「じぶんの死について考えるvol.2〜小国郷らしいミトリのカタチ〜」

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2017 年度（前期）指定公募「市民の集い開催への助成」完了報告書. テーマ. 「じぶんの死について考える vol.2 ~小国郷らしいミトリのカタチ~」. 申請者：佐藤旨人所属機関：社会福祉法人小国町社会福祉協議会提出年月日：平成 29 年 12 月 22 日.

(2) 平成２９年１１月１１日(土)、熊本県阿蘇郡小国町宮原２３００番地 JA 阿蘇小国郷中央支所情報企画センター２階ホールにおきまして、小国郷医療福祉あんしんネットワーク住民フォーラム「じぶんの死について考える vol.2 ∼小国郷らしいミトリのカタチ∼」を開催し、地域住民･医療介護福祉及び行政関係の多職種の方々２４６名の参加がありました。. （開会）小国郷医療福祉あんしんネットワーク代表佐藤旨人（小国町社会福祉協議会事務局長）. （来賓挨拶）小国町長北里耕亮様. 南小国町長髙橋周二様.

(3) （講演）「皆さん、最期はどこで迎えたいですか？」ひまわり在宅クリニック理事長･院長後藤慶二先生. （シンポジウム）進行小国公立病院院長坂本英世先生ひまわり在宅クリニック理事長･院長後藤慶二先生.

(4) シンポジスト小国公立病院副院長片岡恵一郎先生小国公立病院看護師佐藤明日香氏ケアプランセンターすみれケアマネージャー秋吉典子氏特別養護老人ホーム悠清苑施設長蓮田逸子氏グループホームなごみ施設長穴井千恵美氏おぐに訪問看護ステーション看護師大塚由香里氏. ＜まとめ・感想＞この集いを参加者が自分の人生をどのように生き、どのような終末を迎えたいか。そのために必要なことは何かを、みんなで考える機会にしたいと開催した。しかし、振り返ってみると達成できたと感じるともに、新たに取り組むべきことも見えてきた。これをひとつのステップに、これからも関係機関団体との協働のもと新たな取り組みを進めていきたい。.

(5) ＜アンケート結果＞お住まい：小国町→90 名・南小国町→50 名・その他→19 名職種：一般→43 名・医療職→19 名・介護職→23 名・行政→7 名・その他→26 名年齢：20∼30 代→8 名・40∼50 代→34 名・60∼70 代→79 名・80 代以上→26 名性別：男→25 名・女→89 名１． 1） 2） 3） 4） 5）. 本日の講演「皆さん、最期はどこで迎えたいですか？」は理解できました？大変理解できた→84 名まぁまぁ理解できた→62 名どちらともいえない→3 名あまり理解できなかった→2 名全く理解できなかった→0 名. ２. 本日のシンポジスト「小国郷らしい看取りのカタチを考える」は理解できましたか？ 1）大変理解できた→70 名 2）まぁまぁ理解できた→57 名 3）どちらともいえない→4 名 4）あまり理解出来なかった→0 名 5）全く理解できなった→0 名３. 本日の研修内容は今後を考えるうえで参考になりましたか？ 1）大いに参考になった→95 名 2）まぁまぁ参考になった→40 名 3）どちらともいえない→8 名 4）あまり参考にならなかった→0 名 5）全く参考にならなかった→0 名. 自由記載欄（3）本日の研修内容は今後を考えるうえで参考になりましたか？ ①大いに参考になった。・色々な立場・職場・職域の方々がそれぞれ役割を理解してもらえるような発表でした。・大いに参考になりました。ありがとうございました。・病院・施設・自宅それぞれの看取りについて理解することができた。・後藤先生の講演も事例を通して分かりやすかった。・入院で暇ができると薬をやめて死ぬか、など考える。・母が特養に、父が自宅にいますが身の回りのことがやっとの状態です。・今後どうすればいいのか家族と兄弟と相談しようと思います。・核家族真只中自宅で最期を迎えられるのか一番だけどなかなか理想と現実が伴わず小国には訪問医師が居ないので不安です。訪問医師を希望します。・看取りのかたちって色々あるのだなと理解できた。・「こうならないといけない」と固定概念があった。医師が必ず立ち会うものと思っていた。・みんな声がはきはきしていて聞くのによく分りました。・内容がとても良くて参考になった事。・看取りが心配でなくなった。・人の尊厳という事を各部署の方に教えられました。・各市や町に合った地域包括ケアシステムを構築していかなければならない。・これから考えていきたいと思います。.

(6) ・父が癌の病気があり 1 人暮らしをしています。今は元気で何とか 1 人で生活をしていますが・・今後はどうなるのか？具合がわるくなったらとか考えているのでとても参考（勉強）になりました。・在宅での看取りについて話が聞けてよかったです。・どのような看取りのカタチがあるのかまず知ることができた・全体的な理解は出来ていましたが年齢的のも本日の講演などを聞いて自分にも近づいている最期を実感しています。・とても有意義な研修であった。・一人で悩まず誰かに相談したり助けを求めたりすることが大切だなと思いました。・いつか訪れる自分の看取りに対してはまだあまり考えずにいたがこの研修で看取りの方法・対応などがよく分かったので今後の介護に役立つ。・日頃自宅でと考えています。かかりつけ医の医療機関は地方の先生にと考えるデータ等の必要性。・入所を希望される家族への説明をするときに参考にさせて頂きたいと思います。・在宅での最後、看取り。病院での看取り。良い点・悪い点の比較がよくわかりました。・夫と二人暮らしで自分も少しずつ足が悪くなり本当に考えさせられました。・初めて具体的に聞き今後の事に参考になりました。・感謝・推進・期待・発展を願う。・初めて具体的に聞くことが出来今後参考にしたい・必ずしも家族や施設にこだわる必要なく看取りも多様性があることを感じた。・現在 93 歳の義理の母を家で介護している。1 週間に 1 回訪問看護を利用しており理解がより深まった。・改めてありがたいと感じた。・現在家で介護中。大変よく分かりました。・看取りの比較・各施設の詳細が分かりやすかった。・比較のポイントも良かったです。・最期は自宅で訪問や苦痛を取り除いてもらいたい。・自宅での看取りを前向きに考えていきたい。 ②まぁまぁ参考になった。・看取りのカタチの理解できた。・初めての講演です。これからの事を考えさせられました。・心肺停止時にはどうしても救急車を呼んでいます。ジレンマがあります。自分が思っていても周りの事情によって思うようにならない。それに経費の問題が一足先に気にかかると思う。・現在をどのように生きていくことを考えました。・実母が 7 年以上施設で生活しているため安心して自分たちの生活に安定感がある両面から見てもいいのではないかと思う。・今後の事（どこで看取る）を考えるうえで病院・施設・在宅。それぞれの看取りを聞き参考になった。・50 代なので実感がないが必要なことだと気付かされました。・自宅で必要な時に介護職の方に頼りたい。・死は突然やってくるのでその時の為に準備について考えておくことの必要性を再確認。・義父を家で看取りました。同じ話でした。・各施設の看取りの仕組み、理解が少しは出来たかなと思います。施設と病院がカンファレンスを繰り返しすることでもう少し患者にとってよりよい看取りの仕方が出来るのかなと思いました。・「良き最期の条件」は大変考えさせられた。これからの残りの時間をよく考え有意義過ご.

