第25回　三重県胎児・新生児研究会抄録The Abstracts of 25th Annual Mie Fetology and Neonatology Conference

(1)

1．哺乳支援への取り組み

独立行政法人国立病院機構三重中央医療センター看護部^1），新生児科^2）

山田奈央¹^），池田絵梨¹^），栗本淳子¹^），盆野元紀^2）

哺乳には探索・吸啜・嚥下の3つの反射があり，

吸啜・嚥下・呼吸の協調性が必要である．早産児は生理的に吸啜時の陰圧が乏しくなりやすく効果的に哺乳がすすまないことや，呼吸との調和がとれずSpO2値の低下やむせ込みを生じやすいことがある．今回，当院では早産児の入院が多く，安全に経口哺乳をすすめることが出来るように哺乳評価を導入した．哺乳評価を実施する際は，医師・

言語聴覚士・看護師がチームとして多職種の視点から評価を行えるよう取り組んでいる．現在，早産児の経口哺乳開始時や哺乳をすすめていく中で問題がみられた際に哺乳評価を行っている．また，

評価結果を踏まえて経口哺乳開始時期を児に合わせて変更したり，言語聴覚士による哺乳訓練や統一した方法でのケア介入を行い，それぞれの児に適した哺乳支援へと繋げている．当院における哺乳支援の今後のあり方について考察する．

2．当院総合周産期母子医療センターにおけ

る臨床心理士の役割〜発達フォローアップの仕事から開始して〜

独立行政法人国立病院機構三重中央医療センター

新生児科臨床心理士^1），新生児科^2），成育診療科/発達外来看護師^3），看護部^4）

増田智香^1），杉野典子^2），廣田彩乃^1），奥野真希子^1），大谷範子^3），西知美^3），山川紀子^2），栗本淳子^4），内薗広匡^2），盆野元紀^2）

現在当院には臨床心理士（以下，CP）が3名（常勤2名，非常勤1名）勤務しているが，病院全体の一部として新生児・小児領域を担当しており，現体制では現場からのニーズに対応できているとは必ずしもいえない．またこれまで，当院NICUのフォローアップで実施する知能・発達検査は医師が主体となり実施してきたが，業務量に限界があり，CPはフォローアップチームの一員として必要である．

平成28年度よりNHOネットワーク共同研究

「NICU共通データベースから見た成育医療における周産期医療の評価と異常に対する早期発見，介入の確立に関する研究」の研究費を利用し，臨床心理士3名が1日1名常駐できる体制となり，主に発達検査を行いながら，心理的な介入を要する症例への対応も可能となりつつある．さらにNICU における医療者と家族をつなぐ役割を模索中である．

当院における周産期・小児期領域でのCPの今後の在り方について考察する．

第

25

回三重県胎児・新生児研究会抄録

The Abstracts of 25th Annual Mie Fetology and Neonatology Conference

日時：2017年7月30日（日） 13：30〜17：00 場所：三重県総合文化センター「視聴覚室」

(2)

3．当院NICUの発達フォローアップシステ

ムについて

独立行政法人国立病院機構三重中央医療センター新生児科^1），発達外来^2），小児科/成育診療科³^）

杉野典子^1，3），山川紀子^3），大谷範子^2），西知美^2），内薗広匡^1），佐々木直哉^1），小川昌宏^3），盆野元紀^1）

当院は総合周産期母子医療センターであり，年間約350名のこどもたちがNICUを退院する．退院後のフォローアップは「フォローアップ外来」

主体で行っているが，発達の問題は短時間の対面診察では指摘することが難しい．そのため極低出生体重児などハイリスク症例は，key ageに「発達外来」で，発達・知能検査を用いながら行動観察することで問題提示し，「フォローアップ外来」

と連携しつつ長期的な発達フォローアップを実施している．しかしハイリスク症例以外にも発達に問題をかかえる児は多く，現在の「発達外来」の役割はまだまだ十分なものとは言えない．

