頁 639-644 昭和59年8月
〔 原 著 〕
超音波画像による屈曲胆嚢の臨床的意義
東京女子医科大学 附属成人医学センター ナ カ イ テ イ コ アカガミ ァ キ ラ カ ワ ム ラ マ サ エ 中 井 呈 子 ・ 講 師 赤 上 晃 ・ 川 村 雅 枝 マ エ ダ アツシ ウ エ チ ム ツ オ 三 輪 洋 子 ・ 講 師 前 田 淳 ・ 講 師 上 地 六 男 ヤマシタ カ ツ コ ヨコヤマ イズミ 助 教 授 山 下 克 子 ・ 教 授 横 山 泉 ( 受 付 昭 和59年5月4日〉U1trasonographic Study of the Foleded Gall Bladder
Teiko NAKAI， Akira AKAGAMI， Masae KAWAMURA， Yoko MIWA， Atsushi MAEDA， Mutsuo UECHI
，
Katsuko YAMASHITA and Izumi YOKOYAMAInstitute of Geriatrics， Tokyo Women's Medical College
We c1assified abdominal ultrasonographic pictures of the folded gall bladder into five types， type 1 fundal， type II corpus， type III neck， type IV fundal and corpus and type V neck and corpus， And we
evaluated those c1inical findings. Of 930 cases with abdominal ultrsonography， 191 cases (20.5%)had the folded gall bladder. In these cases of the folded gall bladder， 40 cases (20.9%)had the gallstones. These resu1ts suggest that the regular ultrasonography is very cases of the folded gall bladder. はじめに 胆嚢の主な形態異常としては，屈曲胆嚢，隔壁 胆嚢，胆嚢憩室などがあげられるが，屈曲胆嚢に ついては， 1918年BarteP)が剖検により43例の胆 嚢底部の屈曲した症例を集めたことに始まるとい われ， これを "PhrygischeMutze"と名づけたこ とは有名である. その後， Boyden2)はレントゲン学的立場から胆 嚢造影法により屈曲胆嚢の形態的分類を詳細に報 告している.我国では山田らめがその分類をもと に屈曲胆嚢の臨床像について報告している. 近年，胆道疾患のスクリーニング検査法として， 超音波検査法は従来の胆嚢造影法に代り，第一選 択されるようになってきており，胆石や胆嚢ポ リープなどの診断に最も有用な検査法といわれし ている4)5) 屈曲胆嚢の超音波画像叩)は，日常臨床の場にお いてしばしば遭遇する胆嚢形態異常の 1つである が，超音波画像を対象とした屈曲胆嚢の臨床的報 告例は殆どみられない.そこで我々は屈曲胆嚢の 形態的特徴を超音波画像上の屈曲部位により
5
型 に分類しその臨床的意義について検討した. 対象および方法 東京女子医大成人医学センター健康管理科で， 腹部超音波検査を施行した定期検診会員930例(男 性663例・女性267例〉のうち，屈曲胆嚢と診断さ れた191例を対象とした. 超音波画像での屈曲胆嚢の診断6)-剖は，描出さ れた胆嚢像が円形，楕円形または西洋梨型以外の もので，このうち胆嚢壁が平滑で、かっ胆嚢の底部， 休部，頚部いずれかの部位で、屈曲するものとした. 走査法は，右肋間走査，右肋骨弓下縁走査，矢-639-状面走査など多方向走査を行ない，体位は仰臥位 および坐位をとらせた. 超音波装置はリニア電子走査型東芝SAL-12A (3.5MHZ)を使用した. 結 果 1.屈曲胆嚢の頻度，性別，年齢分布(Table 1，
2
)
腹部超音波検査実施例930例中，屈曲胆嚢と診断 された症例191例 (20.5%)であった.男性は663 例中143例(21.6%入 女 性 は267例中48例(17.9%) で，性差はみられなかった. 男性143例の平均年齢は54.2歳 (31歳-80歳)， 女性48例の平均年齢は55.9歳 (31歳-73歳)であ る. 年齢分布は男女とも50歳代，40歳代が多く，60% を占めていた.2
.