(7) さなければならないと反省。・具体例を聞くとより身近なこととして考えさせられました。・9 年前に主人のお母さんを看取りました。7 年間介護をしながらの看取りでした。・最期に家に連れて帰りお世話をしたことを思い出しながら話を聞きました。・社協の人と協力することでうまく看取りをすることが出来ました。・訪問診療が最大の課題・今両親がおり母は施設、父は自宅にいますが父もいずれは施設にと思っています。本人にとって死の時は自宅が良いのかなと思います。でも難しいです。・小国郷も今後高齢者が増加されているが医療施設が小国公立病院あとは個人。少ないです。・今の公立病院ではまず緩和病棟がないこと。病室では面会に行ってもなかなか話が出来ない。各病棟に緩和病棟を設けてもらいたい。・病院・施設・在宅それぞれの場所の看取りのカタチが理解できた。実際自分の死に対してどうやって迎えていきたいか考えたいと思います・病院ではなく、地域・自宅に帰る医療になりつつある今、家族の負担、本人の不安を上手く受け入れ、担うことで本人の最期を考えることは大切と思った。・自分の最期を考える機会になりました。意思をまわりの人（家族）に伝えておく事も大切だと感じました。・母の看取りを施設にお願いしています。安心してお願いしております。・わかりやすかった。・スタッフの皆さんのご苦労が有難かったです。良い勉強をさせて頂きました。・自分が老いてゆくなかで、早めに全部の生活を考えることが分かった。終活をする。・自然の流れとなって、色々みんなに尽くされ、最期の看取りができることがいいと思います。・「まぁいいんじゃない」という言葉。とても楽になります。決めつけなくていいというのは心が軽くなります。・いろんな事がよくわかりました。・病院・施設・在宅と色々の役割がよく分かり、今後の参考になった。・私の最期は子どもが小国にいないので施設を希望しますが！小国では介護施設に入るのが大変で、お話のように絵に書いた餅のようにはいかない。自分の最期を考える時、子ども・孫が看取ってくれるか分からないと思う。自分の生活が忙しく葬式してくれて何時間泣いてくれるか・・・望むようにはならないかも。．・参考になりましたけど、迷いがたくさんあります。・どこで自分は死を迎えたいかはっきりしてくる。・後藤先生の看取りの話は、実際の在宅でのイメージがわいた。訪問ナース、往診できる医師不足は切実です。・まだ 20 代で死についても考えることも少ないですが、自分が望んだ場所で最期を迎えたいなと改めて感じました。私は看護師をしていますが、患者さんが緩和ケアに移行するときに、患者さんやその家族の望む最期が迎えられるよう本日の研修を活かしながら看護を提供していきたいなと思いました。・在宅で多数の看取りをされている先生より、最期の場に医療従事者がいなくてもよい、ご家族や施設スタッフだけで看取れるよう・・・教えて頂き、本日参加してよかったと思います。今後施設での看取りについて参考にさせて頂きます。・簡単にピンピンコロリでいけたらいいと考えていたが、色々な考え方があることを改めて学べました。・気持的には自宅が一番ですが、ケースバイケースでその時の状況に合わせて決めることがとても安心できました。・看取りを行う立場ですが、自分の看取りは考えることがなく、今後いつ起こるか分から.

(8) ない死について考えるきかっけになった。・これから老後を迎える心構えとして参考になりました。・子どもがいないので要介護になったことが心配でしたが、少し不安が取れたようです。・医療職としては、「病院の外で急変したら、何が何でも救急車」の考えだったが、必ずしもそれだけではないというのが衝撃だった。・看取りまでを経験しました。一緒にいて家族の動きを見たいといった曽祖父でしたが、若嫁の私は子育て、仕事、家事とゆっくり接することが出来ず、なくなってから何年たっても後悔が残っています。・参加できてよかったと思います。今、私たち夫婦が 62 歳。夫の両親が 82 歳、84 歳。まだ何の心配もなく元気で車の運転もしていますが、参加させていただいて考えさせられました。. （４）本日のフォーラムについてご意見、ご感想を自由にお書きください。・日々医療福祉・行政の方で意見を出し合いこのような企画をありがとうございました。・小国郷らしい看取りの形よく知りました。・親の介護、後悔がないようにお世話したい。自分についても今後の事をよく考えて子どもに伝えていきたい。・若い世代も参加してほしい。・最期の迎え方を具体的に聞くことが出来今後の参考にしていきます。・エンディングノート活用します。参加出来て良かったです。・今の在り方でいいのだと安心できた。・今後も「新しい現実的な視点」を提供していってほしい。・前回は私用で来られませんでしたが残念に思う。・土曜、日曜日に先生がいないことが大きな課題。・60 歳以上の参加者が多いように感じました。町民の皆さんが小国郷で、自宅で、施設で、死ぬという事がどういう事かを考える助けになったのではないかと思います。・安心して死ねる小国でありたいと思った。エンディングノートありがとうございました。・内容が盛りだくさんで時間が足りない気がした。・本日初めての参加。参加出来て良かったです。・住民の医療環境を指導する場としても良い。今後も参加したい。・住民と一緒に医療介護の町を実現してほしい。大変有意義な時間でした。・「死亡診断」搬送の問題・法的倫理的な話はとても良かった。小国郷で上手に活かせたら。・全体的に人手不足・皆さん無理をされることが多いと思います。お体を大事にしてください。・色々ディスカッションできて良かったと思います。・住民自身が自分の死を考える機会になっていることはもちろんだが自分が望む医療・介護、そして自分の生活や生き方を考えることに繋がっていると思えるフォーラムの内容でした。・専門用語等の表現はなるべく分かりやすい言葉を使ってもらうと高齢者も理解しやすいと感じました。・死という重たいテーマでしたがそれぞれの立場力・年齢・生活状況で考える良い機会だと思います。・今日の話を聞きまだ死については考えたことがなかったのですがもしそうなったとき本当は病院がいいのか施設がいいのか在宅がいいのか考えていかなきゃと思いました。・家族の看取りが一番ですが負担を考えるという思いもあります。・2 回目のフォーラム。大変参考になりました。医療機関が充実されてない事が残念です。・流動食・点滴等の行為は本人の意思を早く伝えるように。意味のない延命処置だと思い.