また発達のフォローアップをする上で，院内の臨床心理士，リハビリテーションスタッフなど他職種との連携は重要である．また行政や学校など院外との連携もかかせない．

今回，当院での発達フォローアップシステムの今後の充実に向けて，理想的なあり方と問題点を考察する．

4．ストーマ閉鎖後の肛門周囲皮膚炎の影響

要因について

三重大学医学部附属病院 NICU 伊藤未帆，櫻田あゆみ，伊藤麻美，

澤田唯，西村規予子，中西都，

後藤昌代，大河美貴，日比美由紀

近年，低出生体重児の増加に伴い，消化器疾患を発症する児も増加している．

当院でも消化器疾患を発症し，ストーマを造設する児が年間に数名おり，その中で，ストーマ閉

塞後，肛門周囲皮膚炎を発症する児もいる．

そのため，肛門周囲皮膚炎の実態を明らかにして，今後のケアに繋げたいと考えた．

肛門周囲皮膚炎を発症した群と発症していない群では，発症した群のほうが，ストーマ閉塞術を施行した修正週数が浅かった．肛門周囲皮膚炎の発症時期は術後早期であり，発症した群の排便回数は多く，症状が改善するまでに時間を要した．

予防的ケアを行った児も発症していたが，症状の改善はみられた．

上記結果から，肛門周囲皮膚炎は皮膚の脆弱性が要因として考えられる．発症すると改善に時間を要することにより，予防的ケアを取り入れる必要がある．しかし，予防的ケアを行った児も発症しているため，予防方法の再検討を行う必要があると考える．

5．Remote Ischemic Conditioning

の壊死性腸炎モデルマウスに対する有効性の検討

三重大学医学部附属病院消化管・小児外科^1）

Division of General and Thoracic Surgery, The Hospital for Sick Children, University of Toronto. Toronto, CA.^2）

小池勇樹^1），2），Bo Li^2），Yong Chen^2），長野由佳^1），松下航平^1），井上幹大^1），内田恵一^1），楠正人^1），Agostino Pierro^2）

【目的】壊死性腸炎（NEC）モデルにおけるRemote Ischemic Conditioning （RIC）の有効性について検討．

【方法】C57BL/6マウスを 1）コントロール群 2） NEC 群 3） NEC+RIC群の3群に分類．NECモデルは低酸素＋高浸透圧性ミルク＋LPS投与で作成．RICは 5分間の虚血・再灌流を4サイクルで施行．腸管障害をH&E染色，腸管炎症をIL-6/TNF-α/MPO，酸化ストレスをNOSで検討した．小腸微小循環は，二光子レーザー顕微鏡により検討．

【結果】粘膜はNEC群で傷害が強く，NEC＋RIC群では改善あり．IL-6/TNF-α/MPO/NOSは，NEC 群で高値，NEC＋RIC群では，低値であった．微小循環はNEC群で不良となるも，NEC＋RIC群では改善あり．

(3)

【結語】NECによる腸管損傷・炎症・酸化ストレス・微小循環は，RICによって改善がみられ，壊死性腸炎の治療として有効である可能性が示唆された．

6．肺静脈ステント留置，Blalock-Taussig

Shunt

手術を経て修復術に到達した，総

肺静脈還流異常症の

1

例

三重大学大学院医学系研究科胸部心臓血管外科

鳥羽修平，小沼武司，別所早紀，

伊藤温志，平野玲奈，山本直樹，

真栄城亮，伊藤久人，金光真治，

島本亮，高尾仁二，新保秀人

【緒言】総肺静脈還流異常症では肺静脈狭窄が問題となり，緊急で修復術を必要とすることもある．今回，総肺静脈還流異常を合併した単心室症に対し，

肺静脈ステント留置，Blalock-Taussig Shuntを経て，生後4か月に総肺静脈還流異常修復術を施行した症例を経験したので，報告する．

【症例】胎児診断で無脾症候群，単心室，総肺静脈還流異常を指摘され，当院産科で妊娠管理されていた．在胎39週3日，3408gで出生．生後，無脾症候群，右室性単心室，共通房室弁右室挿入，肺動脈閉鎖，動脈管開存，総肺静脈還流異常（Ib型）