肥満度と屈曲胆嚢の関係 CTable3
)
厚生省の年齢階級別，身長別体重表を用い肥満 度を算出し，屈曲胆嚢との関連を検討した.男性 は 23%-+43%，女性は-15%-十28%に分布 していた.肥満度士10%をE常範囲とすると， 10%以下のるいそう例での屈曲胆嚢の頻度は24例 (12.6%)に対し，斗10%以 上 の 肥 満 例 で は72例 (37.7%)と肥満例はるいそう例に比べ屈曲胆嚢を Table 1 Number of the patients diagnosed as folded gallbladder by USG Number galFloblldaeddder % Male 663 143 2l.6 Female 267 48 17.9 Tota! 930 191 20.5 Table 2 Age distribution of the folded gallbladder -191 casesーぷ
ぞ
30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 80~ total 町lale 9 33 59 30 11 1 143 (%) (6.3) (23.0) (4l.3) (21.0) (7.7) (0.7) female 3 14 14 12 5。
48 (%) (6.2) (29.2) (29.2) (25.0) (10.4) (0) total 12 47 73 42 16 l 191 (%) (6.3) (24.6) (38.2) (22.0) (8.4) (0.5) ム一一一Table 3 Relation between folded gallbladder and obesity index cbesity『inde支 ¥ ¥sex male female total 143(%) 48(%) 191(%) 10%以下 14( 9.8) 10(20.8) 24(12.6) -10%~ 十 10% 以下 69(48.2) 26(54.2) 95(49.7) 十10%以上 60(42.0) 12(25.0) 72(37.7) Table 4 Echographic c1assification of folded gall bladder t
両副よくと
一14male 3、¥/OYO/ノ¥ f倍48C人 ~6\emaleノ 121(%total〉 fundal folded 3( 2.1) 2( 4.2) 5( 2.6) II corpus folded 95(66.4) 26(54.2) 121(63.4) 1IIneck folded 31(21. 7) 12(25.0) 43(22.5) fundal and N "U~~;~u~"folded 4( 2.8) 1(2.1) 5( 2.6) V conrpecuks and folded 10( 7.0) 704.5) 17( 8.9) 認める比率が高く，特に男性肥満例では143例中60 例 (42.0%)と高率であった.3
.
肝機能検査と屈曲胆嚢の関係 屈曲胆嚢例で肝機能検査の異常を認めた症例は 男性的例(34.3%)，女性8例(16.7%)であった. また胆石保有者は男性的人中11人，女性8人中1 人であったが，屈曲胆嚢と肝機能異常値の種類の 相関は認められなかった.4
.
超 音 波 画 像 に よ る 屈 曲 胆 嚢 の 型 別 分 類 CTable 4，
Fig.1) 胆嚢屈曲部位はBoyden2 )の胆嚢造影法による 分類および亀田9)の分類を参考にして部位別に5 型に分類した. すなわち， 1型(底部屈曲)-5例 (2.6%)，II 型(体部屈曲)-121例 (63.4%)，III型(頚部屈 曲)-43例(22.5%)，IV型(底部および体部屈曲) - 5例 (2.6%)，V
型体部および頚部屈曲)-17 例(8.9%)である.男女とも II型休部屈曲例が著 明に多かった.5
.
自覚症状と胆嚢屈曲部位との関係 CTable 5) 右季肋部鈍痛，重圧感などの有症状例は， 51例T
y
p
e
1
T
y
p
e
1
1
T
y
p
e
I
I
I
Fig. 1 Echographic c1assification of folded gallbladder by USGTable 5 Relation between the type offolded
gallbladderand symptoms Number with〔s2y6m.7p%to)ms 191 51 iundal folded 5 1(20.0) II corpusfolded 121 26(21.5) III neck folded 43 16(37.2) fundaland IV.u~~;~ua;'folded 5 1(20.0)
v
corpus and neck folded 17 7(41.2)(
2
6
.
7
%
)
にみられ，このうち男性は3
5
例(
2
4
.
5
%
)
， 女性は1
6
例(
3
3
.
3
%
)
に認められ，性差はなかっ た.また自覚症状の程度に関しては，有症状例の 大多数は軽度な症状であり，茄痛発作や発熱を伴Table 6 Relation between folded gallbladder and cholelithiasis Number wiltiht chiahsoilse- % Case of folded gallbladder 191 40 20.9 Case of health screening 1957 192 9.8 う症例は
1
例もみられなかった.また有症状例の うち胆石合併例は男性3
5
例中4
例(1l.
