合には、居宅の介護支 援専門員様の氏名・所属先等をお知らせください。また施設側で記入 した調査票を居宅の介護支援専門員にお渡しください。
- 3 - ■第３回調査は施設退所後１週間以内に、また第４回は退所１か月後のアセスメ ント時に、さらに第５回は退所３か月後のアセスメント時に老健施設の介護支 援専門員または、居宅の介護支援専門員が実施をお願いします。 【居宅の介護支援専門員様へご依頼する場合について】 本調査票を居宅の介護支援専門員等へ郵送するために、宛先が印字されて いない角 2 封筒を同封しております。調査票を郵送される場合は、こちらを お使いください。（調査依頼用の封筒が足りない場合には、全老健事務局まで ご連絡ください。封筒をお送りいたします。） （1）施設から居宅の介護支援専門員様への依頼状※ （2）退所者生活機能調査票（冊子になっており、第 1 回から第 4 回調査までで 一冊、第 5 回調査で一冊と、2 分冊になっています） （3）ICF ステージングマニュアル（冊子になっています） （4）返信用の角 2 封筒（２部） ⇒封筒は、「第１回～第４回調査結果返信用」と「第５回調査結果返信用」の ２種類がありますので、居宅側の介護支援専門員に両方お渡しください。 ※（1）の依頼状の雛形を本要綱の４ページに掲載いたします。雛形は当協 会 HP 会員専用サイトよりダウンロード可能です。 会員専用サイト：http://www.roken.or.jp/member/ （閲覧にはユーザー名とパスワードが必要です。ご不明な場合は当協会へご連絡く ださい。）
４．記録用紙等の提出
ご記入いただいた調査票は、全老健宛てにご返送いただきます。 第 1 回から第 4 回までの調査結果は、同封の返信用封筒で、 平成２７年４月１５日（水）までにご郵送下さるよう、お願いいたします。 また、第 5 回調査結果も同様に、同封の返信用封筒で、 平成２７年６月１５日（月）までにご郵送下さるよう、お願いいたします。 ※調査票返信用封筒のあて先が移転前の事務局住所となっておりますが、２月１日 以降もそのままご使用ください。 ※遡って記入して頂きました調査票がございましたら、随時同封の返信用封筒で ご郵送下さるようお願いいたします。- 4 -
５．施設から調査協力居宅介護支援事業所への依頼状（雛形）
平成２７年 月 日 調査協力指定居宅介護支援事業所 ご担当者 御中 介護老人保健施設○○○○ 施設長○○○○ 介護老人保健施設退所者の在宅療養支援に関する調査研究事業 「退所者生活機能調査」への御協力のお願い 平素より当施設の運営に際しましては、格別なるご理解とご協力を賜り、厚く御礼申し上げます。 さて、本年度、公益社団法人全国老人保健施設協会（以下、全老健）では表記の調査研究事業を実 施いたします。 当施設といたしましても、本調査研究事業の主旨を鑑み、事業に協力することといたしましたが、 アンケート調査は、当施設を平成 2７年２月末迄に退所される方を対象としておることから、貴事業 所におかれましても、アンケート調査への御協力をお願いいたしたく考えております。 つきましては、ご多用の折大変お手数をおかけしますが、同調査の意義を十分理解頂き、ご協力賜 りますようお願い申し上げます。 【本件照会先】 介護老人保健施設 ○○○○ 担当（○○、○○） 電話：xx‐xxxx‐xxxx／Fax：xx‐xxxx‐xxxx 上記雛形は、会員専用サイト：http://www.roken.or.jp/member/からダウンロー ド可能です。（閲覧にはユーザー名とパスワードが必要です。ご不明な場合は当協会へご連絡くださ い。）６．問い合わせ先
公益社団法人全国老人保健施設協会 業務部 業務第一課（担当 光野、宝田、大矢） ホームページ：http://www.roken.or.jp メールアドレス：research＠roken.or.jp （平成 27 年１月末日迄） 〒105-0014 東京都港区芝 2-1-28 成旺ビル 7Ｆ TEL：03-3455-4165 FAX：03-3455-4172 （平成 2７年２月１日以降） 〒105-0011 東京都港区芝公園 2-６-１５ 黒龍芝公園ビル６Ｆ TEL：03-3432-4165 FAX：03-3432-4172- 5 -