の診断で，NICU入室となった．肺静脈狭窄が進行したため，日齢1に肺静脈ステントを留置した．

その後肺血流増加に伴い肺うっ血が進行したため，

日齢5に動脈管結紮術，Blalock-Taussig Shunt手術を施行した．その後月齢4に総肺静脈還流異常修復術を施行し，術後経過良好で，術後23日目に退院となった．

7．PPHN

を伴う先天性横隔膜ヘルニアの

肺循環障害の管理について

三重大学医学部附属病院

小児科^1），麻酔集中治療学^2），小児外科^3）

奥田太郎^1），澤田博文^1），2），淀谷典子^1），大橋啓之¹^），光嶋紳吾¹^），森翔¹^），山本和歌子^1），長野由佳^3），松下航平^3），小池勇樹^3），井上幹大^3），内田恵一^3），三谷義英^1），平山雅浩^1）

【背景】先天性横隔膜ヘルニア（CDH）は，救命率の改善がみられるが，肺血管拡張薬の効果や遠隔期の肺血管発育に関するエビデンスは乏しい．

【目的】高度PPHN を伴うCDH術後例における肺循環障害の評価管理について検討する．

【対象】2001年4月−2017年5月，当院NICUに入院したCDH 41例（男22，女19，胎児診断31例）

【結果】CDH41例中，NOを使用した高度PPHN 合併25例（60.9%）での生存は13例．（NO非使用の生存は16例中15例）．術前管理はNOのみ7例

（生存5例），PGE1または肺血管拡張薬追加18例

（生存8例）であった．退院後PDE5阻害剤を3例に投与した．術後遠隔期の血管造影を行った症例で著明な肺血管発育障害を認めた．

【考察】CDH術後の片側性肺循環障害は症例毎に様々であるが，今後，重症救命例の増加に伴い，片側肺血管発育不良は遠隔期の問題となる可能性がある．

8．日齢3

で浮腫を主訴に紹介され動脈管早期閉鎖症が疑われた

1

例

独立行政法人国立病院機構

三重中央医療センター小児科/新生児科北村創矢，大槻祥一郎，内薗広匡，

大森あゆ美，山田慎吾，神谷雄作，

國米崇秀，坪谷尚季，佐々木直哉，

盆野元紀

【症例】在胎38週3日，3668gで出生した男児．母体は40歳の初産婦でPIH・GDMはなかった．CTGで遷延一過性徐脈があり帝王切開で出生した．Apgar

(4)

scoreは1分値8点，5分値9点，出生後に多呼吸を認めた．日齢1から下肢の浮腫を認め，改善傾向ないために日齢3で新生児搬送された．入院時，全身の浮腫があり，心臓エコーでEF：50%，右室肥大，

三尖弁逆流を認めた．NT-proBNPは11651pg/ml と上昇していた．血圧・尿量は保たれていたため酸素投与のみで経過観察した．浮腫は次第になくなり，日齢13にEFは70%まで改善した．日齢11で酸素投与を終了し，日齢17で退院した．生後6か月の心臓エコーでは，心機能の悪化なくRVHは改善している．

【考察】酸素投与のみで症状改善していることから PCDAが疑われた．PCDAは死亡例から軽症例まで予後が様々あり，胎児エコーが診断に有用と言われている．本症例の発症原因は不明であるが，

診断のためには母体情報の収集と胎児エコーの所見が重要と考えられた．

9．胎児発育不全に対するタダラフィルの安

全性と有効性に関する研究

Safety and Efficacy Trial of Tadalafil Administrated for Fetal Growth Restriction

三重大学医学部附属病院産科婦人科真川祥一，久保倫子，真木晋太郎，

二井理文，田中佳世，鳥谷部邦明，

田中博明，村林菜緒，梅川孝，

大里和広，神元有紀，近藤英司，

池田智明

【目的】胎児発育不全（FGR）に対する有効な胎内治療は確立されていない．ホスホジエステラーゼ5阻害薬；タダラフィルは，内性器血管の拡張作用が報告されており，今回FGRに対する安全性と有効性について，第1相試験を行った．

【方法】対象は，妊娠22週以降34週未満，胎児体重基準値の-1．5SD以下のFGR，単胎とした．

FGR診断後より3例コホートModified Fibonacci 法で，タダラフィルの経口投与を開始した（投与量；10-40mg/日）．安全性は，有害事象を評価し，