(9) ます。・介護を経験したものではないと理解できないと思います。・前回よりも考えさせられる提起でした。・医療関係者だけでの意見ではなく住民の方たちの色んな意見をもう少し聞ける場に出来るといいと思います。・エンディングノートをもらえてほっとしています。・死と向き合う準備が出来ました。・大変参考になりました。・看取りは現状一人暮らし、老々介護、二人暮らしが多い中、田舎ではすぐに病院にという事が間に合わない。どうしていいかわからないことが多い。・各施設の様子がよくわかり、色々考えさせられました。・今日は色々携わった方の話が聞けてよかった・前回よりも分かりやすいお話でした。どう生きるかではなく、死ぬ時どうすればいいか、という話が参考になりました。・訪問のできる先生がおられるといいと思います。・沢山の参加者がおられみんな不安なのがよく分かり、とても良いフォーラムだったと思います。・大変いいことです。近所の人たちを沢山連れてきたいと思いました。・看取りができる施設であっても、最期は病院の方が多い感じがします。病院入院中であっても、帰れる状況であるような患者様もなかなか医師の退院の許可が出ない。患者様も多かったり、介護保険の申請が遅れたり施設がなかなか見つからなかったり、入れないことも多いと思います。でも施設や自宅での看取りも出来ていることがわかりました。・身近で、イメージしやすくてよかった。後藤先生もシンポジストも身近に感じられた。・各施設での看取りの実際が知れてよかったです。モニターなど医療機器がないところでの看取りは、家族を呼ぶタイミングなどが一層難しく、判断が難しいと思い、それを行っている方々はすごいなーと思います。・実体験を聴くことは町民にとって非常にいいことだと思います。看取りが題材だったが、その後の相続上の処理、注意点など簡潔に説明して頂けると皆さまざまに考えて動くと思います。・高齢化が進んでおり、自分の死について考えることはとても大切なことだと思います。このようなフォーラムが増えることで、自分らしく最期を迎えることが出来る方々が増えるのではないかと思います。自分の職場でも活かす事ができるフォーラム内容でしたので、また機会があれば参加したいです。・大変分かりやすく参考になりました。・各専門職を各々で分かりやすく説明や、施設職種からの症例により、そこでの看取りへの良い点、問題点も話され、今後看取りを考える上での参考になると思います。・前回参加できていなかったので、本日は参加できてよかったと思います。・小国地区でのスタッフの方々と医師のお話を聞けてよかったです。主人が公立病院で最期を迎えましたが、スタッフさん、看護師さん、先生の優しいお声がけ、励ましがどれだけ有難かったか。とても感謝でいっぱいです。・若い人にも参加して聞いてもらいたい。・「病院」「施設」「在宅」でのそれぞれの説明があったのが良かった。全ての選択肢を出すことで、本日来場された高齢者の方かが自分で好きな選択が出来ると思う。地域での医師不足が訪問診療の実現を妨げていることが残念だと思う。・今日はありがとうございました。勉強になりました。・とてもよく分かった気がします。家に帰ったら家族で話し合いたいと思います。「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」.

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(26) 第１回. 第２回自分の死について考える ∼小国郷らしいミトリのカタチ∼. シンポジウムシンポジウム. 「小国郷「小国郷らしいミトリのカタチを考える」郷ら. 「小国郷で平穏に最期を迎えるために「小小郷必要なことを考える」. シンポジウム資料. http://oguni-anshin.net/share/slideweb201711.pdf. http://oguni-anshin.net/share/symposlide201703.pdf. 看取りの定義近い将来の死が避けられないとされる「終末期」の人に対し、身体的・精神的な苦痛をできるだけ軽減し、人生の最期まで尊厳ある生活をおくれるよう. 病院での看取りの特徴. サポートするため、その時期にふさわしい医療や介護をおこなうこと. 病院看取り. 施設看取り. 在宅看取り. 71.7%の人が人生の最終段階を過ごしたい場所について「自宅で医療を受けながら過ごしたい」

(27) . 自宅. 昭和26年の段階では8割強.

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(29). 平成12年以降は病院で最期. （82.5%）の人が自宅で最期を迎えていた. .

(30) . . . を迎える人が約8割. . .

(31) . 昭和50年には自宅で亡. ・家族と会う時間が少な. くなる人は全体の半分以下（47.7%）. い・自由が奪われる. 病院

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(33) . 施設 . . ・家族の負担が少ない・医療者が近くにいるの・病院よりも生活の環境が・家族が身内に死に対して役割を持つで安心温かい・生活と治療が一体となる・24時間看護師が状態を・職員が、最期まで生活の・自由に過ごせるサポートをしてくれる把握している・費用が病院より安い・すぐに医療行為が施せ・介護専門職がそばにいる・住み慣れた場所で時間る最期を迎えられるが長い. . . . 自宅で最期を迎えた人は、平成21年では約12%とわず.

(34). . か1割程度. . . 厚生労働省HPより. ＜小国郷での在宅・施設看取りの課題＞. ・医療者がいない時の不安・施設職員が看取りに慣れ・本人と家族の肉体的・精神ていない的・医師・看護師不在の時間・病院側に気を使う負担があり、緊急対応は難しい・冷たく感じる空間・家族の時間の拘束・医師が死亡確認に行けな・寂しさを感じ易い・臨終時に医療者不在の事がい事がある・沢山の入院患者の中で多い ※良くも悪くも病院と在宅治療が主体の人が優先・緊急の対応は期待できないの中間的特徴される・家族の理解と覚悟が必要. . １）看取りに関する、医療・介護スタッフの知識・知見不足資料の共有自学を薦める勉強会の開催マニュアルの作成 . ２）看取りに関する地域住民への情報提供・啓蒙. 医療体制の整備・小国郷内マニュアル作成. Plan. 講演会を開催するパンフレットを作成する. 利用者側の理解の為のパンフレット作成医療コストの整理様々な調整. ３）看取られる本人の生前意思の確認エンディングノート . ４）心肺停止時、死亡確認する医師がいないときの患者搬送. Do. （出来る範囲から）実行. 24時間体制がつくれるならば、それに越したことはない。往診で死亡確認する医師がいない時のスタンダードをつくる小国郷で行程を統一した方が町民の受け入れがよいと思われる。. Check. 事例報告・評価. ５）看取りを行う医師の不足公立病院の医師だけではマンパワーが不十分開業医の先生とチームを作る？ → 情報共有システム. ６）看取りをする時のコスト（対価） → 複雑なので整理が必要 . Arrangement. システムの問題点抽出・見直し.