4
%
)
，女性1
6
例中2
例(
1
2
.
5
%
)
で症状発現と胆石合併との 有意な関係は認められなかった.6
.
屈曲胆嚢と胆嚢結石の関係(
Table6
，7
)
健康管理科での検診による胆石保有率は，1
9
5
7
例中1
9
2
例(
9
.
8
%
)
川であるが，屈曲胆嚢では1
9
1
Table 7 Relation between the type offolded gallbladder and cholelith -lasls tfopldE『eOdfg1BlWl『biltahdc岨ch恒tdr1『e3tlaitlh、ciaa』
ssi氾~s
ロlale female total 29/143(20.3%) 11/48(22.9%) 40/191(20.9%) fundal folded l。
1/5 (20.0) IIcorpusfolded 26 8 34/121(28.1) III neck folded 2 2 4/43( 9.3) IVfundal and corpusfolded。
。
0/5 (0)v
corpusand neck folded。
1 1/17( 5.9)-641-Table 8 Comparison with ora1cholecystography and echography folde¥d ¥partexam¥¥in¥at¥ionechographyoralcholecystography folded(ー)I folded(十〕 fundal 1 1(100%)
。
(0) II corpus 52 14(26.9) 38(73.1) III neck 19 13(68.4) 6(31.6)r
v
fundal and corpus 1。
(0) 1(100) V corpnud s and neck 3 1(33.3) 2(66.7) total 76 29(38.2) 47(61.8) Table 9 Follow up cases by cholecysto. echography folded gal1bladder no change change gal1stones (-) 28 22(78.6%) 6(21.4) (+) 30 24(80.0) 6(20.0) total 58 46(79.3) 12(20.7) 」 例中4
0
例(
2
0
.
9
%
)
とさらに高率に胆嚢結石を認 めた.このうち男性は1
4
3
例中2
9
例(
2
0
.
3
%
)
，女 性は4
8
例中1
1
例(
2
2
.
9
%
)
であり，男女差は認め られなかった.また屈曲胆嚢の型別ではI
I
型の体 部屈曲例に多くみられているが症例数が少ないた め，屈曲胆嚢の型別と胆石合併との聞には特に有 意差はみられなかった. 7.超音浪画像と胆嚢造影像との比較 (Table 8) 超音波検査と胆嚢造影検査を合わせて施行した 屈曲胆嚢例7
6
例についてその形態を比較検討し た 超音波画像と胆嚢造影との一致した症例は7
6
例 中4
7
例 (61.8%)
であった. 屈曲の部位別では，体部屈曲例は5
2
例中3
8
例(
7
3
.
1
%
)
に両検査所見の一致を認めているが，頚 部屈曲については1
9
例中わずか6
例(
3
1.6%)
と 胆嚢造影での描出率は低率であった.8
.
超音波画像による屈曲胆嚢の経過 (Table 9)1
9
1
例の屈曲胆嚢例のうち超音波画像で経過観 察し得た5
8
例について，屈曲の変化を胆石の有無 に分けて検討した. 有胆石例で3
0
例中2
4
例(
8
0
.
0
%
)
，無胆石例で2
8
例中2
2
例(
7
8
.