有効性は，投与前後2週間での胎児推定体重の増加で評価した．

【成績】対象は12例で，開始週数は中央値30週（24

週-33週），推定体重標準偏差は，中央値-2.0 SD

（-1.6SD- -2.5SD）であった．有害事象は，母体では軽度の頭痛が主であった．胎児推定体重増加量は，投与前：8.5±5.0g/日，投与後：19.5±4.0g/

日であった（P=0.011）．

【結論】母体，胎児におけるタダラフィル投与の安全性が確認され，FGRに対する新治療となる可能性が示唆された．

10．胎児発育不全に対し，タダラフィルを

内服投与した母体から出生した新生児の短期予後

三重大学医学部附属病院産科^1），小児科^2）

辻誠^1），真川祥一^1），真木晋太郎^1），久保倫子^1），二井理文^1），田中博明^1），梅川孝^1），大里和広^1），神元有紀^1），池田智明¹^），澤田博文²^），平山雅浩²^）

2015年9月から2016年10月までの約1年間に，

子宮内胎児発育不全のため，タダラフィルを内服投与した母体から出生した新生児：27例を対象とし，NICU退院までに発症したイベントについて前方視的に調査した．対象の在胎週数の中央値は 37週0日（29週4日〜38週6日），出生体重の中央値は1990g（874〜2396g），出生体重のStandard Deviation（SD）の中央値は-1.8SD（-3.3SD〜 -0.7SD）であった．発症したイベントに関しては，

重度脳室内出血：0例（0%），脳室周囲白質軟化症：0例（0%），未熟児網膜症：2例（7%），呼吸窮迫症候群：7例（25%），症候性または治療を要した動脈管開存症：2例（7%），壊死性腸炎：0例

（0%），敗血症：0例（0%），未熟性貧血：6例（21%），

低血糖：10例（36%）であった．新生児死亡は認めなかった．

(5)

11．肺血流増加型心疾患の高次搬送におけ

る

nCPAP

の有用性

伊勢赤十字病院小児科/新生児科馬路智昭，林良一，松浦有里，

吉野綾子，木平健太郎，鎌田尚樹，

伊藤美津江，一見良司，東川正宗

症例は日齢1の男児．在胎38週6日，出生時体重2308g，Apgar Score 8/10，四肢が浮腫状で経口意欲がないため精査目的で当科紹介．来院時，

心拍160/分，呼吸52/分，血圧47/24mmHg，酸素飽和度98%，体温38.0℃．呼吸努力に乏しく，末梢冷感強いため経鼻持続陽圧換気（nCPAP）を開始，心拍・呼吸は安定した．心胸郭比52.1%，肺野は明るく，心エコー上動脈管径は5.5mm，血流は両方向性，4型の心室中隔欠損，卵円孔を認めた．

日齢3，呼吸数増加，動脈管径は6mm，血流は左

右連続流となり，心胸郭比56.9%，肺血管影の増強認め，手術適応と判断し他院へ紹介した．搬送前評価のため，nCPAPを試験的に離脱した際，多呼吸と陥没が増強した．ヘリ搬送や搬送前の気管挿管も検討したが，在宅用人工呼吸器を用いた nCPAPを臨床工学科に作成依頼，nCPAPを使用しての搬送とした．肺血流増加型心疾患の呼吸障害に酸素投与は増悪因子であり，室内気での