(35) 第２回. 「みなさん、最期はどこで迎えたいですか？」. 自分の死について考える ∼小国郷らしいミトリのカタチ∼. シンポジウム. 「小国郷「小国郷らしいミトリのカタチを考える」郷ら. 小国郷でのミトリの実際のカタチ. シンポジストの職種の紹介病院医師. 患者さんの診療・治療と保健指導をすることによって、住民の健康な生活を確保する。診察・検査を行い、診断・判断し、指示を出したり、自ら治療を行う。. 病院看護師. 患者さんの看護・療養上のケア・診療の補助をする。病院で最も患者さんと接する時間が多く、患者さんの心身両面をサポートする。. シンポジストの職種の紹介介護施設施設長（特別養護老人ホーム）蓮田医院が運営している特別養護老人ホーム悠清苑の施設長運営・人事・書類作成など施設の仕事全般を司る. 施設看護師（グループホーム）グループホームなごみの看護師兼運営。なごみの介護・看護全般を司り、利用者の生活・病気の状態を把握するとともに、施設の運営・人事などを行っている。. 訪問看護師. 患者さんの自宅を訪問し、看護を行い、状況を医師. ケアマネージャー（介護支援専門員）. に報告する。小国では、訪問診療の医師がいないの. 介護を必要とする人が介護保険サービスを受けられるように、ケアプ. で、在宅医療の中心的役割を担う。在宅の生活のサ. ランを作成し、サービス事業者との調整を行う。介護保険に関するスペシャリスト。生活の支援のサービスを行う為、生活全般の相談をう. ポートと状態が変化した時の判断を行う。. けることもあり、業務範囲が広い. 1. 病院でのミトリ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 病院とは（一般病床）外来診療と入院診療；（訪問診療）. 1. 病院でのミトリ 2. 施設でのミトリ 3. 在宅でのミトリ. 医療保険を使い、医師・看護師・薬剤師・栄養士・技官・理学療法士など多職種のチームで病気を治療する。健康保険の仕組みで年齢層により、負担額が異なる. 4. ディスカッション 5.まとめ. 治療中はベッド上の生活になる事が多い為、体力が衰える。小国郷らしいミトリのカタチ.

(36) 1. 病院でのミトリ. 1. 病院でのミトリ. ミトリ症例１ 86歳女性 Aさんレントゲンを撮影したところ、肺に大きな影があり、CTで肺癌が疑われました。. 1ヶ月程、咳が続き、風邪がよくならないなぁ、と思っていましたが、食事が半分も食べられなくなり、さらに38℃の熱がでたので、公立病院を受診しました。. 検査の結果、手術をすることができない程、進行している状態と考えられました。小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 癌がみつかった時に、病名を告げて欲しいかどうか、本人の意思がわかりませんでした。家族も本人の意思がわからず、悩みました。. 1. 病院でのミトリ. 入院後、２週間の抗生剤点滴を行い、熱が収まったので、一時的に家に帰る事になった。. 元気になったので Q. みなさんは、家族に意思を. 家に帰ります！. 示していますか？. 家族と相談の結果、本人には病名を告げず、入院し、緩和的なケアを行う事になった。. 一時的な退院時の生活について、話し合いがおこなわれた。（本人）・家族・医師・看護師・ケアマネージャー・訪問看護師・リハビリ小国郷らしいミトリのカタチ. 1. 病院でのミトリ. 帰宅後、2週間で、再度食事が入らなくなり、本人. 再入院後、食事があまり取れないので、ゼリーやプリンなど飲. が辛そう、と訪問看護師から連絡。再入院となる。. み込み易いものが、提供された。. レントゲンでは、胸に水がたまってきており、癌による胸水とおもわれた。また、胸の痛みが出てきて、痛みに対する麻薬の使用が始まった。. 水分摂取が十分にできず、毎日点滴が行われた。. 麻. ちょっと動いただけでも、息切れが出るようになり、ポータブルトイレに降りるのも難しい状態になった。小国郷らしいミトリのカタチ.

(37) 1. 病院でのミトリ. 1. 病院でのミトリ. 医師が、胸水を抜く処置を行なった。病院では、医師が1日に１∼２回様子を見に来ましたが、ほとんどの時間は、看護師による看護・ケアが、行われました。. 胸水. 看護師は、１∼２時間毎に巡回し、呼吸音、血圧、熱な. 「息苦しくて、眠れませんでしたが、少し呼吸が楽になり、眠れる様になりました」. どの観察を行い、体の痛みを取る援助を行った。. ※医師と看護師の役割. 小国郷らしいミトリのカタチ. 食事がほぼ入らなくなり、. 1. 病院でのミトリ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 病院で看取り段階で行われる看護師によるケア. 点滴のみで、２週間が経過. 1. 食事が取れなくなった時は食べたいもの、食べや. しました。痛みや呼吸苦はあるが、麻. すい物を考え、提供する。. 薬によってかなり緩和され. ２. 清潔を保ち、排泄などの介助をする. ていました。. 3. 患者さんの体と心の苦痛を取り除くここのところ、目を閉じて眠っている様にみえる時間が増え、目を開けても意識が朦朧としている時間が長くなってきました。小国郷らしいミトリのカタチ. 最期を迎える時. 4. 患者さんの声をプロの視点で家族に代弁する。 5. 患者さんが家族と過ごせる空間と時間を作る 6. 最期を迎える時間が近づいている事を家族に伝え心構えのお手伝いをする。. 1. 病院でのミトリ. 1. 病院でのミトリ. 家族・医師・看護師にベッドの周囲を囲まれモニターを観察しながら最期の時を待つ。. 呼吸が浅くなり、努力性の呼吸（下顎呼吸）となる日曜日であったので、主治医が小国におらず、当直医の対応となった。. 10分程で、心電図モニターに反応がなくなった。. 当直医師による死亡確認がおこなわれた。. 急に脈拍が40台に下がり、時間外外来対応中の当直医が呼び出された小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ.

(38) 1. 病院でのミトリ. 1. 病院でのミトリ. 葬儀屋さんが到着後、霊安室に移り、医師・看護師が最期のお見送りをさせていただきました。. 点滴・酸素チューブ・尿カテーテルをはずし、看護師によるエンゼルケア（死後の処置）を実施. 医師は死亡診断書を作成家族は、Ns.に促され、葬儀屋さんを選び、連絡小国郷らしいミトリのカタチ. 1. 病院でのミトリ. 2. 病院でのミトリ良い点. ・医療者が近くにいるので、安心・24時間看護師が状態を把握している・すぐに医療行為が施せる・専門職のチームで患者さんに対応する. 問題点. ・家族と会う時間が少ない・自由が奪われる. 小国郷らしいミトリのカタチ 1. 病院でのミトリ. 2. 施設でのミトリ 3. 在宅でのミトリ. ・病院側に気を使う・冷たく感じる空間・寂しさを感じ易い・公立病院には緩和病棟がないので、急性期治療を含めた、沢山の入院患者の中での緩和ケアが行われる。. 小国郷らしいミトリのカタチ. 4. ミトリの比較 5. ディスカッション 6. まとめ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 2. 施設でのミトリー特老. 2. 施設でのミトリ. あんしんネットワーク内の入所可能な施設【特別養護老人ホーム】悠清苑悠清苑苑. 特別養護老人ホームとは介護保険を使用する. 【介護老人保健施設】おぐに老人保健施設（ぐに老人保健施設設（愛愛・ライフイフ）【サービス付き高齢者向け住宅】朝日が丘. 要介護３以上の介護度の高い方が対象. 【有料老人ホーム】柿の木の家、ケアホームネオケアホネオオ、ハートハウス一歩トウ歩、みどりの里みり里. 介護職員が主となって身の回りのお世話をする. 【グループホーム(認知症対応型共同生活介護)】. 看護師は医行為を行い、介護職員と連携する。. なみ、福寿苑、森園森森園なごみ【養護老人ホーム】悠和の里【小規模多機能型居宅介護】縁がわ小国縁わ小国国、柿の木の家小国郷らしいミトリのカタチ. 嘱託医の回診が週に１回行われる小国郷らしいミトリのカタチ.