6
%
)
と胆石の有無と屈曲胆嚢の形 態的変化との聞には差異はなく，全体として約80%
は胆嚢の屈曲は無変化のまま経過していた. 考 察 屈曲胆嚢の名称は，1
9
1
8
年 BarteP)が剖検によ り4
3
例〈男性1
6
例，女性2
7
例〉の胆嚢底部の屈曲 し た も の を 集 め ， こ れ をPhrygische Mutze (Phrygian Cap)と名づけたことに始まる. これ は古代フリジア人の帽子というのが，円錘形の先 が折れ曲った形のものであることに由来する.1
9
3
5
年Boyden2 )は，胆嚢造影法により胆嚢に切 れ込み， くびれあるいは二重像の見られることか ら詳細な追求を行ない， この底部に屈曲のあるも のの他に体部とロート部の聞で屈曲するものも記 載した.前者をretroserosaltype，後者をserosal typeと分類した. 前者は胆嚢自体が腹膜に覆われ，胆嚢嵩内で屈 曲するもので，胆嚢上皮性原基の異常撤壁形成に よるものであり，後者は胆嚢嵩自体が異常屈曲を 示し固定されたもので両者を区別した. これらの 屈曲胆嚢は屈曲部において雛壁形成しているとこ ろから，横11)は繁雑を避けるため， folded galI bladderに名称を統括した方が臨床上便利で、ある と提唱している. 屈曲胆嚢の超音波診断的叫については，まだ確 立されたものは報告されていないが，我々は超音 波画像での屈曲胆嚢の診断には，胆嚢描出走査を 多方向から行ない，体位を変換させたり，深呼吸 をさせながら胆嚢像を描出し，いずれかの部位で くびれを示すもので，かっ胆嚢内腔が連続してい ることを確認し，屈曲胆嚢とした.鑑別すべき胆 嚢画像の変化として，中隔形成や頚部付近の結石 やポープなどのエコー像があげられる. 屈曲胆嚢の分類については， Bo町yden Sha訂rlock王1叫2幻)の胆嚢造影法による屈曲胆嚢の分類 と亀田9引)による分類を参考にして，部位別に5型 に分類した.すなわちI
型〔底部屈曲)，I
I
型(体部屈曲)， III型(頚部屈曲)， IV型(底部および体 部屈曲)， V型(体部および頚部屈曲〉とした. 屈曲胆嚢の発見頻度は， Boyden2)らは胆嚢造影 上
1
6
5
例 の 正 常 胆 嚢 の う ち ， 体 部 屈 曲2
4
例 (14.5%)
，底部屈曲6
例(
3
.
6
6
%
)
であり，山田 ら3)は9
8
6
例中屈曲胆嚢は1
5
4
例05.6%)
で，この う ち 体 部 屈 曲 は1
2
2
例(
1
2
.
4
%
入 底 部 屈 曲1
8
例0.8%)
であると報告している.またFlannery13) は諸家の統計よりみて 2~6% の発見率と報告し ている 我々は9
3
0
例 に 超 音 波 検 査 を 行 な い ，1
9
1
例(
2
0
.
5
%
)
が屈曲胆嚢と診断された.このうち体部 屈曲は1
2
1
例(13.0%)
，底部屈曲は5
例(
0
.
5
%
)
であり，屈曲胆嚢の発見頻度は諸家の報告より高 率であるが，これは検索方法の違いが1つの理由 としてあげられよう.腹部超音波検査は，非侵襲 性で簡便であるにもかかわらず，従来の胆嚢造影 法よりも胆嚢描出率が高く，細かし、診断に優れて いるためと思われる14)-16) 屈曲部位については，我々の症例では底部屈曲 例が諸家の報告より少なかったが，体部屈曲例の 諸家の成績に近い値が得られた. 性別，年齢別発生頻度はBartel')の剖検例で、は1
3
対2
7
例で女性に多く，年齢は広範囲にわたって いるが，我々の症例では男女の有意差はみられず， かっ40-50
歳代に多くみられた.これは我々の対 象とした集団は70%
が男性であり，40-50
歳代の 受診率が高いことに起因している. 屈 曲 胆 嚢 の 臨 床 像 に つ い て は ， Gross17)や Flannery13)は 臨 床 上 あ ま り 重 視 し な い 学 者 も い るが，Bartel川土屈曲胆嚢は先天性弱質を暗示する と言い， Bronnerl8 )は典型的右季肋部痛を惹起す るので重要であると報告している.我々の症例で は ， 右 季 肋 部 痛 等 の 有 症 状 例 は1
9
1
例 中5
1
例(
2
6
.
7
%
)
であったが，癌痛発作や発熱を伴う例は みられなかった. 屈曲胆嚢と胆石との合併に関しては，模1川主胆 嚢奇形ではいかなる種類の奇形でも胆嚢の収縮異 常に基づく胆汁うつ滞が起こり，それにより炎症， 結 石 等 の 合 併 を 招 き 易 い と 述 べ て い る . Lockwood'9)は屈曲胆嚢の20%
に胆石の合併を見 たと報告している. 今回の我々の成績でも1
9
1
例中4
0
例(
2
0
.