nCPAPが安定化に有用で今回搬送に用いること

が出来たので報告する．

12．新生児搬送の3

例の振り返り―新生児

予後を改善するために―

三重中央医療センター小児科/新生児科神谷雄作，内薗広匡，中村知美，

北村創矢，伊藤雄彦，山下敦士，

大森あゆ美，佐々木直哉，小川昌宏，

盆野元紀

【背景】当院は県内の新生児搬送を担っている．蘇生（症例1）や呼吸管理（症例2），早産児管理（症

例3）などで課題のある症例が見られる．振り返

りを行い，周産期管理を再考・改善する一助とし

たい．

【症例1】在胎40週，体重3300g，APS2/5．重症仮死，呼吸障害に対して気管内挿管を行うも口角 14cm固定だった．

【症例2】在胎37週，体重3100g，APS8/9．反復予定帝王切開．出生時から呼吸障害に対して酸素投与行うも状態増悪，緊張性気胸のため，日齢1 に搬送した．

【症例3】在胎30週，体重1100g，APS8/9．酸素投与で経過観察，生後5時間経って新生児搬送依頼．頭部MRIで脳室周囲白質軟化症が判明した．

【考察】蘇生：気管内挿管は熟練が必要な手技であり，不慣れであればCPAPを継続する方が有益である．呼吸管理：呼吸障害は新生児の最も多いトラブルであるが，数時間で改善しない場合はNICU 管理が必要と考える．早産児管理：早産児管理や母子分離のリスクを考えると母体搬送が望ましい．

早産児は一見安定しているように見えても呼吸や循環の補助を必要とすることが多い．出生した際は早急な連絡が望ましい．

【まとめ】当院は新生児のプライマリケアを行っており，周産期医療に携わるスタッフの研修施設としては県内では最適と思われる．周産期医療の改善のために小児科産科の枠を越えた協調した取り組みが必要と考える．

13

．当院での新生児急性期管理の模索

三重中央医療センター小児科/新生児科内薗広匡，中村知美，北村創矢，

伊藤雄彦，山下敦士，大森あゆ美，

佐々木直哉，小川昌宏，盆野元紀

【背景】当院では2014年のINTACT介入を受け，

呼吸循環管理の方針変更と看護ケアの見直しを行っている．

【対象】1500g未満の極低出生体重児（VLBW：

very low birth weight infants）．2012年の7月から2015年6月までの旧管理群（138名）と2015年 7月から2017年6月までの新管理群（71名）

【方法】管理の変更前後で急性期予後（死亡，肺出血，脳室内出血，消化管穿孔）を比べた．

(6)

【結果】両群で在胎週数，出生体重，アプガースコアに違いは見られなかった．死亡（8.7%対5.6%），

肺出血（10%対8.5%），脳室内出血（38%と24%），

重症脳室内出血（14%対8%）で改善が見られた．一方，消化管穿孔（特発性消化管穿孔，新生児壊死性腸炎）の割合は4名（3%）対6名（8%）と増加していた．

【考察】シンプルな急性期管理に統一し，未熟な児の呼吸循環動態を安定させる事が出来るようになった．一方で消化管穿孔が増加しており，ステロイドの使用方法などの循環管理を再考する必要があると思われた．

14．当院での新生児看護ケアの模索

独立行政法人国立病院機構三重中央医療センター看護部¹^），新生児科²^）

廣野絵美^1），河野静香^1），本田詩織^1），服部信美^1），池田絵梨^1），北村信子^1），栗本淳子^1），内薗広匡^2），盆野元紀^2）

2014年のINTACT介入で当院は脳室内出血

（IVH： Intraventricular Hemorrhage）が多いことが明らかになった．IVH予防として行っている当院の取り組みを昨年紹介した．概要として①

「徐脈やSpO2低下，血圧変動を起こさない看護ケア」，②「ミニマルハンドリングの強化」，③「児の安静を保持できる環境の提供」の3点を目標とした．これを元に呼吸器の加温加湿，気管吸引，

ポジショニング（SATOカームの導入など），体位・頭位変換，排尿・排便などの看護ケアの見直しを行った．また，事前の入院準備や身体計測の負担軽減策を始めた．その結果，徐脈，SpO2低下，

血圧変動に対する意識が向上し，スタッフ間の情報共有が日常的に行われるようになった．また，特に超早産児の救命率が改善した．

昨年在胎22週3日出生の一絨毛膜二羊膜双胎児が生存退院することが出来た．本例を振り返り，

より良い看護ケアを目指した当院の取り組みの実際を写真や動画を交えて紹介する．

第25回 三重県胎児・新生児研究会抄録The Abstracts of 25th Annual Mie Fetology and Neonatology Conference

る臨床心理士の役割〜発達フォローアッ プの仕事から開始して〜

第

回 三重県胎児・新生児研究会抄録