(39) 2. 施設でのミトリー特老. 2. 施設でのミトリー特老. 入所時・契約書と同時に「看取り介護指針」の説明を行い同意書を頂きます。. 特別養護老人ホーム悠清苑. 『看取り介護』. （各役職の役目・配置医師・看護職員の24時間連絡体制の確保・介護職員等の連携体制整備・看取りに関する職員研修・個室又は静養室の整備等）. 小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 2. 施設でのミトリー特老. 看取りの始まり. 2. 施設でのミトリー特老. 看取り介護のカンファレンス嘱託医の指示書を基に施設長・介護支援専門員・. ・食事が経口的に摂れなくなり、嘱託医の診断のもと、. 看護師・生活相談員・介護職員・栄養士の各担当者. 回復が不可能な状態になります。. がカンファレンスシートを作成し、ご家族に介護支㱺嘱託医より病状説明と経過説明をされます。. 援専門員（施設ケアマネ）より終末期のケアプラン. 経管栄養や点滴等や看取り介護の場所について本人やご家族の意向を伺います。. を丁寧に説明し、ご家族から了承の署名を頂きます。. ・悠清苑での看取り介護の説明㱺ご家族から同意書を頂きます。. 小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 2. 施設でのミトリー特老. 看取り介護が始まります. 2. 施設でのミトリー特老. いよいよ最期の時. ご家族が何時でも付き添えて宿泊できる様に環境整備を整えます。㱺多床室の方は個室を準備します。経管栄養等はしないと本人ご家族の希望に沿って、本人の好きだった物を準備して少しでも口から摂取できる様に援助します。. 㱺意識が朦朧として血圧が下がってきます。. また、点滴の希望がある場合は、本人の苦痛がなく負担がない状態で血管がでていれば. 看護師・介護職員が頻繁に訪室して状態を観ます。. 行える事を理解して頂きます。口腔内は唾液が少なくなり乾燥しやすいので清潔に心掛けていますがトラブルがある時は訪問歯科の協力医に診て頂き指導を仰ぎます。看取り期間中の機械浴での入浴は、体力を消耗するのでご家族に良く説明して了承を得て行う様にしています。褥瘡（床ずれ）が出来ない様にエアマットや体位変換や清潔面に十分注意します。ご家族に看取り期の状態を解り易く説明したパンフレットを渡し丁寧に説明します。遠路に居られるお身内の方に連絡して頂く様にお願いします。. 小国郷らしいミトリのカタチ. ご家族も付き添い、呼吸状態や意識状態に気を付けて看て頂きます。夜間時は、看護師はオンコール体制になっており、夜勤者からの連絡ですぐ駆けつけます。. 小国郷らしいミトリのカタチ.

(40) 2. 施設でのミトリー特老. 呼吸停止. 2. 施設でのミトリー特老. 退所後. 嘱託医来苑し死亡確認㱺死亡診断書㱺エンゼルケア. お通夜・お葬式に参列致します。. ご家族に葬儀社を呼んで頂きます㱺職員で見送り. スタッフで偲びのカンファレンス . ます. 㱺担当者よりお手紙と苑よりご家族に悠清苑での看取り介護のアンケートを送付させて頂きます。. 小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 2. 施設でのミトリ. 2. 施設でのミトリー特老. あんしんネットワーク内の入所可能な施設. 悠清苑でのよりよい看取りをするために・・・ ◎特養悠清苑は生活の場です。. 【特別養護老人ホーム】悠清苑悠清苑【介護老人保健施設】おぐに老人保健施設ぐに老人保保健健施設設. 看取り介護は「特別な事」ではなく、日常の延長上にあると考えます。. 【サービス付き高齢者向け住宅】朝日が丘. 生きて亡くなる、祖父母・両親・そして私達と何時かはやってくる自然な事だと思います。. 【有料老人ホーム】柿の木の家、ケアホームネオケアホネオオ、ハートハウス一歩トウ歩、みどりの里みり里. ◎ご家族が後悔がない様に私達職員も一生懸命に本人・ご家族の心身の負担が軽減できる様にお手伝いする事です。. 【グループホーム(認知症対応型共同生活介護)】. そして私達職員は、看取り介護の体制・看取り介護を振り返りながら学ぶ事を忘れずに継続していく事だと思います。 . なみ、福寿苑、森園森森園なごみ【養護老人ホーム】悠和の里【小規模多機能型居宅介護】縁がわ小国縁わ小国国、柿の木の家小国郷らしいミトリのカタチ. 2. 施設でのミトリーグループホーム. 小国郷らしいミトリのカタチ. 2. 施設でのミトリーグループホーム. グループホームとは. HPQKLQNA=ECMJO. 認知症の人が入る 9人で1つのグループを作り、一緒に生活する. 3. 564444. 77777777777777777777777777777777777HPQKLQNA=E3 77777777777777777777777777777777777*07$7 (. 看護師と介護師が生活の支援をする. 小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ.

(41) 2. 施設でのミトリーグループホーム. B '&C

(42) #,. 2. 施設でのミトリーグループホーム. ,"!/)8 82;FA9 治療の効果が得られない. ほとんどの入所者及びご家族がなごみでの看取りを希望. 点滴は希望しない延命治療は望まない自然な形で看取るのがいい. 小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 2. 施設でのミトリーグループホーム. DA=E?-:>9. 2. 施設でのミトリーグループホーム. IG 食事は好きなもの呑み込みやすいものを中心に無理せず. 小国公立病院主治医とご家族、施設管理者、看護師、ケアマネージャーと話し合いし、看取りの契約となる。小国公立病院との連携（主治医の往診、外来看護師）随時主治医および外来看護師への状況報告（看護師）施設内看護師が一人の為、みどりの里訪問看護ステーションと契約、連携。. 清潔支援（清拭、口腔ケア、洗髪、足浴、手浴、排泄）定期的な健康チェック（状況により1∼２時間おき）落ち着く環境つくり（好きな音楽や花や写真を視線に）声をかけたり、安否確認. スタッフと会議や随時情報をやり取りし、穏やかに過ごせる. ご家族の泊りや食事、入浴支援. ケアを目指す. 他のご利用者との交流を継続する（居室への訪問）. . 小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 2. 施設でのミトリーグループホーム. 2. 施設でのミトリーグループホーム. C ・状態は随時主治医と外来看護師へ連絡。・呼吸が停止。小国公立病院へ連絡。平日は主治医ができる限りの往診により死亡の確認。・最期のケア（エンゼルケア、清拭、化粧など）他の入所者との最後の別れ・退所小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ.