9
%
)
に 胆 石 の 合 併 を 認 め た が ， 通 常 の 胆 石 発 見 率 が5-9%
に比べ著しく高率であることは，臨床上注 意しなくてはならない胆嚢奇形の 1っと言えよ う. 屈曲胆嚢の経過について，複数回の超音波検査 を施行し得た症例のうち常に屈曲のみられた症例 は全体の80%
であったが，20%
には同様の屈曲が 常にはみられなかった. これらの症例をBarteP)，Boyden2)らが報告し た屈曲胆嚢すなわち胆嚢奇形の範時に入れるかど うかについては，今後超音波画像での屈曲が解剖 学的にどのような変化をきたしているか詳細に追 求する必要がある.また腸管ガスによる圧排，手 術液痕，胆嚢炎を繰り返し癒着を起こした二次的 な変形などの鑑別を行なわなければならない 結 語 定期検診会員9
3
0
例に超音波検査を行ない，以下 の結果を得た. 1)屈曲胆嚢の頻度は1
9
1
例(
2
0
.
5
%
)
であり， 男 性 は1
4
3
/
6
3
3
例(
2
1.6%)
， 女 性 は4
8
/
2
6
7
例 (17.9%)
であった. 2) 超音波画像により屈曲胆嚢を 5型に分類し た 3) 超音波画像と経口胆嚢造影像ともに屈曲が みられた症例は7
6
例中4
6
例(
6
1.8%)
であった.4
)
自覚症状については，全く無症状のものが多 いと同時に右季肋部痛，消化器症状を訴えるもの もあり，特有の愁訴はみられなかった.5
)
屈 曲 胆 嚢 の 胆 石 保 有 率 は1
9
1
例 中(
4
0
例(
2
0
.
9
%
)
であった. おわりに 今回の検討において，屈曲胆嚢は胆嚢結石の合 併が高率にみられるので，屈曲した胆嚢を発見し た場合には，定期的な経過観察が必要で、あり，そ の場合に胆嚢造影法より侵襲が少なく，胆嚢描出 率のよい超音波検査は最適な診断方法と考えられ る 本論文の概要は，第4
1
回日本超音波学会で発表し た. -643ー文 献
1)Bartel
，
J.: Ueber eine Fonnanomalie der Gallenblase und ihre biologischen Beziehungen目Wien Klin Wochnschr 31605-611 (1918) 2) Boyden， E.A.: The “phrygian cap" in
cholecystography. A m J Roentgenol 33 589 (1935) 3)山田 欽・ほか.屈曲胆嚢の臨床的観察.消化器 病の臨床 6(1)46-56 (1964) 4)竹原靖明.胆道疾患の超音波診断.臨床成人病 10(8) 65-73 (1980) 5)北村次男:Echo ・肝・胆道・勝癌の映像診断・診 断能と診断限界. 日本臨床 40(1)71-78 (1982) 6)福田守道・ほか.肝・胆・勝の超音波診断.第1 版ライフ・サイエンス・センター東京(1981) 34-35 7)朝井 均・腹部の超音波断層法入門.第1版 金 芳 堂 京 都 ( 1980)25 8)玉熊正悦・ほか:超音波診断の実際.消化器編I 第1版 医 歯 薬 出 版 株 式 会 社 東 京 ( 1982)4-8 9)亀 田 治 男 胆 道 の 病 気 . 初 版 中 外 医 学 社 東 京 (1974) 275-281 10)赤上 晃・ほか:成人病定期検診における胆嚢癌 早期診断の可能性. 胆と勝 4(9) 1203-1210 (1983) 11)模哲夫・ほか:胆嚢奇形の臨床，特にそのレ線 所 見 に つ い て . 臨 床 放 射 線 2 (12) 789-802 (1957) 12) Sherlock， S.: Diseases of the liver and biliary system. Blackwell Scientific Publications， Lon -don (1975) 720-726 13) Flannery， M.G. and M.P. Caster: Congenital abnormalities of the gallbladder; 101 cases Intern Abstructs Surg 103(5) 439-457 (1956) 14)土屋幸浩・ほか:胆道疾患における超音波診断