(43) 2. 施設でのミトリーグループホーム. CB+;?<A9 ・土日、夜間に急変（呼吸停止）の場合は当日の担当医師が一人の為、病院へ搬送（施設対応）し死亡確認。・その際は、ご家族同行死亡診断書を持って施設へ帰宅。・この事については看取りの契約の段階で説明し、ご家族の同意を頂いているが、ご本人とご家族に一番. 2. 施設でのミトリーグループホーム. %. 1@C.. なごみでは、小国公立病院との連携がなければ看取りはできません。これからも看取りを行うことができればと思っています。. 配慮を必要とする。小国郷らしいミトリのカタチ. 施設看取りの特徴. 小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ. ・家族の負担が少ない . 1. 病院でのミトリ. ・病院よりも生活の環境が温かい・職員が、最期まで生活のサポートをしてくれる・介護専門職がそばにいる時間が長い. 2. 施設でのミトリ. 3. 在宅でのミトリ. ・医師・看護師不在の時間があり、病気に対する緊急の対応が難しい事がある。・施設により、入所できる人の制限があることがある。. 4. 在宅でのミトリ. 4. ディスカッション 5. まとめ. 4. 在宅でのミトリ. 在宅とは家で過ごしながら、家族の見守りの元、介護・医療のサービスを受けること生活を主体とし、ケアマネージャーがサービスの管理を. 在宅（自宅）でのミトリ. する自宅でのケアは主に訪問看護師とヘルパーが行う基本的には、介護保険医師が関与する訪問診療と往診は医療保険. 平成年月日小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ.

(44) 4. 在宅でのミトリ. Cさん 9３歳女性、要介護２ • • • • •. 病院退院時のケアプラン. 長男夫婦との3人暮らし認知症通所サービス週2回→週3回利用家族の不在時に泊まりのサービスを半年に1回程度利用常々本人は長く入院することは嫌っていた. 右大. 4. 在宅でのミトリ. 骨頚部骨折（自宅で転倒）. • 小国公立病院に入院 • 要介護2 →要介護4へ • 認知症の進行 • 高齢であり、認知症状もあり、腎機能も低下. ご家族が、在宅での療養を希望. 訪問看護住宅改修と福祉用具レンタルデイサービス・ショートステイの利用. しており、危険が高いという理由で、ご家族は手術はしないという判断をされました小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 4. 在宅でのミトリ. 骨折後の自宅療養の変化・体調が悪くなり夜間大声で叫ぶ様になる（誰か！お父さん！起こしてください！・・・）・毎夜騒いで家族を寝せなくなり家族睡眠不足になる・さらに興奮状態が激しくなり家族訪問看護師に訪問看護師主治医に報告（薬を使い始める）・徐々に経口摂取が少なくなり薬は中止流動食・ゼリー食・市販栄養補助食品の利用. 4. 在宅でのミトリ. 5ヶ月後・好みのゼリーやプリン・流動食も食べる量が少なくなる・水分も一回の量が少なく、全体的に不足となる・痩せが進行、骨と皮の状態になる 6ヶ月後・血圧が60台に低下・病院受診も難しくなる・訪問看護の訪問回数を増やす. 家族自宅でのミトリを希望されるる. 小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 4. 在宅でのミトリ. 病院外来で関係者が集り話し合う • • • • •. 主治医訪問看護師病院看護師家族ケアマネージャー主治医より、ミトリに対しての心構えと、体調の変化を説明して頂く. 4. 在宅でのミトリ. ミトリ前の医師から家族への説明・水分が入らなくなっており、血圧も下がっています。・点滴をしないというご希望に沿うと、そろそろ最期を迎えられる時が来ます・訪問看護を月曜日と木曜日・往診には、できるだけ伺う様にします。. 小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ.

(45) 4. 在宅でのミトリ. 最期の時の為の家族への説明・最期（息をしていない・返事がない・脈がない等）. 4. 在宅でのミトリ. 最期の時を迎える時の様子家族から「息が切れました」と電話があり、訪問「朝から水を欲しがり、いつもよりたくさん話もしました。. を迎えられたら、慌てず、訪問看護に連絡をしてくださいいつもより多く飲みましたから、飲ませすぎたのではないかと思. ・医師が直ぐに行ける時は、自宅に行って死亡確認. いながら流しに行った後、見に来ましたら息が無かったので」. ・医師が直ぐに行けない時は翌朝まで、家族との時間を過ごしてください。. 呼吸停止を確認をし、主治医に連絡しました。主治医に連絡がとれ、医師と共に自宅を訪問し、死亡確認をさせて頂きました。. ・家族の車で死亡確認に連れてきて. その後、ご家族と一緒に、エンゼルケアを. もらう事もあります. 行いました小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 4. 在宅でのミトリ. 4. 在宅でのミトリ. 家族の言葉より. 看取り直後《家族の言葉》看護師さんに電話して、来て貰いました。色々教えてもらっていましたので、慌てずにすみました。本当にお世話になりました。エンゼルケアを、看護師さんと一緒に行うことができ、よかったです。. あれで良かったのかと、今でも悩んでいます。若い時から長く入院した事が無かったので、落ち着くと帰りたがりましたので最後は家でと思っていましたが . 穏やかで、きれいなお顔でした。. 小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ. 4. 在宅でのミトリ. 在宅（自宅）ミトリの良い点 • 生活の中で死を迎える（自由に過ごせる） • 家族が身内の死に対して役割を持つことができる. 4. 在宅でのミトリ. 在宅（自宅）ミトリの問題点 • 病院とは違い、器具や機械が無い • 家族の時間の拘束. • 時間がある時は誰かが傍に居ることができる. • 介護力が必要. • 不安な所は専門職が支えます. • 本人と家族の肉体的・精神的負担がある. 在宅医師・訪問歯科・訪問看護. • 臨終時に医者が不在な事もある. 訪問リハビリ・訪問介護. • 緊急の対応は期待できない. • 病院や施設に比べて費用が少なくて済む. • 家族の理解と覚悟が必要. 小国郷らしいミトリのカタチ. 小国郷らしいミトリのカタチ.

(46) 4. 在宅でのミトリ. 気持ちの揺らぎ. 小国郷らしいミトリのカタチ. • 自宅でのミトリを決めたからといって絶対にそうしなければならない事はないのです。迷って. 1. 病院でのミトリ. 揺らいでも良いのです。. 2. 施設でのミトリ 3. 在宅でのミトリ. • 自宅でと決められていたご本人が、痛みやつらさを妻や孫達に見せたくない。最後まで強く. 4. ディスカッション. 偉大な夫、父親、お祖父ちゃんで有りたいと病. 5. まとめ. 院での看取りに変更された方もおられます。小国郷らしいミトリのカタチ. ＜小国郷での在宅・施設看取りの課題＞１）看取りに関する、医療・介護スタッフの知識・知見不足資料の共有自学を薦める勉強会の開催マニュアルの作成 . ２）看取りに関する地域住民への情報提供・啓蒙講演会を開催するパンフレットを作成する. 小国郷でのミトリの実際を比較して. ３）看取られる本人の生前意思の確認エンディングノート . 資料ミトリの比較. ４）心肺停止時、死亡確認する医師がいないときの搬送 24時間体制がつくれるならば、それに越したことはない。往診で死亡確認する医師がいない時のスタンダードをつくる小国郷で行程を統一した方が町民の受け入れがよいと思われる。. ５）看取りを行う医師の不足公立病院の医師だけではマンパワーが不十分開業医の先生とチームを作る？. ６）看取りをする時のコスト（対価） → 複雑なので整理が必要 . エンディングノートを残しませんか？重い病気になったときや、介護が必要になった時に、家族や自分が慌てたり、困ったりしない様に、元気なうちに自分の意志を残すのが、エンディングノートです。遺言書の様な法的拘束力はありません。. 備えあれば憂い無し.

(47) ＜小国郷での在宅・施設看取りの課題＞ ་ ᨻ Ⓨ ➨ 㸯 ྕ ᖹ ᡂ ᖺ 㸷 ᭶ ᪥. １）看取りに関する、医療・介護スタッフの知識・知見不足. . 資料の共有自学を薦める勉強会の開催マニュアルの作成 ྛ㒔㐨ᗓ┴▱஦ Ẋ . ᝟ሗ㏻ಙᶵჾ ,&7

(48) ࢆ฼⏝ࡋࡓ Ṛஸデ᩿➼࢞࢖ࢻࣛ࢖ࣥ. ཌ ⏕ ປ ാ ┬ ་ ᨻ ᒁ 㛗㸦 බ ༳ ┬ ␎ 㸧. ２）看取りに関する地域住民への情報提供・啓蒙. . 講演会を開催するパンフレットを作成する. ᝟ሗ㏻ಙᶵჾ

(49) ࢆ⏝࠸ࡓṚஸデ᩿➼ࡢྲྀᢅ࠸࡟ࡘ࠸࡚ ࠕつไᨵ㠉ᐇ᪋ィ⏬ࠖ 㸦ᖹᡂ ᖺ㸴᭶㸰᪥㛶㆟Ỵᐃ㸧࡟࠾࠸࡚ࠊᅾᏯ࡛ࡢ✜ࡸ࠿࡞ ┳ྲྀࡾࡀᅔ㞴࡞≧ἣ࡟ᑐᛂࡍࡿࡓࡵࠊཷデᚋ ᫬㛫ࢆ⤒㐣ࡋ࡚࠸࡚ࡶࠊ௨ୗࡢ 㹼. ３）看取られる本人の生前意思の確認. ࡢ඲࡚ࡢせ௳ࢆ‶ࡓࡍሙྜ࡟ࡣࠊ་ᖌࡀᑐ㠃࡛ࡢṚᚋデᐹ࡟ࡼࡽࡎṚஸデ᩿ࢆ⾜࠸ࠊ Ṛஸデ᩿᭩ࢆ஺௜࡛ࡁࡿࡼ࠺ࠊ᪩ᛴ࡟ලయⓗ࡞㐠⏝ࢆ᳨ウࡋࠊつไࢆぢ┤ࡍࡇ࡜࡜ࡉ. エンディングノート . ࢀࡓࠋ ་ᖌ࡟ࡼࡿ┤᥋ᑐ㠃࡛ࡢデ⒪ࡢ⤒㐣࠿ࡽ᪩ᬌṚஸࡍࡿࡇ࡜ࡀண ࡉࢀ࡚࠸ࡿࡇ࡜ ⤊ᮎᮇࡢ㝿ࡢᑐᛂ࡟ࡘ࠸࡚஦๓ࡢྲྀỴࡵࡀ࠶ࡿ࡞࡝ࠊ་ᖌ࡜┳ㆤᖌࡢ༑ศ࡞㐃ᦠ ࡀྲྀࢀ࡚࠾ࡾࠊᝈ⪅ࡸᐙ᪘ࡢྠពࡀ࠶ࡿࡇ࡜. ４）心肺停止時、死亡確認する医師がいないときの搬送. ་ᖌ㛫ࡸ་⒪ᶵ㛵࣭௓ㆤ᪋タ㛫ࡢ㐃ᦠ࡟ດࡵࡓ࡜ࡋ࡚ࡶࠊ་ᖌ࡟ࡼࡿ㏿ࡸ࠿࡞ᑐ. 24時間体制がつくれるならば、それに越したことはない。往診で死亡確認する医師がいない時のスタンダードをつくる. 㠃࡛ࡢṚᚋデᐹࡀᅔ㞴࡞≧ἣ࡟࠶ࡿࡇ࡜ ἲ་Ꮫ➼࡟㛵ࡍࡿ୍ᐃࡢᩍ⫱ࢆཷࡅࡓ┳ㆤᖌࡀࠊṚࡢ୕඙ೃࡢ☜ㄆࢆྵࡵ་ᖌ࡜. 小国郷で行程を統一した方が住民の受け入れがよいと思われる。. ┳ㆤᖌ࠿ࡽࡢሗ࿌ࢆཷࡅࡓ་ᖌࡀࠊࢸࣞࣅ㟁ヰ⿦⨨➼ࡢ

(50) ࢆά⏝ࡋࡓ㏻ಙᡭẁ. ࠶ࡽ࠿ࡌࡵྲྀࡾỴࡵࡓ஦㡯࡞࡝ࠊ་ᖌࡢุ᩿࡟ᚲせ࡞᝟ሗࢆ㏿ࡸ࠿࡟ሗ࿌࡛ࡁࡿࡇ ࡜ ࢆ⤌ࡳྜࢃࡏ࡚ᝈ⪅ࡢ≧ἣࢆᢕᥱࡍࡿࡇ࡜࡞࡝࡟ࡼࡾࠊṚஸࡢ஦ᐇࡢ☜ㄆࡸ␗≧ࡀ ࡞࠸࡜ุ᩿࡛ࡁࡿࡇ࡜. ᖹᡂ ᖺ㸷᭶ ཌ ⏕ ປ ാ ┬. ࡇࢀࢆཷࡅࠊᖹᡂ ᖺᗘཌ⏕ປാ⛉Ꮫ◊✲ࠕ

(51) ࢆ฼⏝ࡋࡓṚஸデ᩿࡟㛵ࡍࡿ࢞࢖. ５）看取りを行う医師の不足. ࢻࣛ࢖ࣥ⟇ᐃ࡟ྥࡅࡓ◊✲ࠖ࡟࠾࠸࡚ࠊ᝟ሗ㏻ಙᶵჾ

(52) ࢆ⏝࠸ࡓṚஸデ᩿➼ࢆ⾜ ࠺㝿ࡢᇶᮏⓗ⪃࠼᪉ࠊලయⓗᡭ㡰➼࡟ࡘ࠸࡚ࡢ◊✲ࡀ࡞ࡉࢀࡓ࡜ࡇࢁ࡛࠶ࡿࠋ. 公立病院の医師だけではマンパワーが不十分. ௒⯡ࠊୖグ◊✲⤖ᯝࢆ㋃ࡲ࠼ࠊࠕ᝟ሗ㏻ಙᶵჾ

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(54) ࢆ฼⏝ࡋࡓṚஸデ᩿➼ࢆ⾜࠺ࡇ࡜ࡀ࡛ࡁࡿ᮲. 開業医の先生とチームを作る？. ௳࡟ࡘ࠸࡚᫂ࡽ࠿࡟ࡋࡓࡢ࡛ࠊ㈗⟶ୗࡢᕷ⏫ᮧ㸦≉ู༊ࢆྵࡴࠋ 㸧 ࠊ㛵ಀᶵ㛵㸦ಖ೺ᡤ ➼㸧 ࠊ㛵ಀᅋయ㸦㒔㐨ᗓ┴་ᖌ఍➼㸧➼࡟ᑐࡋ࿘▱ᚭᗏࢆᅗࡽࢀࡿࡇ࡜ࢆ࠾㢪࠸ࡍࡿࠋ . ６）看取りをする時のコスト（対価） → 複雑なので整理が必要 . 遠隔死亡診断ガイドラインに示された、看護師・医師と遺族とのコミュニケーション例. 遠隔地の. 訪問看護師と医師の連携でメールやテレビ電話による遠隔診断が行われる. ＜小国郷での在宅・施設看取りの課題＞.

(55) 問題点. １）看取りに関する、医療・介護スタッフの知識・知見不足資料の共有自学を薦める勉強会の開催マニュアルの作成 . 病院や施設に入るとき、出るときなど、施設・職種・人により連携情報の. ２）看取りに関する地域住民への情報提供・啓蒙. 質・量に差があった。. 講演会を開催するパンフレットを作成する. ３）看取られる本人の生前意思の確認. 連携ケア情報の統一化・共有. エンディングノート . ４）心肺停止時、死亡確認する医師がいないときの搬送. 生活の場がかわるとき（入院・施設入所・退院で居宅など）に、シートを作成し、. 24時間体制がつくれるならば、それに越したことはない。往診で死亡確認する医師がいない時のスタンダードをつくる. スムーズな連携をはかる。小国郷全体で共通の書式を使用し、連携情報の質をそろえる。. 小国郷で行程を統一した方が町民の受け入れがよいと思われる。. 現場の多職種が提案し、小国町・南小国町に承認された、両町の行政公認の公式の情報共有 → 紙ベースで運用開始し、後にIT化の予定あり. ５）看取りを行う医師の不足公立病院の医師だけではマンパワーが不十分. ＜対象者＞. 開業医の先生とチームを作る？ → 情報共有システム要. 介護サービスと障害福祉サービスを利用されている方など＜共有する情報＞. ６）看取りをする時のコスト（対価） → 複雑なので整理が必要 . 生活状況、身体状況、かかりつけ医や薬剤などの医療情報、治療経過など.

(56) 多施設・多職種情報共有手段. 小国郷らしいミトリのカタチ. ケア情報共有シート → IT化. 1. 病院でのミトリ 2. 施設でのミトリ 3. 在宅でのミトリ 4. ディスカッション. 5. まとめ. じぶんの意志. 資料ミトリの比較. 看取り病院施設. 家族. 訪問看護. 比較ポイント看取りにおけるスタッフの役割. 比較ポイント対象者＋保険病院. 施設特老. グループホーム. 病院. 在宅. 検査・診断・治療方針決定・. 医師. 治療の必要な人. 要介護３以上の. 認知症のある. 家族が介護をあ. 介護必要な人. 介護が必要な人. る程度担える人. のある医療行為・説明. 看護師介護職員. 保険がない人は医療保険. 介護保険. 介護保険. 申請介護保険＋医療保険. 計画・看護師への指示・侵襲. ケアマネ. 在宅. 診察・病状判断・アドバイス・指示・病状説明. 診察・指示・方針決定・説明・死亡確認. 施設看護師＋訪問看護師観察・看護（医療行為の医療行為・状態観察・病院と中心）・ケア連携看護師が介護的な仕事治療後、ケアプランを作成し、生活につなぐ. 訪問看護師リハビリ. 施設. 退院までの積極的リハビリテーション. 訪問看護師観察・ケア・病院との連携在宅ケアの要. 施設ケアの中心. ヘルパー（訪問介護）. ケアプラン作成. 在宅サービスの管理. 施設でも訪問看護師が入る場合がある. 在宅ケアの中心. 介護リハビリテーション. 訪問リハビリテーション.

(57) 比較ポイントお看取り時施設. 病院家族の付添いの元、看護師が状態を観察。心. 特老. 在宅. グループホーム. 介護職員・付添いの家族による観察. 特老. ・呼吸が停止したら、呼吸停止を看護師が確認訪問看護師に連絡して、主治医（公立病院・訪問看護師が訪問し呼吸停止を確認など）に連絡医師が施設へ訪問可能時 →主治医に連絡は医師が往診、医師不在・医師が訪問可能時は医師が往診、医師不在の場合は、病院へ搬送の場合は、病院へ搬送. 呼吸停止を看護師が確認し、嘱託医に連絡. 医師が病室で死亡確嘱託医が施設に出向き認・死亡診断書作成死亡確認・死亡診断書医師による死亡確認・医師による死亡確認・死亡診断書作成作成死亡診断書作成看護師がエンゼルケ看護師・介護職員に看護師・介護職員にア（死後の処置）よるエンゼルケアよるエンゼルケア. るエンゼルケア. 検査・医療行為がす職員が生活のサポーぐに可能. トをする。. ９人のグループで集団生活をするので、自分の役割がある。９人のユニットに対して、３人の職員が. 家族が身内の死に対して役割を待つ生活の延長線上に看. 取りを考えられる。手厚く日常生活のサ医療者が常に近くに介護専門職がそばにポートをする。部屋代・食事代不要いるいる時間が長い最後まで、同じ場所 24時間看護師が状. で過ごすことが出来. 態を把握している. る。. 介護専門職がそばにいる時間が長い. 所得に応じた料金. 食堂や居間があり、. で費用が安い住み慣れた場所で最期を迎えられる。. 家庭的な雰囲気. 1. 病院でのミトリ在宅. グループホーム. 脈拍が少なくなっている医療者がいないので家. 家族と面会の時間が. が入りやすい施設. 死期が近づいているサイン. 施設特老. 障害度合いの高い人. 在宅. グループホーム. 家族と訪問看護師によ. 比較ポイント問題点病院. 施設. 病院. 介護職員・付添いの家付添い家族による観察族による観察. 停止に備え、モニター心電図が付いていることが多い。. 死亡直前に、医師に報告。. 比較ポイント良い点. 族は不安. 血圧が下がる. 限られている。. 状態が悪い人が入所看取りの件数が少本人と家族の肉体的精の優先になる。ないので、スタッフ神的負担が大きい患者の自由が奪われに不安がある。. 尿量が減る. る。. 手足が冷たくなる. 家族の時間が拘束され. 看取りに関するデメ病院に気を使う冷たく感じる. る. リットが少ないの. 緊急時は病院に搬. で、終の棲家とし. 送になることがあ. て、選択しやすく、る。い。. の事が多く、慌てやすい. 寂しさを感じやすい入所待ちがとても多看取りの場としてよ. 臨終時に医療者が不在. 医師が動けない場合にこまる. 緊急の対応はできない. りも、治療が優先さ. 看取り時に医師が動け. れる. ない場合にこまる. 顔色が悪くなる喉にゴロゴロした音がでる身の置き場がないかの様に動く小国郷らしいミトリのカタチ.

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